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H8490_2015 OTC Catalog K Accepted 03092015 2015 비처방(OTC) 건강 용품 카탈로그 VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid 플랜)
H8490_2015 OTC Catalog K Accepted 03092015
2015 비처방(OTC)건강 용품 카탈로그
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청각 장애인을 위한 TTY: 1-888-329-1541월요일 – 금요일, 오전 8시 30분 – 오후 8시
토요일, 오전 10시 – 오후 6시또는 nymedicaidchoice.com을 방문하셔도 됩니다.
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ver the Counter H
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atalogV
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Client VNSNY Operator Kerri Inks/Colors CMYK
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Job Desc. ProvPharm Directory Cover (English) Converted
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Any questions? Call toll free1-866-783-1444 (TTY for the hearing impaired 711)
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주하고 있습니다.
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OTC 혜택을 최대한 활용하세요
수백 가지 비처방(OTC) 건강 용품을 보장받는 중요한 혜택이 제공됩니다. 매달 VNSNY CHOICE FIDA Complete 제품 목록의 품목을 구매할 수 있으며, 귀하에게 적용되는 해당 계획에 따라 비용이 보장됩니다. 최대 혜택 금액 한도 안에서는비용을 지불하실 필요가 없습니다.
이 문서 패키지에는 이러한 혜택을 활용하는 방법에 대한 중요한 정보가 포함되어 있습니다. 쉽게 손 닿을 수 있는 곳에 이 정보를 보관하시여 추가 OTC 품목을 구매하실 때마다 참조할 수 있습니다. 자세한 정보는 다음과 같습니다.
• 최대 혜택 금액에 대한 정보• 전화나 인터넷을 통해 네트워크 소속 소매업자로부터 OTC 제품을 주문하는 방법에 대한 정보• VNSNY CHOICE FIDA Complete에서 보장하는 제품 목록
월별 혜택OTC 건강 용품에 대해 매달 $75를 받으실 수 있습니다.*월별 혜택은 이월되지 않습니다.
당사에 전화하여 현재 이용 가능한 잔액을 알아보실 수 있습니다.
이 혜택은 VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입자만 활용 가능합니다. 이 혜택을 이용해 부양 가족이나 다른 사람을 위한 용품은 구입할 수 없습니다. 귀하의 계정에 남아 있는 모든 금액은 다음 달 초에 $0로 설정됩니다. 매년 말일에 혜택이 만료되며 다음 해로 이월되지 않습니다.
OTC 혜택 활용하기 OTC 혜택을 활용하는 3가지 간편한 방법이 있습니다.
귀하는 다음과 같은 조치를 취할 수 있습니다.• VNSNY CHOICE FIDA Complete OTC 카드를 이용하여 네트워크 소속 약국에서 OTC 제품을 구매
할 수 있습니다.• 온라인이나 전화로 주문하시면 제품이 문 앞까지 배달됩니다.• 네트워크 소속이 아닌 다른 약국에서 OTC 제품을 구매하는 경우에는 그 비용에 대한 지급이
가능한지 여부에 대해 VNSNY CHOICE FIDA Complete에 문의해 주십시오. 각 선택 방법에 대한자세한 내용은 다음을 참조하시기 바랍니다.
네트워크 소속 약국에서 OTC 제품을 구매하실 수 있습니다OTC 카드를 이용하여 네트워크 소속 소매업자에게서 직접 OTC 제품을 구입하실 수 있습니다. 카드는 본 브로셔와 함께 동봉되어 있습니다.
처음 카드를 사용하기에 앞서, 전화하셔서 카드를 활성화하셔야 합니다. 카드를 활성화하려면 이 패킷 내 포함된 지침에 따라 주십시오. 카드에 표시된 무료 전화 번호로 전화하시면 됩니다.
이 단계가 완료되면 즉시 OTC 카드를 이용하여 쇼핑을 시작할 수 있습니다.
