1 - Cardiología PDF

Monday, October 31, 11

TOPICOS EN CARDIOLOGIA

ENDOCARDITIS BACTERIANA

PROBLEMAS VALVULARES

CONDICIONES ISQUEMICAS

ARRITMIA CARDIACA

MARCAPASOS

HIPERTENSION

SOPLOS CARDIACOS


SOPLO CARDIACO


SOPLO CARDIACO

- La mayor parte de los dentistas no estamos entrenados

para detectar y evaluar soplos cardiacos; por lo tanto

dependemos en gran parte de la toma de historial medico.


- Soplo se define como los sonidos y vibraciones causadas

por la turbulencia de la sangre al pasar por las válvulas del

corazón.

Soplo Funcional – es aquel que no posee efectos

adversos a la hemodinámica u oxigenación de la

sangre.

Soplo Patológico – es aquel que posee efectos

adversos a la hemodinámica u oxigenación de la

sangre.

SOPLO CARDIACO


- Del historial podemos identificar dos soplos funcionales:

(1) Soplo durante embarazo – que desaparece

luego del parto. Es causado por aumento de

volumen sanguíneo.

(2) Soplo detectable cuando niño y no de adulto

Muchas veces se debe al cierre de Foramen Ovale.

NINGUNO REQUIERE PROFILAXIS DE ANTIBIOTICO

SOPLO CARDIACO


1. Ducto arterioso patente

2. Ventricular Septal Defect (VSD) – 75% cierra solo a los 10 años

3. Atrial septal defect (ASD) / Foramen Ovale

TRES CONDICIONES

QUE SON FISIOLOGICAS EN EL FETO PERO PATOLOGICAS EN EL ADULTO Y REQUIEREN PRE-MEDICACION PARA PREVENIR ENDARTERITIS ( INFECCION DEL ENDOTELIO DE LAS ARTERIAS)

SOPLO CARDIACO


TRES CONDICIONES

SOPLO CARDIACO

Ventricular Septal Defect (VSD)Ducto arterioso patente Atrial septal defect (ASD)

Foramen Ovale


ESTAS CONDICIONES PERMITEN EL PASO DE SANGRE

OXIGENADA DE LA PLACENTA MATERNA, A LA

CRICULACION PERIFERAL DEL FETO MIENTRAS LOS

PULMONES DEL MISMO NO ESTAN FUNCIONANDO

INTRAUTERINAMENTE.

PERO EN EL ADULTO PUEDEN PRODUCIR HIPERTROFIA

DEL VENTRICULO DERECHO, SANGRE NO-OXIGENADA E

HIPERTENSION PULMONAR.

SOPLO CARDIACO


OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN PRODUCIR SOPLOS PATOLOGICOS…

SOPLO CARDIACO

PROBELMAS VALVULARES

Prolapso Valvula Mitral

Stenosis Valvular

Insuficiencia Valvular





PROLAPSO VALVULA MITRAL

- Se encuentra en cerca de un 3 a 8% de la población

especialmente en mujeres jóvenes.

- Causa desconocida

- Consiste de una degeneración myxomatosa de la válvula

mitral la cual se engrosa y se prolapsa al atrio izquierdo.

- Aún así puede permanecer funcional y a veces no.

- Cuanto presenta regurgitación requiere profilaxis de

antibióticos.



PROLAPSO VALVULA MITRAL


Prolapse of valve into the left atrium during contraction of ventricle

Infective endocarditis is potential complication

TIA in pts <45 y/o

PROBLEMAS VALVULARESPROLAPSO VALVULA MITRAL


PROBLEMAS VALVULARESESTENOSIS VALVULAR

- Rigidez de válvula que le impide abrir completamente produciendo un soplo de eyección.

- Este soplo se escucha mayormente en sístole.



INSUFICIENCIA VALVULAR

- Flacidez o Rigidez de válvula que le impide cerrar

completamente posible secundario a enfermedad reumática

del corazón (RHD).

- Este soplo se escucha en diástole.



ESTENOSIS VALVULAR INSUFICIENCIA VALVULAR



REGURGITACION MITRALMonday, October 31, 11


REEMPLAZO VALVULAR

- Reemplazo de válvulas cardiacas dañadas comienza al

principio de los años 60:

- Indicaciones:

1.Fallo Congestivo Cardiaco – severo e intratable, debido a defecto valvular.

2.Embolias Recurrentes – procedentes de las vegetaciones de la válvula defectuosa.

3.El agente infeccioso – es de la familia de los hongos y no responde a medicamentos.

4.Válvula artificial infectada.



