1

บทท1 บทน า

1.1ความเปนมาและความส าคญของปญหา ปพ.ศ. 2563 องคกรอนามยโลกคาดวาจะมประชากรเปนตอหนประมาณ 79 ลานคน และพบเปนผตาบอดทงสองขางดวยโรคตอหนมากกวา 11 ลานคนโดยประชากรทเปนโรคตอหนมาจากประเทศในแถบเอเชยมากถงรอยละ 47 ของโลกนอกจากนนพบวาผปวยโรคตอหนเรอรงรายใหมมโอกาสตาบอด 1 ขางถงรอยละ 271 และเกดภาวะตาบอดทง 2 ขางหลงรกษานานกวา 20 ป2 จากสาเหตเสนประสาทตาถกท าลายจากภาวะความดนตาสง ดงนนการปองกนภาวะตาบอดถาวรจากโรคตอหนมมเปดนคอการควบคมความดนตาใหอยในเกณฑก าหนดโดยมคาเฉลย 15.5±2.57 สงสด 20.5 มลลเมตรปรอท (mmHg) สวนคนไทยมคาความดนตาเฉลย 15.5 mmHg ความดนตาทสงกวาปกตมสาเหตจากความผดปกตของระบบการไหลเวยนของน าหลอเลยงลกตา (aqueous humor)3 การรกษาโรคตอหนมหลายวธในปจจบนนยมรกษาดวยยาทชวยสงเสรมการระบายออกของน าหลอเลยงลกตาและยาทลดการสรางน าหลอเลยงลกตาจากสถตพบวาโรคตอหนมมเปดทมารบการตรวจรกษาทโรงพยาบาลศรราชเฉลยปละ 8,500 ราย และมากกวารอยละ 80 ของผปวยกลมนการรกษาดวยยา แตจากงานวจยพบวาผปวยมการใชยาไมสม าเสมอรอยละ 25 สาเหตจากผลขางเคยงไมเขาใจถงความจ าเปนใชยา หยดยาเองหรอลมหยอดยา4 และปญหาความรวมมอของผปวยซงเปนสาเหตการสญเสยการมองเหนในตอหนถงรอยละ 105 นอกจากนนพบวาอตราความชกของโรคตอหนมมเปดเพมมากขนตามจ านวนประชากรผสงอาย วถการด าเนนชวตประจ าวน เชน การรบประทานอาหาร การออกก าลงกาย การดมสรา การสบบหร และกจกรรมบางอยางทอาจเปนปจจยสงเสรมใหความดนตาเปลยนแปลง6 ดงนนการดแลผปวยโรคตอหนทมารบการรกษาทหนวยตรวจโรคจกษใหมความปลอดภยจากภาวะตาบอด โดยเรมจากการสนบสนนผปวยใหความรวมมอในการรกษาการใชยาอยางมประสทธภาพ การมาตรวจรกษาอยางตอเนองและการด าเนนชวตประจ าวนเพอหลกเลยงโอกาสเกดภาวะความดนตาสง ภาวะ แทรกซอนจากการใชยา ซงในหนวยตรวจโรคจกษยงไมมแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยกลมนอยางชดเจน ดงนนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนโดยเรมตงแตตรวจวนจฉยพบวาเปนโรคดงกลาว เพอเพมศกยภาพการดแลตนเองของผปวยและญาตใหมอยางตอเนองโดยมงเนนใหสอดคลองกบชวตประจ าวนของผปวย นอกจากนนท าใหเกดการประสานความรวมมอระหวางทมแพทย พยาบาล ผปวยและญาตเปนอยางด 1.2 วตถประสงค 1.2.1 เพอลดระดบความดนตาหรอไมใหเปลยนแปลงสงขน 1.2.2 เพอใหผปวยมความรความเขาใจเรองโรค ความรนแรงของโรคและการดแลตนเอง 1.2.3 เพอใหผปวยมวถการด าเนนชวตประจ าวนอยางถกตองเหมาะสมกบโรคตอหน

2

1.3.ขอบเขตของการสงเคราะห การสงเคราะหงานครงนศกษาในผปวยโรคตอหนมมเปดทมอายมากกวา 20 ป ทมารบบรการตรวจรกษาท หนวยตรวจโรคจกษ แผนกผปวยนอก และสบคนขอมลหลกฐานเชงประจกษจากวรรณกรรม งานวจยตางๆ 1.4.ประโยชนตอการพฒนางานในหนาท 1) ผปวย :

ไดรบความรความเขาใจในการดแลตนเองอยางเหมาะสมกบโรคและสภาพผปวย ไดรบการรกษาพยาบาลอยางมประสทธภาพ เพอลดโอกาสเกดภาวะตาบอด และภาวะแทรกซอน ผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลรกษา

2) หนวยงาน :

มแนวทางการปฏบตดแลผปวยกลมนทเปนมาตรฐานอยางชดเจน มความสะดวก และลดระยะเวลาในการใหขอมลและตดตามประเมนผล มการประสานงานกนระหวางทมแพทย พยาบาล ในการดแลผปวย ลดภาระงานในการดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอน

3) องคกรภายนอก : ลดคาใชจายเกยวกบการใชกลมยารกษาตอหนและจากภาวะแทรกซอน ลดโอกาสเกดคาใชจายในการดแลผปวยตาบอดจากโรคตอหน เผยแพรแนวทางการดแลผปวยกลมนในสงคม

3

บทท2 แนวคด ทฤษฏและงานวเคราะห/งานวจยทเกยวของ

การสรางแนวทางการปฏบตการพยาบาลเพอแกไขปญหาหรอพฒนางานนนเรมตนขนตอนจากการคนควาหาขอมลหลกฐานเชงประจกษจากงานวจยเกยวของน ามาวเคราะห หาขอสรปและทดลองปรบใชใหสอดคลองกบบรบทของหนวยงาน หากใชไดอยางมประสทธภาพขยายการใชเปนวงกวาง ทายสดตดตามประเมนผล ซงสอดคลองกบ ACE Star Model of knowledge transformation (Academy center for EBP)7ทมรปแบบการเปลยนแปลงความรโดยเรมตนจากคนหาความรน าลงสการปฏบตประกอบดวย 5 ขนตอน คอ 1.Discovery คอขนตอนของการวเคราะหปญหาและการสบคนขอมลเชงประจกษ 2.Summary คอขนตอนของการน ามาสรปเปนหลกฐานเพอแสดงขอสรปของขอคนพบ 3.Transalation คอขนตอนของการน ามาแปลงรปเปนแนวปฏบตทางการพยาบาลและเครองมออนๆในการ ปฏบต 4.Integration คอขนตอนของการน ามาเปลยนแปลงการปฏบตในองคกร 5.Evaluation คอขนตอนของการประเมนผลลพธของการปฏบต