네트워크 소속 약국에서 카드를 사용하실 수 있습니다. 본 네트워크에는 편의점, Duane Reade, Walgreens, Family Dollar Stores 및 다수의 지역 약국들이 포함되어 있습니다. 가입자 서비스 무료 전화인 1-866-783-1444번으로 전화하여 네트워크 소속 소매업자 목록을 받으실 수 있습니다. (TTY/TDD 사용자는 711번으로 전화하십시오.) 저희 직원은 오전 8시부터 오후 8시까지 연중무휴 24시간 대기 중입니다. 카드를 분실하거나 도난당한 경우, 즉시 이 번호로 연락해 주십시오. 당 기관에서 해당 카드를 취소하고 새 카드를 보내드립니다.
OTC 제품을 주문하여 주택까지 배달하도록 하실 수 있습니다• 온라인 주문을 하려면 다음 주소로 Drug Source 웹 사이트를 방문해 주십시오.
http://shopping.drugsourceinc.com/vnsny/. 이 웹 사이트에는 OTC 혜택을 통해 구입할 수
VNSNY CHOICE FIDA Complete에 가입하면
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있는 모든 제품이 포함되어 있습니다. 웹 사이트를 통해 주문하시는 경우 반드시 귀하의 이용 가능한 멤버 ID 번호를 준비해 주십시오. • 전화로 주문하려면 가입자 서비스 무료 전화 1-866-783-1444 번으로 전화해 주십시오. TTY 사용자의 경우 711번으로 전화하셔야 합니다. 저희 직원은 오전 8시부터 오후 8시까지 연중무휴 24시간 대기 중입니다. 전화로 주문하실 경우 필요한 제품 목록을 준비해 주십시오. 귀하에게 올바른 품목을 제공하기 위해,주문하려는 제품의 제품명, 수량 및 기타 관련 정보에 대한 질문을 드릴 것입니다(예를 들어, 정제가 좋은지 당의정이 좋은지, 크림이 좋은지 연고가 등의 여부).
전화나 인터넷을 통해 주문하시는 경우 배달 완료까지 약 5~7일이 소요됩니다. 매달 전화나 인터넷을 통한 주문은 한 건으로 제한됩니다.
직접 구매하신 제품에 대해환불을 요청하실 수 있습니다지역 약국에서 본 혜택을 통해 구입 가능한 OTC 제품을 구매할 수 있으니, 해당 비용에 대해 환불해 달라고 VNSNY CHOICE FIDA Complete에 요청하십시오. 이러한 경우에도여전히 매달 이용가능한 총 혜택 금액 한도 안에서만 이용 가능합니다. 상환 요청을 하려면 다음의 절차를 따라 주십시오. • 구매하신 품목이 명시된 항목별 영수증 원본을 제출해 주십시오. 이 영수증에는 약국 이름, 구매가 이루어진 장소, 구매일, 구매한 제품의 구체적인 이름 및 지불된 가격이 기재되어 있어야 합니다. • 귀하의 요청서에는 지불금을 보내 드릴 수 있도록 귀하에 대한 정보도 기재되어야 합니다. 반드시 다음 항목을 포함해 주십시오.
1. 가입자 이름 및 가입자 ID 번호 2. 귀하의 환불금을 보내 드릴 구체적인 주소 3. 제출하신 정보에 대해 질문이 있을 경우 연락드릴 수 있는 귀하의 전화 번호
모든 상환 요청서는 다음 주소로 보내주셔야 합니다.
VNSNY CHOICE FIDA Complete Participant Services 1250 Broadway, 11th Floor New York, NY 10001 ATTN: OTC Reimbursements모든 요청서는 구매 후 60일 이내에 제출하셔야 합니다. 귀하의 요청서를 처리하고 우편으로 수표 발송할 때까지 최대 30일의 시간이 걸립니다.
질문이 있으십니까?OTC 혜택(또는 VNSNY CHOICE FIDA Complete 혜택)에 대한 질문이 있으시면 가입자 서비스 전화인 1-866-783-1444번으로 전화해 주십시오. TTY 사용자는 711번으로 전화하셔야 합니다. 이 번호들은 모두 무료 전화입니다. 저희 직원은 오전 8시부터 오후 8시까지 연중무휴 24시간 대기 중입니다.
