[Type text] ( LIMITED EDITION )

Disusun oleh:

Mohamad Fikih

FK UPN/RSUD Prof.dr.Margono Soekarjo2011

DAFTAR ISI

NYANYIAN COASS KONSUL KE ANESTESI..............................................................................3NYANYIAN COASS ORTHOPEDI............................................................................................4NYANYIAN COASS BEDAH SYARAF........................................................................................7LEMBAR PERINGATAN CEDERA KEPALA RINGAN.................................................................9

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA (GCS).....................................................................................10REFLEKS CAHAYA .............................................................................................................11HIDROCEPHALUS...........................................................................................................11MEKANISME CEDERA KEPALA......................................................................................12CEDERA OTAK PRIMER.................................................................................................13Fraktur Basis kranii...........................................................................................................14COMOTIO DAN CONTUSIO CEREBRI....................................................................................15EPIDURAL HEMATOM (EDH)..............................................................................................15SUBDURAL HEMATOM (SDH).......................................................................................16INTRACEREBRAL HEMATOM (ICH)......................................................................................16

CEDERA OTAK SEKUNDER...........................................................................................17EDEMA CEREBRI...........................................................................................................17

BEDAH ORTHOPEDI (Anamnesa,PF,Penunnjang).........................................................20BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL................................24Hemoroid.......................................................................................................................29Hernia33BPH37

Semoga Bermanfaaat, terimakasih untuk semua pihak yang membantu sehingga catatan ini selesai, saya menyadari catatan ini masih banyak kekurangan yang harus dikaji,saya berharap bisa bermanfaat dan mempermudah proses belajar. Tidak lupa saya berterimakasih untuk semua dokter spesialis bedah RSMS, teman sejawat FK UPN dan Unsoed.

NYANYIAN COASS BEDAH

A. Cara konsul ke ANESTESIContoh:Diagnosa kerja:EDH Hemisfer sin pro kraniotomiRingkasan pemeriksaan klinis:A : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)B : RR :24x/menitC : TD : 110/70 mmHgN : 78x/menitD : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor 3mm/2mmTerapi/ tindakan yang telah kami lakukan: Infuse RL500cc 20tpm Inj.Manitol 4x125Mohon penatalaksanaan anestesi. BTK (Banyak Terima Kasih)

Hormat kami()

B. NYANYIAN ORTHOPAEDI BANGSAL

1. Contoh ada pasien baru dibangsalS : Nyeri dan sulit menggerakkan tungkai kanan atasO: Ku/kes: sedang/CMVS: TD :130/90mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS :36,30CStatus General: dbnStatus lokalis Regio Femur dextra Look:Edema tidak ada, deformitas tidak ada, elastic perban (+), Feel:NT (+), krepitasi (-) hati-hati mas koas jangan terlalu tekannya! Move:Gerak aktif/pasif terbatas, NG (nyeri gerak) (+)Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup Pro ORIF(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3 tengah)

Nyanyian Visite dr.Iman Sp.BO konsultan Tulang belakang (setelah dari Poli)Prinsipnya adalah Recogntion (diagnosa) Umur dan kelamin Riwayat trauma Lokalisasi nyeri Gangguan fungsi Riwayat penyakit dahuluContoh: Dok, Pasien laki-laki 36tahun perawatan hari ke-1 post kecelakaan lalu lintas naik sepeda motor tabrakan dengan mobil, waktu tabrakan tidak sadar sampai di IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo pasien sadar, muntah (-), mual (-), pusing (+), terdapat luka lecet di tangan kiri 2 cm. Ass: Fraktur femur dextra 1/3 tengah tertutup(pada Rontgen: fraktur oblik femur dekstra 1/3tengah) Rencananya traksi dulu atau ORIF pasang plate dok?2. Contoh Pasien POST operasi:S : Tidak dapat menggerakkan lengan kiri atas dan nyeri pada lengan kiri atasO : Ku/kes: sedang/CMVS: TD :130/90mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS :36,30CStatus generalis: dbnStatus Lokalis : Regio Humerus Sinistra Look:Tak tampak luka, tidak ada darah, bengkak (+), deformitas (+)Feel:Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+)Move:Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkanAss:- Fraktur collum humerus sinistra 1/3 proximal tertutup post ORIF H-3 (kalo post kasih keterangan waktu Hari ke berapa)

*****(hasil Foto rontgen humerus sisnistra AP / Lateral)***** Fraktur Collum Humerus sinistra 1/3 proksimal, garis fraktur oblique

Nyanyian Visite:Dok, Pasien laki-laki umum 53 tahun, datang di IGD post jatuh dari pohon melinjo 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Post ORIF Hari ke-3 atas indikasi Fraktur collum humerus sinistra 1/3 proximal tertutup.

Prinsip Penatalaksaan:A. Terapi konservatif Immobilisasi Reposisi

B. Bedah ORIF dengan Plate and Screw (T-Plate) Pasien dalam keadaan supine GA (General Anestesi) Lakukan asepsis/antiseptik daerah yang akan dioperasi Tutup dengan duk steril kecuali lapang operasi Approach : HENRY - Reposisi - Fiksasi dengan plate and screw (T-Plate) Drain Jahit lapis demi lapis lapisan otot Tutup dengan kasa

3. Contoh Pasien plus LUKAS : Kaki kanan luka dan patahO: Ku/kes: sedang/CMVS: TD :130/90mmHgN : 80x/menit RR: 20x/menitS :36,30CStatus generalis: dbnStatus lokalis: Regio Femur : Terdapat vulnus laceratum di femoris anterior yang terasa nyeri. Regio Genu Anterior : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan nekrotik di genu anterior yang terasa nyeri. Regio Cruis : Terdapat vulnus laceratum dan jaringan di cruris anterior sampai posterior yang terasa nyeri.Ass: - Suspect Fr. Os Femur dextra terbuka grade II. Suspect Fr. Os Tibia-Fibula dextra terbuka grade III B.

Nyanyian Visite:Pasien perempuan umur 22 tahun, tiba di IGD tanggal 2-12-2009 jam 02.10 WIB karena post kecelakaan kiriman dari RSI Fatimah Cilacap. Pasien tiba di IGD dalam keadaan sadar dengan luka di tungkai atas, lutut dan tungkai bawah kanan, luka terbuka kotor, dan banyak mengeluarkan darah.TERAPI Membersihkan jalan nafas, pasang oksigen. Infus RL 20 tetes/menit. ATS inj. 1.500 ui i.m. Ampicilin 1 x 1 amp i.v. Bersihkan luka dengan Boorwater. Pasang spalk

