TRAUMA PEDIATRICO

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TRAUMA PEDIATRICO URGENCIAS

Describir las diferencias anatómicas y fisiológicas del niño

Definir las prioridades en la evaluación primaria

Discutir la identificación y el tratamiento inicial de las lesiones severas: cervicales, tórax, abdomen, TEC

TRAUMA PEDIATRICO

Trauma Pediátrico

OBJETIVOS

Describir los principios de manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado

Reconocer y manejar el choque en el paciente pediátrico politraumatizado

REANIMACION PEDIATRICA AVANZADA

Trauma Pediátrico

OBJETIVOS

TRAUMA PEDIATRICO

Primer lugar como causa de mortalidad y discapacidades en el mundo

Son prevenibles en su mayoría

Un sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronóstico

TRAUMA PEDIATRICO

El manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia.

Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choque

TRAUMA PEDIATRICO

Los principios generales de reanimación post-trauma son los mismos para la mayoría de procesos de reanimación

Ciertas lesiones traumáticas afectan las prioridades de reanimación:

Posible lesión cervical

Hemorragia

Trauma torácico

Falla en apertura y mantenimiento de vía aérea (A)

Falla en proveer adecuada ventilación y oxigenación (B)

Reanimación hídrica inadecuada ( C) No reconocer ni tratar la hemorragia

TRAUMA PEDIATRICO

ERRORES EN REANIMACION

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TRAUMA PEDIATRICO

1. Menor tamaño. Se debe minimizar el margen de error

2. Incremento del área de superficie con respecto al peso

3. Manejo del balance de líquidos y electrolitos

4. Manejo de medicamentos

5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas

6. Anatomía de la vía aérea

7. Falta de habilidad para expresar dolor y localizar síntomas

8. Ileo paralítico post-trauma

LAS LESIONES MULTISISTEMICAS SON LA REGLA EN PEDIATRIA

DESCRIPCIÓN PICTORICA DE LOS CAMBIOS CORPORALES SEGÚN LA EDAD

Recien nacido

3 años

6años

12 años

25 años

CENTRO DE GRAVEDAD EN RELACIÓN CON LA ESTATURAC

02 años 12 años

ACCIDENTES POR VEHICULO AUTOMOTORSitio anatómico de impacto según edad

FORMULAS PARA PESO, PRESION ARTERIAL Y VOLUMEN SANGUINEO

Peso estimado 8 + (2x (edad)) = Kg

Presión arterial mínima 70 + (2x (edad)) = Sistólica2/3 Sistólica = Diastólica

Volumen sanguíneo <2 años = 100ml/kg>2 años = 80 ml/kg

EVALUACION Y MANEJOGENERAL DEL PACIENTE

PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO

El trauma es un proceso dinámico

CADA COSA, HASTA LA MISMA MUERTE , DEBE

SER A TIEMPO

JAIME ARBOLEDA

TRAUMA PEDIATRICO

ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Traslado

PRIMERA HORA

“HORA DE ORO”

Lesión

Evaluación inicial Estabilización

Reevaluación Intervención

ABCEvaluación cardiopulmonar rápida

(debe incluirse la evaluación toraco-abdominal)+

Evaluación neurológica rápidaD = Discapacidad

+Control de la temperatura

E = Exposición

TRAUMA PEDIATRICOEvaluación Cardiopulmonar Rápida

Evaluación Primaria (A-B-C-D-E)

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tratar primero aquello que pongaen peligro la vida

TRAUMA PEDIATRICOTRIAGE

Ciclo bifásico ingreso pacientes.

Optimizar recurso de urgencias.

No congestión de urgencias.

Evaluación y selección rápida

APARIENCIA

RESPIRATORIO

CIRCULACION

TRAUMA PEDIATRICO

RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

ESTABLE

POTENCIALMENTE INESTABLE

INESTABLE

TRAUMA PEDIATRICO

RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRITICO

PICOS DE MORTALIDADEN TRAUMA

Lesiones letales

Ruptura grandes vasos

Ruptura corazón

Lesiones Amenaza vital

Hemoneumotórax TCE Rotura hígado -

DíasSemanas

Sepsis Falla

multiorgánica

Usar maniobra de tracción de la mandíbula y estabilización de la columna

SE PUEDE USAR maniobra inclinación de la cabeza-elevación del mentón

NUNCA pasar al B de la evaluación sin tener adecuado control de columna cervical

TRAUMA PEDIATRICO

Inmovilización Cervical

4% de los pacientes pediátricos traumatizados tienen lesión espinal

Lesión mas frecuente en menores de 8 años: C1 a C4

Frecuente Lesión de la médula espinal sin lesión ósea aparente (SCIWORA)

