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EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL
Informe No. 4141-CO
COLOMBIA
EXAMEN DEL SECTOR DE LA SALUD
15 de octubre de 1982
Departamento de Pob1acion, Sa1ud y Nutricion
LA PRESENTE TRADUCCION NO ES OFICIAL
EI presente doeumento es de distribucion reservada y quienes 10
reciban solo podran utilizarlo en el desempeno 4e sus funciones
oficiales. Excepto en tales circunstancias. su contenido no podra
rev~rlarse sin la autorizacion del Banco Mundial.
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EQUIVALENTES MONETARIOS
(tal como se usan en este informe)
Unidad monetaria: peso colombiano ($Col)
US$l = $Col 61
PESOS Y MED IDAS
Sistema metrico
SIGLAS Y TERMINOS PRINCIPALES USADOS EN EL INFORME
(Vease la pagina siguiente)
EJERCICIO ECONOMICO DEL GOBIERNO DE COLOMBIA
1 de enero - 31 de diciembre
EXCLUSIVAME~ITE PARA usa OFICIAL CONFIDENCIAL
PRINCIPALES SIGLAS Y ABREVIATURAS USADAS EN EL INFORME
APS Atencion primaria de salud ASCOFANE Asociacion Colombiana de
Facultades de Medicina CABS Centro de Atencion Basica de Salud
CAJANAI. Caja Nacional de Prevision Social CIMDER Centro para
Investigaciones Multidisciplinarias de
Desarrollo Rural CONPES Consejo Nacional de Politica Economica y
Social DNP Departamento Nacional de Planeacion DRI Programa de
Desarrollo Rural Integrado FNH Fondo Nacional Hospitalario ICBF
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICFES Instituto
Colombiano para el Fomento de la Educacion
Superior INAS Instituto Nacional de Salud INSFOPAL Instituto
Nacional de Fomento Municipal ICSS Instituto Colombiano de Seguros
Sociales MAC/UPJ, Modulo de ampliacion de cobertura/Unidad primaria
de atencion MSP Ministerio de Salud Publica PAN Plan Nacional de
Alimentacion y Nutricion PINDES~, Plan de Intensificacion del
Desarrollo de la Salud PNS Plan Nacional de Salud PRIMOPf: Programa
de Investigacion de Modelos Operativos de Salud SSS Servicio
Seccional (departamental) de Salud ZMI Zonas Marginales
Intermedias
El presente documento es de distribucion reservada y quienes 10
reciban solo podran utilizarlo en el desempeno de sus funciones
oficiales. Excepto en tales
circunstancias, su contenido no podra revelarse sin autorizacion
del Banco Mundial.
COLOMBIA
EXAMEN DEL SECTOR DE LA SALUD
INDICE
Pagina
RESUMEN Y CONCLUSIONES i-viii
PRIMER! PARTE: ANTECEDENTES DEL SECTOR
I. SITUACION DE LA POBLACION, LA SALUD Y LA NUTRICION .........
. 1
A. Poblacion ........... III 4! .. 1
........................................................
B.. Salud ........... f> .............................. III
................................................ .. 2
C.. Nutricion ........................................
.................................................. .. 4
D. Condiciones generales de vida .......................... .
5
E.. Resumen ......................
.................................................................
.. 5
F. Enfoque central de este informe ........................ .
6
II. PJLITICAS, PROGRAMAS E INSTITUCIONES DEL SECTOR
DE LA SALUD .............................................. .
6
A. Antec~dentes historicos .................................
6
B. El Ministerio de Salud Publica ....... ...................
10
C. El In~tituto Co10mbiano de Seguros Socia1es (ICSS) ... ...
15
D. Planificacion de la salud ...............................
17
E. Sistemas de informacion, observacion y evaluacion .......
18
F. Investigacion operacional ...............................
18
III. DESARROLLO DEL SECTOR
....................................... 19
A. Cobertura e infraestructura ..... ..... ...... ......... ....
19
B. Recursos humanos ........................................
21
C. Productos farmaceuticos .................................
25
D. La uti1izaci6n de los servicios de sa1ud .......... ......
26
E. Restricciones en 1a prestaci6n de servicios .............
29
El pres~nte informe fue preparado por un equipo compuesto por el
Dr. Anthony Measham, e1 Sr. Jose Andreu y e1 Sr. William McGreevey
(todos del Departamento de Poblaci6n, Sa1ud y Nutrici6n), y por el
consultor Sr. Dieter Zschock. El Sr. And.l:'eu dirigio las misiones
sectoriales que visitaron el pais en enero y en mal:'zo-abril de
1982. Otros miembros de las misiones fueron e1
res en'ltllbas misiones); el Dr. Jorge Brenes (consultor,
segunda misi6n); el
Divisi6a III, Depart~mento de Pob1aci6n; Salud y Nutrici6n
(segunda misi6n).
Dr. Guillermo Herrera y los Sres. Willy de Geyndt y Dieter
Zschock (consulto
Sr. How,ird Barnum (consultor, primera misi6n), y el Dr. Anthony
Measham, de la
lNDlCE (cont.)
Pagina
IV. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCION DE LA SALUD
................... 32
A. Vision general ..........................................
32
B. lngresos del sector de salud publica ,....................
36
C. Los gastos del sector de la salud publica .......... :....
39
D. Las inversiones en el sector de salud publica ...........
40
E. El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (lCSS) ......
42
F. Resumen. . .. . .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. ..
.. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. ..
.. .. .. 46
SEGUNDA PARTE: CUESTIONES SECTORIALES Y OPCIONES DE POLITICA
V. CUESTIONES SECTORIALES 47
A. Cobertura de los servicios de salud ................... .
47
B. Limitaciones de organizacion, institucionales
y de recursos humanos ................................ . 49
C. Financiamiento de la atencion de la salud ............ 53
VI. OPCIONES DE POLITICA ....... ",
........................................................... ..
57
A. Implantaci6n del Sistema Nacional de Salud ............ .
58
B. Evolucion independiente de los subsectores del
MSP/SSS y la seguridad social ....................... . 60
C. Recursos humanos del sector de Ia salud ............... .
63
D. Opciones de financiamiento en la atenci6n de salud .... .
64
E. Los pasos s iguientes .................................. .
68
TABLE OF CONTENTS (Continued)
TABLES: Pagina
L Population by Age Group, 1965-66 and 1977-80 ... 70 2. Crude
Death Rates, 1970-82 . . . ... 71 3. Infant neaths According to
1973 Census, Registered in 1973,
and Estimated by C. Pierret . 72. 4. Infant Mortality, 1950-82 .
73 5. Cause-specific Mortality by Age Group, 1977 74 6. Principal
Causes of Morbidity, 1980 75 7. Height and Weight of Children under
15 by Sex
(1965/66 and 1977/80) .. 76 8. Nutrition Indicators, 1965-80 ..
77 9. Prevalence of Malnutrition in Colombia in 1965 and 1980 .
78
10. Consultations for Disease or Accident by Person Consulted,
Region, Annual Family Income, Age, Sex and Social Security
Affiliation . . . . 79
1L Consultations for Disease or Accident, by Place of
Consultation, Region, Annual Family Income, Age, Sex and Social
Security Affiliation 80
12. Relative Magnitudes and Elasticities of Ministry of Health
Budgets, 1971-80 . . ~1
13. Sources of Public Health Care Financing, 1975-80 82 14.
Distribution of Public Heal~h Care Allocations, 1975-80 83 15.
Distribution of Public Health Care Expenditures, 197~ . 84 16.
Foreign Aid Commitments and Expenditures 1973-82,
as of 1978 . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 85 17.
Regional Distributjon of Health Care Allocations
and Population, 1980 . . . 86 18. Public Health Investment
Allocations and Expenditures, 1980 87 19. Investment Expenditures
by Purpose, 1980 88 20. Hospital Resources and Costs, 1979 . ~9 2L
Health Care Facilities Investment Plan, 1978-82 . 90 22. ISS
Assured Members as a Percentage of Total Population 91 23.
Financing of ISS Deficit, 1978-80 . ... 92 24. ISS Income 1980 . .
. . . 93 25. ISS Expenditures 1980 . . . . . 94
ANNEX~S:
1- P.AN, DRI and ZMU 97 2. National Health Plan (PNS) and
Program to Intensify Health
Development (PINDESA) 101 3. Ministry of Health's Organizational
Structure. 108 4. National Health Institute (INAS) 109 5. (a) SSS
Organization Chart 112
(b) Regional Unit Organization Chart 113 6. ISS's National Level
Organigram 114 7. ISS r s Seccional "A" Organigram . . 115 8. ISS's
Seccional "B" Organigram ... 116 9. Organigl'am of ,ISS Local Un~ts
..... 117
10. Health Sector Investments . . . 118
MAP: Colombia - Infant ~1:ortali ty Rates by Departamento, 1973
(IBRD No. 16764)
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Vision general
1. A pesar de que la disminucion de la mortalidad y el aumento
de la esperanza de vida logrados en los dos ultimos decenios han
side notables, Colombia continua haciendo frente a apremiantes
problemas de salud, y en especial a una elevada mortalidad de ninos
menores de un ano y de uno a cinco anos de edad. La importancia de
las enfermedades cronicas aumenta rapidamente y con e1 tiempo
demandaran una mayor proporcion de los recursos del sector. Hay
grande:. disparidades regionales en cuanto a las condiciones y
servicios de salud, y una cuarta parte de 1a pob1acion carece de
atencion adecuada. Es eviden,:e que se ha progresado poco en e1
desarrollo del sistema naciona1 de sa1ud, debido principa1mente a
1a fa1ta de coordinacion entre e1 Ministerio de Sa1ud Publica (MSP)
y e1 sector de seguridad social. E1 Ministerio sirve
aproxb~adamente a 1a mitad de la pob1acion, haciendo hincapie en la
atencion preven';iva y primaria de sa1ud, en tanto que el Instituto
Colombiano de SeguroB Socia1es (ICSS) proporciona servicios
principa1mente curativos a una decima parte de la pob1acion con un
costo per capita cuatro veces mayor que e1 del programa del
Ministerio. La atencion primaria de sa1ud merece una alta prioridad
y puede esperarse que contribuya a la reduccion de la mortalidad de
ninos !1enores de un ana y de uno a cinco anos de edad. Un desafio
de importancia cor.sistira en ap1icar simultaneamente medidas para
p~evenir las enfermedadeH cronicas cuando sea posib1e y administrar
en caso contrario tratamientos quu pue~an costear los interesados.
En 1978, Colombia gasto en salud US$46 per capita, equivalente a1
5,4% del PIB, nivel re1ativamente alto para un pai~; en desarrollo.
En dicha cifra se inc1uyen los gastos de las familias por cOIlcepto
de sa1ud. Los gastos por persona en 1978 fueron en promedio de
US$28 Em e1 programa del Ministerio de Sa1ud y de US$108 en los de
seguridad social. Las principa1es cuestiones a que se hace frente
en e1 sector son las siguientes: 1) como asegurar la cobertura
universal; 2) como disenar sistemas de obtEmcion de ingresos en que
no se discrimine contra los pobres, y 3) como disminuir los costos,
desa1entar e1 uso desmedido y fomentar sistemas de honorarios que
alivien 1a carga que pesa sobre los recursos generales del tesoro.