C. NYANYIAN KONSUL KE RESIDEN ATAU KONSULEN BEDAH SYARAF1. Contoh : Saat jaga IGD (cito indikasi EDH)Dok, maaf saya coass bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki 15tahun datang dengan penurunan kesadaran post KLL 5 jam yang lalu, motor vs tembok WTTS (waktu terjadi tidak sadar) s/d IGD sadar. Perdarahan dari hidung, muntah (+). Hematom palpebra sin & deks. VL diwajah, pusing (-), muntah (-),terpasang RL, inj manitol dan kateterA : Ngorok terpasang guedel, canule oksigen (+)B : RR :24x/menitC : TD : 110/70 mmHgN : 78x/menitD : GCS E3M5V1 terpasang guedel ,RC +/+, Pupil anishokor 3mm/2mm(catatan: Verbal (V1) untuk guedel walaupun ada suara tapi dengan keterangan terpasang guedel/NRM/trakeostomi dan D hanya dibuat untuk pada trauma kapitis).Ct-scan: Subgaleal frontotemporal dekstra EDH hemisfer sinistra Vol 40 cc (catatan: vol >30cc indikasi cito untuk EDH, untuk SDH perhatikan Mid line shifting kalau > 5mm indikasi cito) Rumus Vol: P x L x slice (mass maks mass min) Edema cerebriCURIGA FRAKTUR BASIS KRANII, jika ada:a. Patah tulang orbita (hematom kacamata, likurea dari hidung)b. Patah tulang petrosum dasar tengkorak (hematom sekitar tl.mastoid, perdarahan dari telinga, likuor dari telinga)c. Paralisis n.fasialis kiri (wajah ke tarik ke kanan, wajah kiri kendor tanpa mimic, kerutan kulit dahi kiri hilang).Catatan to coass: bila konsulen akan operasi (wajib mas koass): Inform consent pada keluarga pasien!!! Konsul ke coass anestesi!!! Hubungi OK IGD!!! Cek pasien pastikan sudah terpasang kateter, sediah darah, infuse threeway, cukur rambut!

2. Nyanyian coass Abses CerebriDok maaf saya coass Bedah ada konsulan dari IGD, Pasien laki-laki, 21 th datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba, sudah 2jam yang lalu sebelumnya sering mengeluh pusing (curiga sinusitis penyebab abses), mual (-), muntah (-), tidak ada perdarahan THT. Di rumah sakit sudah terpasang infuse, inj.Manitol 4x125 dan fenitoin

A: terpasang canule oksigenB: RR: 20x/menit, C: TD : 100/60mmHg S: 36,6 N : 48x/menit, murmur (-), gallop (-) (curiga penyakit katup jantung penyebab abses)D: E3M5V1(afasia) Reflek cahaya +/+, pupil isokhor 2mm/2mCT-Scan Tampak abses dihemisfer sinistra Vol.54, 40 Edema cerebriFoto thorak: Tidak tampak kardiomegali

Instruksi dari spesialis bedah syaraf Dexametason 3x10mg Ab Fosmisin 2 x 2gram Kemicetin 3x1gram Rawat kamar 7 cempaka

LEMBAR PERINGATAN UNTUK PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN _________________________________________________________________ PADA SAAT INI KAMI TIDAK MENEMUKAN KELAINAN YANG MENUNJUKKAN BAHWA CEDERA KEPALA YANG ANDA ALAMI ADALAH SERIUS. NAMUN, GEJALA YANG BARU DAN KOMPLIKASI YANG TIDAK DISANGKA-SANGKA DAPAT TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM HINGGA BEBERAPA HARI SETELAH CEDERA. 24 JAM PERTAMA ADALAH WAKTU YANG PALING GENTING DAN ANDA HARUS TETAP BERADA DALAM PENGAWASAN KELUARGA ATAU ORANG YANG DAPAT DIPERTANG- GUNG-JAWABKAN, PALING TIDAK DALAM PERIODE INI. BILA ADA DARI TANDA-TANDA DIBAWAH INI TERJADI, SEGERA KEMBALI KERUMAH-SAKIT: 1. Mengantuk atau semakin sulit membangunkan pasien (Pasien harus dibangunkan setiap 2 jam selama masa tidur). 2. Mual atau muntah. 3. Kejang-kejang atau sawan. 4. Mengalirnya darah atau cairan dari hidung atau telinga. 5. Nyeri kepala hebat. 6. Kelemahan atau kehilangan rasa dari tungkai atau lengan. 7. Bingung atau berkelakuan asing. 8. Satu pupil (bagian hitam dari mata) lebih lebar dari sisi lainnya; gerakan yang tidak biasa dari bola mata, penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. 9. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola pernafasan yang tidak biasa.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA SECARA KLINIS Mengingat fasilitas pemeriksaan neuroradiologis berupa CT-scan masih jarang, maka agar dapat mengelola dengan baik, pasien-pasien cedera otak, khususnya jenis tertutup, berdasarkan gangguan kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale + GCS) dikelompokkkan menjadi :1. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I)GCS : 13-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah.2. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II)GCS : 9-12 atau lebih dari 12 tetapi disertai kelainan neurologis fokal.Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana.3. Cedera kepala berat.GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak.Perlu ditekankan di sini bahwa penilaian derajat gangguan kesadaran ini dilakukan sesudah stabilisasi sirkulasi dan pernafasan guna memastikan bahwa defisit tersebut diakibatkan oleh cedera otak dan bukan oleh sebab yang lain. Skala ini yang digunakan untuk menilai derajat gangguan kesadaran, dikemukakan pertama kali oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974.Eye opening (E)SpontaneousTo callTo painNoneMovement (M)Obeys commandsLocalizes painNormal flexion (withdrawal)AbnormaL flexion (decoraticate)Extension (decerebrate)None (flaccid)Verbal respons (V)Oriented Confused conversationInappropriate wordsIncomprehensible soundsNone 4321

654321

54321

* GCS = THE BEST MOTOR RESPONS (jangan lupa mas coass)..siip deh!!

REFLEK CAHAYA (Penting gan pahami ada kegawatan dari reflex cahaya)

Diagnosis HidrosephalusPada foto Roentgen kepala polos lateral tampak kepala yang membesar dengan disproporsio kraniofacial, tulang yang menipis dan sutura melebar. Gambaran CT scan kepala terlihat dilatasi seluruh sistem ventrikel otak. Pemeriksaan cairan cerebrosinal dengan pungsi ventrikel melalui fontanel mayor, dapat menunjukan tanda peradangan dan perdarahan. Pungsi dapat juga untuk menentukan tekanan ventrikel. Dengan USG kepala melalui fontanel yang terbuka dapat dilihat pelebaran atau perdarahan ventrikel.Table. Ukuran rata-rata lingkar kepala (pengukuran lingkar kepala fronto-oksipital yang teratur pada bayi merupakan tindakan terpenting untuk menentukan diagnosis dini) jadi mas coass kalau follow up pasien atas indikasi hidrosephalus wajib ada hasil ter-update lingkar kepala!!!LahirUmur 3 bulanUmur 6 bulanUmur 9 bulan Umur 12 bulanUmur 18 bulan35 cm41 cm44 cm46 cm47 cm48,5 cm

Mekanisme cidera kepalaBerdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala maka mekanisme terjadinya cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi 2:1. Static loading2. Dynamic loading: (a) Lesi impact dan (b) Lesi akselerasi-deselerasi

Static loadingGaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milidetik, mekanisme static loading ini jarang terjadi, tetapi kerusakan yang dihasilkan sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai kerusakan tulang kepala, jaringan otak dan pembuluh darah otak. Dynamic loading Gaya mengenai kepala terjadi secara cepat (kurang dari 50 milidetik), gaya yang bekerja pada kepala dapat secara langsung (Impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak langsung (Accelerated-decelerated injury), mekanisme cidera kepala dynamic loading ini paling sering terjadi.Impact injuryGaya langsung bekerja pada kepala, gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi: Cidera pada kulit kepala (SCALP): Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom Cidera pada tulang atap kepala: Fraktur linier, Fraktur diastase, Fraktur steallete, Fraktur depresi Fraktur basis kranii. Hematom intrakranial: Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intraventrikular Kontusio serebri: Contra coup kontusio, Coup kontusio Laserasi serebri Lesi diffuse: Komosio serebri, Diffuse axonal injury.(DAI)

Lesi akselerasi deselerasiGaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa: Hematom subdural Hematom intraserebral Hematom intraventrikel Contra coup kontusioSelain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa: Komosio serebri Diffuse axonal injury

CIDERA OTAK PRIMERCidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact injury maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi, cidera otak primer ini dapat berlanjut menjadi cidera otak sekunder, jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik, maka cidera primer dapat menjadi cidera sekunder.