TRAUMA PEDIATRICO

Inmovilización Cervical

SOSPECHA DE LESIONES DE COLUMNA CERVICAL

Evidencia de lesiones que comprometan la cara, cuello y cráneo

Dolor cervical, parestesias, debilidad de extremidades Paciente traumatizado y depresión del estado de

conciencia Mecanismos con sospecha de alto impacto en región

cráneo - cervical Cualquier niño con politraumatismo Pacientes conscientes con extremidades flácidas

EVALUACION CLINICA VS RADIOLOGICA DE COLUMNACERVICAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Mecanismo severo de trauma Inmovilizar - RxSi

Alteración conciencia menor 5 años Inmovilizar - RxSi

Examen neurológico anormal en cualquier momento

Inmovilizar - RxSi

Dolor cervical Inmovilizar - RxSi

Limitación movimiento cervical por dolor Inmovilizar - RxSi

Considerar evaluación clínica sin Rx Inmovilizar - RxSi

PATRONES DE LESION ESPINAL EN PEDIATRIA

Fracturas (41%)

Fracturas con subluxación (33%)

Subluxación (10%)

SCIWORA (16%)

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN PEDIATRIA

TRAUMA PEDIATRICO

Inmovilización de la Columna Cervical

Inmovilización de la columna cervical

Mantener la cabeza en posición neutral

TRAUMA PEDIATRICOInmovilización Cervical

TRAUMA PEDIATRICOInmovilización Cervical e Inmovilización Espinal

Paciente intubada estabilizada e inmovilizadaen TIP

Succión

Subluxación de la mandíbula

Cánula orofaríngea (Guedel)

Ventilación asistida con máscara

Intubación traqueal

Cricotirotomía

TRAUMA PEDIATRICOManiobras para Permeabilizar la Vía Aérea

“DE LO SIMPLE A LO COMPLEJO”

INDICACIONES PARA INTUBACIÓN TRAQUEAL

Paro respiratorio Falla respiratoria con o sin lesión pulmonar Obstrucción de la vía aérea (actual o esperada) Alteración marcada estado de conciencia GCS

≤8 Sospecha de hipertensión intracraneana Necesidad de soporte ventilatorio prolongado Choque que no responde a reanimación con

líquidos

COMO INTUBAR ?

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA Facilita la intubación de emergencia Disminución de efectos adversos(Aumento de la TA, PIC, trauma en vía aerea,

regurgitacion, broncoaspiración arritmias, muerte)

TRAUMA PEDIATRICOIntubación con Inmovilización Cervical

Maniobra combinada de estabilización de columna cervical

y tracción mandibular

Intubación con inmovilización de columna cervical

Despierto - Alerta - O2 máscara

Alteración de conciencia - Ventilación asistidao dificultad respiratoria con máscara

No respuesta neurológica - Intubación traqueal o falla respiratoria

TRAUMA PEDIATRICO

B: VENTILACION Administrar O2 al 100%

TRAUMA PEDIATRICO

B. VENTILACION

Evaluación de la ventilación minuto (VM)

VM = VC X FR

Evaluación de la expansión torácica

INSPECCION

TRAUMA PEDIATRICOHerramientas de Evaluación Respiratoria

PALPACION

PERCUSION

AUSCULTACION

Causas Potenciales que AfectanCausas Potenciales que AfectanTórax y la RespiraciónTórax y la Respiración

HemoneumotóraxHemoneumotórax Neumotórax a Neumotórax a tensióntensión

Contusión Contusión PulmonarPulmonar

Tórax InestableTórax Inestable

Neumotórax abiertoNeumotórax abierto

Diagnóstico CLINICO

Importante causa de muerte recuperable en Trauma

Requiere descompresión inmediata

No Buscar hacer diagnóstico radiológico

TRAUMA PEDIATRICO

NEUMOTORAX A TENSION

TRAUMA PEDIATRICONeumotorax a Tensión

Trauma alta energía

Fracturas de 3 o mas costillas en 2 o mas sitios

Contusión -Hemoneumotorax

Falla ventilatoria

TRAUMA PEDIATRICO

TORAX INESTABLE

Trauma alta energía

> 15 cc/Kg inicial o mayor de 3-4 cc/Kg/hora

Falla Ventilatoria

Choque hipovolémico

TRAUMA PEDIATRICOHEMOTORAX MASIVO

TRAUMA PEDIATRICOLesiones Torácicas Potencialmente Fatales

Tipo Tratamiento Inicial

Hemotórax ABCNeumotórax Tubo tórax (TDC)Hemoneumotórax

Neumotórax abierto ABCOclusiónTubo tórax (TDC)

