Sepsis y meningitis neonatalDr. Richard Muñoz Carrasco

Hospital Nacional “Dos de Mayo”

20092009

SEPSIS NEONATAL: Definición

Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones sistémicas de infección durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.

SEPSIS NEONATAL: Incidencia

• 1-8/1000 nacidos vivos • 13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g.• Tasa de mortalidad es 13-25* %, • Tasas más elevadas en los RN prematuros y

aquellos con enfermedad temprana fulminante.

• *Algunos países en vías de desarrollo >50%

SEPSIS NEONATAL: Clasificación y etiología

SEPSIS TEMPRANA• 1eras 72 horas de vida• De origen connatal• Meningitis en el 3% • Mortalidad de 40 – 58%• Presentación rápida• SGB, Gram (-) entéricos,

Listeria.

SEPSIS TARDÍA• Después de 72 horas de vida• Nosocomial o adquirida en la

comunidad• Presentación insidiosa• Meningitis en el 30% • Mortalidad del 10% al 15% • SGB, Listeria, gérmenes de la

comunidad

Agentes causales de infecciones bacterianas más frecuentes en el RN

Septicemia Agente causal

Precoz Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic, II y III), Escherichia coli (K1), Lysteria Monocytogenes, Streptococus pneumoniae, haemophilus sp, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus.

Tardía Streptococcus grupo B (tipo III), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomona, Enterobacter

Meningitis Streptococcus grupo B (tipo III), Escherichia coli (K1), Listeria monocytogenes, Citrobacter, Staphylococcus epidermis.

Osteoartritis Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae.

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

MATERNOS

• Infecciones Maternas (ITU)• RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la

probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más)

• Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4 veces más y > de 38º C la probabilidad es 10 veces más)

• Colonización del SGB• Relacionadas con el parto• Líquido amniótico purulento

• Corioamnionitis: Fiebre Secreción vaginal purulenta Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado

(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)

• Edad• Cuidados perinatales (CPN)• Nivel socio económico• Antecedente Parto Prematuro • Uso de antibióticos periparto

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

NEONATALES

• Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)

• Edad gestacional < o = a 36 sem.

• Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección, sin una causa clara para la depresión neonatal

• Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar la etiología se considera con riesgo séptico.

SEPSIS NEONATAL: Factores de Riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TARDÍA:

• Cateterización en condiciones no asépticas• Cateterización o intubación prolongada (> 14 días)• Cirugías• Bajo peso (sobretodo < 1500 g)• Hospitalización prolongada• Alimentación parenteral parcial o total• Infecciones cruzadas (no lavado de manos)• Uso indiscriminado de antibióticos• Hacinamiento

SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica• Los signos clínicos y síntomas son inespecíficos • Diagnóstico diferencial

• SDR • Enfermedad metabólica • Enfermedades hematológicas • Enfermedad del SNC • Enfermedad cardiaca • Otros procesos infecciosos (TORCHS)

SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica• Irregularidad temperatura (alta o baja) • Cambio en el comportamiento

• Letargia, irritabilidad, cambios de tono

• Cambios en la piel • Pobre perfusión, manchas, cianosis, palidez,

petequias, exantema, ictericia.

• Problemas de alimentación • La intolerancia, vómitos, diarrea, distensión abdominal

• Cardiopulmonar • Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones,

apnea, taquicardia, hipotensión

• Metabólica • Hipo o hiperglucemia, acidosis metabólica

SEPSIS NEONATAL: Laboratorio

• Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes complementarios y también las definiciones siguientes:• Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test anormal• Especificidad: % pacientes sanos con test normal.• Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes

con enfermedad.• Valor predictivo negativo: si test normal, % de pacientes sin

enfermedad .

• Hemocultivo (Gold standard)• Confirma la sepsis• 94% crecerá a las 48 horas de vida

• Orina• No es necesario en los niños <24 horas, porque ITU son

extremadamente raros en este grupo de edad

• LCR• Controversial• Puede ser útil en recién nacidos clínicamente enfermos o con

cultivos de sangre positivos

Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos (poca sensibilidad poca especificidad)

Índice I/T (S: 40-80%, E: >75%, alto VPN) * >0.16 (0-24h), >0.12 (24-72h), >0.2 (>72h) Trombocitopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja sensibilidad y

especificidad, aparición tardía) PCR (S: 60-90%, E: >80%) * utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL) * alto VPN, seguimiento de respuesta clínica Procalcitonina * poca adición a confiabilidad diagnóstica (S:70-90%, E: >80%) * utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?

SEPSIS NEONATAL: Marcadores Inflamatorios

SEPSIS NEONATAL: Otros exámenes

• Radiografía de tórax• Tomar en RN con síndrome de dificultad respiratoria• Difícil de distinguir entre neumonía por SGB o Lysteria de una

EMH no complicada.