TIPOS DE VALVULA PROSTETICAS

Existen dos clases de válvulas prostéticas principales:

MECANICAS BIOLOGICAS




- Las válvulas MECANICAS principales son:

1.Bola reciprocante*

2.Disco angulante (tilting disk)*

3.Hojas semicirculares

* LAS MAS COMUNES




- Las válvulas BIOLOGICAS o de tejido

usualmente son de tejido de porcino tratada

en gluteraldehido y montadas en un armazón

prostético.




Existen dos clases de válvulas prostéticas principales:

MECANICAS BIOLOGICAS



DE VALVULA PROSTETICAS

COMPLICACIONES

- Aunque el reemplazo valvular es un

procedimiento exitoso, cera de un 60% de los

recipientes de estas válvulas desarrollan algún

problema serio relacionado a las mismas en los

primeros 10 años de la cirugía.




COMPLICACIONES

-Deterioro estructural de la válvula

-Disfunción no estructural

-Trombosis valvular

-Trombo embolia

-PVE (Prosthetic valve endocarditis)



RIESGO DE DESARROLLAR PVE

(PROSTETIC VALVE ENDOCARDITIS) 3% el 1er año

0.5% cada año subsiguiente


COMPLICACIONES



SOBREVIDA DE PACIENTE QUE DESARROLLA (PROSTETIC VALVE ENDOCARDITIS)

DE AQUÍ LA IMPORTANCIA DE CUBRIR CON ANTIBIOTICOS SEGÚN AHA.

TEMPRANA TARDIA

< 2 meses post cirugía > de 2 meses post cirugía37% 65%


PROBLEMAS VALVULARESDATOS IMPORTANTES EN PREMEDICACIONES

- Realizar procedimientos dentro de las 1eras 3

horas luego de la profilaxis.

- Considerar segunda dosis si pasa de 4 horas

- Citas espaciadas a 9 días para evitar

proliferación de bacterias resistentes al

antibiótico



¡¡ IMPORTANTE !!

Paciente con reemplazo valvular esta en anticoagulantes !!!

Consultar cardiólogo para manejo


¿Qué es lo mas que nos preocupa de pacientes que

presentan soplos cardíacos y problemas valvulares?


¿Qué es lo mas que nos preocupa de pacientes que

presentan soplos cardíacos y problemas valvulares?




- Bacterias entran al torrente sanguíneo e

infectan el endocardio o tejido endotelial

previamente dañado.

- Usualmente afecta defectos valvulares ya

sean congénitos o adquiridos.

- Pueden producir una infección de carácter

FATAL…

DEFINICION


SIGNOS Y SINTOMAS




Puede ocurrir en pacientes:

−Uso de drogas intravenosas

−Prolapso de válvula mitral

−Enfermedad Reumática del Corazón (RHD)

−Post-radioterapia al mediastino

−Uso de droga control de apetito (Dexfenfluramina)

−Otros



- En los usuarios de drogas intravenosas existe una

prevalencia de un 30% de Endocarditis Bacteriana

dentro de los 2 años de inicio del vicio.

- 50 a 70% de ellos tiene daño valvular en el lado

derecho del corazón (válvula tricuspídea); desarrollando

infartos sépticos pulmonares.

USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS


- 25% de pacientes con prolapso de válvula mitral

desarrolla insuficiencia y presenta soplo de

regurgitación; estos pacientes necesitan pre-

medicación con antibiótico.

- El 75% restante no necesita pre-medicación con

antibióticos.

PROLAPSO DE VALVULA MITRAL



Incidencia de Endocarditis en los siguientes pacientes:

OTROS PACIENTES



PATOFISIOLOGIA Y COMPLICACIONES


Las lesiones de Endocarditis Bacteriana se

dividen en tres grandes grupos:

- Lesiones Cardiacas

- Lesiones Embólicas

- Lesiones Generales




Lesiones Cardiacas

-Usualmente envuelve daño valvular siendo

la válvula mitral la más afectada.

-Se crean las conocidas vegetaciones

valvulares que no son otra cosa que una

masa amorfa de plaquetas unidas.


LESIONES CARDIACAS





Lesiones Embólicas

- Ocurren porque las vegetaciones son bien

friables y se despegan fácilmente viajando

en forma de émbolo.

- Podemos observar …

(1) Petequias

(2) Osler’s Nodes (dedos de tambor)

(3) Splinter Hemorrage (petequias lineales

bajo las uñas)


LESIONES EMBOLICAS





Lesiones Generales

- Esplenomegalia con infarto del bazo

- Infarto Renal


LESIONES GENERALES



GUIAS CORRIENTES DEL AMERICAN HEART ASSOCIATION 1997DATOS INTERESANTES…


- No hay estudio randomizado ni controlado en humanos

con daño valvular que demuestre la efectividad de la

profilaxis con antibiótico.