ภาพท 1 Copyright 2004 by K.R.Stevens, ACE Star Model of EBP: Knowledge Transformation

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนทรกษาดวยยาตามแนวคดACE Star Model of knowledge transformation ดงน 2.1. Discovery ขนตอนของการวเคราะหปญหาและการสบคนขอมลเชงประจกษจากงานวจย วรรณกรรม ทมสวนเกยวของเชอมโยงเกยวกบเรองดงน 2.1.1 โรคตอหนมมเปด (Primary open-angle glaucoma) เปนโรคทมการด าเนนของโรคอยางชาแตเรอรงท าใหระยะแรกๆของโรคไมแสดงอาการสวนใหญการด าเนนของโรคเรมตนทมความดนตาสงมากกวา 20 มลลเมตรปรอท (mmHg) มการท าลาย optic nerve head, loss of nerve fiber layer มการสญเสยลานสายตา

4

สวนรอบๆ ดานนอกกอนและแคบลงมากขนจนมองไมเหนตามล าดบ ดงนนการตรวจพบโรคตอหนในระยะ แรกมกตรวจพบโดยบงเอญ8 จากเหตผลดงกลาวสงผลใหมการสญเสยการมองเหน ตาบอด กอนการมารบการรกษาหรอมารบการรกษาตงแตไมมอาการจงท าใหขาดแรงจงใจ ขาดความรวมมอในการรกษาอยางตอ เนองและมพฤตกรรมการดแลตนเองไมดเทาทควร9 ปจจยเสยงตอการเกดโรคไดแก อาย มกพบโรคนในผมอายมากกวา 40 ปและพบเพมขนถงรอยละ 6 - 7 ในคนอายมากกวา 60 ป3ประวตครอบครว เชอชาตพบในคนผวด ามากกวาผวขาว ลกษณะคาความดนตาของคนปกตมการเปลยนแปลงขนลงตลอดใน 24 ชวโมง โดยพบวาคาความดนตาต าสด ตางจากคาความดนสงสดอยระหวาง 2-6 mmHg หากมคาสงกวา 10 mmHg แสดงวามโอกาสเปนตอหน3คาความดนตาในผเปนโรคตอหนมมเปด สวนใหญเรมเปลยนแปลงสงขนหลงตนนอนในชวงเวลา 6.00 – 10.00 น.10 2.1.2 ขอมลพนฐานในการดแลรกษาและการดแลตนเองในผปวยโรคตอหนมมเปด จากการรวบรวมจ าแนกเปน 3 ดาน 1) ความดนลกตาสงจากวถการด าเนนชวตประจ าวน ( lifestyle) เชนอาหาร การออกก าลงกาย อาชพการท างานและการพกผอน เปนตน - คาเฟอน มผลตอความดนตา จากผลการวจยพบวา หลงการรบประทานเครองดมทมคาเฟอนเชน ชา กาแฟ ชอกโกแลต และ น าอดลม สงผลใหความดนลกตาในผปวยโรคตอหนมมเปดเปลยนแปลงสงขน การรบประทานคาเฟอนปรมาณมากกวา 200 mg/วน มผลใหระดบความดนตาสงขนมากกวาผทไดรบคาเฟอนปรมาณนอยกวา 200 mg/วน8อยางมนยส าคญ จากการส ารวจพบวามปรมาณคาเฟอนในกาแฟ ชอกโกแลตชาและน าอดลมประมาณ 137 mg, 47 mg, 7 mg และ 46 mg ตอ 1 ถวย11-13 ตามล าดบ นอกจากนนยงพบวาคาความดนตาสงขนหลงไดรบคาเฟอนนานกวา 60 - 90 นาท อยางนอย 1 - 4 mmHg 14และหลง 2 ชวโมงมผลท าใหความดนลกตาในผปวยโรคตอหนมมเปดเปลยนแปลงสงขนอยางนอย 2 mm Hg14-16 นอก จากนนยงพบวาการรบประทานกาแฟตงแต 5 ถวย/วน เปนการเพมความเสยง1-6 เทาจากโรคตอหนมมเปด - แอลกอฮอล การดมเครองดมแอลกอฮอลอาจมผลท าใหคาความดนตาสงขน18-19จากการส ารวจ ปรมาณแอลกอฮอลในเครองดมประเภทเบยร 200 มลลลตรมเอทานอล (ethanol) 8 กรม ไวท 100 มลลลตรมเอทานอล (ethanol) 10 กรม เครองดมประเภทสรา เชน สกอตวสก 75 มลลลตร มเอทานอล (ethanol) 10.5 กรม และในกลมสราเขมขน เชน วอดกา 50 มลลลตรมเอทานอล(ethanol) 14.0 กรม20 นอกจากนนพบวาการดมเครองดมแอลกอฮอลเพยงเลกนอย (<10g/วน) กสงผลตอหลายโรค เชน โรคทางระบบเสนเลอดหวใจ20 - นโคตน ในบหร ผลวจยพบวาคาความดนตาในผปวยตอหนมมเปดทสบบหรสงกวาผปวยทไมมประวตสบบหร21นอกจากนนยงพบวาการสบบหร สงผลใหระบบการไหลเวยนเลอดทขวประสาทตาลดลง และคาความดนตาเปลยนแปลงเพมขนชวงระหวาง 1-20 นาทแรกหลงจากสบบหร22อยางมนยส าคญ - การออกก าลงกาย เชนโยคะ การยกน าหนกและการกมศรษะต ากวาระดบหวใจมผลท าใหความดนตาเปลยนแปลงสงขนดงน