• Ecografía renal y/o Cistografía miccional en el RN con infección urinaria

• Otras pruebas: bilirrubina, glucosa, sodio

SEPSIS NEONATAL: Tratamiento

• En sepsis temprana: ampicilina y aminoglicósido • Sepsis tardía (durante hospitalización o nosocomial)

• oxacilina + aminoglicósido o cefotaxima• Vancomicina (Stafilococo coag. (-) o Stafilococo coag. (+) resist.• Clindamicina o metronidazol (ECN)• Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (MDR)• Amfotericina (candida)• Aciclovir (infección herpética sistémica)

• Tardía (referido de casa)• Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima

• Todo cambio debe basarse en la sensibilidad de los cultivos • No olvide comprobar los niveles

ANTIBIOTICOS:

SEPSIS NEONATAL: TratamientoMEDIDAS DE SOPORTE GENERAL:

•Respiratorias •Oxígeno y la ventilación en caso necesario

•Cardiovasculares •Apoyo a la presión arterial con expansores de volumen y / o presores

•Hematológicas •Tratar CID con PFC y / o crioprecipitados

•SNC •Tratar las convulsiones con fenobarbital •Mirar por signos de SIADH (disminución UOP, hiponatremia) y tratar con restricción de líquidos

•Metabólica •Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metabólica

Profilaxis para SGB

• SGB es la causa más común de sepsis de inicio temprano • 0.8-5.5/1000 nacidos vivos • Tasa de mortalidad de 5-15%

• 10-30% de las mujeres están colonizadas x la vagina y el recto

• La mayoría de las madres se realizara un screening a las 35-37 semanas de gestación

ESCENARIOS

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo bajo(Asintomático con un factor de riesgo)

• Dejar en observación con la madre

• Signos vitales cada 4h• HMG y plaquetas, extendido

de sangre periférica, PCR, VSG a las 18 h de vida

• Evaluación a las 24h

• El paciente asintomático con paraclínicos normales será dado de alta

• Presencia de síntomas sugestivos de sepsis comenzar tratamiento como en la sospecha de sepsis de riesgo alto

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo moderado(Asintomático con 2 o más factores de riesgo)

• La Corioamnionitis se considera la suma de varios factores de riesgo

• Hospitalizar• Hemocultivos # 2 al nacer• HMG y plaquetas, extendido

de sangre periférica, PCR, VSG a las 18h de vida

• Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido.

• Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control

• Si hemocultivos (-) paraclínicos normales y paciente Asx alta

• Si hemocultivos (-) y paraclínicos anormales a las 18h Tto 7 días

• Paciente sintomático comenzar Tto como en sospecha de sepsis de riesgo alto.

RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo alto(Sintomático con 1 o más factores de riesgo)

• Hospitalizar• Hemocultivos # 2 al nacer• HMG y plaquetas, extendido

de sangre periférica, PCR, VSG a las 18h de vida

• Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido

• Control de reactantes a las 48h si son anormales 2da línea antibiótica

• Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control

• Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales Tto 10 días

• La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico

RN con Sospecha de Sepsis Temprana con afección de Piel(Onfalitis, Impétigo, forúnculos, flebitis, etc.)

• Hospitalizar• Hemocultivos # 2 al nacer• HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG a las

18h de vida y Hemocultivos # 2• Cultivos de lesión de piel si es posible• Iniciar Tto antibiótico: Oxacilina + Aminoglicósido

RN con Sospecha de Sepsis Tardía adquirida en la Comunidad

• Hospitalizar• Aislamiento estándar• HMG, extendido de sangre

periférica, PCR , punción lumbar, hemocultivos # 2 y urocultivo

• Piperacilina tazobactam (Ampicilina/Sulbactam) + Aminoglicósido

• Control de reactantes a las 48h si son anormales 2da línea antibiótica.

• Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control

• Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales Tto 10 días

• La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico.

RN con Sospecha de Sepsis Tardía

• Hospitalizar• Aislamiento estándar• HLG, extendido de sangre

periférica, PCR , punción lumbar, hemocultivos # 2 y urocultivo

• Piperacilina tazobactam + Aminoglicósido

• Control de reactantes a las 48h si son anormales 3ra línea antibiótica

• Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control

• Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales Tto 10 días

• La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico

RN que ha estado hospitalizado en otra institución

• Hospitalizar• Realizar aislamiento estándar• El tratamiento de la infección, si existe, depende del tipo de sepsis• Retirar catéteres si es posible y cultivarlos• Realizar Hemocultivos # 2, urocultivo, Punción Lumbar• El aislamiento se suspenderá una vez se descarte la infección por

gérmenes nosocomiales.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis

• Punción lumbar antes de comenzar nuevo tratamiento siempre y cuando su estado clínico lo permita y no haya contraindicaciones.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis

• Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV • Consecuencia de diseminación hematógena de bacterias durante el episodio de la sepsis• Ocurre en 10-20% de los niños con bacteriemia• El diagnóstico y la instauración de una terapia precoz es mandatoria mejorar los

resultados a corto y largo plazo

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis

Diagnóstico:Situación clínica que se caracteriza por:• síntomas y signos de infección sistémica• escasez de signos específicos neurológicos• alteraciones en el LCR (pleocitosis, hiperproteinorraquia

e hipoglucorraquia)• datos de laboratorio compatibles con infección sistémica.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis

• Punción lumbar: LCR alterado• > 32 leucocitos/mm3, >60% PMN, Glucosa baja < 50, proteínas >150mg/dl y

Presencia de microorganismos en frotis.