1. Cidera pada SCALPFungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindugi jaringan otak dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak. SCALP merupakan singkatan dari Skin, subCutan, Aponeurosis galea, Loose arerolar, Periosteum. Cidera pada scalp dapat berupa: Eskoriasi. Vulnus apertum. Hematom subcutan Hematom subgaleal Hematom subperiosteal.Pada eskoriasi dapat dilakukan wound toilet, yakni mencuci luka serta menghilangkan jaringan yang sudah tidak berfungsi maupun benda asing, sedangkan pada vulnus apertum harus dilihat jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus dijahit (untuk menghindari dead space antara periosteum dan subcutis sedangkan didaerah subcutan banyak mengandung pembuluh darah, demikian juga rambut banyak mengandung kuman sehingga adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya infeksi sampai terbentuknya abses). Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama (tetapi kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang nonabsorbsable tetapi dengan simpul yang terbalik, untuk menghindari terjadinya "druck necrosis/nekrosis akibat penekanan , pada kasus terjadinya excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan injeksi anti tetanus.Pada kasus dengan hematom subcutan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan bebat tekan kemudian diberikan analgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi dapat dilakukan punksi steril, Pada bayi dan anak anak dimana hematom yang lebih dari 2minggu tidak dapat diserap, harus dipikirkan terjadinya fraktur kalvaria. Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena perdarahan begitu banyak dapat terjadinya shok hipovolumik

2. Fraktur linier kalvariaFraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan terjadi fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial, tidak ada terapi khusus pada fraktur linier ini tetapi karena gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka kemungkinan terjadinya hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS.margono soekardjo didapatkan 82% epidural hematom disertai dengan fraktur linier kalvaria.Jika gambaran fraktur tersebut kesegala arah disebut "Steallete fracture", jika fraktur mengenai sutura disebut diastase fraktur

3. Fraktur depresiSecara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen fraktur berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu : fraktur depresi tertutup dan fraktur depresi terbuka. Fraktur depresi tertutup. Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan: (1). Gangguan neurologis, misal kejang-kejang, hemiparese/plegi, penurunan kesadaran, (2) Secara kosmetik jelek misal : fraktur depresi didaerah frontal yang berhubungan dengan pekerjaannya. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak.setelahnya mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya, sedangkan fraktur depresi didaerah temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi. Fraktur depresi terbuka. Semua fraktur epresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) Yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan yang devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit duramater secara "water tight"/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang, fragmen tulang dikembalikan jika : (a) Tidak melebihi golden periode (24 jam), (b) Duramater tidak tegang. Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara mozaik

4. Fraktur Basis kraniiSecara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis kranii dan kalvaria yaitu: Pada basis kranii tulangnya lebih tipis dibandingkan tulang daerah kalvaria. Duramater daerah basis kranii lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria Duramater daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvariaSehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan duramaterKlinis ditandai dengan: Bloody otorrhea. Bloody rhinorrhea Liquorrhea Brill Hematom Batles sign Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII, dan N VIIIDiagnose fraktur basis kranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose secara radiologis oleh karena: Foto basis cranii posisinya hanging Foto , dimana posisi ini sangat berbahaya tertutama pada cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala dengan gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan gangguan pernafasan Adanya gambaran fraktur pada foto basis kranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari fraktur basis kranii. Pemborosan biaya perawatan karena penambahan biaya foto basis kranii.Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi: Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (Consul ahli THT) pada tanda bloody otorrhea/ otoliquorrhea, Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea /otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya meningoensefalitis masih kontroversial, di SMF Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo kami tetap memberikan antibiotika profilaksis dengan alasan penderita fraktur basis kranii dirawat bukan diruangan steril / ICU tetapi di ruang bangsal perawatan biasa dengan catatan pemberian kami batasi sampai bloody rhinorrhea/otorrhea berhenti.

Komplikasi yang paling sering terjadi dari fraktur basis kranii meliputi: Mengingoensefalitis abses serebri. Lesi nervii cranialis permanen Liquorrhea. CCF (Carotis cavernous fistula).

5. Komosio serebriSecara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual-muntah adanya amnesia retrogrde ataupun antegrade. Pada pemeriksaan radiologis CT Scan : tidak didapatkan adanya kelainan.

6. Kontusio serebriSecara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelaianan neurologis akibat kerusakan jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit kepala, amnesia retrograde/antegrade, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri.yang gambaran pada CT Scan disebut "Pulp brain "

7. Epidural hematom (EDH = Epidural hematom)Epidural hematom adalah hematom yang terletak antara duramater dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya : Arteri meningica media (paling sering) Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria) Vena emmisaria. Sinus venosus duralisSecara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa : hemiparese/plegi pupil anisokor reflek patologis satu sisiAdanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi/ipsilateral dengan lokasi EDH sedangkan Hemiparese/plegi letaknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi)Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonvek diantara 2 sutura, Sedangkan indikasi operasi jika: Terjadinya penurunan kesadaran Adanya lateralisasi Nyeri kepala yang hebat dan menetap yang tidak hilang dengan pemberian anlgesia. Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumberperdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembalikan jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu " Burr hole explorations " yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik-titik tertentu yaitu (berurutan) pada tempat jejas/hematom pada garis fratur pada daerah temporal pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria) pada daerah parietal pada daerah occipital.Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih dari 6 jam umur lebih dari 60 tahun

8. Subdural hematom (SDH)Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan duramater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari : Bridging vein (paling sering) A/V cortical Sinus venosus duralisBerdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 : Subdural hematom akut : terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian Subdural hematom subakut: terjadi antara 3 hari 3 minggu Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent)..Indikasi operasi menurut EBIC (Europe brain injury commition) pada perdarahan subdural adalah: Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM. Jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 5mm.(perhatikan yah mas coass)Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan oleh karena biasanya disertai dengan edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan subgalea.Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta dijaringan otak serta usia penderita, pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua penderita makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.

9. Intracerebral hematom (ICH)Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yng disertai dengan edema disekitarnya (perifokal edema)Indikasi dilakukan operasi jika: Single Diameter lebih dari 3 CM Perifer. Adanya pergeseran garis tengah Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis /lateralisasiOperasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural

10. Diffuse axonal injury (DAI)Secara definisi yang disebut diffuse axonal injury adalah koma lebih dari 6 jam yang pada pemeriksaan CT Scan tidak didapatkan kelainan (gambaran hiperdens), jadi yang dipakai sebagai golden standart diagnostic adalah CT Scan. Secara klinis DAI dibagi menjadi 3 gradasi:1. DAI ringan : jika koma terjadi antara 6 24 jam.2. DAI sedang: jika koma lebih dari 24 jam tanpa disertai tanda-tanda deserebrated decorticated.3. DAI. Berat: Jika koma lebih dari 24 jam yang disertai tanda-tanda deserebrated / decorticated.Sedangkan menurut WHO yang disebut koma jika GCS kurang dari 8.(Unopen eyes, unuterred words and unobey commands)Pada kasus dengan DAI berat, biasanya prognosenya jelek.