Las opciones de politica comprenden una mayor coordinaci6n 0 grados
variables de intEgraci6n de los sectores del Ministerio de Salud y
de seguridad social, una rec'rientacion gradual hacia la
presupuestacion por programas para los servicios de salud y el
estab1ecimiento de una re1acion entre el n6mero de medicos y las
necesidades indicadas por las proyecciones.
- ii
Situac:ion de Is pobl,scton,la saludy la nutricion
2. La fecundidad y la mortalidad tanto general como infantil (es
decir, de n1nos menores de un ano) han disminuido pronunciadamente
en los dos ultimos decenios, se ha registrado una mejora del estado
de la nutricion, han aumentado los servicios de agua y
alcantarillado, y la tasa de crecimiento anual de la poblacion ha
bajado de mas del 3% al 2,1% anual. La disminucion de la fecundidad
en mas de una tercera parte, fue una de las mas rapidas que se
hayan registrado en cualquier lugar. Cerca de la mitad de las
parejas casadas o que viven en union libre son usuarias corrientes
de anticonceptivos. La mortalidad'derivada de la maternidad sigue
siendo alta, principalmente debido a la inadecuada atencion
obstetrica y a los abortos inducidos. La mortalidad general y la
infantil han disminuido en cerca de la mitad desde comienzos del
decenio de 1960 a consecuencia de mejoras en la nutricion, el agua
y la salubridad, y de la atencion de la salud. Si bien la mayoria
de la poblacion esta mejor alimentada que hace dos decenios, una
minoria apreciable, especialmente de ninos, permanece gravemente
malnutrida. Dos tercios de la poblacion tienen acceso al agua por
tuberia y mas de dos qUintos disponen de conexiones de
alcantarillado, niveles que se cuentan entre los mas altos de
America Latina. La tasa de crecimiento de la poblacion, a pesar de
su disminucion reciente, continua limitando el desarrollo
socioeconomico.
3. Las condiciones de salud varian marcadamente: la mortalidad
infantil en los departamentos mas pobres es mas de dos veces
superior a la de zonas mas desarrolladas. Dichas condiciones son
peores en la costa del Pacifico y en menor medida en la del
Atlantico, en las regiones tropicales y entre los segmentos pobres
de la poblacion rural y de la periferia urbana. Los problemas de
salud mas apremiantes son la alta mortalidad de ninos menores de un
ano y de uno a cinco anos de edad a causa de la malnutricion y las
enfermedades infecciosas, especialmente las diarreicas y las
respiratorias; los accidentes y homicidios en el grupo de 15 a 44
anos de edad, y las enfermedades cronicas (especialmente la
hipertension, las enfermedades del corazon, el cancer, y los
derrames cerebrales) en los de 45 anos y mas. Las seis causas de
muerte principales para todas las edades combinadas son, en orden
de importancia, el cancer, la isquemia cardiaca, otras
cardiopatias, las enfermedades diarreicas, los derrames cerebrales,
y la neumonia. Puesto que la mortalidad de los ninos menores de
cinco anos representa en 1a actualidad un tercio de todas las
muertes (que se compara con la mitad de ese total como promedio en
los paises de bajos ingresos) y se registra una'prevalencia
creciente de enfermedades. cronicas, accidentes y homicidios,
Colombia hace frente a un doble desafio en el sector salud. En
primer lugar, como emplear mas eficazmente los recursos de que
dispone para la atencion primaria de salud CAPS) dirigida a reducir
el nUmero de victimas de enfermedades infecciosas agudas,
especialmente diarreicas. En segundo lugar y simultaneamente,
Colombia debe centrar su estrategia sectorial en la prevencion de
las enfermedades cronicas cuando ello sea posible, y en su
tratamiento y control cuando no 10 sea. De manera especial, es
menester que se emprendan campanas preventivas (por ejemplo, en
relacion con el uso del tabaco y la hipertension) y se organicen
los recursos sectoriales a fin de evitar la costqsa preponderancia
del cuidado cur~tivo con empleo de alta tecnologia que es
caracteristi~o de los paises mas desarrollados.
- iii -
Politicas y actuaci6n del sector
4. En 1975, el Gobierno cre6 el Sistema Nacional de Salud para
coordinar y finalmente integrar las instituciones del sector. En el
Plan Nacional de lntegraci6n de 1979-82 se hizo hincapie en la
ampliaci6n de la cobertura a grupos (madres, ninos pequenos) y
zonas (rurales y de la periferia urbana) vulnerables. En dicho plan
se fijaron metas para la reducci6n de la morbili dad y :la
mortalidad y para la cobertura con servicios como e1 de
inmunizaciones. Empero, no se ha podido precisar la medida en que
se hayan alcanzado estas netas.
5. Los principales proveedores en el sector son el Ministerio de
Salud Publica (MSP) y los Servicios Seccionales (departamentales)
de Salud (SSS) (que atienden al 45% de la poblaci6n), el Instituto
Colombiano de Seguros Socialns (ICSS) (10%), aproximadamente otras
200 entidades publicas y privadas de se~lridad social (5%) y el
sector privado (15%). Una cuarta parte de la poblac:.6n carece de
acceso efectivo a servicios de atenci6n de la salud. En conjunto la
infraestructura fisica, con excepci6n de los departamentos mas
pobres y preponderantemente rurales, es suficiente para alcanzar
una cobertura univer~;al.
6. Colombia tiene un nUmero suficiente de medicos y personal de
enfermeria nn las zonas urbanas, pero muy escaso en las regiones
rurales. Es probable que la producci6n de medicos exceda la
capacidad de absorci6n en un periodo de tres a cinco anos. Colombia
necesita examinar urgentemente esa producc:i6n con el objeto de
determinar si se justifican, a la luz del exceso previs: ..ble, las
subvenciones que se conceden actualmente a las escuelas de
medicina.
7. El sector privado atiende mas consultas medicas que el MSP y
los SSS combinados (MSP/SSS) 0 que las entidades de seguridad
social. El sistema MSP/SS~; atiende un tercio mas de consultas que
el lCSS. A los beneficiarios del lCSS corresponden en promedio mas
de tres visitas de pacientes externos poranc), frente a menos de
una visita anual, que es el promedio de los pacientes del MSP/SSS.
Dos tercios de las hospitalizaciones ocurren en establecimientm;
del MSP/SSS, aproximadamente una de cada cinco en instituciones
privadas y una de cada siete en hospitales del lCSS. La disminuci6n
registrada en el promedio del tiempo de hospitalizaci6n y el
aumento del numero de pacientes dados de alta por ano-cama indican
una creciente eficiencia en el uso de los hospitci.les. Sin
embargo, las tasas de ocupaci6n varian ampliamente, de un extremel
alto en el nivel terciario (hospitales universitarios) a otro inefi
cientemente bajo en los niveles secundario (regionales) y primario
(locales). Las tasas de utilizaci6n de hospitales son elevadas en
10 que respecta a los benefic.iarios mas acomodados y del ICSS, y
bajas en cuanto a los pobres.
8. Las.tasas de inmunizaci6n son relativamente bajas en Colombia
y van de apre,ximadamente un tercio a la mitad los ninos menores de
cinco anos a los que se ha administrado vacunas BCG y OPT y han
side inmunizados contra la
.poliomjelitis y el sarampi6n. .Poco mas de la mitad de los
n~cimientos ocurren en instituciones de salud, cerca de la mitad
son atendidos por medicos y una cuarta parte por parteras
empiricas.
http:poblac:.6n
- iv
9. Algunos problemas se manifiestan claramente en el sistema de
servicios de salud. El programa de atencion primaria de sa1ud del
MSP/SSS no tiene personal ni fondos suficientes y no puede alcanzar
sus ambiciosas metas de ampliacion de su cobertura. La
capacitacion, la supervision y el apoyo logistico inadecuados son
problemas adicionales y no se ha demostrado la eficacia del modelo
de atencion primaria de salud. Ademas, la falta de personal,
equipos y suministros en los hospitales regionales hace que los
pacientes pasen por alto este nivel secundario y vayan directamente
al nivel terciario de atencion de la salud. Esto significa que los
servicios del nivel terciario proporcionan atencion primaria de
salud a un elevado costo.
10. Hasta epocas recientes, el rcss proporcionaba principalmente
servicios curativos de alto costo y tenia una excesiva tasa de
hospitalizacion. A consecuencia de una crisis ocurrida en 1977 se
introdujeron cambios flnsncieros y admlnistrativos y se emprendio
un programa de APS para aumentar la eficiencia. El ICSS contrata
camas de hospital y servicios de consulta externa con el MSPjSSS,
pero hay una limitada coordinacion entre las instituciones. La
Superintendencia de Salud, creada en 1979 para alentar la
coordinacion, no ha resultado eficaz. Tanto el MSPjSSS como el rcss
planifican sus servicios independientemente y a menudo se
superponen al atender unas mismas zonas geograficas, dando como
resultado una subutilizacion.de recursos.
11. Al Ministerio de Salud Publica corresponde nominalmente la
responsabilidad de todo el Sistema Nacional de Salud. Su autoridad
financiera comprende solamente los institutos afiliados y los
servicios de salud departamentales, que representan menos de un
tercio de los gastos totales del sector. Al sector de seguridad
social corresponde mas de un tercio .de los gastos de atencion de
la salud. El sector privado representa el tercio restante. Los
gastos medios p~r persona en 1978 fueron de US$108 en los programas
de seguridad social y US$28 en los del MSPjSSS. La participacion
del MSPjSSS en el PIB disminuyo durante el ultimo decenio, pero su
cobertura aumento en tanto que el promedio de visitas por persona
permaneeio constante durante dicho periodo, 10 eua1 indica un
aumento de la eficieneia.
12. El problema dominante que enfrenta el MSPjSSS es el
insuficiente financiamiento de los costos ordinarios de atencion de
salud. La atencion hospitalaria representa el 69% del presupuesto
del MSPjSSS, pero sin embargo persisten los deficit cronicos. El
reciente plan de inversiones en instalaciones de salud no ha estado
acompanado de la necesaria asignacion de mas . fondos para costos
de funcionamiento.
Financiamiento de la atencion de la salud
13. La asignacion de fondos nacionales suministra al presupuesto
del sistema MSPjSSS aproximadamente dos tercios de sus recursos y
las fuentes departamentales alrededor de un tercio. Las fuentes
nacionales son el presupuesto ordinario del Gobierno Central, el
"situado fiscal" --proporcion del presupuesto nacional destinada a
educacion y salud-- y prestam~s. internos y externos. Las fuentes
departamentales.comprenden los ingresos derivados de
http:subutilizacion.de
- v
loterias, impuestos a la cervezay los licores J y las ventas de
servicios. La fr"ecuente necesidad de recurrir a asignaciones
extraordinarias en el presupuesto nacional y la incertidumbre con
respecto al monto y oportunidad de los ingresos departamentales
tienen por consecuencia graves problemas de flujo de fondos ..
14. Los servicios de salud del ICSS se financian mediante una
contribucion igual al 7%'de los sueldos y salarios (0 el 12% en el
caso de la cobertura de una familia completa), de la cual
corresponden dos tercios al empleador y 1m tercio al empleado. La
cobertura ordinaria es completa solamente para e1 empleado pero
comprende servicios de maternidad y cuidado de niiios menoreH de un
aiio. Un gasto de US$l1.3 por beneficiario (frente a $108 para
todas :Las entidades de seguros sociales combinadas) en esta
poblacion relativamentl! saludable significa altos costos e
ineficiencia.