Valores normales: Células Proteínas

GlucosaTERMINO

PRETERMINO

LACTANTES Y NIÑOS MAYORES

0-29

0-32

0-6

65-150

20-170

15-45

55-105

44-248

40-80

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Tratamiento:

• Gram negativo• 3ra generación (cefotaxima) o 4ta generación (cefepime) cefalosporina o Carbapenem

(meropenem)• + aminoglicósido hasta la esterilización del LCR (concentración baja en LCR)• Muchos son resistentes a ampicilina, puede ser usado en organismos susceptibles• Continuar tratamiento basado en la susceptibilidad in vitro• Mínimo 21 días o 2 semanas después del primer LCR estéril.

• Productores de B lactamasas (Enterobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter, indole + Proteus)

• ESBL (Enterobacteriaceae – Klebsiella, E Coli)• Carbapenem (meropenem o imepenem) + aminoglicósido

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Tratamiento:

• GBS • Ampicilina o Penicilina G• + gentamicina por sinergia• Mínimo de 14 días. (continuar hasta 1 semana después de la esterilización del LCR)• Fin del tratamiento – depende del curso clínico (convulsiones, hipotensión, prolongado

x cultivo de LCR positivo, neuroimagenes anormales)

• Preterminos en la UCIN• S. aureus, CONS, enterococo, patógenos multi-resistentes• Tratamiento empírico: Ampicilina, nafcilina o vancomicina + aminoglicósido,

cefotaxima o meropenem – dependiendo de los patógenos predominantes en la UCIN• S. aureus: al menos 3 semanas• Absceso Cerebral: prolongar tx de 4-6 semanas

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Otros Tx:

• Terapia Intraventricular• Generalmente no recomendada• Una opción en aquellos que tienen drenaje ventricular y persistencia de LCR +

• Parenteral vs parenteral + intratecal (gentamicina 1 mg/día x 3 días): No hay diferencia en la mortalidad o secuelas neurológicas

• Gentamicina Intraventricular 2.5mg: Mayor mortalidad (43% vs 13%)• Mayor lesión inflamatoria como resultado de este tratamiento.

RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Pronóstico:

• Pre-Término, BPN <1000g• Bajo índice mental y psicomotor (<70), PC, alteración de la visión y audición (<10%)

• Meningitis por Gram negativos entéricos• Mortalidad de 20-30% • Secuelas neurológicas 30-50% (hidrocefalia, convulsiones, retardo de desarrollo, PC, pérdida

de la audición)

• Meningitis a SGB• Mortalidad de 25% • 25-30% de secuelas neurológicas mayores (cuadriplejia espástica, retardo mental profundo,

hemiparesia, sordera, ceguera cortical)• 15-20% secuelas leve-moderadas• 50-60% normal• Convulsiones durante la enfermedad aguda esta asociada con pobre pronóstico

Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida

• Factores de Riesgo:• RNPT Muy bajo peso al nacer• Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal• Catéteres o NPT por más de siete días• Antibioticoterapia de amplio espectro

• Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan trombocitopenia persistente

• En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes paraclínicos:• 2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene• Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”

• Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx gastrointestinales Resistencia ??

Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida

• Los hemocultivos (-) no descartan la infección si la sospecha clínica persiste.

• Si se aísla Cándida en un paciente con sepsis (un hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe realizar: punción lumbar, urocultivo con especificación “Búsqueda de Cándida spp.”, examen oftalmológico, ecografía abdominal y ecocardiografía.

Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida

• Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento por 14 días.

• El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el tratamiento para hongos.

• El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

Filgastrim

• Factor estimulante para la de colonias de granulocitos• Costoso• Indicaciones en UCI neonatal:

• Paciente séptico con neutropenia persistente por más de tres días• Neutropenia crónica severa• Neutropenia idiopática o cíclica

• Dosis: 10 mcg/kg/día, en una sola dosis por 3 a 5 días IV o SC• Diariamente: HLG, plaquetas. Puede causar alteraciones en el

ácido úrico, citoquímico de orina y pruebas hepáticas• Si el conteo de neutrófilos aumenta más de 1000/mm3 por 3 días

consecutivos se debe suspender la terapia.

¿Qué hay de nuevo?

• Inmunoglobulina IV• Proteína C-activada (DOTRECOGIN ALFA)• Exanguinotransfusión NO• Adecuado control de glicemia• ECMO shock séptico• Probióticos• Aunque no es nuevo la leche materna es un factor

protector muy importante

Recordar siempre

• El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta.• El lavado de manos es fundamental.• Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo

un protocolo de manipulación mínima.• Dosis de antibióticos según edad gestacional y peso

(Usar Neofax ®)

¡Si no te lavas las manos no me toques!

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