5

การยกน าหนก มผลท าใหความดนตาเพมขนมากกวา 0.5 mmHg ถงรอยละ 902 เนองจากระหวางยกน าหนกมการกลนหายใจโดยเฉพาะทานอนหงายยกน าหนกขนสงแนวตงฉากกบหนาอก โยคะมผลตอการเปลยนแปลงคาความดนตาใหสงขนโดยเฉพาะทาศรษะอาสนะ (Sirsasana)คอทาทต าแหนงหวใจอยสงกวาต าแหนงดวงตา เชน การอยในทา ศรษะตงตรงเทาชขน (Headstand) คางอยกบทาดงกลาวเพยง 20 วนาท ท าใหความดนตาสงขนเปน 2 เทาจากเดม 14-15 mmHg เปน 31-34 mmHg และกลบสคาพนฐานทนทภายใน 5 นาท24 และพบวาการเลนโยคะทาศรษะอาสนะ (Sirsasana) แบบตางๆตดตอหลายเดอน สงผลใหการมองเหนในมมกวางหรอลานสายตา (Visual field ) ของผปวยโรคตอหนมมเปดแยลงอยางมนยส าคญ25 - การออกก าลงกายในรปแบบอนทมผลตอการลดคาความดนตา จากงานวจยพบวาภายหลงการออกก าลงกายแบบ isometric exercises (การบรหารกลามเนอแบบเกรงอยกบทมแรงตานคงทและมความยาวของกลามเนอคงทโดยปราศจากการเคลอนไหวขอ เชน การยกแขนขาคางไว) และ dynamic exercises (การบรหารแบบทมการหดและยดกลามเนอชนดทกลามเนอมการเปลยนแปลงความยาว โดยแรงทกระท าตอกลามเนอคงท เพมการเคลอนไหวขอ เชน วงบนล) ท าใหความดนตาลดลงทนทและมคาต ากวาความดนตากอนออกก าลงกาย26 ระยะเวลาการออกก าลงดวยวธขางตนเพยง 15 นาทกมผลตอการลดคาความดนตา27

นอกจากนนพบวาการออกก าลงกายแบบแอโรบค (Aerobic exercise: การบรหารรางกายทท าใหรางกายไดออกซเจนมากกวาวธอนๆใชก าลงของกลามเนอมดใหญๆพรอมๆกนอยางตอเนอง) มผลท าใหคาความดนตาลดลงเฉลย 4.7 mmHg28 - การผกเนคไทหรอการผกรดเสนเลอดบรเวณคอสงผลใหมการไหลเวยนเลอดไหลกลบสหวใจไมสะดวก จะมผลท าใหคาความดนตาเพมสงขน จากงานวจยพบวาคาความดนตาสงขนอยางมนยส าคญทงกลม คนปกตและกลมผปวยโรคตอหนมมเปดหลงผกเนคไทนาน 3 นาทโดยมคาดวามดนตาสงเฉลย 2.6±3.9 mmHg และ 1.0±1.8 mmHg29 ตามล าดบและพบวาคาความดนตาจะลดลงหลง 15 นาทหลงถอดเนคไทออก30 - การเลนเครองดนตรประเภทเครองเปามผลท าใหความดนตาสงขนหลงเปาเพยง 10 นาท31นอกจาก นนพบวาเครองเปาประเภทก าเนดเสยงโดยอาศยลมจากการเปาออกของผเลนท าใหเกดการสนสะเทอนของรมฝปากทมแรงตานทานสง เชน ทรมเปต (trumpet) ปใชเวลาเปาเพยง 20 วนาท ท าใหความดนตาเพมเปน 2 เทาของความดนตาปกตและคาความดนตาจะกลบมาสคาพนฐานทนทเมอหยดเปา นอกจากเครองเปาประเภทนมผลใหความดนตาเปลยนแปลงสงมากกวาเครองเปาแรงตานทานนอยทท าใหเกดเสยงโดยใชลนเดยว (single reed) ซงรดตดกบปากเปาเชน แซกโซโฟน แคลรเนต 32 - การดมน าครงละปรมาณมากๆในผปวยโรคตอหนมมเปดมผลตอการเปลยนแปลงคาความดนตา จากงานวจยคาความดนตาหลงการดมน าปรมาณ 250 มลลลตรทก 15 นาทจ านวน 4 ครง เปรยบเทยบกบการดมน าปรมาณ 1000 มลลลตร ครงเดยวพบวา คาความดนตาสงขนจากคาความดนตาพนฐานเฉลยอยางมนย ส าคญทางสถตทง2กลม ทนาทท 15 และ 30 หลงดมน า โดยเฉพาะในกลมดมน าปรมาณ 1000 มลลลตร ครง

