I. Langkah 1
SKENARIO 1
Demam Sore Hari
Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang
lalu.Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari
dibandingkan pagi hari.Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen,
nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00
WIB), lidah terlihat typhoid tongue.Pada pemeriksaan widal
didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut
bertanya kepada dokter apa diagnosa dan cara pencegahan
penyakitnya.
SASARAN BELAJAR
1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM
1.1 DEFINISI DEMAM
1.2 POLA DEMAM
1.3 ETIOLOGI DEMAM
1.4 PATOGENESIS DEMAM
2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG Salmonella enterica
2.1 MORFOLOGI Salmonella enterica
2.2 KLASIFIKASI Salmonella enterica
2.3 SIFAT Salmonella enterica
2.4 CARA TRANSMISI/PENULARAN Salmonella enterica
3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM TIFOID
3.1 DEFINISI DEMAM TIFOID
3.2 ETIOLOGI DEMAM TIFOID
3.3 EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID
3.4 PATOGENESIS DEMAM TIFOID
3.5 MANIFESTASI KLINIS DEMAM TIFOID
3.6 DIAGNOSIS DEMAM TIFOID
3.7 PENATALAKSANAAN DEMAM TIFOID
3.8 KOMPLIKASI DEMAM TIFOID
4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG FARMAKOLOGI
4.1 FARMAKODINAMIK
4.2 FARMAKOKINETIK
4.3 EFEK SAMPING
4.4 KONTRAINDIKASI
II. Langkah 2:Individual study
III. Langkah 3
1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM
1.1 DEFINISI DEMAM
Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal.Bila diukur pada
rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila
diukur melalui aksila >37,2C (99F).
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan
langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk
mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri,
peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin
pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi
maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi
bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin
inimembahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik
tersebut sejauh ini belum diketahui.
(Sherwood, 2012)
Suhu Tubuh normal:
Tempat Pengukuran
Rentang ; rerata suhu normal (C)
Demam (C)
Aksila
34.7-37.3; 36.4
37.4
Sublingual
35.5-37.5; 36.6
37.6
Rektal
36.6-37.9; 37
38
Telinga
35.7-37.5; 36.6
37.6
1.2 POLA DEMAM
a) Demam Septik
Pada tipe ini, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi
sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal
pada pagi hari.Jika turun hingga ke normal maka disebut demam
hektik.
b) Demam Siklik
Pada tipe ini, kenaikan suhu badan selam beberapa hari yang
diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan suhu sepereti semula.
c) Demam Kontinu
Demam dengan variasi diurnal di antara 1,0-1,5F. Demam ini
meliputi penyakit pneumonia tipe lobar,infeksi kuman Gram-negatif,
riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan
malaria falciparum. Demam ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh
yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24
jam.Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak
signifikan.
d) Demam remiten
Demam dengan variasi normal lebar >1C, tetapi suhu terendah
tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tifoid fase awal
dan berbagai penyakit virus.Demam ini ditandai oleh penurunan suhu
tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi
0,5oC per 24 jam.Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering
ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit
tertentu. Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam
disebabkan oleh proses infeksi.
e) Demam intermiten
Demam dengan variasi diurnal >1C, suhu terendah mencapai suhu
normal misalnya endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis.Pada
demam ini suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari,
dan puncaknya pada siang hari.Pola ini merupakan jenis demam
terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.
f) Demam saddleback/pelana (bifasik)
Penderita demam tinggi selama beberapa hari disusul oleh
penurunan suhu, lebih kurang satu hari, lalu timbul demam tinggi
kembali.
g) Demam intermiten hepatik (demam Charcot)
Dengan episode demam yang sporadik, terdapat penurunan
temperatur yang jelas dan kekambuhan demam.Biasanya terkait dengan
kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan adanya tanda toksik.
h) Demam Pel-Eibstein
Ditandai oleh periode demam setiap minggu dan periode afebril
yang sama durasinya disertai dengan berulangnya siklus.
i) Kebalikan dari pola demam diurnal (thyphus inversus)
Dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama
senja atau di awal malam.
j) Reaksi Jarisch-Herxheimer
Dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan eksaserbasi
manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi
penisilin pada sifilis primer atau sekunder
k) Relapsing fever
Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam
rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia dan
ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).
Seperti demam Pel-Epstein namun serangan demam berlangsung setiap
5-7hari.
l) Factitious fever atau self induced fever
Merupakan manipulasi yang disengaja untuk memberi kesan adanya
demam
m) Demam Quotidian
Demam ini disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme
demam yang terjadi setiap hari.
n) Demam Quotidian ganda
Demam ini memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam).
(www.dokterblogger.wordpress.com)
Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis :
a) FUO Klasik
Demam yang sudah lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan
diagnostik non-invasif maupun invasif selama satu minggu tanpa
hasil yang dapat menetapkan penyebab demam.
b) FUO Nosokominal
Penderita yang awalnya dirawat tanpa infeksi di rumah sakit dan
kemudian menderita demam >38,3C dan sudah diperiksa secara
intensif untuk menentukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas
c) FUO Neutropenik
Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil 38,3C dan sudah
diusahakan pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang
jelas
d) FUO HIV
Penderita HIV yang menderita demam >38,3C selam 4 minggu pada
rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabnya.
FUO : Fever of Undiagnosed
(www.medicalcriteria.com)
1.3 ETIOLOGI DEMAM
Peningkatan set point hipothalamus : infeksi, penyakit kolagen
vaskular, keganasan
Produksi panas melebihi kehilangan panas: overdosis salisilat,
hiperthiroidisme, suhu lingkungan yang tinggi
Gangguan pembuangan panas: ektodermal displasia, heat stroke,
keracunan obat tertentu
Penyakit penyakit infeksi yang endemik di lingkungan sekitar
Non infeksi : reaksi- reaksi alergi, penyakit autoimmun,
kelainan darah, tumor ganas
Gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan
peningkatan temperatur : heat stroke, pendarahan otak sampai
koma
Pirogen adalah zat penyebab demam
Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan
interleukin-1.Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan
asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis
prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu
pireksia.
Endogen : sitokin Inter Leukin-1
Pirogen
Eksogen : endotoksin bakteri, racun kalajengking, radiasi
Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang
sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal
dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunoligi
yang tidak berdasarkan suatu infeksi.Pirogen eksogen dapat
menyebabkan demam dengan bekerja langsung pada pusat thermoegulasi
dan atau menyebabkan produksi pirogen endogen.
1.4 PATOGENESIS DEMAM
Interaksi sitokin-reseptor pada daerah preoptik hipothalamus
anterior
Aktivasi phospholipase A
Melepaskan asam arakhidonat pada membran plasma yg berfungsi sbg
substrat jalur fosfo-oksigenase
Peningkatan Prostaglandin E2
Mempengaruhi respon neuron pada pusat thermoregulasi
Vasokonstriksi perifer, pengeluaran panas menurun
Demam
Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan
atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam
keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam
tubuh.
Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan
(inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri
sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap
adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses
peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme)
kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh
umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai
pirogen eksogen.
Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan
mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit,
makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan
adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan senjata,
berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya
IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang
keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus
untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam
arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase
A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu
pengeluaran prostaglandin (PGE2).
Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase
(COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari
termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan
meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya
peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh
(hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas
normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu
vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran
panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses
menggigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk
menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah
demam.
( Sherwood, 2012)
Pirogen
Pirogen adalah zat yang menginduksi demam.Pirogen dapat berupa
faktor internal (endogen) atau eksternal (eksogen).Substansi
bakteri lipopolisakarida (LPS) yang ada dalam dinding sel dari
beberapa bakteri adalah contoh dari pirogen eksogen.Pirogenitas
dapat bervariasi, misalnya beberapa bakteri yang dikenal sebagai
pirogen superantigens dapat menyebabkan demam cepat dan berbahaya.
Depirogenasi dapat dicapai melalui proses filtrasi, distilasi,
kromatografi, atau inaktivasi.
Endogen
Sitokin (khususnya interleukin 1) adalah bagian dari sistem imun
bawaan yang diproduksi oleh sel fagosit dan dapat menyebabkan
peningkatan set point thermoregulatory di hipotalamus. Contoh lain
dari pirogen endogen adalah interleukin 6 (IL-6) dan faktor
nekrosis tumor-alfa.
Sitokin dilepaskan dalam sirkulasi umum bermigrasi ke organ
sirkumventrikular dari otak karena penyerapan lebih mudah
disebabkan oleh penghalang darah-otak filtrasi karena mereka dapat
mengurangi aksi.Faktor sitokin kemudian berikatan dengan reseptor
endotel.Saat sitokin mengikat, jalur asam arakidonat kemudian
teraktivasi.
Eksogen
Salah satu mekanisme demam yang disebabkan oleh pirogen eksogen
adalah LPS yang merupakan komponen dari dinding sel bakteri
gram-negatif.Sebuah protein imunologi yang disebut protein
lipopolisakarida (LBP) mengikat LPS.LBP-LPS kompleks kemudian
mengikat reseptor CD14 di dekat makrofag.Hal tersebut menyebabkan
sintesis dan pelepasan endogen dari berbagai faktor sitokin,
seperti interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan faktor
nekrosis tumor-alfa. Dengan kata lain, faktor eksogen menyebabkan
teraktivasinya faktor endogen.
Sekresi PGE2
Sekresi PGE2 berasal dari jalur asam arakidonat. Jalur tersebut
ditengahi oleh enzim fosfolipase A2 (PLA2), siklooksigenase-2
(COX-2), dan prostaglandin sintase E2 . Enzim-enzim tersebut berada
di antara proses sintesis dan pelepasan PGE2.
PGE2 merupakan mediator utama dari respon demam. Temperatur set
point dari tubuh akan tetap tinggi sampai PGE2 tidak lagi
diproduksi. PGE2 bekerja pada neuron di daerah preoptik anterior
hipotalamus (POA) melalui reseptor prostaglandin E3 (EP3).EP3
mengekspresikan neuron di POA hipotalamus dorsomedial (DMH),
rostral rafe inti pallidus di medula oblongata (rRPa), dan inti
paraventrikular (PVN) dari hipotalamus.Sinyal demam dikirim ke DMH
dan memimpin rRPa untuk stimulasi simpatik keluaran sistem, yang
membangkitkan termogenesis non-menggigil untuk menghasilkan panas
tubuh dan vasokonstriksi kulit untuk menurunkan panas yang hilang
dari permukaan tubuh.Diduga bahwa persarafan dari POA ke PVN
menengahi efek neuroendokrin demam melalui jalur yang melibatkan
kelenjar pituitari dan berbagai organ endokrin.
Hipotalamus
Otak mengatur efektor mekanisme panas melalui sistem saraf
otonom.Hal tersebut dapat terjadi karena peningkatan produksi panas
oleh peningkatan aktivitas otot misalnya dengan menggigil, dan
aktivitas hormon seperti epinefrin.Pencegahan dari kehilangan
panas, seperti vasokonstriksi.Sistem saraf otonom juga dapat
mengaktifkan jaringan adiposa coklat untuk menghasilkan panas
(non-menggigil termogenesis), tapi ini tampaknya penting terutama
untuk bayi.Peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi
berkontribusi untuk meningkatkan tekanan darah pada demam.
2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG Salmonella enterica
2.1 MORFOLOGI Salmonella enterica
1. Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada
pewarnaan Gram.
2. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam
empedu.
3. Menghasikan H2S.
4. Besar koloni rata-rata 24 mm.-Sebagian besar isolat motil
dengan flagel peritrik.
5. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu
1541oC (suhu pertumbuhan optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68.
6. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN.
7. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan
manosa
8. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m.
Struktur Antigen
Enterobacteri memiliki struktur antigenik yang
kompleks.Enterobakteri digolongkan berdasarkan lebih dari 150
antigen somatik O (liposakarida) yang tahan panas, lebih dari 100
antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari antigen
H (flagela). Pada Salmonella thypi antigen kapsular disebut antigen
vi. (Jawetz, 2008)
Antigen O bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan
terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida
O-spesifik mengandung gula yang unik.Antigen O resisten terhadap
panas, alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi
bakteri.Antibodi pada antigen O terutama adalah IgM.
Antigen K terletak diluar antigen O pada beberapa enterobakteri
tetapi tidak semuanya. Beberapa antigen K merupakan polisakarida
termasuk antigen K pada E.coli dan yang lain merupakan protein.
Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O dan dapat
berhubungan dengan virulensi (contoh; strain E.coli yang
menghasilkan anti gen K1 sering ditemui pada meningitis neonatal
dan antigen K pada E.coli menyebabkan peletakan bakteri pada sel
epitel sebelum invasi ke saluran pencernaan / saluran kemih.)
Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau dirusak oleh
panas atau alkohol.Antigen ini dipertahankan dengan memberikan
formalin pada varian bakteri yang motil.Antigen H seperti ini
beraglutinasi dengan antibodi anti-H terutama IgG.Penentu dalam
antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagella
(flagelin).Didalam satu seriotip, antigen flagel terdapat dalam
satu / dua bentuk disebut fase 1 dan fase 2. Organisme ini
cenderung berganti dari satu fase ke fase lainyang disebut variasi
fase.Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi
dengan antibodi O.