Probleuas y opciones
15. Los problemas preponderantes del sector salud se refieren a
la equidad, lil eficiencia y la eficacia:
Equidad - como corregir las desigualdades regionales en cuanto a
las condiciones y servicios de salud para alcanzar una cobertura
universal en 1990 y reducciones apreciables de la mortalidad y la
morbilidad en los departamentos pobres para ese mismo ano;
Eficiencia - como emplear los recursos humanos, institucionales
y de administracion disponibles para alcanzar las metas generales
del sector;
Eficacia - como alcanzar las metas del sector dentro del marco
de los factores que limitan los nuevos aumentos de la proporcion
del PIB 0 de los ingresos del Gobierno Central que representan los
recursos dedicados a gastos de atencion de la salud.
Estos problemas entraiian a su vez la necesidad de adoptar
decisiones de politica pnra perfeccionar y ampliar los modelos de
atencion primaria de salud, organi~:ar la administracion y e1
financiamiento de los servicios en este campo a fin de proporcionar
incentivos para e1 uso eficaz de los recursos, y reconsideral: 1a
asignacion actualmente excesiva tanto de ingresos como de gastos
que va en desmedro de la administracion del sector, del control
financiero y de la husqueda de modalidades eficientes de prestacion
de servicios.
16. . Las principales opciones de politica que tienen ante si
las autoridades eolombianas se refieren a la oportunidad y modo de
poner en ejecucion el Sistema Nacional de Salud. Las mas
importantes opciones consisten en integrar el MSP/SSS y los
organismos de seguridad social 0 coordinar los dos sistemas. Si
bien la integracion representa e1 rumbo mas difici1 de .seguir, por
10 menos
- vi
a. ..corto ..pl.azo, ..par.e.ce.,ser,el .Unico .,que .
.a.segu.re un .sis:tema. desal:udnac.ional con cobertura universal
y normas de servicio uniformes. Sin embargo, las dificultades que
en la practica se oponen a la integracion son tremendas. Los dos
sistemas tienen estructuras administrativas, modalidades de
atencion y metodos de financiamiento muy diferentes. AUn mas, hay
necesidad urgente de aumentar la eficiencia y la eficacia en los
dos sistemas antes de la integracion. La integracion podria empezar
ya sea en las ciudades mas importantes, donde los dos sistemas
estan bien desarrollados, 0 en las ciudades intermedias, donde el
MSP/SSS dispone de amplias bases de infraestructura.
17. Prescindiendo de la decision final con respecto a la
integracion, pueden adoptarse varias medidas concretas para mejorar
la utilizacion de los recursos , a saber: a) introduccion de la
presupuestacion por programas en todos los niveles; b)
planificacion conjunta por el MSP y los organismos de seguridad
social; c) mayor contratacion de servicios entre los dos sistemas;
d) introduccion de una escala de sueldos uniforme para los
trabajadores de salud; e) establecimiento de cargos a los usuarios
0 de coaseguros en el sistema de seguridad social; f) expansion mas
rapida del ICSS sobre la base de un analisis actuarial de los
nuevos beneficiarios; g) mayor coordinacion dentro del MSP,
especialmente con el Fondo Nacional Hospitalario (FNH) y el
Instituto Nacional de Salud (INAS), y h) planificacion conjunta, a
nivel de los departamentos, entre el SSS y las beneficencias.
18. De la integracion dentro del propio sector de seguridad
social se derivara una mejor utilizacion de recursos. Esto puede
comenzar con el.ICSS y con otros organismos privados, 0 con 1a
integracion de todas las entidades del sector publico. Otra opcion
seria la integracion por etapas de todo el sector de seguridad
social. La cobertura del lCSS podria elevarse al 30% 0 mas al
incluir a todos los miembros de las unidades familiares y a otros
segmentos de la fuerza 1aboral. Su repercusion sobre la equidad
podria intensificarse a1 subvencionar la cobertura para los
segmentos pobres, pero la falta de infraestructura de seguridad
social pone un limite a la expansion fuera de las ciudades. La
experiencia obtenida en otros paises indica 1a conveniencia de
integrar separadamente los organismos pub1icos y privados de
seguridad social antes de proceder a integrar 1a tota1idad del
sector.
19. La eficacia y efectividad del sistema MSP/SSS aumentaria con
1a mayor descentra1izacion de 1a autoridad que se confiera a los
servicios de sa1ud en los departamentos. La descentra1izacion
podria a1canzarse dentro del mode10 del Plan de lntensificacion del
Desarrollo de 1a Sa1ud (PlNDESA) de los departamentos avanzados
proporcionando asistencia tecnica a sus vecinos menos
desarrollados, 0 con el desempefio de esta funcion por el propio
Ministerio.
20. Es posible extender la cobertura de la atencion primaria de
salud a todos los colombianos sin necesidad de aumentar los
recursos disponibles para el sector. Se estan ensayando actualmente
en Colombia varios modelos para dicha cobertura con algUn exito
(por ejemplo, PINDESA y el Centro para Investigaciones
Multidisciplinarias de Desarrollo Rural (CIMDER)). Al adoptar un
s1stema con bajos costos por paciente atendiqo, el Gobierno puede
lograr una
- vii
meta de primera etapaen. la.pr~taci6n de se'r'lrJ:C1:OS paTa
"tod0'5 .La 1Deta ~e una segunda etapa consistira en alcanzar igual
calidad de servicios para todos, es decir, servicios equivalentes
para todos los que son atendidos por el MSP/SSS, por el rcss y por
el sector privado.
21. En la actualidad. el MSP/SSS tiene una responsabilidad de
prestacion de serlicios de salud sin una autoridad presupuestaria
efectiva sobre los institutos semiautonomos ni sobre los diversos
sistemas de seguridadsocial del Gobierno. Sera necesario proceder a
una redefinicion de responsabilidades 0 a la ins~auracion de un
sistema central de preparacion de presupuestos, con autoridad sobre
todas las actividades del sector de la salud en vez de los sistemas
divididos del MSP/SSS y el rcss. Sin embargo, es prematuro alterar
las relaciones entre organismos. Deben instituirse en primer lugar
procedimientos'de control de costos disenados para reducir los
costos unitarios en el sistema de seguridad social y mejorar la
cantidad y calidad de la cobertura de atencic)n primaria de salud
en el MSP/SSS. Por 10 demas, es posible mejorar marcad.~ente la
utilizacion de las instalaciones hospitalarias del MSP/SSS, aun con
presupuestos reducidos para la atencion de pacientes internos.
22. Los actuales procedimientos de asignaciones para fines
determinados menoscaban la posible eficacia del sistema. Ciertos
ingresos tributarios --el "situado fiscal" a nivel nacional y los
impuestos sobre bebidas alcoholicas, y los ingresos provenientes de
loterias a nivel departamental-- se destinan especi::icamente a
fines de salud de tal manera que se limita la autoridad de
presupllestacion por programas en los niveles de planificacion
central. De este modo, las autoridades centrales tienen poca
facultad 'discrecional para recompunsar la eficiencia y castigar el
desperdicio mediante la retencion del apoyo presupuestario. En 10
que concierne a los gastos, los ingresos locales estan casi
enteramente dedicados a usos especificos de apoyo y mantenimiento
de hospitales que, si bien son laudables en apariencia, menoscaban
la orientacion nE!cesaria hacia la atencion primaria de salud fuera
del sistema hospitalario. Los gastos a nivel nacional estan tambien
destinados de hecho a fines predetE:rminados debido a la demanda de
apoyo para los hospitales del nivel tercialio. Una reorientacion
gradual en el curso de varios anos hacia el financiamiento de la
atencion de la salud sobre la base de presupuestos p~r programas
bien definidos ofrece la mejor esperanza para alcanzar la cobertura
de los servicios de salud dentro de los limitados marcos
presupuestarios a que hace fI'ente el Gobierno colombiano.
23. Los siguientes ejemplos ilustran las medidas inmediatas que
podrian tomarse para racionalizar la utilizacion de recursos con
prescindencia de las decisicnes que se tomen con respecto a
opciones mas amplias de politica:
a) Establecimiento de un mecanisme interinstitucional vigoroso
para la planificacion, coordinacion y aplicacion de cambios en el
Sistema Nacional de Saludj
b) Congelacion de la construccion de instalaciones de nivel
terciario y pla,nificacio'n conjunta obligatoria de m,levas
instaiaciones por el MSPjSSS y e1 ress;
- viii
c) I}etenciOadel-acOIls;tru.cciou. ,de Gentr,GS.ae ,atencion
basiea
PRlMERA PARTE: ANTECEDENTES DEL SECTOR
I. SITUACION DE LA POBLACION, LA SALUD Y LA NUTRICION
A. Poblacion
1.01 La poblacion de Colombia a mediados de 1982 se estima en
27,7 millones de habitantes. El cambio demografico registiado
recientemente puede dividirse~n dos periodos diferenciados:
crecimiento rapido entre comienzos del decenil) de 1950 y 1964, y
declinacion rapida de la fecundidad entre 1964 y el moment!)
presente. La tasa bruta de mortalidad bajo del 22,4 por mil durante
el periodo intercensal de 1938 a 1951, al 17,4 por mil en el de
1951 a 1964, y a un ntvel actual estimado de 7,7 por mil. La
fecundidad comenzo a disminuir a medi.ldos del decenio de 1960,
registrandose una baj a de la tasa. bruta de natalidad del 47,2 por
mil para el periodo 1951-64 al 33,1 por mil en 1973 y al 28,9 por
mil en 1980. La tasa de fecundidad total descendio de 7,04 a
comie~~os del decenio de 1960 a un nivel estimado de 3,92 en 1978.
La tasa de crecim.Lento de la poblacion ha disminuido, en
consecuencia, de mas del 3% anual ,mtre 1951 y 1964, a un nivel
actual de 2,1%. No obstante constituir una de las disminuciones mas
rapidas de la fecundidad que se hayan registrado en cualquier
lugar, la tasa actual de crecimiento de la poblacion representa un
imp,~diment:o apreciable para el desarrollo economico y el
mejoramiento del bienes;ar.
1.02 Estructura por edades. Las bajas de la mortalidad y la
fecundidad han pr()ducido cambios en la estructura por edades, como
se observa en el Cuadro 1. El nfrmero de personas a cargo llego a
su punto maximo aproximadamente 1m 1964 y desde entonces el grupo
de 0 a 15 aiios de edad descendio del 46,6% al 41,4% a fines del
decenio de 1970, en tanto que el de 60 0 mas aiios aumento de 5,0%
a 5,9%. La mediana de edades de la poblacion se elevo a 17,9 aiios
en tanto que el tamaiio medio de la familia disminuyo a 5,4
personas. La esperm~a de vida al nacer subia de 55 a 62 anos entre
1970 y 1980.
1.03 Distribucion espacial de la pob1acion. Las altas tasas de
migracion rural-urbana han duplicado la proporcion de la pob1acion
urbana (definida como las concentraciones de 2.500 personas 0 mas)
del 30,9% registrada en 1938 a mas de:. 60% en la actualidad. En
las zonas urbanas la poblacion crecio a una tasa mrual del 4,2%
entre 1964 y 1973, Y en las rurales en menos del 1% anual.