- La mayor parte de los casos de endocarditis NO SON

atribuibles a procedimientos invasivos médico y/o

dentales.

- El protocolo actual, no se debe interpretar como absoluto

ni como “Parámetro de Cuidado” ni substituto de la

apreciación clínica.



- Prolapso de la válvula mitral es el más común pero

recuerden que solo amerita pre-medicación cuando existe

un soplo por regurgitación y esto ocurre en tan solo 25%

de los casos.



- Auscultación

- Ecocardiograma

- Prueba de Doppler

PRUEBAS PARA COMPROBAR REGURGITACION



CONDICIONES QUE AMERITAN PRE-MEDICACION



PROCEDIMIENTOS QUE AMERITAN PRE-MEDICACION



DIAGNOSTICOS

Laboratorios para confirmar endocarditis bacteriana

- CBC = leukocytosis

- Aumento Erythrocyte Sedimentation Rate > 90%

- C-Reactive Proteine Positivo

- Rheumatoid Factor Positivo

- Cultivo de Sangre Positivo



DIAGNOSTICOS EKG = prolongación del segmento P-R



DIAGNOSTICOS

Ecocardiograma Positivo…

detecta vegetaciones y perforaciones en las

válvulas así como abscesos y pericarditis.



DIAGNOSTICOS

RECUERDA…

La mera presencia de soplo NO es

diagnóstico de Endocarditis.



CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL

- En realidad ocurre más bacteremia (alrededor de 1,000 veces mayor)

por la actividad de masticación que por procedimientos dentales

- Solo entre 4% a 19% de casos de SBE se relacionan a

procedimientos médico dentales.



CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DENTAL

Los siguientes procedimientos o acciones producen bacteremia.


ENDOCARDITIS BACTERIANAREGIMEN DE ANTIBIOTICOS EN LA PREVENCION

DE ENDOCARDITIS BACTERIANA



META del dentista…prevenir endocarditis bacteriana



ULTIMAS RECOMENDACIONESAHA 2007

INFECTIVE ENDOCARDITIS

PROFILAXIS:

1. HISTORIAL PREVIO DE IE 2. REEMPLAZO VALVULAR 3. CREACION QUIRURGICA DE PUENTES PULMONARES

NBTE Non Bacterial Thrombotic Endocarditis

Paso de sangre de un area de alta presion a una de baja presion puede causar dano endotelial y en esta area acumu- larse plaquetas y luego colonizarse con bacterias.


CONDICIONES ISQUEMICAS DEL CORAZON



ANGINA INFARTO


CONDICIONES ISQUEMICAS DEL CORAZONETIOLOGIA = DESCONOCIDA

FACTORES DE RIESGO:

-Sexo – varón

-Historial Familiar

-Hiperlipidemia

-Fumar

-Hipertensión

-Diabetes



ESTUDIO FRAMINGHAM

Este estudio establece la

HIPERTENSION como uno de los

factores más importantes en el

desarrollo de la enfermedad

aterosclerótica del corazón.

140/90 RIESGO



FUMAR MULTIPLICA EL RISGO

DE INFARTO X DOS

DIABETES AUMENTA LA

PROPENSIDAD DE LA ENFERMEDAD

CARDIOVASCUALR



PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y

NUTRICION

Esta encuesta demuestra que la

mortalidad de hombres y mujeres

diabéticos es el doble que la

experimentada por los NO diabéticos.



OTROS FACTORES

Obesidad

Vida Sedentaria

Personalidad

Presiones Psicosociales



PATOFISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLEROTICA

Envuelve la respuesta inflamatoria

provocada por lípidos en la íntima arterial.

Resultando en la formación de la placa aterosclerótica.



CLASIFICACION DE ESTADIO DE PLACA ATEROESCLEROTICA



CLASIFICACION DE ESTADIO DE PLACA ATEROESCLEROTICA



PLACA ATEROSCLEROTICA

CUANDO LA PLACA OBSTRUYE EL 75 – 80% DEL LUMEN ARTERIAL PRODUCE SINTOMAS DE DOLOR DE PECHO EN EJERCICIO POR DISMINUCION DEL

FLUJO SANGUINEO

ANGINA DE PECHO




ANGINA DE PECHO




Cuando el flujo sanguíneo es obstruido abruptamente por formación de trombo

podemos estar presenciando …

INFARTO CARDIACO




INFARTO CARDIACO




El trombo se forma por disrupción del endotelio sobre la placa ateromatosa, se

expone el tejido conectivo y se activan las plaquetas formando un trombo.


