330 reichen aus –Argumente für eine neue

Krankenhaus-Struktur

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

Warum 330?Die Diskussion startet mit Stellungnahmeder Leopoldina 2016 …

Ein kleines Quiz vorab …

• Wie viele Patienten mit Herzinfarkt gibt es pro Tag in Berlin? Ca. 20, 40 oder 80?

• Und in wie vielen Krankenhäusern werden sie versorgt? Ca. 20, 40 oder 80?

• Und wie viele neue Fälle gibt es mit Darmkrebs pro Woche? 50, 100 oder 500?

• Und jetzt übertragen auf die Uckermark (120.000 Einwohner auf 3000 qkm mit Krankenhäusern in Angermünde, Prenzlau, Schwedt und Templin):

0,75 Herzinfarkte/ Tag = 5/ Woche und 1,6 neue Darmkrebsfälle/ Woche = 80/ Jahr

wie viele Krankenhäuser brauchen wir?

6,2

2,5

7,6 -20%

6,3

2,8

-55%

5,3

3,8

-30%

-45%

4,3

2,4

-45%

+

45%

+

65%

und i.V. steigende Bettendichte … Deutschland: Die im internationalen Vergleich hohe

2,2

-50%

+

180%

+

50%

4,6

23,6

17,8

+33%

17,0

15,5

10,8

-30%

13,1

-23%

15,315,6

13,9

-17%

16,8+

15%

+

50%

… führt zu hohen und steigendenFallzahlen …

Eigene Darstellung nach OECD Health Statistics

250

150

0

50

200

100

300

235

103

134

156

Stationäre Krankenhausfälle (Krankenhausentlassungen) je 1.000 Einwohner

2005 2017

103

261

125

161 158

200

142153

124

231

164

96

126

150

Österreich

Belgien

Frankreich

Deutschland Niederlande

Italien Schweden

Schweiz

Großbritannien

In vielen Ländern sinken (bei gleicher Demographie etc.) die Fallzahlen – bei uns steigen sie … warum?

Unsere Überkapazitäten führen zu drei, miteinander verzahnten Problemen:

(1) unangemessen viele Patienten, die oft gar keine stationäre Behandlung brauchen &(2) zu einer niedrigen Personalzahl pro Patient führen;(3) notwendige stationäre Fälle verteilen sich über zu viele personell und technisch nicht adäquat ausgestattete Krankenhäuser

Planung

QualitätAngebotBedarf

Sicherstellung

Derzeitige Fallzahlen („Brutto“-Fälle)

Vermeidbarkeit

vermeidbare Krankenhausfälle (ASK)

internationaler Vergleich

Tagesfälle

Zertifizierungen

Mindestmengen

Facharztstandard

technische Ausstattung

= „Netto“-Fälle

Betrachtung von Patienten statt

Fällen

Verteilung der vollstationären Krankenhausfälle nach Häufigkeiten der einzelnen ICD 10-3-Steller und Häufigkeits-klassen; davon vermeidbare Krankenhausfälle (ASK-Konzept), 2016

IGES

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ASK v.a. bei häufigen Diagnosen

Was steckt hinter dem Konzept der „ambulant-sensitiven“ (bzw. „vermeidbaren“) Krankenhausfälle? Und wie stehen wir da? Hier das Beispiel stationäre Fälle mit Hauptdiagnose Diabetes

5,5x so viele wie in Italien,2x so viele wie in Dänemark, 1,5x so viele wie in Frankreich

Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten? … bestimmte Diagnosen deutlich mehr als im EU12-Schnitt (hier ausgewählte Krankheitsgruppen nach ISHMT, 2016)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten? … insbesondere ambulant behandelbare Diagnosen … und deutlich mehr als in Dänemark oder dem EU12-Schnitt

AnginaPectroris

Bronchitis &COPD

Diabetes GonarthroseHerzinsuffi-

zienzHypertonie Katarakt

Rückenschmer-zen

DK -68 -26 -58 -39 -74 -85 -97 -78

EU 12 -61 -37 -56 -23 -55 -78 -61 -73

-100

-80

-60

-40

-20

0

Red

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ion

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Mögliche Fallzahlreduktion in Deutschland bei Angleich an die Fallzahlen in Dänemark oder den EU 12-Mittelwert (2016)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics; Gonarthrose EU 12: Basierend auf 11 Ländern

Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienteninsgesamt:

9,4 Mio. (55%)

„Notfälle“:6,6 Mio. (38% der Fälle)

NOT-

AUFNAHME

50%12,6 Mio.