( Jawetz, 1996)
2.2 KLASIFIKASI Salmonella enterica
Kingdom: Eubacteria
Phylum: Proteobacteria
Class: Gamma Proteobacteria
Ordo: Enterobacteriales
Famili: Enterobacteriaceae
Genus: Salmonella
Spesies:Salmonella enterica
Subspesies: Salmonella enterica enterica
Salmonella enterica salamae
Salmonella enterica arizonae
Salmonella enterica diarizonae
Salmonella enterica houtenae
Salmonella enterica indica
Nama Salmonella Typhi atau Salmonella Parathypi sebenarnya bukan
gabungan genus dan spesies, tetapi genus dengan serotype atau
serovarnya. Sebenarnya nama tersebut merupakan kependekan dari
Salmonella enterica enterica Typhi / Salmonella enterica enterica
Parathypi. Cara penulisan yang benar yaitu nama genus berawal huruf
kapital dan nama serotip juga berawal huruf kapital tetapi tidak
dimiringkan atau digarisbawah.
Infeksi salmonella disebabkan makanan yang tercemar bakteri
tersebut, yang sering menginfeksi sapi dan unggas, meskipun hewan
lain seperti kucing dan hamster terbukti membawa bakteri ini juga.
Peralatan rumah tangga seperti kantong vacuum cleaner juga dapat
bertindak sebagai hospes reservoar.Daging ayam mentah dan telur
angsa juga dapat menjadi sumber bakteri Salmonella
enterica.Pendinginan dan pembuahan tidak akan membunuh semua
bakteri, tetapi secara substansial memperlambat atau menghentikan
pertumbuhan Salmonella enterica. Pasteurisasi dan iradiasi makanan
dan membunuh Salmonella enterica.
Dosis infeksius untuk menimbulkan infeksi klinis dan subklinis
adalah 105-108 salmonella. Beberapa faktor penjamu yang menimbulkan
resistensi terhadap infeksi salmonella yaitu keasaman lambung,
flora normal usus,dan kekebalan usus setempat.
2.3 SIFAT Salmonella enterica
Termasuk basil enterik gram negatif milik yaitu
Enterobacteriaceae. Ini adalah anaerob, motil fakultatif yang
rentan terhadap berbagai antibiotik. Saat ini, 107 jenis organisme
ini telah diisolasi, banyak mengandung berbagai karakteristik
metabolisme, tingkat virulensi, dan gen resistensi multi-obat yang
menyulitkan pengobatan di daerah-daerah yang resistensi adalah
lazim. Diagnostik identifikasi dapat dicapai oleh pertumbuhan pada
MacConkey dan agars EMB, dan bakteri secara ketat non-fermentasi
laktosa. Hal ini juga tidak menghasilkan gas ketika tumbuh dalam
media TSI, yang digunakan untuk membedakan dari Enterobacteriaceae
lain
Sifat lain dari Salmonella enterica adalah :
a) Host reservoar: unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak,
binatang piaraan, dsb.
b) Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol
dan sorbitol.
c) Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase,
fenilalanin deaminase, urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi
terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol.
d) Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk
bulat, kecil, dan tidak berwarna. Pada agar Wilson-Blair, koloni
kuman berwarna hitam.
e) Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan
minuman yang terkontaminasi.xDosis infektif rata-rata untuk
menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia pada manusia
adalah 105108 organisme.
f) Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi
Salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan
kekebalan usus setempat.
g) Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama
(+ 4 minggu).
h) Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering.
i) Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu.
j) Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium
tetrationat, dan natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan
kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan
untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium.
2.4 CARA TRANSMISI/PENULARAN Salmonella enterica
A. Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis, dan mungkin juga
Salmonella paratyphi A dan Salmonella paratiphy B bersifat
infeksius untuk manusia, dan infeksi oleh organism tersebut
didapatkan dari manusia. Namun, sebagian besar salmonella bersifat
patogen terutama bagi hewan-hewan yang menjadi reservoir untuk
infeksi manusia : unggas , babi, hewan ternak, binatang peliharaan
(dari kura-kura hingga burung kakatua), dan banyak lainnya.
B. Organisme ini hampir selalu masuk melalui rute oral, biasanya
bersama makanan atau minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif
rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada
manusia adalah 105-108 bakteri. Beberapa faktor pejamu yang
menimbulkan resistansi terhadap infeksi salmonella adalah keasaman
lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat.
Salmonella menyebabkan tiga macam penyakit utama pada manusia,
tetapi sering juga ditemukan bentuk campuran.
Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang terkontaminasi
oleh salmonella. Berikut adalah sumber-sumber infeksi yang
penting
Air, kontaminasi dengan feses sering menimbulkan epidemik yang
luas
Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju, puding),
kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat atau
penanganan yang salah. Beberapa wabah dapat ditelusuri sampai
sumber kumannya
Kerang, dari air yang terkontaminasi
Telur beku atau dikeringkan, dari unggas yang terinfeksi atau
kontaminasi saat pemrosesan
Daging dan produk daging, dari hewan yang terinfeksi (hewan
ternak) atau kontaminasi oleh feses melalui hewan pengerat atau
manusia
Obat rekreasi, mariyuana dan obat lainnya
Pewarnaan hewan, pewarnaan (misal, carmine) digunakan untuk
obat, makanan, dan kosmetik
Hewan peliharaan, kura-kura, anjing, kucing, dll
( Jawetz, 1996)
3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM TIFOID
3.1 DEFINISI DEMAM TIFOID
Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Demam
tifoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang
disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti
makanan dan air yang terkontaminasi, ditandai dengan bakteremia
berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam
sel-sel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah
bening, dan plak Peyeri di ileum.
(Sudoyo, dkk. 2009).
Demam tifoid adalah infeksi Salmonella typhi yang mengenai
folikel limfoid ilenum yang disertai dengn menggigil, demam, sakit
kepalam batuk, lemah, distensi abdomen, Ruam molulopupular, dan
spelenomegali. Bila tidak diobati maka akan terjadi perforasi usus
pada pasien. Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat
akut, yang ditandai dengan bakteremia, perubahan pada sistem
retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses, dan
ulserasi Nodus peyer di distal ileum.
(Soegeng Soegijanto, 2002)
3.2 ETIOLOGI DEMAM TIFOID
Bakteri Salmonella typhi.Bakteri tifoid ditemukan di dalam tinja
dan air kemih penderita.Penyebaran bakteri ke dalam makanan atau
minuman bisa terjadi akibat pencucian tangan yang kurang bersih
setelah buang air besar maupun setelah berkemih.Lalat bisa
menyebarkan bakteri secara langsung dari tinja ke makanan.Bakteri
masuk ke dalam saluran pencernaan dan bisa masuk ke dalam peredaran
darah. Hal ini akan diikuti oleh terjadinya peradangan pada usus
halus dan usus besar.Pada kasus yang berat, yang bisa berakibat
fatal, jaringan yang terkena bisa mengalami perdarahan dan
perforasi (perlubangan).Sekitar 3% penderita yang terinfeksi oleh
Salmonella typhi dan belum mendapatkan pengobatan, di dalam
tinjanya akan ditemukan bakteri ini selama lebih dari 1
tahun.Beberapa dari pembawa bakteri ini tidak menunjukkan
gejala-gejala dari demam tifoid.