CIDERA OTAK SEKUNDERCidera otak yang terjadi akibat dari cidera otak primer yang tidak mendapat penanganan yang baik (sehingga terjadi hipoksia) serta adanya proses metabolisme dan neurotransmiter serta respon inflamasi pada jaringan otak maka cidera otak primer berubah menjadi cidera otak sekunder yang meliputi : Edema serebri Infark serebri Peningkatan tekanan intra kranial

Edema serebriAdalah penambahan air pada jaringan otak/ sel-sel otak, pada kasus cidera kepala terdapat 2 macam edema serebri : Edema serebri vasogenik Edema serebri sitostatik

Edema serebri vasogenikEdema serebri vasogenik terjadi jika terdapat robekan dari "blood brain barrier" (sawar darah otak) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk dalam jaringan otak (ekstraseluler) dimana tekanan osmotik dari plasma darah ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra selluler akibatnya terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraselluler yang tekanan osmotiknya lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati membran sel sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak mengalami pengkosongan ("shringkage")

Edema serebri SitostatikEdema serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang (hipoksia) akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan aerob maka metabolisme 1 mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O) sedangkan dalam keadaan anaerob maka 1 molekul glukose akan diubah menjadi 2 ATP dan H2O karean kekurangan ATP maka tidak ada tenaga yang dapat digunakan untuk menjalankan proses pumpa Natrium Kalium untuk pertukaran kation dan anion antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut memerlukan ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipumpa keluar dari sel menjadi masuk kedalam sel bersamaan masuknya natrium, maka air (H2O) ikut masuk kedalam sel sehingga terjadi edema intra selulerGambaran CT Scan dari edema serebri : Ventrikel menyempit Cysterna basalis menghilang Sulcus menyempit sedangkan girus melebarTerapi dari edema serebri. Secara prinsip terapi dari edema serebri adalah menghilangkan air yang ada dalam sel (intraseluler) ataupun air diluar sel (ekstraseluler) dengan cara: Cairan hiperosmotik (manitol) dengan dosis 0,5 g 1 g/Kg BB/kali diberikan secara bolus dalam waktu 15 20 menit., disamping sebagai cairan hiperosmolar maka manitol dengan dosis rendah berfungsi sebagai penangkap bahan radikal bebas dan dapat meningkatkan mikrosirkulasi dari sel-sel darah merah (rheologi), pemberian manitol selama 4 hari kemudian dilakukan tapering agar tidak terjadi "rebound phenomena". Kortikosteroid, obat ini dapat memperbaiki sawar darah otak sehingga secara tidak langsung memperbaiki edema serebri, tetapi obat ini tidak digunakan pada kasus cidera kepala karena manfaatnya lebih sedikit dibandingkan dengan kerugiannya.Kortikiosteroid sangat bermanfaat untuk edema serebri yang disebabkan oleh tumor otak baik primer maupun metastase. Deuritika., biasanya yang digunakan furosemide

Tekanan intra kranialCompartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen yaitu: jaringan otak seberat 1200 gram cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram darah dan pembuluh darah seberat 150 gram

Menurut doktrin Monroe-Kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula-mula mengalami kompensasi adalah cairan serebrospinalis yaitu pindah kedalam sisterna ataupun canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat, jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka terkjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan cara : Vaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan gangguan pola nafas disebut "trias Cushing"Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan komponsasi yaitu berpindah ketempat yang kosong ("locus minoris") perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri, ada beberapa macam: herniasi serebri subfalxine herniasi serebri "upward" herniasi serebri tentorial (lateral/uncus) herniasi serebri tentorial (central) herniasi tonsilar

Tanda-tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya,. Pada umumya klinis dari peningkatan tekanan intrakranial adalah : Nyeri kepala. Mual, muntah Pupil bendung

"Sekunder insult"Adalah kondisi penderita yang bertambah buruk akibat terjadinya cidera otak sekunder karena terjadinya kesalahan penanganan oleh tenaga medis/paramedis misal : Saat transportasi tidak dipasang infus sehingga terjadi shock, ataupun tidak dilakukan penanganan airway sehingga terjadi hipoksia, sekunder insult dapat terjadi di dalam rumah sakit (paling sering) maupun saat diluar rumah sakit

Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD

Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced trauma life support) yang meliputi, anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik meliputi: Airway Breathing Circulasi Disability

Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara :

Kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi atauipun rotasi. Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae cervikal sampai terbukti sebaliknya, maka perlu dipasang collar brace.Jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan suport pernafasan.Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensinya normal antara 16 18 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 28 35 mmHg karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri sedangkan jika kurang dari 20 mm Hg akan menyebabkan vaso konstriksi yang berakibat terjadinya iskemia., periksa tekanan oksigen (PO2) 100 mmHg jika kurang beri Oksigen masker 8 liter/ menit.

Pada pemeriksaan sistem sirkulasi : Periksa denyut nadi/jantung, jika (-) lakukan resusitasi jantung. Bila shock (tensi < 90 dan nadi > 100 atasi dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang dewasa hampir tidak pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian 2 X Hentikan perdarahan dari luka terbukaPada pemeriksaan disability / kelainan kesadaran: Periksa kesadaran : memakai Glasgow Coma Scale Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun konsensual./tidak langsung Periksa adanya hemiparese/plegi Periksa adanya reflek patologis kanan kiri Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi luhur misal adanya aphasiaSetelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti Skull foto, foto thorax, foto pelvis, CT Scan dan pemeriksaan tambahan yang lain seperti pemeriksaan darah (pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan seksama).

BEDAH ORTHOPAEDI

Definisi Fraktur-Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Klasifikasi frakturFraktur dibedakan atas beberapa klasifikasi, antara lain:

1. Klasifikasi etiologis Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur stres. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.2. Klasifikasi klinis Fraktur tertutup (simple fracture). Suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar) Fraktur dengan komplikasi (compicated fracture). Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, infeksi tulang3. Klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas:1. Lokalisasi Difasial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi2. Konfigurasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji, biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo, misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela Fraktur depresi, karena trauma langsung, misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaks Fraktur pecah (burst), dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah, misalnya pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus Fraktur epifisis3. Menurut ekstensi Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckie atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced)

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara:a. Bersampinganb. Angulasic. Rotasid. Distraksie. Over-ridingf. Impaksi

Diagnosis fraktur

Anamnesis-Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:1. Syok, anemia atau perdarahan2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis4. Pemeriksaan lokal1. Inspeksi (Look) Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (Move)-Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

4. Pemeriksaan neurologis-Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.

5. Pemeriksaan radiologis-Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluruPemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua angota gerak terutama pada fraktur epifisis Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Penatalaksanaan/Pengobatan-Tujuan dari penatalaksanaan/pengobatan adalah untuk menempatkan ujung-ujung dar patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagai mana mestinya. Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan(imobilisasi).Imobilisasi bisa dilakukan melalui:1. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.2. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah3. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utama untuk patah tulang pinggul.4. Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Merupakan pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan patah tulang disertai komplikasi.