6

เดยวยงคงมคาความดนตาสงเฉลยนานถงนาทท45 หลงดมน า33 สรปวาการดมน าครงละมากกวาหรอเทากบ 250 มลลลตรมผลตอระบบการไหลเวยนของน าหลอเลยงลกตาสงผลใหความดนตาสงขน - การนอนกรน เกดจากลมหายใจทผานชองแคบๆดวยความเรวสงจงเกดแรงดดและสนเปนระยะนอกจากนนสวนบรเวณชองคอหลงโคนลนเปนจดหนงทท าใหเกดเสยงกรนและมชวงหยดหายใจจงท าใหผทนอนกรนไดรบออกซเจนไมพอตลอดทงคน ซงเสยงตอการเปนโรคความดนโลหตสง โรคหวใจเปนตน จากงานวจยพบวาผนอนกรนทมอายมากกวา 45 ป มความเสยงสงเปนโรคตอหนมมเปดรอยละ 20 -5734และมผลท าใหความดนตาสงขน สงผลใหมลานสายตาแคบลงถงรอยละ 8135 2) การใชยาควบคมความดนตาและผลขางเคยงจากยา ยารกษาตอหน ความดนตาเปนปจจยเสยงทส าคญของโรคตอหน เพราะความดนตาทสงขนท าใหประสาทตาถกท าลายเสยหายมากขน การรกษาจงเนนทการลดความดนตาลงมาสระดบทปลอดภยความดนตาถกควบคม โดยกลการไหลเวยนของน าหลอเลยงตา (aqueous humor) ยาทใชรกษาโรคตอหนจงมฤทธในการลดความดนตาโดยลดการสรางน าหลอเลยงตาและเพมการระบายน านออกไปจากลกตา แบงกลมยาโรคตอหนมมเปดแบงเปน 5 กลม36 ดงน - ยากลม beta adrenergic antagonists นมฤทธลดการสราง aqueous humor ม 2 กลม คอ กลม nonselective beta antagonists ไดแก 0.25%, 0.5%timolol maleate (Timoptol , Nyolol , Glauco-Oph), 1%, 2%carteolol hydrochloride (Arteoptic), 0.5%levobunolol hydrochloride (Betagan), 0.3%metipranolol hydrochloride (Betaophtiole) กลม selective beta1 antagonist ไดแก 0.25%, 0.5%betaxolol hydrochloride (Betoptic) ผลตอการลดความดนตาพบวายากลมหลงลดความดนตาไดนอยกวายากลมแรก แตมผลขางเคยงตอปอดนอยกวาดงนนยากลมนไมควรใชในผปวยโรคปอด โรคหวใจ เพราะผลขางเคยงท าใหเกดหอบหดหวใจเตนผดปกต ผลขางเคยงจากยาทพบไดแก เวยนศรษะ งวงซม หายใจขด คลนไสอาเจยน ความจ าลดลง ผลขางเคยงทางตาท าใหตาแหง กระจกตาอกเสบ ความรสกทกระจกตาลดลง หนงตาตก ยาในกลมนมกเปนยาตวแรกในการเรมรกษาโรคตอหน เนองจากเปนยาทมประสทธภาพและราคาถกวธใชใหหยอดตาวนละ 2 ครง เชา – เยน - ยากลม prostaglandin analogues ยากลมนมโครงสรางดดแปลงมาจากสาร prostaglandins ออกฤทธท receptor ลดความดนตาแบบการเพมการระบายของน าหลอเลยงตาออกจากลกตาผาชองทางทแทรกอยระหวางใยกลามเนอซเลยร37ไดแกยา 0.005% latanoprost (Xalatan), 0.03% bimatoprost (Lumigan), 0.004% travoprost (Travatan) จากงานวจยพบวายากลมนมประสทธภาพสงในการลดความดนตา ใชหยอดตาวนละครง ชวงเวลา 20.00 – 21.00 น.ผลขางเคยงท าใหตาแดงในระยะแรกทเรมใชยา ในระยะยาวท าใหมานตามสเขมขน ขนตายาวขน - ยากลม carbonic anhydrase inhitor ยากลมนมฤทธยบยงการท างานของเอนไซม carbonic anhydrase ซงมบทบาทส าคญในกระบวนการสราง aqueous humor จงสงผลใหการสราง aqueous humorได

7

นอยลง ยานอยในรปแบบทงชนดรบประทาน ฉดเขาหลอดเลอดด าและชนดหยอดตา ยาชนดรบประทานมประสทธภาพดในการลดความดนตา แตมผลขางเคยงตอรางกายหลายอยางจงนยมใชในเวลาชวงสนๆ เพอเสรมฤทธยากลมอนในการรกษาตอหนทมความดนตาสงๆ ผลขางเคยงคอ อาการชาปลายมอ ปลายเทา และรอบๆปาก คลนไส อาเจยน เบออาหาร ออนเพลย ระดบโปแตสเซยมในเลอดต าภาวะเลอดเปนกรดและเกดนวในทางเดนปสสาวะ ยากลมนไดแก acetazolamide (Diamox) มทงในรปแบบยาเมดใชรบประทานขนาด 250 มลลกรม ใหครงละ 125-250 มลลกรม วนละ 2-4 ครง และในรปยาฉดขนาด 500 มลลกรมใหเขาหลอดเลอดด า ใชในผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนจากโรคตอหนเฉยบพลนและไมสามารถรบประทานยาไดmethazolamide (Nepthazane) เปนยาเมดขนาด 50 มลลกรม มฤทธนานกวา acetazolamide ใหครงละ 25-50 มลลกรม รบประทานวนละ 2 ครงยาชนดหยอดตามคณสมบตละลายในไขมนไดดกวายาชนดรบประทาน จงสามารถซมผานกระจกตาได มประสทธภาพในการลดความดนตาต ากวายาชนดรบประทาน แตมผลขาง เคยงตอรางกายนอย ยาในกลมนไดแก 2% dorzolamide (Trusopt), 1% brinzolamide (Azopt) ใชหยอดตาวนละ 2-3 ครง ผลขางเคยงท าใหแสบตาเวลาหยอด มกเปนยาตวทสองเพอชวยเสรมฤทธยาตวแรกเพอใหความดนตาลดต าลงมากขน38 - ยากลม adrenergics agonist ยากลมนมฤทธกระตนระบบประสาทซมพาเธตกไดทงชนด alpha และ beta ชวยลดความดนตาโดยเพมการระบาย aqueous humor ออกจากลกตาผานทาง trabecular meshwork และ uveoscleral outflow แมวาจะชวยลดความดนตาแตกท าใหรมานตาขยายจงไมควรใชรกษาตอหนมมปดยาในกลมนไดแก 1%, 2% enpinephrine hydrochloride (Propine) ใชหยอดตาวนละ 1-2 ครง ผลขางเคยงท าใหระคายตา มสารสตดทเยอตาและ macula บวม สวนผลขางเคยงตอรางกายคอท าใหปวดศรษะใจสน หวใจ เตนผดจงหวะและความดนโลหตสงยากลม selective alpha 2 agonists ออกฤทธเฉพาะท alpha 2 receptor ชวยลดการสราง aqueous humor และยงเพมการระบายออกทาง uveoscleral outflow ดวยใชรกษาไดทง ตอหนมมปดและมมเปด ผลขางเคยงอาจท าใหมอาการงวงซมในผปวยสงอาย ความดนโลหตต า หวใจเตนชาลง และปากแหง ยากลมนไดแก 0.2% brimonidinetartate (Alphagan), 0.15% brimonidinepurite (Alphagan-P)ใชหยอดตาวนละ 2-3 ครง - ยากลม cholinergics ยากลมนออกฤทธกระตนระบบประสาทซมพาเธตกโดยตรง ท าใหรมานตาหด มานตาตง เปดมมชองหนามานตาออก และดงเหยยดขยาย trabecular meshwork สงผลให aqueous humor ระบายผานออกไปจากลกตาไดดขน นยมใชรกษาตอหนมมปดชนดเฉยบพลน สวนในตอหนมมเปดมความนยมใชลดลง เนองจากมผลขางเคยงทตาและตองหยอดยาวนละหลายครง