VNSNY CHOICE FIDA Complete는 Medicare 및 뉴욕 주 보건부(Medicaid) 양측과 모두 계약을 맺고 완전 통합 이중 혜택(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 시범을 통해 양 프로그램의 혜택을 모두 가입자에게 제공하는 관리 의료 플랜입니다.
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You can get this information for free in other languages. Call 1-866-783-1444 and 711, during 8:00 am to 8:00 pm, 7 days a week. The call is free.
Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al 1-866-783-1444 y (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratis.
您可以免費取得此資訊的其他語言版本。請在早上 8 時至晚上 8 時致電 1-866-783-1444 (TTY 是 711)，此專線一星期七天均提供服務。此為免付費電話。
다른언어로된정보를무료로얻을수있습니다.주 7일오전 8시에서오후 8시사이에 1-866-783-1444번(TTY 사용자는 711번)으로문의해주십시오.통화는무료입니다.
Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Звоните потелефону 1-866-783-1444 (телетайп: 711) ежедневно с 8:00 до 20:00. Звонокбесплатный.
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È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiamare il numero 1-866-783-1444 (il numero TTY è 711) dalle 8:00 alle 20:00, 7 giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.
본정보는점자나큰활자등다른형식으로도요청하실수있습니다.연중무휴오전8시부터오후 8시까지 1-866-783-1444 (TTY: 711)번으로전화해주십시오.
뉴욕주는가입자에게 VNSNY CHOICE FIDA Complete에따라제공되는모든서비스에대해무료의기밀지원을제공하기위해가입자옴부즈맨프로그램을마련하였습니다.무료전화 1-844-614-8800번또는 www.icannys.org을통해가입자옴부즈맨에연락하실수있습니다. 제한 사항 및 한계 사항이 적용될 수 있습니다. 자세한 정보는 VNSNY CHOICE FIDA Complete가입자 서비스(Participant Services)로 전화하시거나 VNSNY CHOICE FIDA Complete 가입자안내서를 참고해 주십시오.
혜택, 적용 의약품 목록, 약국 및 의료 제공자 네트워크는 연중 수시로, 그리고 매년
1월 1일에 변경될수 있습니다.
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비적격 제품
카테고리
대체 의약품 식물/허브 약품식물, 허브, 생균, 기능성 약효 약품, 건성 피부용로션(유세린(eucerin), 아쿠아퍼(aquaphor))을 포함한 동종요법 및 대체 의약품
제외 품목의 예
아기용품
피임약품
편의용품
화장품
식품 또는 보충제
호르몬대체제
대체 품목,부착제, 주변장치
체중감량보충제
모든 아기용품
모든 피임약품
저울귀마개
선풍기플래시라이트
돋보기장갑
챕스틱데오도란트페이셜 클렌저보습제샴푸(비듬 방지용샴푸 포함)
여성용 제품미용(Grooming)기구 린스 향수면도 용품 및남성용미용(Grooming)용품
제모용품헤어 블리치손세정제 발한억제제 비누치아 미백용품
설탕/소금 보충제에너지 바엔슈어(Ensure)유당소화효소 함유우유(Lactaid milk)
액체활력제(energizer)낙농 제품
단백질 바파워 음료글루시마(Glucema)탈수 음료
식물 호르몬 천연 프로게스테론 DHEA
청력 보조 배터리 콘택트 렌즈 용기
PhenermineFucoThin
AlliHoodia
단백질 쉐이크 및기타 식품(영양보충제 포함경우에도 해당)
비처방 건강 용품 부록 참조(카테고리별)
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목차
적격 비처방(OTC) 품목
관절염 방지 ........................................................................ 7
치과/의치 ............................................................................ 7
당뇨 ........................................................................................ 7
귀 관리 ................................................................................. 7
눈 관리 ................................................................................. 8
응급 조치 ............................................................................. 8
발 관리 ................................................................................. 9
실금 용품 ............................................................................. 9
유당불내증 보충제 ......................................................... 9
약용 입술 제품 ...............................................................10