Colomb:.a ha registrado un crecimiento urbano equilibrado. Las
cuatro ciudades mas grlmdes (Bogota, Cali, Medellin y Barranquil1a)
cada una con mas de un millon de habitantes, representan
aproximadamente una cuarta parte de la poblacl.on. En las ciudades
pequenas (10.000 a 50.000 habitantes) y en las intermedias (50.000
a 500.000) vive otra cuarta parte de la poblacion.
1.04 Fecundidad. La tasa bruta de natalidad disminuyo un 35%
desde comienzos del decenio de 1960 hasta fines del de 1970. Una
mejor medida es la tasa de fecundidad total (1FT), que es
independiente de los efectos de la cam~ bianCe estructura por
edades. La ITT disminuyo en un 44~~ entre ccmienzos del .
http:poblacl.on
- 2
decenio de 1960 y 1978. La proporcion de mujeres solteras se
elevo durante el dacenio de .1970~ .La. fec.undida.de..s .l.llllCho
JIUlyor e.nlas zonas rura1:e.sque ..e.n .1as urbanas, por un factor
'de mas de dos en 1978 (TFT = 6,05 frente a 2,94). La fecundidad
tambien es mucho mas elevada entre las mujeres menos educadas y las
que pertenecen a unidades familiares de bajos ingresos. El indice
de fecundidad total en los grupos mas pobres es superior en mas de
tres veces al de los mas ricos (TFT de aproximadamente 6,0 frente a
1,9). La mayor fecundidad entre las mujeres mas pobres esta
acompanada de intervalos mas cortos entre nacimientos, mas elevada
mortalidad infantil y condiciones de salud en general mas
deficientes tanto de las madres como de los nin~s. La encuesta
nacional sobre el empleo corriente de anticonceptivos de 1980
indico que el 49% de las mujeres que v~v~an en un~on libre usaban
un metodo de planificacion familiar, el 54% en las zonas urbanas y
el 37% en las rurales.
1.05 Mortalidad. En el Cuadro 2 se proporcionan estimaciones
recientes de la tasa bruta de mortalidad de 1970 a 1982. Las
estimaciones son mas bajas que las del Departamento Administrativo
Nacional de Estadistica (DANE) para el ano censal de 1973 (8,8
frente a 10,7 por mil habitantes), y mas bajas que las proyecciones
del Banco, que son de 8,3 para el periodo 1975-80 y 7,7 para el de
1980-85. Parece dudoso que la tasa bruta de mortalidad haya
disminuido tanto como se indica en el Cuadro 2, pero no es posible
llegar a una opinion firme dado el caracter poco confiable de los
datos sobre mortalidad. El Cuadro 2 muestra diferencias
sustanciales entre los 23 departamentos, pero las estimaciones de
mortalidad infantil que aparecen en el Cuadro 3 y en el mapa
.demuestran aun mas claramente esas disparidades. Estas cifras,
derivadas del censo de 1973, sugieren que las condiciones de salud
son particularmente deficientes en 1a costa del Pacifico y en menor
grado en la del Atlantico. Las estimaciones nacionales de
mortalidad infantil para el periodo 1950-82 muestran que la tasa ha
bajado de 140 a 64 (vease el Cuadro 4). La mortalidad derivada de
1a maternidad se estima que es aproximadamente de 2 a 3 por cada
1000 nacidos vivos. Se cree que las comp1icaciones derivadas del
aborto inducido representan aproximadamente una cuarta parte de la
mortalidad derivada de la maternidad, 0 mortalidad materna.
B. Sa1ud
1.06 Principales problemas de salud. Las causas mas importantes
de enfermedad y muerte de los ninos menores de cinco anos son las
infecciones gastrointestinales y respiratorias, las enfermedades
perinatales y la malnutricion. La mortalidad es mas baja en el
grupo de 5 a 14 anos de edad, en el que los accidentes constituyen
la principal causa de muerte. En el caso de los adultos de 15 a 44
anos las causas de muerte principales son los accidentes y el
homicidio. La mayor parte de las muertes de mayores de 45 anos se
producen por enfermedades degenerativas cronicas, derivadas
principalmente de enfermedades del corazon, cancer y derrame
cerebral 0 ataque al corazon. El Cuadro 5 proporciona datos sobre
mortalidad por causas especificas segUn los grupos de edad en 1977.
Para todas las edades combinadas, las seis principales causas. de
muerte en ese ano fueron, en orden de importancia, el cancer,
la
. isquemia cardiaca, otras enfermedades del coraz6n, las
enteritis y ot~as'enf~r. medades diarreicas, el 'derrame cerebral,
y la neumonia.
http:fec.undida.de
- 3
1.07 Mortalidad de ninos menores de cinco anos. En 1964, los
ninos meno~ res .de cinco anos componian el 17,6% de la poblacion y
entre ellos ocurria el 49,8% de las muertes. En 1976, este grupo de
edad represent;aba el 14% de la poblacion y registro el 32,8% de
las defunciones. A pesar de las disminuciones apreciables de la
mortalidad de ninos menores de cinco anos durante los ultimos dos
decenios, las enfermedades diarreicas, las infecciones
respiratorias y la malnutricion representan todavia aproximadamente
la mitad de las causas de mortalidad (vease el Cuadro 5). Puede
esperarse que la mejor calidad del agua y el saneamiento, las
practicas higienicas y la nutricion reduzcan apreciablemente las
muertes debidas a esas causas. La mortalidad neonatal (la ocurrida
dentro del primer mes despues del nacimiento) representaba 47% de
toda la mortalidad infantil en 1976, pero puede evitarse una
proporcion apreciable nediante condiciones mejoradas de salud y
nutricion maternas, atencion obstetrica mas adecuada y
espaciamiento entre nacimientos. El sarampion y la difteria dejaron
de figurar entre las seis causas principales de muerte de ninos de
1 a 4 anos entre 1964 y 1976, 10 cual es reflejo de una mejor
nutricion y de la proteccion mediante inmunizaciones. La situacion
general indica que es posible lograr nuevas reducciones
sustanciales de la mortalidad de menores de cinco anos con la
aplicacion de medidas de salud publica probadas, tales c~mo una
mejor atencion maternoinfantil, la planificacion familiar, la
educaci5n para la salud, la nutricion, el agua y el saneamiento
ambiental.
1.08 Mortalidad de adultos. Los datos queaparecen en el Cuadro 5
demuestran que los accidentes violentos y el homicidio son la
principal. causa de mortalidad en el grupo de edad de 15 a 44 anos.
Esto refleja la patologia social que ha acompanado al rapido
p'roceso de urbanizacion y las altas tasas de acciien':es
registrados en las carreteras de Colombia,. El perfil de la
mortalidad de los mayores de 45 anos destaca la transicion de
Colombia hacia la situaci5n de pais de ingresos medianos, con la
eliminacion de la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas de
la lista de las cinco principales causas de muerte. Colombia hace
frente en la actualidad a los mismos desafios que los paises
industrializados en la prevencion y tratamiento de enfermedades
cardiacas , derrame cerebral, cancer e hipertension. Cabe esperar
que las enfermedades degenerativas cronicas ejerzan en los anos
futuros una fuerte demanda de servicios en el sistema de salud.
1.09 Morbilidad. Los datos de morbilidad que S8 presentan en e1
Cuadra 6 se abtuvieron de historias clinicas y examenes fisicos
realizados a 12.000 personas en e1 Estudio Naciona1 de Salud de
1977-1980. La causa mas frecuente de morb.ilidad es la infeccion
respiratoria cronica que afecta al 12% de la poblaciSn. Su causa
mas importante es probab1emente el consumo"del tabaco, puest0=lue
el 40% de los colombianos de mas de 15 anos son fumadores de
cigarrillos. Las infecciones parasiticas causadas por helmintos,
combinadas con ameoiasis y otras infecciones intestinales, integran
la categoria de enfermedades gastrointestinales a las que
corresponde el 13,3% de la morbilidad. (Probablemente se
subdiagnosticaron las diarreas virales y bacterianas y se
sobr~diagnosticaron las infestaciones parasitarias.) Las
conclusiones confirman, sin embargo, la primacia de las
enfermedades gastrointestinales que pueden avitarse poniendo en
practica medidas sanitarias ambientales y buenas normas de higiene,
0 tratarSe mediante rehidratacion 0 farmac9terapia. En
- 4
general, lasprincipales causas de morbilidad indican la alta
incidencia de enfermedades respiratorias y gastrointestinales' y la
desnutricion que se ha observado como las causas mas importantes de
la mortalidad de nifios menores de cinco anos. La elevada
frecuencia de casos de hipertension guarda relacion con el gran
nUmero de victimas de enfermedades cardiac~s y de derrame cerebral
y ataque a1 corazon, e indica la necesidad de que se emprenda una
gran campana destinada a prevenir 0 controlar la presion arterial
alta.
1.10 No se dispone de datos sobre morbi1idad diferenciados por
zonas geograficas que demuestren las diversas pautas
epidemiologicas que ocurren en las frias regiones montanosas y en
las tropicales y del litoral. La malaria ha aumentado en los
ultimos anos, con incidencia hasta de 155 casos por cada 100.000
habitantes en 1980, y constituye una amenaza para cuatro millones
de personas 0 sea el 15% de la poblacion. La fiebre amarilla y el
dengue son problemas de consideracion en las zonas donde estas
enfermedades tienen caracter endemico. La anquilostomiasis tambien
es frecuente en las zonas tropicales de la costa del Pacifico y en
otros lugares. Los datos del Estudio Nacional de Salud constituiran
un valioso instrumento de planificacion en este campo cuando se
analicen por regiones.
C. Nutricion
1.11 La situacion' en cuanto hace a la nutricion de la poblacion
colombiana ha mejorado apreciablemente desde mediados del decenio
de 1960. La antropometria (mediciones del peso y la estatura
clasificadas por edades) se utilizo para determinar las
caracteristicas del estado de la nutricion de los ninos en las
encuestas de muestras representativas realizadas en los periodos de
1965-66 y 1977-80. El riesgo de morbilidad y mortalidad aumenta
apreciablementeentre los ninos c1asificados como gravemente
ma1nutridos segUn cualquiera de varios criterios antropometricos.
En 1965 se registro una estatura media inferior a la normal con
respecto a la edad y correspondientemente un peso menor que el
normal para la edad (Cuadro 7). En 1980 la estatura media por
edades habia aumentado significativamente y 10 propio habia
ocurrido con el peso segUn 1a edad (Cuadro 8). Se ha registrado una
reduccion notable de la frecuencia de la malnutricion tal como se
la define segUn tres criterios de uso comUn (Cuadro 9). La
ma1nutricion moderada y grave proteinocalorica, segUn 1a
c1asificacion de Gomez, habia disminuido a la mitad entre los ninos
menores de cinco anos y en un tercio entre los de cinco a diez
anos.
1.12 La reduccion de los casos de malnutricion moderada ha sido
mas marcada que la de casos de ma1nutricion grave. En 1965, el 1,7%
de los n1nos menores de cinco anos estaba gravemente malnutrido, y
ello ocurria todavia en 1980 en dos de las cinco regiones
comprendidas en la encuesta, a saber, las del Pacifico y el
Oriente. Esta conclusion indica que en 1980 existia aUn un segmento
de la poblacion afectado de graves deficiencias de nutricion. En
resumen, el estado de la nutricion ha mejorado desde 1965 excepto
en 10 que concierne a un pequeno pero significativo grupo de ninos
gravemente malnutridos. Esta tendencia secular es el resultado de
la mejor alimentacion y mas elevadas condiciones de vida, de la
menor incidencia de e~fermedades infecciosas, de la aplicacion de
vacunas, y de la mejor atencion de la salud.