8

ตารางท1 สรปการใชยาหยอดตาทนยมในผปวยตอหนมมเปด39-42

ชอยา วธหยอดตา การออกฤทธ ผลขางเคยง Timoptol , Nyolol , Glauco-Oph,Arteoptic,Betagan, Betaophtioleและ Betoptic

หยอดเชา – เยน ลดการสราง น าหลอเลยงตา

ทางรางกายเวยนศรษะ งวงซม หายใจขด คลนไสอาเจยน ความจ าลดลง ทางตาตาแหง กระจกตาอกเสบ ความรสกทกระจกตาลดลง หนงตาตก

Xalatan, Lumigan, Travatan วนละ 1 ครง กอนนอนชวงเวลา 20 – 21 น.

เพมการระบาย น าหลอเลยงตา ออกจากลกตา

ทางรางกายนอย ทางตา ตาแดงมานตามสเขม ขนตายาวขน

Trusopt, Azopt วนละ 2-3 ครง ลดการสราง น าหลอเลยงตา

ปากแหง คลนไส อาเจยน เบออาหาร ออนเพลย ทางตา แสบเคองตาเวลาหยอดตาแหง คนตา

Alphagan, Alphagan-Pใชหยอดตาวนละ 2-3 ครง

วนละ 2-3 ครง ลดการสราง และเพมการระบายออกของน าหลอเลยงตา

งวงซมความดนโลหตต า หวใจเตนชาลง ปวดศรษะตามวและปากแหง

3) ความรวมมอในการรกษาโรคตอหนมมเปดเพอการดแลอยางตอเนอง (compliance) การรบรความรนแรงของโรคทมผลตอรางกายกอใหเกดความพการหรอสญเสยชวตนน สงผลท าใหผปวยและญาตเกดความวตกกงวล ความเครยดและมความตองการขอมลเพมมากขน เพอน ามาปรบเปลยนทศนคตและพฤตกรรมการดแลตนเองกอใหความรวมมอในการดแลรกษา43-45 ตอหนมมเปดเปนโรคเรอรงทมการรกษาดวยยาตลอดชวต ดงนนการใหความรวมมอในการหยอดยา การตรวจตามนด เปนสงจ าเปนและส าคญมากตอผลการรกษาโรคน แตจากงานวจยพบวาผปวยโรคตอหนมมเปดมพฤตกรรมความไมรวมมอในการรกษา พยาบาลแบงตามสาเหตไดแก การขาดแรงจงใจในการรกษาอยางตอเนองรอยละ 50 และขาดความรเกยวกบการรกษารอยละ 414 เชน ความรในการใชยาโดยพบวาผปวยใชยาไมสม าเสมอเนองจากผล ขางเคยงของยาถงรอยละ 2546 จากผลงานวจยเรองปญหาและพฤตกรรมการใชยาในผปวยตอหนพบวาผปวยกลมนลมหยอด ยารอยละ 37 มการปฏบตตามขนตอนการหยอดตาไมถกตองรอยละ 48 และไมมาตรวจตามนดยาหมดจงไมไดหยอดยาถงรอยละ 71.747-50

9

2.1.3 ขอมลปญหาจากประสบการณในการปฏบตงาน จากสถตจ านวนผมารบบรการตรวจตาทหนวยตรวจโรคจกษ โรงพยาบาลศรราช พบวามจ านวนเฉลย

วนละ 550 ราย เรยงตามล าดบโรคทพบมากทสด 5 โรคแรกดงน

ตารางท 2 สถต กลมโรคส าคญทใหการรกษาในหนวยตรวจโรคจกษ 5 ล าดบโรครอบ 3 ป

ป 2554 ป 2555 ป 2556

กลมโรค จ านวน(ราย)

กลมโรค จ านวน(ราย)

กลมโรค จ านวน(ราย)

1. Cataract 16,533 1. Cataract 22,846 1. Cataract 35,797 2. Glaucoma 8,755 2. Glaucoma 11,033 2. Glaucoma 17,937 3. disorder of lacrimalgland

5,811 3. disorder of lacrimalgland

9,969 3. disorder of lacrimalgland

15,677

4. Diabetic Retinopathy 3,924 4.Diabetic Retinopathy 9,968 4.Diabetic Retinopathy 7,307 5. Acute atopic conjunctivitis

3,014 5. Acute atopic conjunctivitis

5,712 5. Degeneration of macular and posterior hole

5,619

พบวาโรคตาทคนเปนมากทสดคอโรคตอกระจก ซงเปนโรคทรกษาใหหายได ล าดบสองคอโรคตอหนเปนโรคเรอรงรกษาไมหายและท าใหตาบอดได จากสถตขางตนพบวาแนวโนมจ านวนผปวยเปนโรคนมากขนเนองจากประชากรโลกมอายยนมากขน สงผลใหมผเปนตอหนมากขน จากการสงเกตและสอบถามผปวยโรคตอหนตงแตตลาคม 2556- ธนวาคม 2556 จ านวน 100 คน ทมารบการตรวจทหนวยตรวจพบวาผปวยยงขาดความรความเขาใจเกยวกบโรคโดยเฉพาะเรองการสญเสยการมองเหนรอยละ 63 มความเขาใจวาสามารถรกษาใหหายไดถาผาตดหรอเลเซอร รอยละ 64 มความคดเหนวาผลการรกษาจะดหรอไมขนกบการปฏบตตนเองตามแผนการรกษา รอยละ 48 มการหยอดยาไมถกตองทงวธ ปรมาณและเวลารอยละ 90 จากการไมเขาใจค าสงการหยอดยาเชนการหยอดยา 2 ครง เชา-เยน หรอ กอนนอน ซงผปวยสวนใหญจะเขานอนจงจะหยอดยา เปนตน ไมมาตรวจตามนดรอยละ 30 มการขาดยามากกวา 2 ครงๆหนงนานกวา 1 สปดาห โดยไมแสดงอาการ ไมปวดตาถง รอยละ 25 และขาดความรดานการด าเนนชวตประจ าวนมผลตอความเสยงความรนแรงของโรคตอหนรอยละ 99 พฤตกรรมดงกลาวขางตนสงผลใหความดนตาสงขนและมคาความดนตาเปลยน แปลงตอวนแตกตางกนมาก ซงมผลท าใหขวประสาทตาถกท าลาย ลานสายตาแคบลงในทสดสญเสยการมองเหน นอกจากนนยงพบวาผปวยโรคตอหนมมเปดไมหยอดยาเชาวนมาตรวจรอยละ 37 จงท าใหม