3.3 EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID
Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di
berbagai negara sedang berkembang. Umur penderita yang terkena di
Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun sama
seperti di Amerika Selatan.
Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekresikannya
melalui sekret urin, saluran pernafasan, dan tinja dalam waktu yang
bervariasi. S. typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup
untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu, atau
kotoran yang kering maupun pada pakaian. S. typhi mudah mati dengan
klorinasi dan pasteurisasi.
Penularan kuman dapat juga terjadi melalui transmisi
transpasental ari seorang ibu hamil yang berada dalam keadaan
bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi
oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses
kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari
laboratorium penelitian.
Insidens demam tifoid yg disebabkan oleh Salmonella bervariasi
tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan,
didaerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk,
sedangakn di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000
penduduk.Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan
penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan
dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan
lingkungan.
a. Carrier
Setelah infeksi nyata atau subklinis, beberapa individu terus
menyimpan salmonella di dalam jaringannya selama waktu yang tidak
tentu (carrier konvalesen atau carrier permanen yang sehat). 3%
individu yang sembuh dari tifoid menjadi carrier permanen,
mempunyai organisme didalam kandung empedu, saluran empedu,atau
kadang didalam usus atau saluran kemih.
b. Sumber Infeksi :
1. Air
Kontaminasi dengan feses sering menimbulkan epidemik yg
luas.
2. Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju,puding)
Kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat
atau penanganan yang salah.
3. Kerang
Dari air yang terkontaminasi.
4. Telur beku atau dikeringkan
Dari unggas yang terinfeksi atau terkontaminasi saat
pemrosesan.
5. Daging dan produk daging
Dari hewan yang terinfeksi (hewan ternak) atau kontaminasi oleh
feses melalui hewan pengerat atau manusia.
6. Obat rekreasi
Mariyuana dan obat lainnya.
7. Pewarnaan hewan
Pewarnaan (misal: carmine) digunakan untuk obat, makanan, dan
kosmetik.
8. Hewan peliharaan
Kura-kura, anjing, kucing,dll.
Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh :
Penyebaran Geografis dan Musim
Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian
dunia.Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun
musim.Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan
lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.
Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin
Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara
jenis kelamin lelaki atau perempuan.Umumnya penyakit itu lebih
sering diderita anak-anak.Orang dewasa sering mengalami dengan
gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri.
Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa
dilihat pada tabel di bawah ini.
Usia
%
12- 29 tahun
70-80
30- 39 tahun
10-20
> 40 tahun
5-10
3.4 PATOGENESIS DEMAM TIFOID
Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk ke dalam tubuh
melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan
oleh lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang
biak. Bila respon imunitas hormonal mukosa usus kurang baik, maka
kuman menembus sel epitel (terutam sel M) ke lamina propia dan
berkembang biak kemudian di fagosit oleh sel-sel fagosit oleh
makrofag dibawa ke plak Peyeri ileum lalu ke kelenjar getah bening
mesenterika diangkut ke dalam sirkulasi darah melalui duktus
torasikusmenyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh
terutama hati dan limpa.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu berkembang
biak dan bersama cairan empedu diekskresikan ke dalam usus.
Sebagian dikeluarkan melalui feses, sebagian masuk lagi ke dalam
sirkulasi setelah menembus usus. Saat fagositosis kuman Salmonella
terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan
gejala reaksi inflamasi.
Di dalam plak Peyeri, makrofag yang hiperaktif menimbulkan
reaksi hiperplasia jaringan.Pendarahan saluran dapat terjadi akibat
erosi pembuluh darah sekitar sekitar plak Peyeri yang sedang
mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel
mononuklear di dinding usus.
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti
ingesti organisme, yaitu:
1. Penempelan dan invasi sel-sel M plak Peyeri.
2. Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag plak
Peyeri, rodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ
ekstraintestinal sistem retikuloendotelial.
3. Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah.
4. Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam
kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam
lumeri intestinal.
3.5 MANIFESTASI KLINIS DEMAM TIFOID
Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis
ringan tidak memerlukan perawatan khusus sampai gejala klinis berat
dan memerlukan perawatan khusus.Variasi gejala ini disebabkan
faktor galur Salmonela, status nutrisi dan imunologik pejamu serta
lama sakit dirumahnya.
Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari,
gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut
yang lain, seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi
39 C hingga 40 C, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia,
mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit,
denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis
kataral, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan
sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama, diare lebih
sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah,
tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat
dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan
meradang. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan
terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata,
bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang
dengan sempurna. Jika pada minggu pertama, suhu tubuh
berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada
pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam.
Pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam
keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan
sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif
nadi penderita.Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan
peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan
peningkatan suhu tubuh. Umumnya terjadi gangguan pendengaran, lidah
tampak kering, nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun,
diare yang meningkat dan berwarna gelap, pembesaran hati dan limpa,
perut kembung dan sering berbunyi, gangguan kesadaran, mengantuk
terus menerus, dan mulai kacau jika berkomunikasi.
Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun, dan normal
kembali di akhir minggu. Hal itu terjadi jika tanpa komplikasi atau
berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan
berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada
saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk
terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan
makin memburuk, dimana septikemia memberat dengan terjadinya
tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak
terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Tekanan abdomen
sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian
mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh
peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah
terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar
bernapas, dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi
gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan
penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada
minggu ketiga.
Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal
minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau
tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi
ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang
lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang
pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi
dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer
tersebut. Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan
mengakibatkan timbulnya relaps.
(Sumarmo et al, 2010)
3.6 DIAGNOSIS DEMAM TIFOID
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi,
urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi
molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan
diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan
prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta
timbulnya penyulit.
Hematologi
Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit
perdarahan usus atau perforasi.Pemeriksaan darah dilakukan pada
biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti
Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III :
10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat
pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia
dengan limfositosis relatif. LED meningkat.
Urinalis
Tes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes
ammonia 30% (dalam tabung reaksi)dikocokbuih berwarna merah atau
merah muda
Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat
demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan
terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III
diagnosis pasti atau sakit carrier.
Tinja (feses)
Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool),
kadang-kadang darah (bloody stool).Biakan kuman (diagnosis pasti
atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit.