- 5
D. Condiciones generales de vida
1.13 El PIB de Colombia crecio en una tasa media anual acumulada
del 5,1% durante el decenio de 1960 y del 6,0% en el de 1970,
aunque con alguna desaceleracion en los ultimos allos. El ingreso
per capita subio a un nivel equivalente a U5$1.010 en 1979.
Aproximadamente el 25% de las unidades familiares colombianas
tienen ingresos demasiado bajos para satisfacer las necesidades
humanas basicas. Esta cuarta parte de la poblacion vive en chozas
en las zonas rurales 0 entugurios en las zonas urbanas, estos
ultimos ubicados en su mayoria en la periferia de las grandes
ciudades. Las treszonas metropolitanas mas grandes (Bogota,
Medellin y Cali), y las regiones mas importantes de algunos
departamentos --Antioquia, Caldas, Valle del Cauca,
Cundinamarca-gozan de mejores condiciones de vida que muchos
departamentos a 10 largo de las costas del Pacifico y el Atlantico
y sus zonas interiores, tales como el Choco, Cauca, Narido,
Cordoba, Sucre, Bolivar, Magdalena, Cesar y la Guajira. Los
escasament'e poblados llanos orientales y las intendencias y
comisarias son tambie~ mucho mas pobres que las zonas mas
desarrolladas del pais.
1.14 La tasa de alfabetizacion de adultos en Colombia es de
cerca del 80%. Si bien la matricula escolar va en aumento, menos de
la mitad de la poblacion ha terminado la educacion primaria. Entre
1965 y 1975, la educacion primaria crecio con menos rapidez que la
secundaria 0 la superior en terminos de dis?onibilidad por alumno.
AUn mas, de los ninos de zonas rurales que comenZ,9.ron la escuela
primaria en 1969, mas del 85% la abandonaron antes de terminar.
1.15 La disponibilidad de serv~c~os de agua y alcantarillado en
Colombia figura entre las mas altas de America Latina.
Aproximadamente tres cuartas partes de la poblacion urbana dispone
de agua potable por tuberia y 10 propio ocurre con casi la mitad de
la poblacion rural, 10 que arroja un total general del 65'~. Tiene
acceso a conexiones de alcantarillado cerca del 60% de la poblacion
urbana y del 12% de la poblacion rural, con una cobertura general
de un 42%.
E. Resumen
1.16 En resumen, la fecundidad y la mortalidad general e
infantil han dismin'lido pronunciadamente en los dos ultimos
decenios, y la tasa de crecimiento de la poblacion ha bajado de mas
del 3% al 2,1% anual. A pesar de los import,1ntes avances
registrados en las condiciones de salud y nutricion, y en la
dis?onibilidad de servicios de agua por tuberia y alcantarillado,
persisten sin embargo graves problemas de salud. Hay apreciables
disparidades regionales en las condiciones de salud,
correspondiendo los datos estadisticos mas desfavorables a la costa
del Pacifico y en menor escala a la del Atlantico. Para el pais en
conjunto, los problemas mas importantes son la elevada mortalidad
de los ninos de hasta cinco allOS derivada de la combinacion de
malnutricion y enfermedades infecciosas, especialmente diarreicas y
respiratorias; los accidentes y homtcidios en el grupo de 15 a 44
an?s de edad, y las enfermedades cr6nica~ (~~pecialmente la
hipertens~6n, las cardiopatias, el cancer, y
- 6
los derrames cerebra1es) en e1 grupo de 45 anos y mas. Ante 1a
morta1idad de menores de cinco anos que representa ahora un tercio
del total de muertes (en comparacion con un promedio de 1a mitad en
los paises de bajos ingresos) y 1a frecuencia creciente de
enfermedades cronicas, accidentes y homicidios, Colombia hace
frente a un dob1e desafio en e1 sector de 1a sa1ud. rimero, como
emp1ear mas eficazmente sus recursos en 1a atencion primaria de
sa1ud dirigida a reducir las victimas de enfermedades infecciosas
agudas, especia1mente las diarreas. Segundo --simu1taneamente con
e1 primero-- e1 desarrollo necesario en Colombia de una estrategia
sectorial dirigida a evitar en 10 posib1e las enfermedades cronicas
y en caso contrario a tratar1as y contro1arlas. Todavia es oportuno
emprender campanas preventivas (respecto de la hipertension y e1
uso del tabaco, por ejemp10) y organizar los recursos del sector a
fin de evitar e1 costoso predominio de los cuidados curativos con
emp1eo de alta tecno10gia que son caracteristicas de 1a mayoria de
los paises desarrollados.
F. Enfogue central de este informe
1.17 E1 resto de este informe se centrara principa1mente en los
problemas de sa1ud que se han identificado en los parrafos
precedentes, en los problemas del sector salud y en las opciones de
politica del mismo. Colombia se ocupa del problema de la
malnutricion a traves de su Plan Naciona1 de A1imentacion y
Nutricion (PAN), importante programa intersectoria1 que e1 Banco
apoya mediante e1 prestamo 1487-CO. E1 PAN comenzo en 1976 y no se
dispone todavia de datos que permitan emitir juicio acerca de sus
repercusiones sobre 1a ma1nutricion, especia1mente en vista de que
1a cobertura geografica solo ha aumentado gradua1mente. Un examen a
fonda de los cambios demograficos recientes dieron como resultado
un informe del Banco publicado a fines de 1979, titu1ado "Fertility
Decline in a Developing Country: The Case of Colombia" (Disminucion
de la fecundidad en un pais en desarrollo: e1 caso de Colombia). En
1a actualidad es objeto de examen e1 sector de agua y saneamiento,
y con ese proposito una mision del Banco rea1izo una visita a
Colombia en julio de 1982.
II. POLITICAS, PROGRAMAS E INSTITUCIONES DEL SECTOR DE LA
SALUD
A. Antecedentes historicos
2.01 En 1a epoca colonial y en el primer sig10 despues de 1a
independencia, la atencion de 1a sa1ud en Colombia consistio en los
servicios proporcionados por los tradiciona1es curanderos y por
medicos privados educados primero en Europa y.despues en las
escuelas de medicina naciona1es. Estos medicos atendian a las
clases mas acomodadas y practicaban exclusivamente la medicina
curativa. E1 cuidado de la sa1ud de los indigentes, los huerfanos y
los enfermos mentales correspo~dio en un principio a las
instituciones de caridad, administradas en gen~ral por la Iglesia
catolica. A'medida que crecia 1a
- 7
poblacion, se establecieron en todo el pais orfanatos, albergues
y hospitales municipales y comunitarios.a los que en general
'dotaban de personal las or4enes religiosas. Las presiones
politicas y la iniciativa local, y no una evaluacion de las
necesidades regionales, determinaban el tamano y clase de las
instalaciones de salud que se construian y se daban al servicio.
Consecuentemente, la distribucion de camas y servicios de hospital
en el pais se hizo al azar. Cada instalacion se concibio y llevo a
cabo como una unidad autonoma que con el tiempo se hizo
progresivamente mas dependiente de un complejo conjunto de fuentes
de fondos. Con el advenimiento de la tecnologia moderna de alto
costo, 'este enfoque condujo a una duplicacion innecesaria de
servicios y a una gran intensificacion de las inversiones y
especialmente de los costos de operac:.on.
2.02 La primera medida del Gobierno en el campo de la salud fue
la creacion, en 1913, del Consejo Superior de Salud, que
posteriormente se llamo Directorio Nacional de Higiene. El
Ministerio de Salud Publica (MSP), fundamentalDlente tal como
existe hoy dia, se fundo en 1953. Los programas del Gobien~ fueron
en un comienzo pequenos, dirigidos exclusivamente a la lucha contra
las enfermedades transmisibles mediante la reduccion de los
peligros ambient-ales, el suministro de servicios de agua y
alcantarillado y la eliminacion dE: desechos. Se emprendieron
campanas de vacunacion y el aislamiento de pacientes de
enfermedades contagiosas. Al principio no hubo relacion alguna
entre (stas actividades gubernamentales y la atencion hospitalaria.
La atencion dE:. la salud en los medios rurales era practicamente
inexistente y hasta el decE:nio de 1950 era casi universal la
dependencia respecto de los curanderos tn.dicionales. En 1945 se
fundo la Caja Nacional de Prevision Sbcial (CAJAN~,.L) para
proporcionar a los empleados publicos serVicios de salud y otras
prestaciones pagadas de antemano. En 1946 se organizo, bajo la
dependencia del Ministerio del Trabajo, el Instituto Colombiano de
Seguros Sociales (ICSS) para suministrar seguros de vida e
invalidez, un plan de jubilaciones y un pro!,rama de salud a los
empleados del subsector privado moderno. El plan de saltd del ICSS
crecio rapidamente y en forma independiente tanto de los
hospitl:.les municipales como del MSP. Por otra parte, en epoca mas
reciente se han organizado varios programas de salud de menor
envergadura para los trabajadores de ferrocarriles y
telecomunicaciones, la policia, las fuerzas armadas y otros
emp1eados no protegidos por e1 rcss 0 por CAJANAL, 0 que se han
mostrado insatisfechos con los servicios de estos. Los fondos de
seguridad social y bienestar familiar ascienden en la actualidad a
aproximadamente 200.
2.03 El sector de la salud puede dividirse, en consecuencia, en
tres subsectores principales, a saber: a) el Gobierno (salud
publica 0 subsector "oficial lt ) que comprende el MSP, sus cinco
organismos especializados autonomos y los servicios seccional~s
(departamentales) de salud (SSS); b) el subsector de seguridad
social, que comprende el ICSS para los empleados privados, CAJANAL
para los empleados publicos, y fondos menores para grupos de
poblacion especificos 1/, y c) el sector privado. Los antecedentes
historicos proporcionados
1/ En este informe se analizara Unicamente el lCSS debido a la
falta de datos basicos sobre las demas instituciones.
http:operac:.on
- 8
en losparrafos pr.ec.eden.t.as expli.c.a.n l.o.s rumbosseparados
quetomaI'Qn los subsectores de salud publica y seguridad social, de
los que se derivaron diferencias sustanciales en cuanto a
filosofia, objetivos y procedimientos, asi como su actual falta de
integracion.
2.04 Durante el decenio de 1950, fue la norma y no la excepcion
la dis-pers~on de responsabilidades en el MSPj los insuficientes
fondos provenientes de fuentes multiples se gastaron sin referencia
a necesidades prioritarias ni a planes nacionales. Un personal
deficientemente formado y sujeto a nombramiento y remocion por
influencias po1iticas carecia de orientacion y supervision
profesionales. Ademas, practicamente no se disponia de datos
confiables acerca de los problemas de sa1ud, aun los mas
frecuentes.
2.05 En 1963. la Asociacion Colombiana de Facultades de Medicina
(ASCOFAME) y el MSP rea1izaron un estudio naciona1 de recursos
humanos de salud, educacion medica y morbilidad. Las conclusiones,
que incluyeron datos sociales, economicos y demograficos, sirvieron
de base para un plan de reorganizacion y descentralizacion del MSP.