10

ความดนตาสง สงผลใหมโอกาสเกดการแปลผลและการรกษาคลาดเคลอนได หนวยตรวจโรคจกษมการใหขอมลเกยวกบโรคตอหน ดานการด าเนนของโรค ภาวะแทรกซอน แนวทางการรกษาอยางชดเจนอยในระดบด การปฏบตตวเกยวกบวธการหยอดยาถกตองตามมาตรฐาน แตขาดการประเมนสภาพการด าเนนชวตของผปวยแตละราย เชน อาหาร อาชพ การออกก าลงกาย และเวลาหลบหรอเวลาตนนอน เปนตน เพอน ามาวางแผนการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลตนเองใหสอดคลองเหมาะสมกบแผนการรกษา ซงน ามาสความรวมมอในการรกษาอยางตอเนอง นอกจากนนยงพบวาการใหขอมลเกยวกบผลขางเคยงของยาไมชดเจน และ ขาดการก าหนดเวลาการหยอดยาลดความดนตาใหสอดคลองกบชวงเวลาทความดนตาขนสงสดเพอใหเกดประสทธภาพในการลดความดนตา สวนดานการมาตรวจรกษาตอเนองในผปวยตอหนมมเปดนนพบวาหนวยตรวจโรคจกษขาดระบบตดตามใหมาตรวจตามนดและชองทางการรบยาหยอดกรณมการเลอนนดตรวจ 2.1.4 การสบคนขอมลเชงประจกษ การสบคนขอมลเพอสรางงานสงเคราะหเกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนทรกษาดวยยาในครงนไดมการก าหนดใชงานวจยหลายๆระดบ เชน งานวจยทเปน randomize control trail, quasi experimental, systematic review และ observational study นอกจากนนมการสบคนขอมลจากหนงสอต าราตางๆ ทมความสมพนธกบโรคตอหนมมเปดทมผลลพธแสดงถงการลดปจจยเสยงทท าใหความดนตาสง เพมความรวมมอในการปฏบตตวเพอลดความดนตา และลดโอกาสเกดภาวะตาบอดจากขวประสาทตาถกท าลาย การสบคนขอมลขางตนจากฐานขอมลทาง electronic ไดแก Springer, Blackwell synergy และPubmed โดยมการก าหนดค าส าคญในการสบตนขอมลดงน open-angle glaucoma , lifestyle, risk, intraocular pressure, glaucoma drug และ compliance 2.2 Summary: ขนตอนสรปขอมลทคนพบใหเปนหลกฐานเพอน าไปใช จากขอมลงานวจยทสบคนขางตนไดเลอกมา จ านวน 30 เรอง น ามาสงเคราะหเปนประเดนเพอใชในการพฒนาแนวทางการดแลผปวยตอหนมมเปดทรกษาดวยยาไดดงน 2.2.1 ประเดนท 1 การใหขอมลดานความรและความรนแรงของโรคมผลตอการใหความรวมมอในการรกษา 2.2.2 ประเดนท 2 ผปวยตอหนมมเปดใหมทกรายควรไดรบการประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนทงดานการพกผอน การรบประทานอาหาร การออกก าลงกาย การแตงกาย และกจกรรมตางๆทเปนปจจยเสยงตอระดบความดนตา เพอเปนการลดโอกาสเกดภาวะความดนตาสงและความแตกตางของคาความดนตาทเปลยนแปลงใน24 ชวโมง 2.2.3 ประเดนท 3 การพยาบาลเพอควบคมความดนตาใหอยในเกณฑทก าหนด 1) การก าหนดตารางกจกรรมทมผลตอการลดปจจยเสยงจากการเปลยนแปลงระดบความดนตา เพอใหมการปรบเปลยนวถการด าเนนชวตประจ าวนทสอดคลองกบการควบคมความดนตา

11

2) การก าหนดเวลาการหยอดยาลดความดนตาไดแก - ยาหยอดตาลดความดนตาวนละ 2 ครง เชา-เยน ควรหยอดตาหางกน 12 ชวโมง - ยาหยอดตาตอนเชาควรหยอดภายใน 1-2 ชวโมงหลงตนนอน - ยาหยอดตาลดความดนตาเยนควรกอน 19.00 น. - ยาหยอดตาลดความดนตา 3 ครง สวนมากเปนยาหยอดชวยเสรมฤทธควรหยอดตาหางกนทก 8 ชวโมงและควรหยอดหลงยาหยอดตาเชา – เยนประมาณ 5 -10 นาท - ยาหยอดตาลดความดนตาชนดกอนนอนควรหยอดหางจากเวลาตนนอนประมาณ 12 ชวโมง 3) การก าหนดล าดบการหยอดยาลดความดนตาในผทไดรบยามากกวา1ชนดควรหยอดยาหางกน 5-10นาท หากมยากลม Trusopt, Azopt, Alphagan และ Alphagan-P ควรหยอดหลงสด เนองจากยากลมนสงผลใหมอาการแสบเคองตา 2.2.4 ประเดนท4 การจดชองทางการสอสารเพอสนบสนนใหมการดแลรกษาอยางตอเนอง 1) จดชองทางการสอสารเพอใหค าปรกษาเพอลดความวตกกงวลของผปวย43-45

2) จดชองทางดวนในการรบยาตอหนกรณผปวยหรอแพทยเลอนนด 3) จดใหมการเตอนทางระบบ SMS ลวงหนากอน 1 วน หรอโทรเตอนใหผปวยมาตรวจตามนดและรบยาตอเนอง 2.2.5 ประเดนท 5 การน าแนวปฏบตการพยาบาลมาใชในการดแลผปวยตอหนมมเปดทรกษาดวยยาแบบผปวยนอก ใหเกดผลอยางตอเนอง