KV-

NOTDIENST

Notfälle: 24,9 Mio.

50

%

50

%

12,3 Mio.

50

%

Nach Hause: 18,3 Mio.

In anderenLändern 22-33%

(1) Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2009)

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Stationäre Fälle

Eingewiesene Patienteninsgesamt:

8,9 Mio. (47%)

„Notfälle“:8,5 Mio. (45% der Fälle)

NOT-

AUFNAHME

16,9 Mio.

KV-

NOTDIENST

Notfälle: 27,4 Mio.

60

%

40

%

10,5 Mio.

50

%

Nach Hause: 18,9 Mio.

50%

In anderenLändern 22-33%

(1) Woher kommen die vielen Patienten? Immer häufiger über die Notaufnahmen (2015)

Erw

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rt n

ach

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ssle

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enti

n W

, Bu

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lau

ber

J, G

erae

dts

M, F

ried

rich

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asem

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.) K

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1-59

& W

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18).

Sek

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(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett(2006)

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(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett(2015)

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(2) … obwohl wir überdurchschnittlich viel Personal pro 1.000 Einwohner haben

OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2017, State of Health in the EU. OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

Unsere Pflegepersonaluntergrenzen müssten ihre Hauptwirkung durch Bettenschließungen erzielen!

Unterschied Fallzahl

x1,8

Unterschied Arzt-VZÄ

x1,4

Unterschied Fallzahl

x 1,8

Unterschied Pflegepersonal-

VZÄ x1,5

DE

DE

DKx2,4

DKx2,7

(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett

Verteilung der Fälle mit Herzinfarktin einer NRW-Versorgungsregion

auf 36 von 38 Krankenhäuser (2016)

Verteilung der Fälle mit Schlaganfallin einer NRW-Versorgungsregion

auf 37 von 38 Krankenhäuser (2016)

Krebsfälle bundesweit in % (2015)

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14(3) Trotz Zentren & Stroke Units: Viele Patienten werden in X-beliebigen Krankenhäusern behandelt (und oft auch nicht verlegt)

Kein

Computer-

Tomograph:

449 (34%)

56%

50%

39%

42%

41%

Keine

Koronar-

angiographie:

805 (61%)

64%

67%

66%

63%

66%

Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2018

(3) Aber viele Krankenhäuser sind strukturell ungeeignet (Basis: 1329 Allg. Plan-Krankenhäuser 2017)

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014 BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

-27% -31%

763 KHs. mitdurchschnittlich

<50 Pat./ Jahr

54 KHs. mitdurchschnittlich~ 600 Pat./ Jahr

492 KHs. mitdurchschnittlich

~ 20Pat./ Jahr

71 KHs. mitdurchschnittlich~ 140Pat./ Jahr

-20% -26%

RESULTAT: Auch bei unumstrittenen Fällen gibt es großeQualitätsunterschiede im Abhängigkeit von den Fallzahlen

Sterblichkeit

Bundesweit 500 Patienten/ Tag (1 / 160.000 Einwohner)

Bundesweit 55.000 Patienten/ Jahr (1 / 1.500 Einwohner)

Das dürfte auch unsere schlechtePosition im internationalen Vergleich

erklären!

Platz 24/34

-50%

Ggü. etwaDänemark

hängen wir 10 Jahre hinterher(und 4%-Punktesind 7.000 Tote)!

Platz 9/32 Dänemark hat

uns seit 2010/11 deutlich

überholt!

Platz 4/32

-25%

0

2

4

6

8

10

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2015

30- Tage Sterblichkeit nach Aufnahme bei ischämischem Schlaganfall (je 100 Patienten, verfügbare Datenjahre)

Dänemark Deutschland

Quelle: eigene Darstellung, basierend auf OECD Health Statistics 2018, Dataset: Health Care Quality Indicators; Anmerkungen: alters- und geschlechtsstandardisierte Rate, ab 45 Jahre

Sterblichkeit an ischämischemSchlaganfall im Krankenhaus

Wir haben die Wahl (hier am Beispiel der Herzinfarktversorgung):Kleine, schlechte Krankenhäuser „um die Ecke“ oder größere mit

höherer Qualität ein paar Minuten weiter weg!