La descentralizaci6n comprendia el establecimiento de los SSS,los
servicios departamentales de salud, como entidades autonomas del
MSP. Un Consejo Nacional de Salud presidido por el Ministro de este
ramo intento unificar los programas de salud del Gobierno y su
financiamiento, pero obtuvo poco axito.
2.06 El objetivo primordial de los programasdel MSP desde fi~es
del decenio de 1960 consisti6 en hacer extensiva la cobertura a los
grupos no protegidos por servicios de salud organizados. Se dio
prioridad a las zonas rurales, a los pobres. a la poblacion urbana
marginal y a la atencion maternoinfantil. El principal instrumento
para lograr dicho objetivo fue la atencion primaria de salud,
proporcionada en general por personal paramadico.
2.07 El Gobierno llevo a cabo un examen a fonda del sector salud
en 1974 y sobre esa bas.e estructur6 el Sistema Nacional de Salud.
Las conc1usiones principales fueron las siguientes:
.El 36% de la poblaci6n carecia de serv~c~os de salud adecuados,
en tanto que el MSP y el lCSS combinados atendian al 49% de la
poblacion, y el sector privado al 15%;
Dos de cada tres residentes de las zonas rurales carecian de
atencion adecuada de salud, agua por tuberia y alcantarillado;
El sector se caracterizaba por la falta de coordinacion y la
duplicacion de esfuerzos;
Una gran proporcion de las muertes correspondia a los grupos de
menores de un ano y de uno a cinco anos de edad;
Las enfermedades diarreicas constituian la causa de muerte mas
importante, y la desnut~ici6n y las enfermedades infecciosas eran
problemas graves;
http:pr.ec.eden.t.as
- 9 -
Habia una falta de equilibrio entre la produccion cuantitativa y
cualitativa de los recursos humanos de salud y las necesidades del
pais;
Los serV1C10S hospitalarios hacian frente a graves problemas de
deficiencia administrativa, demanda excesiva, conf1ictos laborales
y excesivos aumentos de los costos de operacion.
Estas
- 10
B. E1 Ministerio de Salud Publica
2.09 Politicas y objetivos principales. La estrategia de
desarrollo declarada por el Gobierno esta dirigida al aumento de la
tasa de crecimiento de la economia, a la reduccion de las
limitaciones del crecimiento a largo plazo, y a 1a prevencion de
las dificultades de balanza de pagos a fines del decenio de 1980,
como medio de expandir las oportunidades de empleo para la
creciente fuerza laboral, mejorar la distribucion del ingreso y
proporcionar un mayor bienestar a todos los colombianos. La meta
general del sector de salud es extender la cobertura a toda la
poblacion a traves de mas amp1ios y mejor.es servicios de
salud.
2.10 El Plan Nacional de Integracion de 1979-82, que es el plan
general de desarrollo del Gobierno, ha continuado haciendo hincapie
en 1a ampliacion de la cobertura a los grupos (madres y ninos
menores de cinco anos) y zonas (rurales y perifericas urbanas) mas
vu1nerab1es, al reconocer las desigualdades en las condiciones de
salud entre regiones y subgrupos de pob1acion. Se considero que el
Sistema Nacional de Salud era el instrumento mas importante para
a1canzar la meta consistente en amp1iar la cobertura y se continuo
haciendo hincapie en la creciente coordinacion entre e1 MSP, el
rcss, los fondos de prevision y las cajas de bienestar familiar. Se
identificaron metas de cobertura especificas, entre elIas la del
80% para los ninos menores de un ano, la del 100% para la
vacunacion de ninos menores de cinco, la de agua por tuberia y
a1cantaril1ado para el 78% de la poblacion urbana y el 79% de la
pob1acion rural no dispersa, y un 15% de aumento de la atencion
prenatal. Las metas finales fueron reducir la mortalidad de menores
de un ano en un 15%, la de menores de cinco ancs en un 25%, y las
diversas clases de morbilidad en porcentajes determinados.
2.11 No parecia disponerse de un plan de operaciones que
tradujese dichas metas en actividades c1aramente especificadas
conducentes a lograrlas. Tampoco habia datos que permitieran juzgar
1a medida en que se habian a1canzado las metas. Tales esfuerzos de
eva1uacion han tropezado con dos impedimentos importantes. Primero,
no se ha definido 1a cobertura de modo que pueda medirse
facilmente. La definicion esta dada mas bien en terminos de la
disponibi1idad de instalaciones fisicas y personal que del
suministro de un volumen dado de servicios. Afrn mas, no se ha
exp1icado deta11adamente e1 caracter complementario de 1a cobertura
entre el MSP/SSS, e1 rcss y otras instituciones. Segundo, e1
sistema de informacion sobre salud no produce datos de los que
puedan extraerse conclusiones acerca de la cobertura. Los datos
existentes indican que no se han alcanzado las metas en cuanto al
agua, el saneamiento y la inmunizacion. Tambien es probable que los
logros obtenidos en el aumento de la cobertura y en la reduccion de
la mortalidad sean inferiores a los nive1es fijados como meta. Por
otra parte, no existe una estimacion confiable de los ade1antos
logrados para a1canzar 1a meta de ampliar la cobertura en 9
millones de personas (a razon de un mi1lon por ano). Las
estimaciones van de 3 millones a 8 mi1lones. Finalmente, ha sido
lento el logro de una mayor coordinacion entre los diversos
elementos del Sistema Nacional de Salud.
http:mejor.es
- 11
2.12 ,En19Bl~elGobieIIlO .ins.:titl1you.nPlan de
Intens.iii.ca.cio.n del .Desarrollo de la Salud (PINDE~A) (Anexo 2)
en virtud del cual los SSS se agruparon en seis nucleos centrados
en los seis departamentos mas desarrollados, los cua1es tendran 1a
responsabilidad de ayudar al desarrollo de sus departamentos
vecinos menos favorecidos. Especificamente, los SSS mas adelantados
tienen a su cargo el suministro de asistencia tecnica,
coordinacion, servicios de elaboracion de datos y observacion,
supervision y evaluacion de programas en sus respec1:ivos nucleos.
El nucleo central de Bogota actua como supervisor y se encarga del
desarrollo normativo del sistema. El PINDESA se encuentra en la
etapa ;Lnicial de iritercambio de criterios con los SSS y otros
organismos y represonta el esfuerzo gubernamental mas reciente para
ampliar la cobertura a traves de la descentralizacion y
coordinacion de las actividades en el terreno.
2.13 Organizacion y administracion. La estructura del MSP/SSS
tiene cuatro niveles: nacional (el MSP y sus organismos autonomos),
departamental (SSS), regional (hospital general), y municipal
(hospital local y centros de salud dependientes, puestos de salud y
trabajadores de localidad). En el Anexo :1 se presenta un
organigrama del Ministerio. La linea jerarquica va del Ministro al
Viceministro, a un Secretario General y a nueve divisiones
operativas. Las divisiones mas importantes son las que se ocupan de
los recursos humanofl, la atencion medica y el control y
supervision de las operaciones. De las CU1CO oficinas centrales
(administrativa, tecnica, juridica, de relaciones internacionales y
de planificacion), la ultima, a la que se han conferido responsab:
.. lic.ades fundamentales en los ultimos cuatro alios, es la mas
importante. Entre dichas responsabilidades se cuentan estudios. y
elaboracion de datos; analis: ..s de organizaciones, procedimientos
y modelos administrativos; evaluacion dB todas las actividades del
subsector oficial de salud, y planificacion y preparacion de
presupuestos anuales para el MSP y los SSS. De vez en cuando:
sin'embargo, se han encontrado deficiencias en la estructura y en
la asignacion de responsabilidades del MSP, como ocurri6. con el
grupo especial de trabajo adscrito a la oficina del Secretario
General para supervisar los component~s de salud del programa PAN.
.
2.14 El MSP tiene cinco entidades nacionales autonomas bajo su
jurisdicc~on: el Instituto Nacional de Salud (INAS, Anexo 4), que
se encarga del abastecimiento de agua y a1cantari11ado en los
pob1ados de mas de 2.500 habitantes y de la produccion y control de
vacunaSj el Instituto Nacional de Fomentc. Municipal (INSFOPAL),
que se ocupa del abastecimiento de agua y alcantaril1c.\do para los
centros poblados mas grandes '1:./; el Fondo Nacional Hospitalario
(FNH) , que asigna fondos para inversiones en hospitales y su
mantenimiento y las aprueba y supervisa; el Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar (]CBF), que tiene a su cargo un programa
nacional de nutricion preescolar y servicios de puericultura y de
proteccion de menares, y el Instituto del Cancer. Por otra parte,
la Superintendencia de Seguros de Salud, que supervisa a] ICSS, as
tecnicamente una dependencia del MSP. Si bien la aprobacion
'1:./ E] INAS Y el INSFOPAL cubren solo una parte del total de
los sistemas de at,astecimiento de .agua y alcantarillado. En los
pueblos grandes, ciudades y regiones (especialment'~ las mas
adelantadas) algunos sistemas estan ac.ministrados ya sea
localmente 0 por entidades departamentales.
- 12
de los presupuesto'S delXNAS,. e1 INSFOPAL~yel FNH corresponde
a1 Ministro de Salud, dichas entidades se administran mas bien
autonomamente, sin ninguna . coordinacion oficial con el personal
superior del MSP 0 con las unidades administrativas jerarquicas. La
falta de coordinacion entre el INAS, el INSFOPAL y otras secciones
del MSP da lugar a un nivel de planificacion conjunta menor que el
deseado para la atencion pr.imaria de salud y las mejoras de los
servicios de agua y saneamiento. El ICBF es el mas autonomo de los
cinco organismos descentralizados.
2.15 Al nivel de los SSS, la politica general compete a una
junta departamental de salud, cuyos miembros son el gobernador del
departamento, representantes de las entidades interesadas en la
salud y ciudadanos nombrados al efecto. Las cuestiones de politica
y la administracion general interna constituyen responsabilidades
del director del SSS, nombrado por el gobernador y apoyado en sus
tareas cotidianas por un coordinador tecnico que generalmente es un
funcionario de carrera. Las tres unidades operativas se encargan de
la atencion medica, el saneamiento ambiental y la administracion.
En el Anexo Sa se da un organigrama de un SSS tipico. Una
estructura analoga CAnexo 5b) funciona en los niveles regional y
local, bajo la administracion de hospitales regionales y locales,
respectivamente, designados como sede.
2.16 Los esfuerzos para proporcionar servicios de atencion
primaria de salud en Colombia preceden en casi 20 anos a las
iniciativas internacionales y a la Declaracion de Alma Ata. Los
primeros experimentos, llevados a cabo a fines del decenio de 1950
por la Universidad del Valle, en Candelaria, comprendieron la mayor
parte de 10 que na venido a aceptarse en todo el mundo como los
componentes esenciales de la atencion primaria de salud CAPS). La
prestacion de APS en todo el pais comenzo a fines del decenio de
1960, cuando el MSP hizo empenos para extenderla a todos los
necesitados. Las caracteristicas principales del modele que se
adopto fueron las siguientes: a) una piramide de servicios
integrados y regionalizados en que se proporcionaria atencion
medica a1 nivel mas bajo y menos costoso posible; b) envio en
consulta de casos de complejidad creciente a estratos superiores de
la piramide, desde el nivel local (personal de sa1ud comunitario,
puesto de salud, centro de salud, hospital local), al nive1
regional y, finalmente, a1 nive1 de hospital universitarioj c)
delegacion de funciones al personal paramedico, y d) empleo de un
cuadro de pe~sonal femenino de salud de la comunidad, integrado por
promotoras de salud. Aunque este modele basico se ha modificado y
perfeccionado en varias ocasiones, sus rasgos esenciales han
permanecido intactos por mas de un decenio.