진통제 .................................................................................10
피부 관리/자외선 차단제 ..........................................10
보조 품목 ...........................................................................10
국소용 스테로이드 .......................................................11
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적격 비처방(OTC) 물품
관절염 방지 (Anti-Arthritic)
항목# 일반적인 가격
2967875 Glucosamine Chondroitin 500/400 mg / 120 Capsules $23.31
항목# 브랜드 가격
3599669 Murine Ear Wax Removal System / 0.5 oz . $7.76
귀 관리 (Ear Care)
치과/의치 (Dental/Denture)
항목# 일반적인 가격
9900441 Dental Floss / 100 Yd $2.50
1123272 Toothbrush Full Head / Soft $1.50
항목# 브랜드 가격
3031879 Anbesol Gel Regular Strength Cool Mint / 0.33 oz. $6.99
3677994 Anbesol Liquid Regular Strength Cool Mint / 0.41 oz. $6.99
1236058 Colgate Toothpaste Regular / 8.2 oz. Super $5.00
1529403 Orajel Mouth Sore Gel / 0.18 oz. $6.68
4575296 Polident Overnight Cleanser / 120 ct. $10.00
1089689 Sensodyne Toothpaste Original Flavor / 4 oz. $7.42
4300133 Super Poligrip Denture Adhesive Cream Zinc Free Formula / 2.4 oz. $7.32
1185313 Toothpaste Crest Large / 4.6 oz. $3.50
당뇨 (Diabetic)
항목# 브랜드 가격
3338399 Diabetiderm Foot Rejuvenating Cream / 4 oz. $12.38
*재고상태와 가격은 변동될 수 있습니다. 추가로 제품이 제공될 수 있습니다.자세한 정보는 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. TTY/TDD 사용자는 711로 전화하실 수 있습니다
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눈 관리 (Eye Care)
항목# 브랜드 가격
3206067 B&L Renu Contact Lens / Case $4.69
1109545 Bausch & Lomb Sensitive Eyes Daily Cleanser / 30 ml $8.98
응급 조치 (First Aid)
항목# 일반적인 가격
1047281 Adhesive Fabric Strips Assorted / 30 ct. $3.49
9280058 Cotton Swabs 300 / ct. $4.50
3764164 Hot And Cold Mircro Therapy Gel Pack / 5x10 $4.29
2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77
4535811 Thermometer Digital Flexible Tip $8.00
항목# 브랜드 가격
1002054 Ace Elastic Bandage / 3 Inch $7.89
1009349 Ice Bag / 9 Inch $9.35
4476826 Johnson & Johnson First Aid Kit / 140 Items $13.50
1174028 Johnson & Johnson Tape Waterproof / 1/2 x 10 yd. $5.22
3483625 Nexcare Comfort Strip 3/4 in / 35 ct . $2.99
2867786 Vicks Comfortflex Thermometer $15.70
적격 비처방(OTC) 물품
*재고상태와 가격은 변동될 수 있습니다. 추가로 제품이 제공될 수 있습니다.자세한 정보는 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. TTY/TDD 사용자는 711로 전화하실 수 있습니다
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실금 용품 (Incontinence Supplies)
항목# 일반적인 가격
4740585 Fitted Briefs Extra Large / 15 ct . (Diapers) $15.00
4740536 Fitted Briefs Large / 18 ct . (Diapers) $15.00
4740551 Fitted Briefs Medium / 16 ct . (Diapers) $15.00
항목# 브랜드 가격
1219070 A & D Ointment / 4 oz. $5.85
354092 Balmex Clear Protection Ointment / 3.5 oz $5.99
2320810 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide / 2 oz. $4.89
2320794 Balmex Diaper Rash Cream With Zinc Oxide /4 oz. $5.53
1171875 Desitin Ointment / 2 oz. $5.49
4157053 Perfit Protective Underwear / 14 ct . Extra Large $15.00
4157012 Perfit Protective Underwear / 18 ct . Large $15.00
4157004 Perfit Protective Underwear / 20 ct . Medium $15.00