Kimia Klinik
Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran
peradangan sampai hepatitis akut.
Serologi
Pemeriksaan Widal
Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman
S.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara
kuman S.thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang
digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah
dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk
menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam
tifoid yaitu :
1. Aglutinin O (dari tubuh kuman)
2. Aglutinin H (flagela kuman)
3. Aglutinin Vi (simpai kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang
digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya
semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.
Widal dinyatakan positif bila :
a) Titer O Widal I 1/320 atau
b) Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer
O Widal I atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun
angkanya.
Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 ,
bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi
mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O
meningkat setelah akhir minggu.Melihat hal-hal di atas maka
permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam
beberapa hari kurang tepat.Bila hasil reaktif (positif) maka
kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi
dari kontak sebelumnya.
Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM
Merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih
sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam
Tifoid/ Paratifoid.Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga
dapat segera di ketahui.Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid
dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG
positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/
daerah endemik.( John, 2008)
IDL Tubex test
Tubex test pemeriksaan yang sederhana dan cepat. Prinsip
pemeriksaannya adalah mendeteksi antibodi pada penderita.Serum yang
dicampur 1 menit dengan larutan A. Kemudian 2 tetes larutan B
dicampur selama 12 menit.Tabung ditempelkan pada magnet
khusus.Kemudian pembacaan hasil didasarkan pada warna akibat ikatan
antigen dan antibodi. Yang akan menimbulkan warna dan disamakan
dengan warna pada magnet khusus (WHO, 2003).
Typhidot test
Uji serologi ini untuk mendeteksi adanya IgG dan IgM yang
spesifik untuk S. typhi.Uji ini lebih baik dari pada uji Widal dan
merupakan uji Enzyme Immuno Assay (EIA) ketegasan (75%), kepekaan
(95%). Studi evaluasi juga menunjukkan Typhidot-M lebih baik dari
pada metoda kultur. Walaupun kultur merupakan pemeriksaan gold
standar. Perbandingan kepekaan Typhidot-M dan metode kultur adalah
>93%. Typhidot-M sangat bermanfaat untuk diagnosis cepat di
daerah endemis demam tifoid.
IgM dipstick test
Pengujian IgM dipstick test demam tifoid dengan mendeteksi
adanya antibodi yang dibentuk karena infeksi S. typhi dalam serum
penderita. Pemeriksaan IgM dipstick dapat menggunakan serum dengan
perbandingan 1:50 dan darah 1 : 25. Selanjutnya diinkubasi 3 jam
pada suhu kamar. Kemudian dibilas dengan air biarkan kering..Hasil
dibaca jika ada warna berarti positif dan Hasil negatif jika tidak
ada warna.Interpretasi hasil 1+, 2+, 3+ atau 4+ jika positif lemah
(WHO, 2003).
Mikrobiologi
Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan
demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif
maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya
jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid,
karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari
2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah
dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam
bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah
mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.
Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui
karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara
2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7
hari).Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah
darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan
tinja. (Sumarmo et al, 2010)
Biologi molekular.
PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak
dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang
kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan
uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit
(sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi
pula.Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh
lainnya serta jaringan biopsi.
Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :
1. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan
darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid.
2. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam
tifoid.
3. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 23 minggu
memastikan diagnosis demam tifoid.
4. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320
atau titer antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada
pasien dengan gambaran klinis yang khas .
5. Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada
pemeriksaan ulang walaupun biakan darah positif.
(Sumarmo, 2010)
3.7 PENATALAKSANAAAN DEMAM TIFOID
Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam
tifoid, yaitu :
Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik
dan suportif), dan pemberian antimikroba.
Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional
bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan
sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil,
buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan
perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan
perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009)
Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam
proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang
kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin
turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian bubur
saring bertujuan untukk menghindari komplikasi pendarahan saluran
cerna atau perforasi usus. (Djoko, 2009)
Tatalaksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian
antibiotik, antipiretik, dan steroid.Obatantimikroba yang sering
diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol,
sefalosporingenerasiketiga, ampisilin,danamoksisilin
3.8 KOMPLIKASI DEMAM TIFOID
Komplikasi intestinal
o Pendarahan intestinal
Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (ileum terminalis) dapat
terbentuk luka. Bila menembus usus dan mengenai pembuluh darah,
maka akan terjadi pendarahan.
Pendarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi
darah.Pendarahan hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami
syok.Kategori pendarahan akut, jika darah yang keluar 5ml/kg bb/jam
dan faktor hemostatis masih dalam batas normal.
Tindakan yang harus di lakukan adalah transfusi darah.Tetapi
jika transfusi yang diberikan tidak mengimbangi pendarahan, maka
tindakan bedah perlu dipertimbangkan.
o Perforasi usus
Biasanya timbul pada minggu ke-3, tetapi dapat juga terjadi pada
minggu pertama.Penderita biasanya mengeluh nyeri perut yang hebat
terutama di daerah kuadran kanan bawah dan menyebar ke seluruh
perut dengan tanda tanda ileus. Gejala lain biasanya bising usus
yang melemah, nadi cepat, tekanan darah turun, bahkan dapat syok.
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah
umur, lama demam, modalitas pengobatan, berat penyakit, dan
mobilitas penderita.
Antibiotik di berikan secara selektif, umumnya diberikan
antibiotik yang spekrumnya luas dengan kombinasi kloramfenikol dan
amfisilin intravena.Untuk kontaminasi usus dapat di berikan
gentamisin atau metronidazol.Cairan harus di berikan dalam jumlah
yang cukup serta penderita di puasakan dan di pasang nasogastric
tube.Transfusi darah dapat di berikan bila terdapat kehilangan
darah akibat pendarahan intestinal.
Komplikasi ekstraintestinal
o Komplikasi hematologi
Dapat berupa trombositopenia, hipofibrinogenemia, peningkatan
protrombin time (pt), peningkatan partial tromboplastin time (ptt),
dan peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi
intravaskular diseminata (KID).
Tindakan yang perlu dilakukan bila terjadi KID dekompensata
adalah transfusi darah, substitusi trombusit dan atau faktor-faktor
koagulasi bahkan heparin.
o Hepatitis tifosa
Pembengkakan hati dari ringan sampai berat dapat di jumpai pada
demam tifoid, biasanya lebih disebabkan oleh S. typhi daripada S.
paratyphi.
o Pankretitis tifosa
Merupakan komplikasi yang jarang pada demam tifoid, biasanya
disebabkan oleh mediator proinflamasi, virus, bakteri, cacing,
maupun zat-zat farmakologi.Pemeriksaan enzim amilase dan lipase
serta ultrasonografi/CTscan dapat membantu diagnosis dengan
akurat.
