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Trauma abdominal
Dr. Eduardo Gomez Sanchez R3UMQxHospital Alta Especialidad de Estado de Veracruz
Servicio de Urgencias
Definiciòn
Lesión de paredes y/o vísceras abdominales producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión
Frecuencia
Anualmente ocasiona 30,000muertes
3 causa de muerte
3 lugar de lesiones por trauma
2% de consulta de trauma es en regiòn abdominal
90% ameritan hospitalizaciòn
50% LAPE
Lesiones abdominales no reconocidascausa + fte de muerte postraumàtica evitable
Anatomìa
LIMITES: Arriba: Domos
diafragmàticos
Adelante:costillas inferiores huesos iliacos
Atrás:columna vertebral
Abajo:diafragma pèlvico
Àreas topogràficas1. Toracoabdominal
2. Abdomen anterior
3. Abdomen posterior
4. Flancos
5. pelvis
TORACOABDOMINAL
5 EIC Y punta de escàpulas hasta el reborde costal
ABDOMEN ANTERIOR
Rebordes costales
Ligamentos inguinales y crestas iliacas
Lìneas axilares anteriores
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
ABDOMEN POSTERIOR Y FLANCOS
Puntas escapulares(7 EIC)
Cestas iliacas y sacro
Lìneas axilares anteriores
retroperitoneales
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
PELVIS Y REGIÒN GLUTEA
Crestas iliacas, ligamentos inguinales y pubis
Tuberosidad isquiàtica, repliegues glùteos
Trocànteres mayores
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
Clasificaciòn
Trauma abdominal
penetrante
quirùrgica
No penetrante
Ausencia de signos peritoneal
es
Signos peritoneal
es
Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos Lobecio
FISIOPATOLOGÌA
compresiòn
Ruptura-hematoma subcapsular
Aumento en presiòn
intralumnial
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
desaceleracion
Partes fijas y mòviles
Rompe estructuras en sitio de uniòn
•Desgarro enligamento falciforme
• Lesiones intimales de arterias trombosis
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
FISIOPATOLOGIA
Hemorragia por lesión de víscera hueca o maciza
Choque hipovolemico
Estimulo de barorreceptores y respuesta neuroendocrina
Eje renina-angiotensina-aldosterona; vasoconstriccion generalizada
Hipo perfusión tisular, aumento del metabolismo anaerobio y acidosis metabólica
FISIOPATOLOGIA
Lesiones de viscera hueca
Material intestinal
Peritonitis
Secuestro de liquido en
abdomen y tercer espacio
SRIS
Interleucinas, prostaglandinas,
etc.
Lesiones a distancia
Falla organica multiple
Cuadro clìnico
Evaluaciòn primaria: ABCDE
Evaluaciòn secundaria:1. Examen fìsico2. Paraclìnicos3. amplia
Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos
Lobecio
Mecanismo de lesiòn
Bùsqueda de datos de irritaciòn peritoneal
Trauma cerrado: lesiones ocultas
Inspecciòn: cinturòn de seguridad ruptura vìscera hueca
Palpaciòn masas, dolor, deformidad, signos peritonitis,
Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos
Lobecio
LABORATORIOS
Hb y hto normal no descarta hemorragia significativa
Uso de amilasa????