2.17 Los elementos mas innovadores del modelo colombiano de APS
son los servicios a cargo de promotoras d~ salud y de auxiliares de
enfermeria. La promotora se encarga, a nivel de 1a comunidad, de:
a) atencion basica de salud, incluida la distribucion de
medicamentos; b) educacion en materia de nutricion y salud; c)
inmunizacion y vigi1ancia epidemiologica, y d) promocion del
suministro de agua sana, eliminacion higienica de excretas y
desechos solidos, y vivienda mejorada. El modelo requiere una
promotora por cada 200 unidades familiares (1.000 habitantes) en
~as zonas'rurales, y una par cada 400 familias (2.000 habitantes)
en las urbanas. El nuc1eo de 1a a~enci6n
- 13
basica de salud es el ,puesto de salud, dotado de dos auxiliares
de eniermeria, seis promotoras y un asistente de salud ambient~l
que trabaja a tiempo parcial y sirve a una poblacion de 6.000
habitantes (0 mas en las zonas urbanas). Los puestos de salud
reciben visitas semanales de un medico que cumple su ano de
servicio social obligatorio, y visitas periodicas de un odontologo.
Un centro de salud tiene un medico a tiempo completo, dos
auxiliares, un promotor de salud ambiental, un ayudante de
farmacia, un chofer de ambulancia y seis promotora& de salud.
Atiende de 8.000 a 20.000 personas. El centro de salud, a
diferellcia del puesto de salud, tiene camas de observacion, salas
para cirugia menor y partos, y dos camas obstetricas. ' Los
auxiliares proporcionan cuidados preventivos, curativos y de
emergencia segUn procedimientos de atencion de pacient.es externos
y remiten en consulta los casos complicados a un centro de salud Cl
a un hospital local. Dichos auxiliares se encargan de supervisar a
cada promotora por 10 menos una vez al mes y reciben los pacientes
que elIas les remiten para consulta. Tanto las promotoras como los
auxiliares cumplen importantes funciones de atencion
maternoinfantil, planificacion de la familia y nutricion. De unas y
otros se espera que detecten los casos de gran riesgo entre las
mujeres embarazadas; atiendan partos normales y hagan visitas
posnatales; informen a las parejas acerca de la planificacion de la
familia y les proporc;ionen servicios 0 las envien en consulta a un
medico. Se espera que tanto promotoras como auxiliares proporcionen
educacion sobre nutricion. Las promot(>ras seleccionan e
inscriben a los menores de cinco anos y a las madres en el l'AN
donde se dispone de este programa, observan el consumo alimentario
y fomentl~ el cultivo de huertas y la cria de animales domesticos.
Los auxiliares observan el crecimiento de los ninos, incorporan en
un programa de rehabilitaci6n a los que estan moderada 0 gravemente
malnutridos y distribuyen cupones de alimentos a los beneficiarios
inscritos por las promotoras.
2.18 El modelo de APS descrito en los parraos precedentes es el
resultado dE! varios cambios eectuados en el curso del iiItime
decenio. lnicialmente, las promotoras de salud eran voluntarias de
los respectivos pueblos que ttabajc.ban a tiempo parcial y recibian
tres meses de capacitacion y un honorario pOI sus serV1C10S. A
partir de 1977, entraron a formar parte del personal ordinar'io de
salud del Gobierno, con pago del salario minimo oficial. En 1976,
el Gobjerno introdujo e1 MAC (modulo amp1iado de cobertura) que
posteriormente paso a 11amarse UPA (unidad primaria de atencion).
Un MAC I 0 UPA I consta de un puesto de sa1ud con dos auxiliares de
enfermeria, un medico que rea1iza visitas semana1es y seis
promotoras de salud asignadas a una zona geograica especifica. Un
MAC II 0 UPA II consta de un centro de salud con seis promotoras.
l,a introduccion del sistema de MAC/UPA definio mas c1aramente las
funciones de las promotoras y de otros miembros del equipo de
atencion primaria de salud, 1a poblacion comprendida y el sistema
de supervision y evaluacion. Otro cambio introducido en el mode10
fue el aumento gradual de la delegacion de unciones a1 personal
paramedico con inclusion del uso de medicamentos basicos por los
auxi1iares de enermeria y las promotoras de salud.
http:pacient.es
- 14
2.19 El siguiente nivel en la escala de complejidad es el
hospital local, establecimiento de atencion de enfermedades ~gudas
dotado de medicos generales, asi como arixiliares y ayudantes de
enfermeria. El hospital local proporciona atencion a pacientes
internos en cuatro especialidades basicas (medicina interna,
cirugia, pediatria y obstetricia-ginecologia) y a pacientes
ambu1atorios (emergencia y clinica de pacientes externos), con
inclusion de tratamientos dentales. Los hospitales locales de la
clase A se distinguen de los de la clase B en que en aquellos no se
hace cirugia no urgente y son mas pequenos (unas 10 camas en
promedio frente a 25-30 en el caso de los hospitales B). El
hospital local representa el' limite del nivel periferico 0 local
del sistema descentralizado de atencion de la salud que se espera
satisfaga el 95% de la demanda de servicios.
2.20 El hospital local tiene relaciones tanto funcionales como
administrativas con el hospital regional que usualmente esta
ubicado en una ciudad 0 poblacion grande. El hospital regional
ofrece las cuatro especialidades basicas y servicios mas
especializados como los de ortopedia, otorrinolaringo10gia y
patologia. Ordinariamente tiene entre 50 y 100 camas (0 mas en las
ciudades importantes) e incluye en su personal especialistas
medicos, aunque con frecuencia su nUmero escasea. Del hospital
regional se espera que satisfaga el 4,5% de la demanda de
servicios, es decir, los casos mas dificiles. El 0,5% restante de
la demanda --los casos de maxima complejidad-- debe ser atendido
por los hospitales universitarios y otros de nivel especializado,
que por 10 comlin tienen de 300 a 500 camas y en los cuales estan
representadas todas las especialidades medicas. El sistema de
tratar los casos medicos al nivel mas bajo posible, con el envio en
sentido ascendente para consulta de aquellos que excedan la
capacidad de un nivel determinado, esta disenado para hacer mas
expedito el proceso y reducir los costos mediante la solucion de
los problemas de salud en el sitio mas cercano posible al lugar
donde vive 0 trabaja el paciente. Las funciones mas prominentes se
asignan a los medicos generales y al personal paramedico.
2.21 La oficina del SSS se encuentra en e1 vertice de 1a
estructurapiramidal descrita. Sus funciones son las siguientes: a)
adaptar las politicas nacionales de salud a las condiciones
especiales del departamento; b) supervisar todas las instituciones
de salud de su jurisdiccion, incluidas las del sector de seguridad
social y las beneficencias, y c) coordinar el sector salud con
otros sectores. Las oficinas del SSS coordinan tambien programas
especificos, entre ellos las campanas de vacunacion. En general,
han sido ineficaces los intentos del SSS para coordinar sus
actividades con las del leSS, las cajas de prevision y las
beneficencias.
2.22 Las actividades se registran y totalizan en cada nivel del
sistema de salud y la informacion pertinente se envia al nivel
superior siguiente. El SSS produce un informe estadistico anual de
varios cientos de cuadros que constituyen un recuento detallado de
las actividades desempenadas y de los servicios prestados.
Desafortunadamente, con frecuencia los datos no son confiables y
este sistema de informacion no satisface las necesidades de 1a
administracion en materia de datos para fines de planificacio~,
adopcion de decisiones, soluc'ion de problemas y eva1uacion. 'E1
sistema aa administracion
- 15
general que queda d~scrito varia segUn la eta,pa de evolucion y
e1 g.rado de complejidad del SSS. Los de Antioquia, Valle del Cauca
y Ca1das desempenan 1a mayor parte de las funciones que 1es han
side encomendadas por e1 MSP: Los demas necesitan todavia apoyo
central y con frecuencia no pueden hacer frente a sus
responsabilidades de operaciones.
2.23 E1 Plan Nacional de Salud (PNS) del Gobierno se diseno
fundamentalmente para ampliar la atencion primaria de salud en las
zonas rurales y urbanas. Una evaluacion (Anexo 2) revelo
importantes deficiencias en el funcionamiento de los servicios del
MSP y los 555. La falta de fondos de operacion, las dificultades de
dotacion de personal y capacitacion, las deficiencias
administrativas y de gestion son factores que limitaban la
cobertura y eficiencia de los planes de expansion. Durante los dos
ultimos anos y a traves del grupo de trabajo del Secretario General
se han adoptado medidas correctivas para fortalecer los campos
donde estan presentes estos problemas.
C. El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS)
2.24 Po1iticas y objetivos principales. El ICSS ha ampliado
progresivamente ~,us servicios de salud durante los dos ultimos
decenios. Ademas de la cobertt~ra total para el trabajador, el ICSS
proporciona atencion de maternidad a las Esposas y cuidados medicos
a los ninos menores de un ano. Recientemente emprenc.io un programa
para extender la cobertura total de salud a las fami1ias de los
contribuyentes (en forma vitalicia para las esposas y hasta los 18
anos de eda, para los hijos) y a los trabajadores agricolas de los
medios rurales. En la ~ctualidad goza de cobertura plena una de
cada diez familias. Estas politicas reflejan la conviccion de la
administracion de que la cobertura de la poblacion por el ICSS
--que actualmente alcanza al 10%-- es baja y debe ampliaIse.
2.25 Una huelga ilegal de medicos declarada en 1976 movio al
Gobierno a hacer una investigacion del ICSS, que revelo graves
problemas financieros y de administracion. El problema fundamental
era la concentracion de costosos servicios curativos de ca1idad
desigua1 en una pequena proporcion de 1a pob1acion. En 1977 se
decretaron a1gunas reformas y los esfuerzos fundamentales
estuvieron dirigidos a 10 siguiente: a) dar prioridad a la atencion
primaria y a la salud comunitaria y ocupacional, y alentar 1a
atencion preventiva y el cuidado personal; b) fijar la atencion en
las concentraciones de beneficiarios en zonas geograficas
definidasj c) formar equipos de atencion basica de sa1ud integrados
por un medico, un odontologo, un auxiliar de enfermeria y un
trabajador social auxiliar por cada 3.000 beneficiarios. Si bien se
ha logrado algUn adelanto en la aplicacion de estas reformas, su
marcha general ha sido lenta.
http:emprenc.io
- 16
2.26 Organizacion y administracion. La estructura organica del
rcss se presenta en los Anexos 6 (nivel nacional), 7 y 8 (nivel
seccional) y 9 (nivel local). La Junta Administradora, integrada
por representantes de los Ministerios del Trabajo y Seguridad
Social y de Salud Publica, fija las politicas, objetivos y
programas, autoriza nuevas inversiones y supervisa las operaciones.