FORMACION DE TROMBO




El TROMBO puede ser pequeño sin producir síntomas o grande con oclusión del lumen y

producir isquemia.


Coronary artery disease


CORONARIADescendiente izq anterior

RENAL

LAS DOS ARTERIAS MAS AFECTADAS:




DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA

COMPLICACIONES

-Disminución del lumen

-Hemorragia intramural

-Trombosis

-Embolia

-Aneurisma



LABORATORIOS / DIAGNOSTICOS

-CPK – Creatinin Phosphokinase – no tan

específica se eleva en las primeras 4 a 8

horas.

- MB-CPK- Miocardial Phosphokinase –

bien específico se obtiene un pico las 20

horas.




TROPONIN / TROPONIN 1

Encimas cardioespecíficas que se elevan en infarto cardiaco




-EKG - Elevación o Depresión del segmento ST- Presencia de onda Q prominente

- STRESS TEST- EKG en ejercicio

- HOLTER - Long Lead II EKG

- STRESS THALLIUM- Estudio nuclear para perfusión cardiaca

-ECOCARDIOGRAFIA-CATETERIZACION CARDIACA



MANEJO MEDICO DE ANGINA

1. Cambio de hábitos de vida y alimenticios - Ejercicio - Dieta bajo en sodio y colesterol - Dejar de fumar - Cambio de actitudes2. Medicamentos - Nitratos – vasodilatación coronaria - disminuye trabajo del corazón - “Beta Blockers” - “Calcium Channel Blockers” - “Ace Inhibitors” - Anticoagulantes: ASA, Coumadin, Plavix, Hydergine,

Vitamina E, Gingo Biloba, Ticlid, Persantine



3. Revascularización Temprana

- Angioplastía con “balloon”

- Angioplastía percutanea con o sin “stent” (malla)

- Se agrega el anti-plaquetario (abciximab) a la malla

- Puente coronario CABG

- Fuente donante:

a. Mamaria interna - es la más resistente

b. Vena saphena – riesgo de reoclusión

MANEJO MEDICO DE ANGINA


Stent Video



MANEJO MEDICO DE INFARTO

- MONA

- Hospitalización Inmediata

- O2 , EKG, Marcadores Químicos (CPK, Troponina)

- Terapia trombolítica

- Streptoquinasa

- Retaplace

- Revascularización temprana

- Angioplastía o “stent” percutáneo

- CABG



- Manejo con Medicamentos

- Beta Blockers

- ACE inhibitors

- Antiplaquetarios

- Anticoagulantes

- Nitratos

- Morfina

- Oxigeno

- Sedantes

MANEJO MEDICO DE INFARTO



ANTICOAGULANTES- Coumadin

- Duración 2 a 3 días, se manda a descontinúar antes de cirugía por ese

mismo tiempo

- Uso por boca

- Revertir el efecto es lento: Vitamina K, Aquamephiton 10mg

- Anticoagulante indirecto

- Inhibe competitivamente la Vitamina K afectando la síntesis de los

factores 2, 7, 9, 10

- ASA

- Inhibición de cicloxigenasa – (¿SUENA CONOCIDO?)

- Disminuye síntesis de tromboxeno (TXA) que a su vez disminuye

producción y liberación de ADP necesario para agregación plaquetaria

- Plavix – Anti-plaquetario



ANTICOAGULANTES

- Heparina- Anticoagulante directo- Doble mecanismo de acción

a. Impide el paso de protrombina a trombina b. Interfiere con agregación plaquetaria

- Acción corta - alrededor de 8 horas- Limitado a hospitales y hemodiálisis- Se revierte con sulfato de protamina- Heparina de bajo peso molecular

- Menos de 18 sacáridos = Menos coagulación- Pruebas:

a. PT b. PTT c. INR



INRINTERNATIONALIZED NORMALIZED RATIO

- PT = mide “tissue factor” VII- Diferentes fuentes de “Tissue Factor”:

a. Humanob. Conejo

c. Recombinante

- Resultados varian mucho- INR: se trata de unificar las sensitividad de los diferentes “Tissue