Dèficit de base -5meq acidosis làctica por hipoperfusiòn
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ORGANOS INVOLUCRADOS
APC PAF
Hígado 40 %
Intestino delgado 30 %
Diafragma 20 %
Colon 15 %
Intestino delgado 50 %
Colon 40 %
Hígado 30 %
Vasos abdominales 25%
Herida por proyectil de arma de fuego
Potencial destructivo depende de masa y velocidad
Alta velocidad 914m-seg
Intermedia: 305-914
Baja velocidad: menor de 305
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
Estructuras con soluciòn de continuidad rodeada de tejido de necrosis efecto cavitacional
Lesiòn visceral en 95% casos
Ameritan LAPE
Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia
Trauma de abdomen
Clasificaciòn de pacientes
Paciente agònico
No esfuerzo respiratorio No pulso Sobrevida de 2-20%
Paciente inestable
Fc >90 Fr >32 o menor de 12 TAS < 90 Pèrdidas de 20-40% Sì FAST O LPD No TC
Paciente estable
5-10% ameritan LAPE TX cerrado
35% DE TRAUMA PENETRANTE LAPE
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
|
ANTECEDENTES
CUADRO CLINICO
LABORATORIO
RAYOS X
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
ULTRASONIDO (FAST)
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
PACIENTE ESTABLE
Vigilancia Laboratorios Rxs FAST TAC LPD Valorar LAPE
PACIENTE INESTABLE
FAST
LPD (+) LAPE
DIAGNOSTICO
LABORATORIO Biometría hemática
Enzimas pancreáticas
(GASA) Déficit de base
PFH
TP Y TTP
GPO Y RH
Análisis toxicológico
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA CERRADO
DIAGNOSTICORADIOGRAFIAS
TRAUMA CERRADO
Lateral de columna cervical AP de tórax Abdomen de pie, decúbito,
decúbito lateral AP de pelvis
Aire subdiafragmatico Aire extraluminal en
retroperitoneo Borramiento del psoas
Primer método de evaluación en el traumatismo cerrado de abdomen.
Objetivo es la detección de líquido libre
La sensibilidad para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%, la especificidad al 100%, y la exactitud al 97%
DIAGNOSTICOFAST
Deteccion liquido libre en cavidad peritoneal
Metodo de seguimiento en paciente postquirugicos
FASTINDICACIONES
SACO PERICARDICO FOSA HEPATORRENAL FOSA
ESPLENORRENAL PELVIS O FONDO DE
SACO DE DOUGLAS
CORREDERAS PARIETOCOLICAS
< 500 ml de sangre después de tres horas del trauma: no LAPE urgencia
> 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma: LAPE urgencia
Huang y cols
• ≥ 3 (1.000 ml de sangre) laparotomía en el 96% de los casos • ≤ 3 sólo la requieren en el 36%
Ventajas No invasiva No usa radiación Útil en la sala de reanimación o servicio de
urgencias Puede repetirse Útil en la evaluación inicial Bajo Costo
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL FAST
Desventajas Depende del explorador Obesidad Interposición de gas Menor sensibilidad para líquido libre <
500ml Falsos Negativos: lesiones retroperitoneales
y de víscera hueca
Pacientes con traumatismo de abdomen que están estables hemodinámicamente.
Permite una evaluación muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal.
TAC
No es fiable en lesión de Víscera Hueca
La precisión de la TAC oscila entre el 92% y el 98%
En el Trauma penetrante el uso de la TAC es de baja sensibilidad
Ventajas Evaluación adecuada del retroperitoneo Tratamiento conservador de lesiones de
víscera sólida Evaluación de la perfusión renal No invasiva Especificidad elevada
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TAC ABDOMINAL
Desventajas Personal especializado Aparatos Duración: helicoidal frente a convencional Lesiones de viscera hueca Costo
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)
Rápido Barato Exacto Seguro Fácil de realizar
Útil en los pacientes inestables, con lesiones múltiples
LPD
INDICACIONES
Cambios en la conciencia: lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas
Cambios en la sensibilidad o lesión de medula espinal Lesiones a estructuras vecinas: costillas , pelvis, columna
lumbar Examen físico dudoso Shock e hipotensión inexplicable Anestesia general para intervenciones intraabdominales
CONTRAINDICACIONES
Indicación Clara de LAPE
Relativas: Cirugía abdominal previa Embarazo Obesidad Cirrosis avanzada Coagulopatia preexiatente
Se procede a vaciar el estómago y la vejiga. Se rasura y se desinfecta el área
subumbilical en la línea media. Se introduce una aguja Nº 18 en la cavidad
peritoneal. Si al aspirar se obtienen más de 10 ml de sangre fresca, se considera que el examen es positivo y el procedimiento se da por concluido.
TECNICA LPD
Si se aspiran menos de 10 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 1.000 ml de solución de Ringer en los adultos y 15 ml/kg en los niños y se comprime el abdomen y rota al paciente.
Se deja salir luego el líquido por declive, debiendo obtenerse un retorno de al menos 750 ml, y se envía una muestra al laboratorio para realizar un recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, amilasa y bilis, y tinción de Gram.
Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar
Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3
Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3 Amilasa superior a 175 U/dl Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios Salida de líquido de lavado por sonda vesical u
otros drenajes
CRITERIOS PARA CONSIDERAR POSITIVO EL LPD
QUIROFANO
En presencia de una incisión quirúrgica previa en la línea media debe ser realizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
En la mujer embarazada, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.
CONSIDERACIONES
En presencia de fractura pelviana, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.
La hemostasia quirúrgica de la incisión debe ser extremada, para evitar resultados falsos positivos.
En niños no se recomienda su realización-
¿LAPAROSCOPIA?
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA PENETRANTE.
ATLS 8ª edicion
La mayoría de las heridas abdominales producidas por armas de fuego deben ser exploradas quirúrgicamente.
Las heridas por objeto punzocortante pueden ser manejadas en forma conservadora, ya que hasta el 50% de las mismas no requieren cirugía.
ATLS 8ª edicion
RADIOGRAFIAS
TRAUMA PENETRANTE
AP de torax RXs de abdomen 2
proyecciones Rx de abdomen en
decubito con anillos marcados en heridas de entrada y salida
ATLS 8ª edicion
EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA
PACIENTES INESTABLES
FAST o LPD para evaluar la presencia de líquido libre intraperitoneal.
LAPE
OBSERVACION Y
REVALORACION
PACIENTES ESTABLES
El examen más eficaz es la TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso.
Prestar atención a las lesiones extraperitoneales: retroperitoneal y colónica o rectal.
LAPAROSCOPIA
ABORDAJE
Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011
2 Vias perifericas cateter grueso (14 y 16 G) y corto
Manejo inicial con cristaloides *
Uso de coloides (IIa)
Uso de hemoderivados
Vasopresores **Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011
REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS
Hipotensión Permisiva
Prevención de Hipotermia
Hipoperfusión
Plasma Fresco:Globulos Rojos 1:1
Uso temprano de plaquetas
Factor VII/ Sangre TotalReanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier
14 dic. 2011
LESIONES DE ORGANOS ESPECIFICOS
HIGADO
Es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal.
15 y el 20% tienen compromiso hepático.
Los hallazgos físicos pueden ser mínimos. Aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta.
LESION HEPATICA
Injury score scale. American Asociation of Surgeron of Trauma
Grado I y II Conservador
Grado III y IV Vigilancia/Quirurgico
Grado V y VI Quirurgico
BAZO
Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales.
Fracturas de las costillas inferiores izquierdas son sugestivas de esta lesión.
CLINICA Dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al
hombro homolateral, hipotensión y shock.
HALLAZGOS RADIOGRAFICOSTRIADA: Elevación del hemidiafragma izquierdo
Atelectasia basal izquierda
Pequeño derrame pleural izquierdo.
DIAGNOSTICO
Líquido libre intraabdominal
En estado agudo, las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica
USG
TAC
Detectando la extensión de la lesión, estimando el volumen del hemoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tórax, diafragma, riñón izquierdo y otras estructuras adyacentes
GRADO I GRADO II GRADO III
GRADO IV GRADO V
Las lesiones aisladas de grado I, II, y III rara vez requieren cirugía.
CRITERIOS DE LAPE
Inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2.000 ml de fluidos
Examen físico abdominal positivo
TAC con grado lesional IV y V
Trauma craneano severo asociado
Edad mayor de 55 años
Estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide.
Ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía.
Un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades PG
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
RIÑON
Afectado en un 8-10 % de todos los traumatismos abdominales
Hombres de la 2da y 3ra decada de la vida.
Predominio en el lado izquierdo
Mas frecuente en trauma cerrado.
Hematuria: su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario.
Fracturas de las últimas costillas, de la columna lumbar, de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco, pueden ser indicativos de una lesión renal.
Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax, flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal.
CLINICA
CONTROL DEL DAÑO
CONTROL DE DAÑOS• Compresión• Empaquetamiento• Clamps
Hemostasia
• Aislamiento• Exteriorización
Fuga intestinal
• Paciente en UCI• Se mejoran condicionesEstabilización
• Hemostasia definitiva• Reconstrucción o resección de
órganos afectados
Tratamiento definitivo
GRACIAS…..