3012762 Prevail Bladder Control Pads, Moderate / 20 ct . $15.00
4742458 Prevail Underpad (Bed Liners) 30x36 / 25 ct . $25.00
4494621 Surecare Protective Underwear / 14 ct . Extra Large $20.00
4438008 Surecare Protective Underwear / 18 ct . Large $20.00
4763892 Surecare Protective Underwear / 18 ct . Medium $20.00
항목# 브랜드 가격
3637964 Lactaid Fast Act Caplets / 32ct. $10.88
유당불내증 보충제 (Lactose Intolerance Supplements)
항목# 브랜드 가격
2314151 Dr Scholl Callous Remover One Step $5.17
1085018 Dr Scholl Corn Remover Extra Thick Pads $3.49
발 관리 (Foot Care)
적격 비처방(OTC) 물품 적격 비처방(OTC) 물품
*재고상태와 가격은 변동될 수 있습니다. 추가로 제품이 제공될 수 있습니다.자세한 정보는 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. TTY/TDD 사용자는 711로 전화하실 수 있습니다
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항목# 일반적인 가격
4559209 Lip Balm Regular Twin Pack / Spf 4 $1.99
약용 입술 제품 (Medicated Lip Products)
피부 관리/자외선 차단제 (Skin Care / Sunscreen)
항목# 브랜드 가격
4892998 Alo After Tan / 12 oz. $8.33
4251906 Banana Boat Sport Sunblock Spf 30 / 8 oz. $10.50
4799995 Banana Boat Ultramist Sport Clear Spf 50 / 6 oz. $12.00
진통제 (Pain Relievers)
항목# 일반적인 가격
2987865 Muscle Rub Ultra Strength / 2 oz. $3.77
7320104 Muscle Rub Ultra Strength / 4 oz. $4.89
항목# 브랜드 가격
3011889 Icy Hot Patches Arm/Neck/Leg / 5 ct. $7.00
보조 품목 (Support Items)
항목# 브랜드 가격
3936366 Futuro Ankle Support Wrap Around / Medium $10.53
3936374 Futuro Ankle Support Wrap Around / Large $10.53
3498508 Futuro Knee Support Stabilizing / Medium $15.40
3498516 Futuro Knee Support Stabilizing / Large $15.40
2887180 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right /Small/Medium $27.31
2887206 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Small/Medium $27.31
2887198 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Right / Large/X-Large $27.31
2887214 Futuro Wrist Stabilizer Deluxe Left / Large/X-Large $27.31
적격 비처방(OTC) 물품
*재고상태와 가격은 변동될 수 있습니다. 추가로 제품이 제공될 수 있습니다.자세한 정보는 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. TTY/TDD 사용자는 711로 전화하실 수 있습니다
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항목# 브랜드 가격
3878014 Activon Ultra Strength Arthritis Topical Analgesic / 2 oz. $11.68
국소용 스테로이드 (Topical Steroids)
적격 비처방(OTC) 물품 적격 비처방(OTC) 물품
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부록: 보장되는 비처방(OTC) 건강 용품
카테고리별 적격 OTC 제품
목록에 포함된 모든 제품의 제네릭 버전 역시 보장됩니다. 이 OTC 제품 목록은 목록에 나열된 증상에 대해 보장되는 브랜드의 예시를 제공할 뿐 전체 목록을 의미하는 것은 아닙니다. 다른 브랜드의 유사 제품은 물론, 제네릭 브랜드 및 자가 브랜드의 동종 품목 역시보장됩니다.
카테고리 보장되는 브랜드의 예증상의 예
(약용) 유당불내증 Grenn Lactaid
눈/귀 관리 액체 귀약점안액
Aosept, AlconOpti-Free, Baush & Lomb Renu, Systane
소화 건강
티눈 Dr. Scholl’s
자외선 차단제 Coppertone, Filtè SolèBurt’s Bees
압박 양말류정형외과용 지지용품
치아 관련 품목,의치 및 구강관리 제품
칫솔 치약치실치과용 접착제잇몸 문제아구창구강 발진
Crest, Colgate
Poligrip, Fixodent, Polident
Orajel, Anbesol
지지용품
발 관리
응급용품 붕대드레싱(Dressing)비 스포츠용 테이프스테로이드(Steroid)
Band-Aid, Curad, Nexcare, Johnson & Johnson
응급용품 실금 Depann, Patisipe, epi Rasire
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토요일, 오전 10시 – 오후 6시또는 nymedicaidchoice.com을 방문하셔도 됩니다.
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