12

ตารางท 3 สงเคราะหงานวจยเปนประเดนทเกยวของกบการดแลผปวยตอหนมมเปดทรกษาดวยยาแบบผปวยนอก

งานวจย ระดบงานวจย

ประเดนสรปไดจากหลกฐานเชงประจกษ

1.Relationships of Internal-External Locus of Controland Health Belief to Self-Care of Adolescent Patients.2009 2.Depression is a risk factor for noncompliance With medical treatment:meta-analysis of the effect of anxiety and depression on patient adherence. 2000 3. Physician beliefs and Behaviors related to glaucoma treatment adherence:the glaucoma treatment adherence And persistency study . 2008 4.ปญหาและพฤตกรรมการใชยาในผปวยตอหนในโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวด.2554

III I

III

IV

ประเดนท 1 การใหขอมลดานความรนแรงของโรค การรบรโอกาสเสยงตอระดบความดนตาสง มผลตอการใหความรวมมอในการรกษา

5.Lifestyle and Risk of Developing Open-Angle Glaucoma.2011 6.Lifestyle, Nutrition and Glaucoma. 2009 7.Caffeine consumption and the risk of primary open-angle glaucoma. 2008 8. Effect of coffee consumption on intraocular pressure. 2002 9.Does smoking affect intraocular pressure? Findings from the Blue Mountains Eye Study. 2003 10.The acute effects of cigarette smoking on human optic nerve head and posterior fundus circulation in light smokers.2000 11.Intraocular pressure variation during weight lifting.ArchOphthalmol. 2006 12.Wind Instrument Musicians Have High Eye Pressure While Playing. 2011 13.Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players.2000 14.Intraocular pressure changes and ocular biometry during Sirsasana (headstand posture) in yoga practitioners.2006 15.Yoga can be dangerous—glaucomatous visual field defect worsening due to postural yoga.2007 16.Effects of exercise on intraocular pressure and ocular blood flow.2009

III IV III

I

III

II

II

III

II

II

II I

ประเดนท 2 ผปวยตอหนมมเปดใหมทกรายควรไดรบการประเมนวถการการด าเนนชวตประจ าวนโดย จดท าแบบประเมนปจจยเสยงทมผลตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา

13

งานวจย ระดบงานวจย

ประเดนสรปไดจากหลกฐานเชงประจกษ

17.Association of Life-style with Intraocular Pressure in Middle-aged and Older Japanese Residents .2003 18. Alcohol consumption and risk of peripheral arterial disease: the Rotterdam study. 2002 19. Effect of a tight necktie on intraocular pressure. 2003 20. Does extended wear of a tight necktie cause raised intraocular pressure? 2005 21.Comparing method of Water Drinking Test in detecting peak Intraocular Pressure in primary open angle glaucoma. 2554

IV

III I I

II

22.Comparison of the Effects of Latanoprost, Travoprost, and Bimatoprost on Circadian Intraocular Pressure in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension.2006. 23.Meta-analysis 24-Hour Intraocular Pressure Studies Evaluating the Efficacy of Glaucoma Medicines. 2008. 24.Comparison of 24-Hour Intraocular Pressure Reduction With Two Dosing Regimens of Latanoprost and Timolol Maleate in Patients With Primary Open-angle Glaucoma.1999. 25.Relationships of Internal-External Locus of Controland Health Belief to Self-Care of Adolescent Patients.2009. 26Physician beliefs and Behaviors related to glaucoma treatment adherence:the glaucoma treatment adherence And persistency study .J Glaucoma.2008. 27.Importance of early morning intraocular pressure recording for measurement of diurnal variation of intraocular pressure. 2005

I I I

III

III

IV

ประเดนท 3 การใหการพยาบาลเพอควบคมระดบความดนตาใหอยในเกนฑทก าหนดโดย 1.จดท าแบบประเมนเวลาการท ากจวตรประจ าวน 2.จดท าตารางเวลาการหยอดยาทเหมาะสม

27.การรบรความรนแรงของการเจบปวย ความตองการขอมลและความวตกกงวลของผปวยกอนไดรบการผาตดห คอ จมก ในโรงพยาบาลสงขลานครนทร. สงขลานครนทร .2551 28.ความวตกกงวล ความเครยด และความตองการขอมลของผปวยกอนไดรบการผาตดทางตาแบบผปวยนอก.วารสารพยาบาลศรราช.2554

IV

IV

ประเดนท4การจดชองทางการสอสารเพอสนบสนนใหมการดแลรกษาอยางตอเนอง

29.The Effectiveness of Prevent the Medical Complications of Glaucoma Patients in KhonKaen Hospital, KhonKaen Province.2556.

III

ประเดนท 5 การน าแนวปฏบตการพยาบาลมาใชในการดแลผปวยตอหนมมเปดทรกษาดวยยาแบบผปวยนอกโดย

14

งานวจย ระดบงานวจย

ประเดนสรปไดจากหลกฐานเชงประจกษ

30.ผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลรกษาโรคตอหนเพอควบคมระดบความดนลกตาของ ผสงอาย.2557. The Effect of Empowerment Program on Adherence Behaviors and Intraocular Pressure in Glaucoma Patients.2014.