Tórax inestable ABCVentilación presión positiva

Detener la fuente de sangrado

Reconocer el estado de choque y restablecer el volumen circulatorio (Regla 3 x 1)

Consulta a cirugía

TAPONAMIENTO CARDIACO

TRAUMA PEDIATRICO

C. CIRCULACION

TRAUMA PEDIATRICOCIRCULACION

DETENCION DEL SANGRADO

Presión directa

Torniquetes solo en amputaciones totales

No hay datos que respalden el uso de pantalones antichoque

RESPUESTA HEMODINAMICA A LA HEMORRAGIA

Resistencia vascular

Presión arterial Gasto cardíaco

25 50 75

Porcentaje de déficit de volemia

TRAUMA PEDIATRICOSIGNOS DE CHOQUE HEMORRÁGICO

Taquicardia leve Taquicardia Mod. Taquicardia severa

C/V P. perif. Débil P. Perif muy débil P. perif. Ausentes

P. Cent. Normal P. Cent débil P. Cent. muy débill

T. A NORMAL HIPOTENSION HIPOTENSION

RESP leve Taquipnea Mod. Taquipnea Severa taquipnea

NEUR Irritable letárgico Comatoso

PIEL llen. Cap. > 2 seg llen. Cap. > 3 seg. Llen. Cap. >5 seg.

SISTEMA compensado< 30% volemia

Descompensado30-45% Volemia

Falla cardiopulm.>45% volemia)

Disminución de pulsos periféricos y perfusión distal

taquicardia Oliguria Alteración del estado de conciencia

TRAUMA PEDIATRICO

SIGNOS DE CHOQUE COMPENSADO

HIPOTENSION ARTERIAL(< percentil 5 de TAS)

< 60 mmHg en menores de 1 mes <70 mmHg de 1 mes a 1 año < de 70 + (2 x edad en años) hasta los

10 años

TRAUMA PEDIATRICO

SIGNOS DE CHOQUE DESCOMPENSADO

CRISTALOIDES son de elección en reanimación en trauma pediátrico por: Disponibilidad Costos Menores efectos adversos

Dósis de depende de estado de choque.

TRAUMA PEDIATRICOCual es la solución ideal?

REANIMACION HIDRICA ENCHOQUE HEMORRAGICO CON

PULSOS PERIFERICOS

20 ml/kg cristaloides

Reevalue

20 ml/kg cristaloides o considere 10-20 ml/kg GR

PULSO FEMORAL

Reevalue

10 – 20 ml/kg GR

Reevalue

VALORACION CIRUGIA

PULSO CAROTIDEO

Cristaloides hasta recuperar pulsos

VALORACION CIRUGIA

Evite llegar a percentiles 90 de tensión arterial

SIEMPRE CONSIDERE EL CONCURSO PRECOZ DEL EQUIPO QUIRURGICO RESPECTIVO

TRAUMA PEDIATRICO

Manejo del choque

TRAUMA PEDIATRICO

Accesos Vasculares en paciente Politraumatizado

Tuberosidad tibial

TRAUMA PEDIATRICOInfusión Intraósea (IO)

Borde anterior

90° respecto de la superficie interna

SELECCIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS EN PACIENTES CON HEMORRAGIA AGUDA

Producto Uso Disponibilidad

Glóbulos rojos tipo O Exanguinación Inmediata no cruzados

G. Rojos tipo Paciente con 10 - 30 minutosespecífico pérdidas

significativas

G. Rojos tipo Capacidad de 45-60 minutosespecífico y cruzados transporte de sin anticuerpos

oxígeno > 1 hora si hay anticuerpos

PRINCIPALES ERRORES Y COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN LA REANIMACION INICIAL DE SHOCK

HIPOVOLEMICO

1. Hemorragia no controlada

2. Sobrecarga de líquidos

3. Cuando la respuesta no es adecuada

a) Administración precoz drogas vasoactivas

b) Empleo indiscriminado de bicarbonato

c) Movilización sin estabilización

d) Empleo indebido sedantes-analgésicos

4 Choque Espinal.

Frecuencia cardíaca y Tensión Arterial

Tamaño y Reactividad pupilar

Escala de Glasgow modificada

TRAUMA PEDIATRICO

D. Evaluación Neurológica

ESCALA DE GLASGOW-ADAPTADA

3. Respuesta motoraObedece 6Localiza 5Retirada al dolor 4Decorticación 3Descerebración 2No 1

2. Respuesta verbal

<2 años > 2 años Balbuceo Orientado 5Irritable Confuso 4Quejido Inapropiado 3Murmullo Incomprensible 2No No 1