Factor” al igual que la metodología de laboratorios- Beneficio: un resultado comparable en cualquier parte del mundo- Se recomienda un INR menor de tres en pacientes antigoagulados para

procedimientos quirúrgicos



MANEJO DENTALPACIENTES DE ANGINA O HISTORIAL DE INFARTO



MANEJO DENTAL

PACIENTES DE ANGINA INESTABLE O INFARTO RECIENTE


ARRITMIA CARDIACA

ARRITMIAES UNA VARIACION DEL RITMO NORMAL


ARRITMIA CARDIACA

3 CATEGORIAS PRINCIPALES

SUPRAVENTRICULARES

VENTRICUALRES

BLOQUEOS


ARRITMIA CARDIACA

SUPRAVENTRICULARESSON LAS MAS BENIGNAS

EJEMPLOS:- Sinus arrhythmias- Sinus tachicardia- Sinus bradycardia- Atrial flutter- Atrial fibrilation

* Importante al Dentista


ARRITMIA CARDIACA

VENTRICUALRES

SON LAS MAS OMINOSASEJEMPLOS:- PVC: premature ventricular contraction- Ventricular tachycardia- Ventricular fibrilation * Uso del AED como parte del manejo de CPR








ARRITMIA CARDIACA

BLOQUEOS

SE INTERRUMPE EL CIRCUITOELECTRICO Y SU SECUENCIA…

Nódulo Sinoatrial

Nódulo AtrioVentricular As de HIS


ARRITMIA CARDIACA

BLOQUEOS1.Bloqueo de primer grado

2.Bloqueo de segundo grado

3.Bloqueo de tercer grado = Bloqueo Total*

* Necesita Marcapaso

*


ARRITMIA CARDIACAMEDICAMENTOSPARA MANEJO


ARRITMIA CARDIACAMEDICAMENTOSPARA MANEJO


MARCAPASOS

TIPOS de MARCAPASOS

1. Asyncrono

2. Demanda

3. Programable


Sincronización Cardiaca Primera Parte


Sincronización Cardiaca Segunda Parte


- El más utilizado es el de DEMANDA

- Este se acopla a las necesidades del paciente:

a. Se acelera y decelera

b. No interfiere con el impulso propio del paciente

- Los más modernos contienen circuitos que permiten

programación, memoria y telemetría

MARCAPASOS


- Los marcapasos pueden durar de 10 – 15 años

- Aunque los más modernos supuestamente no se

afectan con interferencias electromagnéticas

todavía están en uso los que si se afectan.

MARCAPASOS

?


MARCAPASOS

TIPOS de MARCAPASOS

Because the system is an electronic device, your child needs to avoid strong electrical or magnetic fields which can temporarily slow down or speed up the system. Your child's pacemaker/defibrillator is safe from typical low wattage electrical interference (household appliances, handheld devices, computers, light industrial tools), but there are some devices that he/she should either stay away from or keep a safe distance of at least 12 inches. These include strong magnets or magnetic wands used by security, high power lines, heavy electrical or industrial equipment (power generators, welding instruments), anti-theft devices at libraries or department stores, transmitting antennas (i.e. stereo speakers from large systems, transistor radios, boom boxes), engine alternators, battery-powered cordless power tools (screwdrivers, drills) and cellular phones. If you have questions about a particular device or appliance, you should contact your electrophysiologist or cardiologist.


Los pacientes conmarcapasos NO necesitan

pre-medicación

MARCAPASOS


HIPERTENSION ARTERIAL

SE DEFINE COMO…

HIPERTENSION ESCENCIAL- Cuando no se encuentra causa médica

- Edad

- Vida sedentaria

- Fumar- Abuso de Alcohol

- Obesidad

- Stress

HIPERTENSION SECUNDARIA- Cuando es el resultado de alguna otra condición médica como:

- Tumor Adrenal

- Problemas Renales

- Problemas Hepáticos - Enfermedad valvular aórtica


Presión Sanguínea


Source: Dental Management of the Medically Compromised Patient


Diastólica sobre 115Sistólica sobre 200

Ver médico urgente

Presión Sanguínea



Presión Sanguínea




Presión Sanguínea




Leve = DietaModerado = Dieta + diurético

Severa = Diurético B-Bloqueador Bloqueador de calcio Bloqueador de ACE

CLASIFICACION



CONSECUENCIA A LARGO PLAZO


Una de las consecuencias más comunes de mantener una Hipertensión

prolongada en nuestra vida es… el desarrollo de DAÑO RENAL


RIESGOS CARDIOVASCULARES


Source: Netter’s Internal Medicine


- Cansancio- Dolor de Cabeza- Mareos- Ninguno

Asesino Silencioso

SIGNOS Y SINTOMAS



- Tomar presión- Consulta- Sedación

PREVENCION



PREVENCION




- Hemorragia- CVA- Infarto

RIESGO EN EL MANEJO DENTAL



Date post:	26-Dec-2014
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