BERBAGAI MACAM CEDERA MUSKULOSKELETAL DAN CARA PENANGANANNYA.

Yang akan dibahas :

1 Fraktur tertutup2. Dislokasi3. Fraktur terbuka

1. Fraktur tertutup :Anggota gerak atas Tulang vertebra Anggota gerak bawah

ANGGOTA GERAK ATAS :

1.Fraktur clavicula >-fiksasi dengan RV 4 minggu atau pasang plate and screwKOMPLIKASI FR. CLAVICULA:1. Pneumothorax2.Paralise nervus brachialis3.Kerusakan arteri/ vena subclavia4.Udema lengan5.Kekakuan sendi2. FRAKTUR COLLUM HUMERI >- Fiksasi circuler gips aeroplane atau- Pasang screw3. FRAKTUR SHAFT HUMERI>- fiksasi hanging cast 4 minggu-U slab 4 mingguKomplikasi> radial palsy> dropped hand4. FRAKTUR SUPRACONDYLER HUMERI >- friksasi collar and cuff 4 minggu- open reduction>fiksasi wire bersilangKomplikasi :- Volkmanns contracture- kekakuan sendi- cubitus varus/cubitus valgus5. FRAKTUR ANTEBRACHII >closed reduction>-Fiksasi circulergips,fleksi 900 ,6-8 minggu.- atau open reduction> pasang plate & screwKomplikasi > penyambungan tak wajar : cross union,malunion, delayed union6. FRAKTUR MONTEGIA :Fraktur ulna 1/3 proximal disertai dislokasi caput radii- open reductionfiksasi ulna dengan plate&screwcaput radii akan kembali keposisi semula.7. FRAKTUR GALEAZI :Fraktur radius 1/3 distal dgn. dislokasi art.ulna metacarpal Open reduction> fiksasi radius dengan plate & screw>ulna akan kembali ketempat semula.

8. FRAKTUR COLLES :Fraktur radius distal dengan dislokasi kearah craniodorsaldisertai fraktur procesus styloideus ulna.- closed reduction> fiksasi circulergips kearah ventroulnaris selama 4-6 minggu.Dilatih gerakan tangan habis Reposisi berhasil

9. BENNETS FRACTURE :Fraktur dislokasi sendi carpometacarpal jari ke 1 (ibujari)- closed reduction dan fiksasi dengan circulergips abduksi.- bila gagal open reduction dan fiksasi dengan wire.

FRAKTUR COLLUMNA VERTEBRALIS:

-Paling sering vertebra L1 dan L2.-Fiksasi dengan gips korset 3 bulanKomplikasi :* paraplegia inferior* retensio urine/alvi menyebabkan urosepsis* incontinentia urine urine dan alvi >urosepsis

FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH

1.FRAKTUR PELVIS- fiksasi dengan gurita 3 4 mingguKomplikasi : ruptur uretra atau buli-buli

2. FRAKTUR COLLUM FEMORIS :- Traksi lurus dan abduksi selama 6 minggu, atau pasang screw, atau total hip protese

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

Tabel 4. Evaluasi fraktur femur berdasarkan tempat terjadinya fraktur dari os femurKlasifikasiJumlahPersentase

Fraktur collum femur125,83%

Fraktur batang femur14771,36%

Fraktur femur terbuka94,36%

Fraktur supracondyler femur52,43%

Fraktur trochanter femur31,46%

Union fraktur femur3014,56%

Total206100%

3. FRAKTUR SHAFT FEMORIS :- hemispica 4 6 minggu anak bawah 10 tahun- traksi 8 12 minggu, untuk dewasa- pasang plate & screw, atau pasang pen ( femur nailing )Komplikasi : malunion, pemendekan.Fr. Shaft femoris fiksasi dengan traksiFr shaft femoris pasang plate&screw>plate patahPasang pen,diperkuat dengan screw

4. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMORIS:- circuler gips- traksi 4 6 minggu- open reduction , fiksasi dengan angle blade plate.Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus

5. FRAKTUR CRURIS :- gipspalk atau circulergips 8 12 minggu atau- open reduction pasang plate& screw atau pen ( nail )Komplikasi :> kaku sendi atau malunion

6. FRAKTUR CAPUT FIBULA:- fiksasi spalk/circuler gips belowknee 8 12 minggu atau- open reduction dan fiksasi dengan screwKomplikasi > kerusakan nervusperoneus>drpped fppt.

7. FRAKTUR MALEOLUS :- fiksasi spalk/cirulergips below knee 4 minggu- open reduction pasang screw

8. FRAKTUR TARSALIA- fiksasi gips sepatu 8 12 minggu

9. FRAKTUR METACARPAL/PHALANX- fiksasi ball holding 4 minggu

10.FRAKTUR PATELA :- gips Kocher 4, minggu atau- ORIF dengan wire figure of 8 (Tension Band Wiring)- patela hancur> extirpasi

12. HEMATHROS :perdarahan dalam sendi- Penyebab : robekan capsul sendi, tersering lutut- Tindakan :1. bebat tekan2. pungsi3. circuler gips

13. SPRAIN : robekan serat pemegang sendi ( ligament )paling sering pergelangn kakiTindakan :- bebat tekan atau- ciculergips

DISLOKASI

Definisi : keluarnya caput sendi dari mangkok sendiPenyebab : traumaGejala :1. deformitas/ ada pemendekan2. nyeri3. fungsiolesa4. membuat X ray fotoTindakan : >reposisi segera, sendi kecil tanpa pembiusanmisalkan sendi bahu. Jari

DISLOKASI BAHU- Sering dislokasi anterior- Teknik reposisi :1. cara Hipolrates>traksi>kaki diaxilla2. cara Kocher >traksi, >exorotasi,> adduksi>endorotasi3. cara Stimson >tengkurap traksi bandul 5-71/2kg,25 menitKomplikasi :- nerofraksi n.axillaris>m.deltoid lumpuh>tak bisa abduksi- robeknya cuff sendi- dislokasi berulang

DISLOKASI SENDI PANGGUL ( COXAE )Tidakan dilakukan dengan general anestesi atau SAB1. Pada anak pilih cara Allis> atromatis :- satu asisten fiksasi pelvis- satu asisten dorong trochanter- operator tarik femur posisi panggul lutut 900 9002. Cara Bigelow tak benar fraktur inta artikuler- tarik keventral, dorong kecaudal posisi flexiexorotasiSesudah reposisi traksi 5 8 minggu

FRAKTUR TERBUKAKlasifikasi menurut Gustilo Anderson:Patah tulang derajad I : luka 1 cm, jar lunak utuh Patah tulang derajad III : kerusakan jaringan luas

III A > tl dapat ditutupIII B >tl tak dapat ditutupIII C >rusak pembuluh darahPrinsip penanganan :1. Pilih trauma yang membahayakan jiwa lebih dulu2. Fraktur terbuka kasus bedah darurat3. Antibiotika yang tepat4. Stabilisasi5. Penutupan luka6. Rehabilitasi dini

MACAM TINDAKAN1.Fase pra RS-pembidaian-hentikan perdarahanbebatklempbl besar -bersihkan luka

2. Fase UGD-life saving dulu-antibiotika-analgetika-Toxoid/ATS/Tetaglobulin

3. Fase OK-Debridemen & irigasi-Stabilisasi>pertimb.

I&II fiksasi primerIIIfiksasi luar-Penutupan luka

I & II tutup primerIII yang penting tulang ditutupRehabilitasi dini > KU pend. Lebih baik,fungsi anggota gerak kembali secara optimal