1. Apertura OcularEspontánea 4Al habla 3Al dolor 2No responde 1

Alerta

TRAUMA PEDIATRICOHerramientas de Evaluación Neurológica

Respuesta estímulos verbales

Respuesta estímulos dolorosos

Inconciencia

TRAUMA PEDIATRICOEVALUACION NEUROLOGICA

SINDROME DE HIPERTENSION

ENDOCRANEANA

Bradicardia

Hipertensión

Patrón respiratorio irregular

Alteración conciencia

SINDROME DE HERNIACION

Anisocoria o midriasis fija

Bradicardia

Hipertensión

Patrón respiratorio irregular

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

MANEJO

Oxigenación, ventilación, perfusión

Asegurar vía aérea

Normoventilación de rutina

Hiperventilación (ocasional)

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

ASEGURAR VÍA AEREA

Mantener sedación y relajación

MANEJO

Hiperventilación (ocasional)

Agentes osmóticos

BUSCAR CAUSA

MANEJO

HIPERVENTILACION

20 - 30 min en < de 1 año

15 – 20 minen > de 1 año

Transitorio

BUSCAR CAUSA

MANEJO

Agentes osmóticos

Manitol 0,5 gr/kg

SS 3% 10-20 cc/kg

RELACIÓN ESCALA DE GLASGOW Y MORTALIDAD

0102030405060708090

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16

Escala de Glasgow

Jane JA. En Dacey Raven Press 1985. P28

Descompresión naso u orogástrica

Sonda vesical

TRAUMA PEDIATRICO

Manejo de Paciente Politraumatizado

Los familiares se sienten culpables

Tenga a la familia informada

Permita a los padres permanecer con el niño el mayor tiempo posible

TRAUMA PEDIATRICO

ABCDE - F: FAMILIA

Evaluación de la cabeza al pulgar

Mantenimiento de medio térmico neutro (Evite hipo e hipertermia)

Solicitud de Rx cervical, torax y pelvis obligadas y otras opcionales

TRAUMA PEDIATRICO

Evaluación Secundaria

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Y CUIDADO DEFINITIVO

Alergias

Medicamentos

ANTtecedentes médicos y quirúrgicos

Eventos que precedieron al accidente

ALGORITMO DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Cabeza

Cuello

Tórax

Pelvis

Abdomen

Génito urinario

Rectal

Extremidades

Espalda

TAC Cerebral

RX lateral cuello

Rx Tórax

Cisto - uretrograma?

TAC Abdominal

Sonda - vesical?

Inmovilizar fracturas

Síndrome compartimental

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICOHEMATOMA EPIDURAL vs HEMATOMA SUBDURAL

TRAUMA CRANEOENCEFALICO HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

HIPOXIA TAPONAMIENTO CARDIACO

HIPOVOLEMIA TENSION NEUMOTORAX

HIPOTERMIA TROMBOEMBOLISMO

HIPO-HIPERKALEMIA TOXICOS

TRAUMA PEDIATRICOPOTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO

CARDIORESPIRATORIO

LESION NEUROLÓGICA CENTRAL

LESION CARDIOVASCULAR

RUPTURA DE LA PARED DE LA CAJA TORACICA

CIRCUNSTANCIAS CONCOMITANTES

TRAUMA PEDIATRICOPOTENCIALES CAUSAS DE DETERIORO

CARDIORESPIRATORIO

El soporte vital avanzado del paciente pediátrico politraumatizado incluye la evaluación y el soporte de: Ventilación acompañada de inmovilización

cervical Oxigenación Perfusión

Evaluación cardiopulmonar rápida, maniobras básicas de la vía aérea, habilidades en accesos vasculares

TRAUMA PEDIATRICOResumen

EL MEJOR TRATAMIENTO

PREVENCION

TRAUMA PEDIATRICO

Health & Medicine