El Director General se encarga de las responsabilidades cotidianas
a traves de un Secretario General (por 10 comUn un miembro del
servicio civil de" carrera) y un subdirector de asuntos de salud y
maternidad, con la cooperacion de subdirecciones de personal,
recursos fisicos y asuntos financieros. Estas unidades de nivel
nacional proporcionan la orientacion juridica, de politica,
normativa y tecnica, asi como gran parte de los fondos y otros
recursos de apoyo para las "unidades programaticas" en los niveles
seccional y otros inferiores, que llevan a cabo la mayor parte de
las operaciones de manera muy semejante al MSP/SSS. En los SSS de
tipo "A" (para los cuatro departamentos mas grandes) se repite
exactamente la estructura de la organizacion al nivel nacional
desde el director general hacia abajo. Las 555 menos desarrolladas
tienen una organizacion analoga pero simplificada y las unidades
locales estan organizadas alrededor de cuatro servicios de salud
basicos, a saber: obstetricia-ginecologia, pediatria, medicina
interna y cirugia general, apoyados por los de pacientes externos y
emergencias.
2.27 La estructura institucional del rcss esta bien orientada
para satisfacer sus responsabilidades y se basa en los principios
de la necesidad funcional y la descentralizacion de
responsabilidades operacionales al nivel mas bajo posible. La
estructura actual ha permitido la ampliacion sucesiva de los
servicios hacia la periferia de las ciudades y pob1aciones grandes,
uno de los programas mas importantes del rcss. /
2.28 E1 rcss desarrollo en primer termino una red de c1inicas y
hospitaleshaciendo hincapie en los servicios curativos y en la
atencion especia1izada. Los medicos generales y e1 personal
paramedico han desempenado una funcion relativamente menor hasta
una epoca reciente y se ha dado poca importancia a la atencion
primaria de salud. Por 10 comUn, los pacientes eran admitidos a las
instituciones de atencion secundaria 0 terciaria cuando requerian
hospita1izaci6n. E1 rcss se orienta ahora progresivamente hacia la
descentra1izacion fundada en los centros de atencion basica de
salud (CABS), que han de proporcionar primordia1mente servicios de
consu1ta externa para atender e1 70% de las necesidades de grupos
de 40.000 beneficiarios de 1a periferia de los centros urbanos. Los
CABS estarcin atendidos por 12 medicos y un nUmero igual de
enfermeras. Un 15% adicional de dichas"necesidades sera atendido
por los hospita1es locales, que constituyen el segundo nive1 de la
atencion primaria de sa1ud. Los hospita1es regionales atenderan
otro 10%, dejando a 10 sumo e1 5% de los casos para los hospitales
especia1izados. Se hara hincapie en los medicos generales 0
internistas antes que en el personal paramedico, para responder a
las expectativas de nivel mas elevado de los beneficiarios del
rcss, en comparacion con las de los clientes mas pobres del
MSP/SSS. Esta en proceso de organizacion un sistema de informacion
del rcss recientemente aprobado, ,pero no es probable que entre en
pleno funcionamiento antes de dos anos.
- 17
D. Planfica'Cioo de 1a salud
2.29 Cada nivel del sistema MSP/SSS consolida la informacion y
los planes dentro de su jurisdiccion y los pone en conocimiento del
siguiente nivel superior. En cada departamento, el SSS tiene la
responsabilidad final en cuanto a la elaboracion del plan anual de
inversiones y operaciones. A su vez, cada SSS presenta un plan al
MSP, el cual 10 examina a fin de asegurar su cohesion interna y 5U
compatibilidad con la politica nacional. La politica nacional del
sector de la salud constituye responsabilidad conjunta de la
Oficinade Planea(;ion del MSP y de la Division de Salud del
Departamento Nacional de Planeacion (DNP). Las decisiones
importantes de politica estan 5ujetas a examen pOl" el Consejo
Nacional de Politica Economica y Social (CONPES). En la practica,
el proceso esta algo mas centralizado de 10 que releja esta
descripcibn, puesto que la delegacion de responsabilidades en
cuanto a la planificacibn no Se ha llevado a cabo aUn a nivel de
los SSS en algunos departamentos debido a su falta de capacidad
para esas funciones.
2.30 El rcss elabora un plan anual de inversiones y operaciones
independientoolente del MSP/~SS. El Sistema Nacional de Salud
requiere la estrecha coorduLacion de los dos planes y lao
consiguiente responsabilidad corresponde a la SupE'rintendencia de
Salud. Parece, sin embargo, que hay muy poca planificacion
coordinada. Este tema se tratara en mas detalle en el Capitulo
5.
2.31 El Departamento Nacional de Planeacion (DNP) es la unidad
gubernamental encargada de Lnvestigar problemas y preparar las
opciones de politica para l~,s deliberaciones pertinentes, en
primer lugar por el CONPES y luego por el Con~;reso. Si bien han
ocurrido cambios en cuanto a la importancia concedida a ciertos
aspectos, es evidente que se observa una continuidad conceptual
entre t,na administracion y otra. La planificacion del sector
publico esta bien dE:sarrollada, y en el campo de la salud hay
generalmente una buena coordinacic'n entre el DNP y el MSP. Sin
embargo, resta mucho por hacer a fin de establEcer una base de
datos adecuada e iniciar la informacion, observacion y evaluacion
periodicas. La excesiva carga de trabajo que pesa sobre el personal
de planificacion que cumple tareas administrativas rutinarias y el
caracter rucimentario de la capacidad de planificacion en los
niveles regional y de los SSS constituyen limitaciones importantes.
Ayudarian a aliviar estos problemas el mejoramiento de la caUdad
del personal mediante la capacitacion, el ofreci,iento de empleos
de mas alto nivel al personal de planificacion y el establecimiento
de un sistema para contratar estudios especificos y asistencia
tecnica. Una VeZ que estas tareas esten suficientemente .avanzadas
sera posible llevar a cabo una transferencia progresiva de las
responsabilidades en materia de planificacion a los niveles
inferiores a fin de introducir la planificacion desde abajo dentro
del marco general de la estrategia y prioridades del sector.
- 18
E. Sistemas de informacion, obs'eTVacien y eva1uacion
2.32 La organizacion del MSP/SSS para 1a reco1eccion y
e1aboracion de datos esta ya establecida en terminos generales. Se
ha estructurado la unidad de elaboracion de datos de la Oficina de
Planificacion del MS y sus operaciones se estan computadorizando.
Sin embargo, en este momento no hay un sistema de informacion
coherente y uniforme para: a) se1eccionar los datos que han de
recogerse sobre la base de procedimientos convenidos; b) cotejar y
comprobar los datos, y c) determinar quien debe recibir los datos
para fines de ana1isis y adopcion de decisiones. En e1 momento
presente no hay manera de verificar la autenticidad ni la
confiabilidad de los datos, 10 que comp1ica apreciablemente los
analisis sectoriales y subsectoriales.
2.33 Los SSS mas adelantados han establecido sistemas para la
recoleccion y ana1isis de datos, pero las clases de datos recogidos
y sus usos varian, por 10 que se hacen dificiles las comparaciones
entre diversos SSS. No hay disposiciones para la realizacion
periodica de estudios sobre la salud y los estudios con fines
especificos son pocos y muy poco frecuentes. E1 Estudio Nacional de
la Salud es un encomiable esfuerzo realizado recientemente para
obtener informacion acerca de los indicadores de salud y la
utilizacion de servicios.
2.34 La observacion y evaluacion de los proyectos y programas
del MSP son en general una tarea fragmentaria e incompleta. Las
auditorias internas constituyen actividades formales de
relativamente poca utilidad, al igual que las auditorias externas
llevadas a cabo por la Contraloria General de la Republica.
2.35 El sistema de informacion del ICSS es de menor grado de
desarrollo que el del MSP. La informacion proveniente del campo es
de dudosa validez, con frecuencia llega tarde, es demasiado
detallada y esta dispuesta de tal modo que no puede utilizarse para
fines de administracion.
F. Investigacion operacional
2.36 El MSP lleva a cabo poca investigacion de operaciones, con
la importante excepcion del Estudio Nacional de Salud llevado a
cabo por el Instituto Nacional de Salud (INAS). La investigacion de
operaciones que se hace fuera del MSP ha adelantado rapidamente en
Colombia y ha hecho importantes contribuciones a las politicas y
programas de salud publica. Las principales actividades de
investigacion se realizan en las universidades del Valle, de
Antioquia y en la Javeriana, con frecuencia a traves de institutos
autonomos. Las unidades de investigacion operaciona1 de la
Universidad del Valle comprenden el Programa de Investigacion de
Modelos Operativos de Salud (PRIMOPS), que ha realizado trabajos
sobre estos modelos para zonas urbanas; el Centro para
Investigaciones Multidisciplinarias de Desarrollo Rural (CIMDER),
que diseno un modelo de atencion primaria de salud que se esta
probando en seis departamentos, y el grupo de "Ci-rugia
Simplificada" (CIS) que haanalizado y fijado costos de los
procedimientos quirurgicos segun niveles de complejidad. En 1a
- 19 -
Universidad de Antioquia, la Facultad de Salud Publica se ocupa
del campo de administracion de servicios de salud,y en la
Universidad Javeriana la Facultad de Estudios Interdisciplinarios
(FEI) examina la administracion de sistemas de salud y la relacion
del sector salud con otros sectores de la economia. La Asociacion
Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) ha realizado
analisis de la funcion que desempenan los medicos generales, la
educacion medica y los recursos humanos.
2.37 La coordinacion de la investigacion de operaciones en el
sector de la salud esta en principio a cargo de la Division de
Investigaciones del MSP, pero en la practica se lleva a cabo en
escala bastante reducida y principalmente con la ayuda de la
ASCOFAME. Se realizan estudios sin mayor conocimiento o
consideracion de 10 que se esta haciendo en otros lugares del pais.
No ha sido aprobada una propuesta de regionalizacion de las
investigaciones del MSP, la que puede no justificarse dada la
escasez de las actividades de investigacion en el MSP.
2.38 Se precisa con urgencia de mas investigacion operacional
para orientar la planificacion del sector. Hay una apremiante
necesidad de evaluar la repercusion de los modelos de servicios del
MSPjSSS y del ICSS sobre la situacion en materia de salud, y de
comparar su respect iva eficacia en funcion de los costos. Tambien
es necesario investigar el financiamiento de las cajas de bienestar
familiar y otros elementos del sector privado para la implantacion
del Sistema Nacional de Salud. Por otra parte, cualesquiera
estudios de las causas ie la situacion deficitaria cronica de los
hospitales revelarian la manera ie :~acer posibles ahorros en los
niveles secundario y terciario. En resumen, la investigacion de
operaciones merece elevada prioridad en el desarrollo del
sector.
III. DESARROLLO DEL SECTOR
A. Cobertura e infraestructura
3.01 Un problema grave que enfrenta el sector de la salud de
![NATIONAL DEFENSE UNIVERSITY The National War ... GOPY NATIONAL DEFENSE UNIVERSITY The National War College STRATE6 STUDIES PROJEC] The provisions of the Freedom .=:- Information Act](https://static.documents.pub/doc/80x56/5b06341d7f8b9abf568caf15/national-defense-university-the-national-war-gopy-national-defense-university.jpg)