HEMOROID

A. Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna. 1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. 2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi Tanpa disertai rasa nyeri Tidak terdapat prolaps Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan) Derajat III: - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) Derajat IV: - Terdapat perdarahan sesudah defekasi Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Tabel 1. Derajat Hemoroid interna Hemoroid Interna

DerajatBerdarah ProlapsReposisi

I+--

II++Spontan

III++Manual

IV+TetapIrreponibel

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675

Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675B. EtiologiPenyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa. C. Faktor RisikoFaktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:1. Keturunan :Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik :Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan :Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur :Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin :Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis :Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. 7. Fisiologis :Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

D. Gejala dan TandaPasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri.Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

E. PemeriksaanAnamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.1. Inspeksi Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.2. RTPada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.3. Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.4. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.5. Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F. Diagnosa BandingPerdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :1. Karsinoma kolorektum2. Penyakit divertikel3. Polip4. Kolitis ulserosaPemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

PenatalaksanaaTerapi non bedaha. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / dietb. Skleroterapic. Bedah Laserd. Bedah Stapler

HERNIA

Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melalui defek/ kelemahan dinding (Locus Minoris) rongga tersebutHernia terdiri dari kantong isi cincinHernia dibagi menurut :1. Terjadinyaa. Kongenitalb. akuisita2. Letaknyaa. Hernia diaphragma b. Hernia umbilicalc. Hernia inguinal d. Hernia femoral3. Sifatnyaa. Reponible Isi hernia keluar masuk Gangguan pasase (-)b. Irreponible Terjadi perlekatan isi kantong dengan peritoneum kantong (hernia akreta) Tidak ada sumbatan/ gangguan pasase (-) Nyeri (-) Isi kantong tidak dapat masuk lagic. HERNIA INKASERATA Isi hernia terjepit oleh cincin Isi kantong tidak dapat kembali abdomen timbul gangguan pasase (menyumbat) Obstruksi usus (+) karena ada penjepitand. HERNIA STRANGULATA Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem bendungan nekrosis Obstruksi usus (+) Nekrose/ gangren (+)

Hernia paling sering terjadi di daerah inguinalisKanalis Inguinalis Kraniolateral : anulus inguinalis internus Medial bawah : anulus inguinalis ext (bag terbuka dari m.obliq ext) Dasar : ligamentum inguinale Atap : aponeurosis obliq ext Isi : = spermatic cord dan = ligamentum rotundum

Kanalis Femoralis Sebelah medial dari v.femoralis Batas kranioventral : ligamentum inguinale Batas kaudo-dorsal/ pinggir os pubis yang terdiri dari lig.cooper (lig.iliopektinale) Batas lateral : sarung v.femoralis Medial : lig.lacunare Gimbernati

Hernia inguinalis yang melewati canalis inguinalis disebut Hernia Inguinalis Indirect anulus inguinalis ext scrotum Hernia ScrotalisTempat masuk testis = Processus vaginalis

Hernia inguinalis direk (medialis) Disebut pula Hernia Inguinalis Medialis Menonjol melalui segitiga Hesselbach Batas segitiga ini adalah sebagai berikut Inferior : lig inguinale Lateral : A.epigastrium inferior Medial : bagian lat m.recti abdominal Dasar/ dinding :- fasia transversus- diperkuat oleh apon m.transversus (sering lemah) Umumnya tidak pernah strangulasi (inkarserata) Akibat peningkatan tekanan intra abdominal Konstipasi Batuk kronik Hiper-prostat Sering bilateral (pria tua) Inkarserata menjepitStrangulata gangguan pembuluh darah sudah terjadi

Hernia inguinalis indirekta (lateralis) Etiologi :- kongenital- didapat Insidens : setiap umur Faktor yang berperan :a. proc vaginalis yang terbuka (terutama bila anulus inguinalis yang lebar)b. peningkatan tekanan intra abdominal (batuk kronik, konstipasi, hyperprostat)c. kelemahan dinding otot umur penyakit lain (jantung, lever) kerusakan n.ileofemoralis (post apendictomy) pada neonatus : 90% proc.vaginalis terbuka Setelah 1 tahun 30% masih terbuka 10% kasus dari proc vaginalis yang terbuka akan terjadi hernia

Figure 1. Hernia dan Hydroceles Hernia reponible hernia masuk ke kantong hernia tapi bisa masuk lagi ke rongga abdomen

Diagnosa (penting mas koass!!!) Bila reponibel : Benjolan (+) pada lipat paha (bekerja, batuk, mengedan) Benjolan hilang saat berbaring Nyeri : jarang terjadi, kadang-kadang pada epigastrium, pada paraumbilicalis Nyeri, mual, muntah bila inkarserata atau strangulata Pada anak/ bayi (proc vaginalis terbuka) benjolan diketahui ortu Gejala klinik tergantung isi hernia Isi hernia lama-lama masuk canalis inguinalis scrotum Hernia scrotalis

PEMERIKSAAN FISIK Bila mengedan : benjolan (+) membesar Bila kantong kosong sarung tangan sutera Dorong isi hernia sampai masuk mengedan- Finger Tip Test (+) Ujung jari- samping jari = medialis

Untuk hernia Skrotalis dd/ hidrokel (PENTING)* Test transluminasi (dengan lampu senter) kalau terlihat bening kemerahan cairan hidrokel* Auskultasi dgn menempelkan stetoskop pada skrotum kalau ada bising usus Hernia

Penatalaksanaan Konservatif (terbatas pada anak) Reposisi (tidak pada kasus strangulata) Bila susah reposisi, tidurkan dengan sedatif Kompres air es pada lipat paha Posisi Trendelenburg Setelah 6 jam lihat, masuk lagi atau tidak. Klo tidak masuk therapy gagal Bila setelah 6 jam tidak berhasil maka dilakukan operasi Bila berhasil, operasi dilakukan setelah udem hilang (23 hr kemudian) Bila operasi elective morbiditas lebih bagusBila operasi langsung jelek Sabuk hernia pada anak-anak SANGAT TIDAK DIANJURKAN

Therapy operatif (Rasional) Cara Bassini (1887) Herniotomi + Hernioplastik Pada anak-anak hanya dilakukan herniotomi saja Herniotomi = tindakan memasukkan hernia, lalu memisahkan kantong hernia dengan sekitarnya, digunting lalu diikat Hernioplastik = menyempitkan tempat keluar hernia Bila saat operasi ditemukan insufisiensi dinding memerlukan hernioplastik dengan MESH PROLENE (sintetis)

KOMPLIKASI Tergantung dari isi hernia (kondisi) Bila inkarserata sumbatan ileus obstruktif Jepitan usus Gangguan perfusi jaringan Bendungan vena oedema transudasi ke kantong hernia pembuluh darah terjepit nekrosis abses lokal dan akhirnya bisa terjadi fistel ataupun peritonitis Gambaran klinik obstruksi usus gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit/ asam basa Strangulasi toksik, nyeri hebat menetap, panas tinggi