Obat yang diberikan adalah antibiotik seftriakson atau kuinolon
yang didepositkan secara intravena.
o Miokarditis
Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis dianggap
sebagai demam tifoid berat, langsung diberikan pengobatan kombinasi
kloramfenikol 4 x 400 mg di tambah ampisilin 4 x 1 gram dan
deksametason 3 x 5 mg.
Komplikasi Ekstra Intestinal lainnya :
a) Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer
(renjatanseptik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis
b) Komplikasi darah : anemia hemolitik ,trombositopenia, dan
/atau DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom
uremia hemolitik
c) Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis~ Komplikasi
hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis
d) Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan
perinefritis
e) Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan
Artritis
f) Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus,
meningitis, polineuritisperifer, sindrom guillain-barre, psikosis
dan sindrom katatonia.
4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG FARMAKOLOGI
4.1 FARMAKODINAMIK
Farmakodinamik ialah disiplin ilmu yang menyangkut pengaruh obat
terhadap sel hidup atau mahklukm secara keseluruhan erat
berhubungan dengan fisiologi, biokimia dan patologi.
4.2 FARMAKOKINETIK
Farmakokinetik yaitu disiplin yang memfokuskan kepada apa yang
dialami obat yang diberikan pada suatu mahluk, yaitu adsorbsi,
distribusi, biotransformasi dan ekskresi.
Antibiotik/Antimikroba: Senyawa organik / yang terdapat secara
alami yang menghambat / menghancurkan bakteri tertentu, biasanya
pada konsentrasi rendah.
Klasifikasi dan Jenis Antibiotika/Antimikroba
Obat
Dosis
Rute
First-line Antibiotics
Kloramfenikol
500 mg 4x /hari
Oral, IV
Trimetofrim -Sulfametakzol
160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2 dosis
Oral, IV
Ampicillin/ Amoxycillin
1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosis
Oral, IV, IM
Second-line Antibiotics
( Fluoroquinolon)
Norfloxacin
2 x 400 mg/hari selama 14 hari
Oral
Ciprofloxacin
2 x 500 mg/hari selama 6 hari
Oral , IV
Ofloxacin
2 x 400 mg/hari selama 7 hari
Oral
Pefloxacin
400 mg/hari selama 7 hari
Oral, IV
Fleroxacin
400 mg/hari selama 7 hari
Oral
Cephalosporin
Ceftriaxon
1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10
hari
IM, IV
Cefotaxim
1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hari
IM, IV
Cefoperazon
1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hari
Oral
Antibiotik lainnya
Aztreonam
1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kg
IM
Azithromycin
1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kg
Oral
(RM. Santillan, 2000)
1. Kloramfenikol
1.1. Asal dan Kimia
Kloramfenikol merupakan kristal putih yang sukar larut dalam air
dan rasanya pahit
Rumus umum molekul
OH OH O
C C N C
H H H H
Kloramfenikol : R = -
Tiamfenikol : R = -
1.2. Farmakodinamik
Efek anti mikroba
Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman.
Obat ini terikat pada ribosom sub unit 50s dan menghambat enzim
peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada
proses sintesis protein kuman.
Kloramfenikol bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi
kloramfenikol kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap
kuman-kuman tertentu.
Spektrum anti bakteri :
- D.pneumoniae, - S. Pyogenes,
- S.viridans, - Neisseria,
- Haemophillus, - Bacillus spp,
- Listeria, - Bartonella,
- Brucella, - P. Multocida,
- C.diphteria, - Chlamidya,
- Mycoplasma, - Rickettsia,
- Treponema,
(dan kebanyakan kuman anaerob)
Resistensi
Mekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi melalui
inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh
faktor-R (dikendalikan oleh plasmid). Resistensi terhadap
P.aeruginosa. Proteus dan Klebsiella terjadi karena perubahan
permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat ke dalam sel
bakteri.
Beberapa strain D. Pneumoniae, H. Influenzae, dan N.
Meningitidis bersifat resisten; S. Aureus umumnya sensitif, sedang
enterobactericeae banyak yang telah resisten.
Obat ini juga efektif terhadap kebanyakan strain E.Coli, K.
Pneumoniae, dan P. Mirabilis,
kebanyakan strain Serratia, Providencia dan Proteus rettgerii
resisten,
kebanyakan strain P. Aeruginosa dan S. Typhi
1.3. Farmakokinetik
1. Pemberian oral kloramfenikol diserap dengan cepat ( dalam
darah 2 jam ) bentuk ester kloramfenikol palmitat atau stearat (
untuk anak-tidak pahit ) mengalami hidrolisis dalam usus dan
membebaskan kloramfenikol
2. Parenteral (IV) kloramfenikol suksinat dihidrolisis dalam
jaringan dan membebaskan kloramfenikol.
Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa kurang lebih 3 jam,
pada bayi berumur kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam. Kira-kira
50% kloramfenikol dalam darah terikat dengan albumin. Obat ini
didistribusikan secara baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk
jaringan otak, cairan serebrospinal dan mata.
( kloramfenikol ) konjugasi ( pasien gangguan faal haI-waktu
paruh memanjang ) Dosis dikurangi bila terdapat gangguan fungsi
hepar.
sebagian di reduksi jadi arilamin ( tidak aktif ) 24 jam, 80-90%
kloramfenikol ( secara oral ) diekskresikan ginjal.
kloramfenikol 5-10% aktif diekskresi melalui filtrat glomerulus
sedangkan metaboltnya dengan sekresi tubulus.
Sisanya terdapat dalam bentuk glukoronat atau hidrolisat lain
yang tidak aktif.
( gagal ginjal ) masa paruh kloramfenikol aktif tidak banyak
tidak perlu pengurangan dosis.
Interaksi
Kloramfenikol menghambat botransformasi tolbutamid fenitoin,
dikumarol dan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim mikrosom
hepar. Dan toksisitas tinggi bila diberikan bersama
kloramfenikol.
Interaksi obat dengan fenobarbital dan rifampisin memperpendek
waktu paruh kloramfenikol( kadar obat menjadi subterapeutik )
1.4. Farmakoterapi
Demam Tifoid
1. Pengobatan demam tifoid Kloramfenikol diberikan dosis 4 kali
500 mg sehari sampai 2 minggu bebas demam
Bila relaps diatasi dengan memberikan terapi ulang. Untuk
anak-anak diberikan dosis 50-100mg/kg BB/sehari dibagi dalam
beberapa dosis selama 10 hari.
2. Pengobatan tifoid tiamfenikol dengan dosis 50 mg/kg BBsehari
pada minggu pertama lalu diteruskan 1-2 minggu lagi dengan dosis
separuhnya.