Grundlage: ca. 500 Patienten mit Herzinfarkt in Deutschland (+ 100 Verlegungen) = 1 Patient/ 160.000 Einwohner

Wir haben fast 1200 Krankenhäuser, in denen Patienten mit Herzinfarkt behandelt werden, d.h. im Schnitt 0,4/ Tag (= 3/ Woche = 150/ Jahr) dafür lohnt sich keine Kardiologie oder keine Koronarangiographie

Grundüberlegung: je mehr Patienten in technisch und personell gut ausgestatteten Krankenhäuser, desto besser!

Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten

Keine geeignetetechnische und personelle

Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische

Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK <20%/ 100% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung,

Fachärzte 24/7

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

Entscheidungzur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)

QualitativschlechteTherapie

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

AdäquateTherapie

10 min.Facharzt

AdäquateTherapie

Eigene Darstellung

Sterblichkeitnachts/ amWochenende + 60% + 40% + 90%

Warum ist 24/7-Anwesenheit von Personal so wichtig? (hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers 2004-2007)

Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C et al. (2010) Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol 99: 565–72

<5% der Kh.<20% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung,

Fachärzte 24/7

10 min.Facharzt

AdäquateTherapie

Ca. 2/3 der Kh.>20% der Patienten

Keine geeignetetechnische und personelle

Ausstattung

Zumeist < 20min. < 30min. Ggf. länger (< 45min.)

Ca. 30% der Kh.Ca. 60% der PatientenGeeignete technische

Ausstattung, aberFachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh.<20% der Patienten

Geeignete technische Ausstattung,

Fachärzte 24/7

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

Entscheidungzur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spätfür adäquate Therapie)

QualitativschlechteTherapie

10 min.Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt(Rufbereitschaft)

AdäquateTherapie

10 min.Facharzt

AdäquateTherapie

Eigene Darstellung

Und wie sähe das Ergebnis bei Darmkrebs aus? Erreichbarkeit von zertifizierten Zentren bzw. Kliniken mit mindestens 50 Operationen (ca. 300 von >1000 Kliniken)

Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis der strukturierten Qualitätsberichte und AOK-Abrechnungsdaten 2015

Anfahrtsweg

Bundesland

Mittelwert in km Anteil Einwohner > 50 km

Szenario Stand 2015 Szenario Stand 2015

Brandenburg 25,7 11,2 14,2% 0,0%

Berlin 4,3 3,1 0,0% 0,0%

Baden-Württemberg 14,3 9,5 0,7% 0,0%

Bayern 18,8 10,1 2,0% 0,0%

Bremen 6,6 4,3 0,0% 0,0%

Hessen 14,9 8,7 0,6% 0,0%

Hamburg 5,5 3,7 0,0% 0,0%

Mecklenburg-Vorpommern 32,6 13,0 20,4% 0,0%

Niedersachsen 20,7 10,3 5,7% 0,1%

Nordrhein-Westfalen 10,3 5,8 0,1% 0,0%

Rheinland-Pfalz 19,2 10,1 4,4% 0,0%

Schleswig-Holstein 16,9 10,9 2,8% 0,6%

Saarland 16,8 7,5 1,6% 0,0%

Sachsen 18,1 7,7 3,2% 0,0%

Sachsen-Anhalt 19,0 9,8 3,3% 0,0%

Thüringen 16,6 10,1 0,0% 0,0%

Bund 15,6 8,5 2,5% 0,0%

Geodaten: OpenStreetMap-Mitwirkende

Ist Dänemark vergleichbar? Ja (auch dort gab es Bürgermeister und Bürger, denen das Kh. vor Ort wichtig war)

Dänemark42.900 km2, 5,7 Mio. Einw. = 134/ km2

Berlin/ Brandenburg30.500 km2, 6,0 Mio. Einw. = 197/ km2

Im Jahr 2000 noch 56 Akutkrankenhäuser (1/ 100.000), derzeit noch 26 (1 / 220.000) –Ziel: 21 Akutkrankenhäuser, d.h. 1 pro 270.000 Einw.

für Deutschland wären dies 800, 360 bzw. 300 (statt >1100 Kh. mit Innere und Chirurgie)!

Ist so eine Reform möglich? Ja, wie Dänemark zeigt

= neu, auf die „grüne Wiese“ gebaut