HERNIA FEMORALIS Insidens : tua 4 kali lebih besar dari laki-laki Bila tekanan intra abdominal tinggi hernia akan munculBila berbaring akan hilang Pasien sering datang dengan strangulata Pemeriksaan fisik Benjolan di bawah ligamentum inguinal Sebelah medial dari v.femoralis Sebelah lateral dari tuberculum pubicum Penyebab Tekanan intra abdominal tinggi Multipara Obesitas Degenerasi jaringan ikat Akibat post op herniografi pada hernia inguinalis lateralis Diagnosis Diferensial Limfadenitis Lipoma Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna) Abses dingin (cold abscess) = abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain (contoh karena TBC) Therapy Herniotomi- Krural biasa pada wanita (Herniografi jahit lig inguinal ke lig cooper)- Inguinal jahit lig inguinal ke gimbernatiBiasa terjadi pada pria- Atau kedua-duanya(pada hernia inkarserata/ hernia residif)

BPHDefinisiBenign Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel dari kelenjar periuretral prostat yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Sjamsuhidajat dan Jong, 1997).Terdapat 4 kondisi yang berhubungan dengan hiperplasia prostat, antara lain :1. Hiperplasi anatomi dari prostat.2. Gejala gejala prostatisme.3. Gangguan urodinamik karena tahanan uretra.4. Respon otot detrisor terhadap tahanan uretra. Pria dengan keempat kondisi di atas disebut mengalami hiperplasia prostat. Bila hanya terdapat hiperplasia anatomi dari prostat dan gangguan urodinamik karena obstruksi tanpa gejala prostatismus, maka penderita mengalami silent prostatisme (Mc Connel et al., 1994).

Gejala hiperplasia prostat dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif. Gejala obstruktif antara lain (Sjamsuhidajat dan Jong, 1997):1. Harus menunggu pada permukaan miksi (hesitancy), terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.2. Pancaran miksi yang lemah (poor stream), karena resistensi uretra dan merupakan gambaran awal dan menetap dari hiperplasia prostat.3. Miksi terputus (intermittency), terjadi karena otot detrusor dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi.4. Menetes pada akhir miksi (terminal dribbing), terjadi karena terdapat banyak residu urin dalam buli.5. Rasa belum puas sehabis miksi (sensation of incomplete bladder emptying), terjadi karena residu urin yang masih terdapat dalam buli.

Gejala iritatif antara lain (Sjamsuhidajat dan Jong, 1997) :1. Bertambahnya frekuensi miksi, karena terjadi hiperiritabilita buli dan adanya residu urin yang merangsang untuk kembali berkemih.2. Nokturia, karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur, dan adanya residu urin.3. Miksi sulit ditahan (urgency), terjadi karena ketidakstabilan otot detrusor sehingga terjadi kontraksi midinter. Keluhan ini biasanya disusun dalam bentuk skor simtom, salah satunya adalah Skor Internasional Gejala-gejala Prostat WHO (International Prostate Symptom Score) (Mc Connel et al., 1994)

Tabel 2.1 Skor Internasional Gejala-gejala Prostat WHO (International Prostate Symptom Score, IPSS) (Barry et al, 2005)

PertanyaanJawaban dan Skor

Keluhan pada bulan terakhirTidak sama sekaliKurang dari 1-5 kaliLebih dari 5 sampai kurang dari 15 kali15 kaliLebih dari 15 kaliHampir selalu

Apakah anda merasa buli buli anda tidak kosong setelah buang air kecil012345

Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah buang air kecil012345

Berapa kali terjadi air kencing berhenti sewaktu buang air kecil012345

Berapa kali anda tidak dapat menahan keinginan buang air kecil012345

Berapa kali harus air seni lemah sekali sewaktu buang air kecil012345

Berapa kali terjadi anda mengalami kesulitan memulai buang air kecil (harus mengejan)012345

Berapa kali anda bangun untuk buang air kecil di waktu malam01x2x3x4x5x

Andaikata yang anda alami sekarang akan tetap berlangsung seumur hidup, bagaimana perasaan andaSangat senangCukup senangBiasa sajaAgak tidak senangTidak menye-nangkanSangat tidak menye-nangkan

Jumlah nilai :0 = baik sekali1 = baik2 = kurang baik3 = kurang4 = buruk5 = buruk sekali

Tanda1. AnamnesisTerdapat gejala obstruktiva iritatif (Tanagho dan McAninch, 1988)2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) perlu untuk dilakukan. Hendaknya sebelum dilakukan pemeriksaan ini, balon kateter dikempiskan. Pada pemeriksaan ini dinilai tonus sfingter anii, reflek bulbo cavernosus (BCR), mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum dan menilai keadaan prostat. Tonus sfingter anii / reflek bulbo cavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya reflek jepitan pada sfingter anii pada jari akibat rangsang sakit yang diberikan pada glans penis. Pemeriksaan ini untuk menyingkirkan adanya kelainan buli neurogen. Pada perabaan prostat harus diperhatikan ( Mc Connel et al, 1994) : a. Konsistensi prostatb. Adakah asimetric. Adakah nodul pada prostatd. Apakah batas atas dapat dirabae. Sulkus medianus prostatf. Adakah krepitasiPada hiperplasia prostat, colok dubur menunjukan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Pemeriksaan fisik juga dilakukan untuk mencari ada tidaknya komplikasi. Tidak jarang akan ditemukan tanda telah terjadi hidronefrosis (teraba ginjal pada palpasi dan nyeri pada perkusi pada sudut kostovertebra) ataupun infeksi (urosepsis yang ditandai dengan demam). Hal lain yang perlu diperiksa adalah adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab lain yang menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fosa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, kandiloma di daerah meatus. Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah ( Mc Connel et al, 1994) :a. Rectal grading (Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum) :1) Derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum2) Derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum3) Derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum4) Derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektumb. Berdasarkan jumlah residual urine :1) Derajat 1 : < 50 ml2) Derajat 2 : 50-100 ml3) Derajat 3 : > 100 ml4) Derajat 4 : retensi urin totalc. Intra vesikal grading1) Derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet2) Derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter3) Derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter4) Derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureterd. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi :1) Derajat 1 : kissing 1 cm2) Derajat 2 : kissing 2 cm3) Derajat 3 : kissing 3 cm4) Derajat 4 : kissing > 3 cm