Dosis
a. Kloramfenikol
Terbagi dalam bentuk sediaan :
Kapsul 250 mg dan 500 mg Dengan cara pakai untuk dewasa 50 mg/kg
BBsehari per oral 3-4 dosis atau 1-2 kapsul 4 kali sehari
Infeksi berat dosis dapat ditingkatkan 2 x pada awal terapi
sampai didapatkan perbaikan klinis.
Salep mata 1 %
Obat tetes mata 0,5 %
Salep kulit 2 %
Obat tetes telinga 1-5 %
b. Kloramfenikol palmitat atau stearat
Biasanya berupa botol berisi 60 ml suspensi (tiap 5 l mengandung
Kloramfenikol palmitat atau stearat setara dengan 125 mg
kloramfenikol).
Dosis :
Bayi prematur : 25mg/kgBB sehari per oral ( 2 dosis )
Bayi aterm (20KG ) :
Infeksi saluran pernafasan, kulit dan jaringan kulit : 250 - 500
mg setiap 6 jam.
Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg
setiap 6 jam.
Septikemia dan bakterial meningitis : 150 - 200 mg/kg BB sehari
dalam dosis terbagi setiap 3 - 4 jam (i.v) 3 hari (i.m)
Anak-anak ( BB 1mgg) : 25 mg/kg BB secara i.m./i.v. setiap 6 - 8
jam.
2.5. Efek samping
Reaksi Alergi
Pada penderita yang diobati Ampisilina (semua jenis penisilin)
reaksi hipersensitif, seperti urtikaria, eritema multiform ruam
kulit, pruritus, angioedema,
Syok anafilaksis merupakan reaksi paling serius yang terjadi
pada pemberian secara parenteral.
Reaksi Saluran Cerna
gangguan saluran cerna seperti diare, mual, muntah, glositis dan
stomatitis.
Perubahan Biologik
oral dapat disertai diare ringan yang bersifat sementara
disebabkan gangguan keseimbangan flora usus.
Reaksi Hematologi
Anemia, anemia hemolitik, trombisitopenia, trombositopenia
purpura, eosinophilia, leukopenia, agranulositosi.
2.6. Kontraindikasi
Pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin, penisilin
3. Sefalosporin
3.1. Asal dan Kimia
Sefalosporin berasal dari fungus Cephalosporium acremonium
Sefalosporin antibiotika -laktamase menghambat sintesis dinding
sel mikroba ( reaksi transpeptidase tahap ketiga- pembentukan
dinding sel)
Sefalosporin aktif kuman gram positif/garam negatif, tetapi
spektrum masing-masing derivat bervariasi.
Rumus umum molekul
S
C NH
O O N
COOH
3.2. Farmakodinamik
Efek anti mikroba
Lampiran-Tabel 3
3.3. Farmakokinetik
Absorpsi
Sefalosprorin diekskresi melaui ginjal sekresi tubuli ( kecuali
sefoperazon-diekskresi empedu )
Adsorpsi melalui saluran cerna (per oral) sefalektin, sefradin,
sefaklor, sefadroksil, lorakarbef, sefprozil
Sefalotin dan sefapirin secara (i.v) iritasi lokal dan nyeri
pada pemberian IM
Beberapa sefalosporin generasi ketiga mencapai kadar tinggi di
cairan serebrospinal (CSS) bermanfaat meningitis purulenta
Kadar sefalosporin empedu tinggi sefoperazon
Interaksi
Probenesid mengurangi ekskresi sefalosporin ( kecuali
moksalaktam)
Sefalotin, sefapirin, dan sefotaksim deasetilasi ekskresi
melalui ginjal
3.4. Farmakoterapi (Dosis Lampiran-Tabel 3)
3.5. Efek samping (Lampiran 1-Tabel 3)
Reaksi coombs penggunaan sefalosporin dosis tinggi
Depresi sumsum tulang granulositopenia (jarang terjadi)
Sefamandol, moksalaktam dan seperazon minum alkohol
disulfiram
Reaksi Saluran Cerna
Diare pemberian sefoperazon ekskresi empedu mengganggu flora
normal usus
Reaksi Hematologi
Hipoprotrombinemia (disfungsi trombosit) pemberian
moksalaktam
3.6. Kontraindikasi
Penderita yang hipersensitif terhadap antibiotik golongan
sefalosporin, penisilin atau antibiotik golongan betalaktam
lainnya
3. Sefalosporin
Lampiran-Tabel. 3
Berikut pembagian generasi Sefalosporin :
No.
Nama
Generasi
Cara Pemberian
Dosis
Efek samping
Aktivitas Antimikroba
1.
Cefadroxil
1
Oral
Dewasa : 0.5-1 g/h (2x)
Anak :
30mg/kg/h (2 dosis)
Aktif terhadap kuman gram positif dengan keunggulan dari
Penisilin aktivitas nya terhadap bakteri penghasil Penisilinase
2.
Cefalexin
1
Oral
Dewasa : 0.25-0.5 g/4x
Anak : 25-100 mg/kg/h (3-4 dosis)
3.
Cefazolin
1
IV dan IM
Dewasa : 0.5-2 g/8 jam
Anak :25-100 mg/kg/h (3-4 dosis)
IDEM Cephalotin
4.
Cephalotin
1
IV dan IM
Kenaikan kadar SGOT dan BUN
Timbul superinfeksi P. aeruginosa
5.
Cephradin
1
Oral IV dan IM
Kapsul 250 dan 500 mg.
Oral : 125 dan 250 mg/5 ml.
Obat suntik : 0,25 ; 0.5 ; 1 ; 2 g
6.
Cefaclor
2
Oral
Kurang aktif terhadap bakteri gram postif dibandingkan dengan
generasi pertama, tetapi lebih aktif terhadap kuman gram negatif;
misalnya H.influenza, Pr. Mirabilis, E.coli, dan Klebsiella
7.
Cefamandol
2
IV dan IM
Pada pemberian dosis 1 g (i.m), kadar plasma 36 g/ml
8.
Cefmetazol
2
IV dan IM
9.
Cefotiam
2
IV dan IM
10.
Cefprozil
2
Oral
11.
Cefuroxim
2
IV dan IM
Dewasa : 0.75-1.5 g/8 jam
Anak : 50-100 mg/kg/h (3-4 dosis)
12.
Cefditoren
3
Oral
Golongan ini umumnya kurang efektif dibandingkan dengan generasi
pertama terhadap kuman gram positif, tetapi jauh lebih efektif
terhadap Enterobacteriaceae, termasuk strain penghasil
Penisilinase.
13.
Cefixim
3
Oral
14.
Cefotaxim
3
IV dan IM
Dewasa : 1-2 g/6-12 jam
Anak : 50-100 mg/kg/h (4-6 dosis)
15.
Cefoperazon
3
IV dan IM
Dewasa : 1.5-4 g/6-8 jam/h
Anak : 100-150 mg/kgBB sehari (2-3 dosis)
Sindrom disulfiram peminum alkohol (muntah, mual, diare, tek.
darah menngkat)
hipoprotrombinemia
16.
Cefpodoxim
3
Oral
17.
Ceftazidim
3
IV dan IM
Dewasa : 1-2 g/8-12 jam
Anak : 75-150 mg/kg/h (3 dosis)
18.
Ceftizoxim
3
IV dan IM
19.
Ceftriaxon
3
IV dan IM
Dewasa : 1-4 g/24 jam
Anak : 50-100 mg/kg/h (2 dosis)
20.
Cefepim
4
Oral IV dan IM
Dewasa : 0.5-2 g/12 jam
Anak : 75-120 mg/kg/h (2-3 dosis)
Spektrum lebih luas dan stabil saat dihidrolisis ole
-laktamase.
Berguna mengatasi infeksi kumanresisten generasi ketiga
4. Golongan Kuinolon dan Flourokuinolon
4.1 Asal dan Kimia
Asam nalidiksat gol.kuinolon lamakuman Gram-negative.
Fluorokuinolon gol.kuinolon dengan atom fluor pada cincin
kuinolon. Pada Gram-negatif dan Gram positif relative lemah.
4.2 Farmakodinamik
Terjadi replikasi dan transkpripsi double helix DNA kuman2 utas
DNA
Fluorokoinolon menghambat DNA girasebersifat bakterisidalkuman
mati
Efek Antimikroba
Kuinolonkuman Gram-negatif
Spektrum Antibakteri:
E.coli
Providencia
N. Gonorrhoeaae
N. meningitides
Fluorokuinolon tertentu aktif beberapa mikrobakterium.
Kuman-kuman anaerob umumnya resisten.
Resistensi
Tidak dijumpai resistensi plasmid pada kuinolon. Tetapi terdapat
3 mekanisme :
1. Mutasi gen grysubnit A dari DNA girase tidak dapat diduduki
molekul obat.
2. Perubahan sel kuman mempersulit penetrasi obat ke dalam
sel.
3. Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar sel.
4.3 Farmakokinetik
Florokuinolon lebih diserap saluran cerna.
Didistribusikan diberbagai organ tubuh.
Dimetabolismehati.
Diekskresikan ginjal.
Indikasi
Infeksi Saluran Kemih.
Infeksi disaluran cerna.
Infeksi saluran nafas.
Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual.
Infeksi tulang dan sendi.
Efek samping
1. Saluran cerna penggunaan kuinolon yang bermanifestasi dalam
bentuk: mual, muntah, rasa tidak enak diperut.
2. SSP : Sakit kepala, pusing, kejang, halusinasi.
3. Hepatotoksisitas Jarang terjadi.
4. Kardiotoksisitas pemanjangan interval QTc terjadi Aritmia
Ventrikel.
5. Disglikemia menimbulkan hiperglikemia atau hipoglikemia
khususnya pasien usia lanjut. Tidak boleh pada pasien DM.
6. Fototoksisitas. Pada golongan klinakfoksasin dan
sparkfoksasin.
7. Dll. Diantaranya : tendinitis, sindroma hemolisis, gagal
ginjal, serta trombositopeni.
4.4 Kontraindikasi
1. Epilepsy.
2. Pada wanita hamil, anak-anak dibawah usia 18 tahun dapat
menimbulkan kerusakan sendi.
3. Pada kelainan ginjal dan hati.
4. Pada penderita stroke.
5. Kortimoksazol
Kombinasi dari trimetoprin dan sulfametoksazol yang menghambat
reaksi enzimatik obligat pada 2 tahap yang berurutan pada mikroba.
Jadi kombinasi ini memberi efek sinergi.
Mekanisme kerja
Aktifitas antibakteri Kotrimoksazol berdasarkan atas
kerjanya.Pada 2 tahap yang berurutan dalam reaksi enzimatik untuk
membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya
molekul PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprin menghambat
terjadinya reaksi reduksi dari hidrofolat menjadi tetrahidrofolat.
Trimetoprin menghambat enzim dihidrofolat reduktase miksoba secara
selektif, karena enzim juga ada di sel mamalia. Untuk mendapatkan
efek sinergi diperlukan perbandingan kadar yang optimal dari kedua
obat. Untuk penyebaran kuman, rasio kadar sulfametoksazol :
trimetoprin , yang optimal 20 : 1. Sifat farmakokinetik sulfonamid
yang dipilih untuk kombinasi dengan trimetoprin itu penting, karena
butuh kadar relatif tetap dari keduanya ditubuh. Trimetoprin
20-100x lebih pulen dari sulfametoksazol, jadi dikombinasikan untuk
dapat kadar sulfametoksazol in vivo 20x lebih besar daripada
trimetoprin.
Farmakokinetik
Rasio di darah 20 : 1 , karena sifat lipofilik , trimetoprin
punya volume > sulfametoksazolPemberian sulfametoksazol 800 mg +
trimetoprin 160 mg/oral ( rasio S:T 5:1) bisa diperoleh kadar kedua
obat di darah tersebut 20:1. Trimetoprin cepat di distribusi ke
dalam jaringan, 40% terikat diprotein plasma dengan adanya
sulfametoksazol.Volume distribusi trimetoprin hampir 9x >
sulfametoksazol.65% sulfametoksazol diikat pada protein plasma.60%
trimetoprin dan 25% - 50% sulfametoksazol diekskresi lewat urin.
2/3 dari sulfametoksazol 20% tidak konjugasi. Metabolisme
trimetoprin ada di urin.
Efek samping
Defisiensi folat
Dermatitis eksfoliatif
Mual , muntah , diare jarang.
Sakit kepala, depresi halusinasi
(www.medicastore.com)
Daftar Pustaka
Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi manusia : dari sel ke
sistem. Edisi 6. Jakarta : EGC.
http://dokterblogger.wordpress.com/2011/04/20/demam-dan-pola-polanya/
diambil pada Jumat, 30 Maret 2012 pkl. 19.00 WIB
http://www.medicalcriteria.com/criteria/inf_fuo.htm diambil pada
Kamis, 29 Maret 2012 pkl. 20.00 WIB
Jawetz, Ernest, et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20.
Jakarta : EGC
Sudoyo, w Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III Edisi 5. Hal. 2797-2805. Jakarta : Interna Publishing.
Soegeng Soegijanto. 2002.Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan
Penatalaksanaan. Jakarta : Salemba Medika.
Sumarmo, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropisedisi
2. Jakarta: EGC.
Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
http://www.medicastore.com/apotik_online/antibiotika/sefalosporin.htm
diambil pada Jumat, 30 Maret 2012 pkl. 21.00 WIB
1