3. Pemeriksaan laboratoriuma. Darah1) Rutin, untuk menyingkirkan kelainan perdarahan. 2) Ureum, kreatini, elektrolit dan blood urea nitrogen, sebagai informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik. 3) Prostate Spesifik Antigen (PSA), sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini adanya keganasan:a) Bila PSA < 4 ng/ml, tidak perlu biopsi.b) Bila PSA 4-10 ng/ml, perlu hitung Prostate spesific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA semu dibagi volume prostat.c) Bila PSA > 10 ng/ml dilakukan biopsi prostat.4) Gula darah, untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persyarafan pada buli (buli neurogen) (Poernomo, 2000).b. Urin1) Sedimen, untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. 2) Kultur urin dan tes sensitivitas, mencari jenis kuman penyebab infeksi dan menentukan sensitivitas kuman terhadap antimikroba yang diujikan. 3) Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik (Poernomo, 2000).4. Pemeriksaan pencitraana. Foto polos abdomen (BNO)Untuk melihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal, bayangan buli penuh terisi urin (tanda retensi urin), lesi osteoblastik sebagai tanda metastasis dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal.b. Pielografi intravena (IVP)Dapat menerangkan kemungkinan adanya (1) kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidrometer atau hidronefrosis, (2) memperkirakan besaarnya prostat yang ditunjukan oleh adanya identasi prostat (pendesakan buli oleh kelenjar prostat) atau ureter distal yang berbentuk seperti mata kail (Hooked Fish) dan (3) penyakit yang terjadi pada buli seperti trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli. c. Ultrasonografi Transrektal (TRUS)Untuk mengetahui besar atau volume prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam buli (Poernomo, 2000).5. Pemeriksaan laina. UroflowmetriPancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin (Poernomo, 2000).b. Residual urineYaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat dihitung dengan cara melakukan katerisasi setelah miksi atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi. (Poernomo, 2000)G. Diagnosis Banding1. Kelemahan detrusor kandung kemih:a. Kelainan neurologik / medulla spinalisb. Neuropatia periferc. Neuropatia diabetes mellitusd. Paska bedah radikal di pelvise. Alkoholismef. Farmakologik (obat penenang, penghambat alpha-adrenergik dan parasimpatolitik)2. Obstruksi fungsional:a. Disinergi detrusor-sfingter, yaitu terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter.b. Ketidakstabilan detrusor.3. Kekakuan leher kandung kemih :Fibrosis.4. Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh:a. Hiperplasia prostat jinak atau ganas.b. Kelainan yang menyumbatkan uretra.c. Uretralitiasis.d. Uretritis akut atau kronik.e. Striktur uretra.5. Prostatitis akut atau kronik (Rahardjo, 2000).H. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada hiperplasi prostat dipilih berdasarkan (Wasson, 1998) :1. Usia, Kesehatan umum dan riwayat kesehatan penderita2. Derajat hiperplasi prostat3. Toleransi penderita terhadap terapi tertentu4. Harapan yang ingin dicapai dalam pengobatan5. Opini dan pilihan pasienUmumnya gejala yang ditimbulkan oleh hiperplasi prostat biasanya memerlukan pengobatan. Jika pembesaran dari kelenjar prostat tidak terlalu besar, pengobatan mungkin tidak diperlukan. Penelitian menunjukkan bahwa pada beberapa gejala hiperplasi prostat yang ringan dapat sembuh tanpa pengobatan. Perlu pengobatan ditentukan setelah evaluasi berkala terhadap kondisi individual penderita. Untuk itu disarankan untuk melakukan kontrol teratur sebelum pilihan penatalaksaaan ditentukan dan setelah pengobatan dilakukan untuk mengetahui perkembangan dari penderita (Wasson, 1998).Tujuan utama tetapi pada pasien hiperplasi prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher buli. Terdapat beberapa pilihan tindakan terapi di dalam penatalaksanaan hiperplasi prostat yang dapat dibagi ke daiam 3 macam tindakan, yaitu : 1. Terapi Non BedahTerapi Non Bedah dengan observasi (Watchfull Waiting). Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasehat yang diberikan berupa perubahan gaya hidup, antara lain (Bent et al, 2006) :a. DietBanyak mengkonsumsi kedelai, teh hijau, suplemen saw palmetto yang dipercaya dapat berpengaruh terhadap prostat. Juga menghindari atau mengurangi konsumsi kopi, alkohol dan minuman lainnya, setelah makan malam. Resiko tinggi untuk hiperplasi prostat berhubungan dengan diet tinggi seng, mentega dan margarin. Sedangkan pada pria yang rajin mengkonsumsi buah-buahan terbukti memiliki resiko lebih rendah terhadap hiperplasi prostat.b. Obat-obatan yang memperberat gejala prostatObat dekongestan dan antihistamin dapat memperlambat aliran urin di beberapa pria dengan hiperplasi prostat. Beberapa jenis anti Depresan dan diuresis dapat pula memperberat gejala hiperplasi prostat.c. Kegel exerciseLatihan ini bermanfaat untuk mencegah menetesnya urin, dilakukan dengan Mengencanghan otot-otot pelvis berulang-alang. Caranya : saat buang air kecil, kontraksikan otot-otot pelvis hingga pancaran urin menurun atau berhenti, lalu diiakukan relaksasi. Dianjurkan pada pria dengan hiperplasi prostat mengulangi latihan ini 5 hingga 15 kontraksi, dengan lama tiap hontraksi 10 detik sebanyak 3-5 kali perhari. 2. Terapi medikamentosaa. Penghambat alpha-adrenergikb. Penghambat enzim 5-alpha reduktasec. Antagonis reseptor androgend. Terapi aromatase inhibitor 3. Terapi Bedaha. Prostatektomi terbukaPada beberapa kasus dimana prosedur transuretra tidak dapat dilakukan, pembedahan terbuka, yang memerlukan insisi eksternal dapal dilakukan. pembedahan terbuka biasanya dipilih bila kelenjar prostat sangat membesar, terdapat faktor komplikasi atau bila buli mengalami kerusakan dan perlu perbaikan prostat yang mengalami pembesaran dan kondisi umum pasien membantu operator bedah untuk menentukan prosedur prostatek-tomi, nama yang akan dipilih. Prosedur prostatektomi yang dapat dipilih antara lain :1) Retropubik infravesika (trans millin)2) Suprapubik transvesika/TVP (Freyer)3) Transperinealpada semua prosedur prostatektomi terbuka, dilakukan anestesi dan inversi, dan jaringan yang mengalami pembesaran diambil dari dalam kelenjar prostat.b. Prostatektomi endourologiPada operasi ini tidak dilakukan insisi eksternal, tetapi dilakukan reseksi transuretra dengan memasukkan instrumen khusus melalui uretra. Prostatektomi endourologi dibagi menjadi :

1) Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)Merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Indikasi tindakan ini ialah gejala-gejala sampai berat, volume prostat kurang dari 90 gram dari pasien cukup sehat untuk menjalani operasi. Meskipun operasi ini memerlukan ketrampilan operator, tetapi operasi ini sangat disarankan bila memungkinkan. Pada reseksi ini dilakukan pula ingasi agar daerah yang akan direseksi tetap tenang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa cairan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). Sa1ah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP, ditandai dengan gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat dan terjadi bradikardi. Jika tidak di atasi, pasien akan mengalami odem otak lalu jatuh dalam koma dan meninggal. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TURP dipakai cairan non ionik yaitu cairan gliserin, membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistotomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli selama reseksi prostat. Operasi ini kurang memberikan trauma dibandingkan pembedahan terbuka dan waktu penyembuhan lebih cepat. Komplikasi TURP jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia, atau retensi urin oleh karena bekuan darah. Komplikasi pasca bedah dini antara lain perdarahan, infeksi lokal ataupun sistemik sedangkan kompiikasi pasca bedah lanjut dapat berupa inkontinensi, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, striktur uretra.2) Trans Urethral Incision of the Prostate (TUIP)Pada hiperplasi prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda dilakukan insisi kelenjar prostat atau TUIP atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision).3) Pembedahan dengan laser (Laser Prostectomy)Energi laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak tahun 1986, yang dari tahun ke tahun mengalami penyempurnaan. Terdapat 4 jenis energi yang dipakai yaitu Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau interstitial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-65 derajat celcius akan mengalami vaporisasi. Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah, tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Penggunaan pembedahan dengan dengan energi laser telah berkembang dengan pesat akhir akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukan hasil yang hampir sama dengan cara desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari laser masih belum diketahui dengan pasti. Tehnik ini dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya.

Mohamad Fikih FK UPN Veteran Jakarta/RSMS 1