III

III

1.จดท าเอกสารประกอบการสอนการดแลตนเองเพอควบคมการเปลยนแปลงระดบความดนตา 2.จ าท าตวอยางรายการยาหยอดตาโรคตอหน

หมายเหต: ใชเกณฑการประเมนระดบงานวจยของ Melynk and Fineout- Overholt (2005)51

2.3 Transalation: ขนตอนการสงเคราะหความรทไดจากหลกฐานเชงประจกษ ใหเปนแนวทางปฏบตทางการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนทรกษาดวยยาโดยมขนตอนการดแลดงน 2.3.1 การใหขอมลดานความรและความรนแรงของโรคมผลตอการใหความรวมมอในการรกษา โรคตอหนมมเปดเปนโรคเรอรง ไมแสดงอาการเจบปวด ไมมอาการตามวการด าเนนโรคเปนอยางชาจงสง ผลใหผปวยและญาตมความรสกเหมอนไมไดเจบปวดจงไมใสใจไมปฏบตตามค าแนะน า ไมมาตรวจตามนด ทายสดคอสงผลใหผปวยและญาตไมใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล ดงนนการใหขอมลใหผปวยและญาตรบรโอกาสเสยงตอการเกดตาบอดการรบร ความรนแรงของโรคตอหนมมเปด การรบรประโยชนของการปฏบตตน การรบรอปสรรคในการปฏบตตนและการเปนภาระของลกหลาน สงผลใหผปวยเกดความกลวและคนหาวธปองกนตาบอด44 ดงนนการใหขอมลดงกลาวขางตนและการแนะน าวธการปฏบตตนเองเกยวกบการความคมความดนตา การหยอดยา การตรวจตามนดโดยพยาบาลหนวยตรวจโรคจกษ จะเปนแรงสนบสนน แรงกระตนใหผปวยมพฤตกรรมการดแลตนเองหรอรวมมอในการรกษาสงขน4 ผลลพธทคาดหวงคอ ผปวยมการมาตรวจตามนดอยางตอเนอง มการหยอดยาตามจ านวน วธ เวลาอยางถกตอง ใชยาตามจ านวนถงวนนด และมความดนตาอยในเกณฑก าหนดของผปวยแตละราย 2.3.2 การใหการพยาบาลเพอควบคมความดนตาใหอยในเกณฑทก าหนด เรมตงแตขนตอนการประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนดานตางๆ เรมตงแตเวลาการตนนอน เวลาออกจากบาน เวลาเรมงาน ลกษณะงานทท า เวลาเลกงาน เวลาถงบาน เวลาเขานอน นอกจากนนมการประเมนชนด ประเภทอาหาร เครองดม เชนการรบประทานเครองดมทมคาเฟอนทอยในชา กาแฟ น าอดลม หรออนๆ การสบบหร การออกก าลงกาย งานอดเรก การแตงกายและกจกรรมตางๆทอาจเปนปจจยเสยงตอระดบความดนตา โดยการประเมนจะท าในผปวยโรคดงกลาวเมอตรวจพบครงแรก และในผปวยโรคตาทกรายทมความดนตาสงกวา 20 mmHg โดยทยงมขวประสาทตาและลานสายตาปกต เราเรยกคนกลมนวา ผเฝาระวงตอหน (Glaucoma suspect) ขอมลทไดจากการประเมนน ามาวางแผนการพยาบาลชวยปรบพฤตกรรมการดแลตนเองในการด าเนนชวตประจ าวนใหสอดคลองกบโรคตอหนมมเปดและเพอลดโอกาสเกดการเปนโรคตอหน เชน การรบประทานเครองดมทมคาเฟอน ควรรบประทานนอยกวา 200 มลลกรมตอวน พบวาคาความดนตาสงขนหลงไดรบคาเฟอนนานกวา 60 - 90 นาท อยางนอย 1 - 4 mmHg 14และหลง 2 ชวโมงม

15

ผลท าใหความดนลกตาในผปวยโรคตอหนมมเปดเปลยนแปลงสงขนอยางนอย 2 mm Hg14-16นอกจากนนพบวาการรบประทานกาแฟ ตงแต 5 ถวย/วนเปนการเพมความเสยง 1-6 เทาจากโรคตอหนมมเปด17 ซงพบวาในเครองดมดงน กาแฟ 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มคาเฟอน 137 มลลกรม ชา 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มคาเฟอน 47 มลลกรม น าอดลม 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มคาเฟอน 46 มลลกรม ชอกโกเลต 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มคาเฟอน 7 มลลกรม การดมเครองดมแอลกอฮอลเพยง 10 กรมตอวน พบวาการดมเครองดมแอลกอฮอลเพยงเลกนอย(<10g/วน) กสงผลตอความดนตาสงขนและกบอกหลายโรคเชนโรคทางระบบเสนเลอดหวใจ20 เบยร 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มแอลกอฮอล 10 กรม ไวน 1 ถวย ปรมาณ 250 มลลลตร มแอลกอฮอล 25 กรม วสก 1 ถวย ปรมาณ 25 มลลลตร มแอลกอฮอล 10.5 กรม วอดกา 1 ถวย ปรมาณ 12.5 มลลลตร มแอลกอฮอล 14 กรม การดมน าครงละมากกวาหรอเทากบ 250 มลลลตรมผลตอระบบการไหลเวยนของน าหลอเลยงลกตาสงผลใหความดนตาสงขนหลงดม 15 นาท33 ดงนนผปวยสามารถรบรและมสวนรวมในการตดสนใจในการเลอกดมเครองดมในปรมาณทเหมาะสมเพอใหมผลตอการควบคมความดนตา การออกก าลงกาย เชนโยคะ การยกน าหนกและการกมศรษะต ากวาระดบหวใจและการกลนหายใจมผลท าใหความดนตาเปลยนแปลงสงขนไดแก การยกน าหนก ท าใหความดนตาเพมขนมากกวา 0.5 mmHg 23

โยคะทาศรษะอาสนะ (Sirsasana) เพยง 20 วนาทท าใหความดนตาสงขนเปน 2 เทาจากเดม การเลนโยคะทาศรษะอาสนะ (Sirsasana) แบบตางๆตดตอหลายเดอน สงผลใหการมองเหนในมมกวาง หรอ ลานสายตา (Visual field) ของผปวยโรคตอหนมมเปดแยลง25 การออกก าลงกายแบบ isometric exercises เชน การคางกลามเนอสวนใดสวนหนงใหอยกบท dynamic exercises เชน วงบนล แกวงแขน ใชเวลาเพยง 15 นาท มผลตอการลดคาความดนตา27 การออกก าลงกายแบบแอโรบค (Aerobic exercise) การบรหารรางกายทท าใหรางกายไดออกซเจนมากกวาวธอนๆใชก าลงของกลามเนอมดใหญๆพรอมๆกนอยางตอเนอง) มผลท าใหคาความดนตาลดลงเฉลย 4.7 mmHg28 การสบบหร ท าใหระบบการไหลเวยนทขวประสาทตาลดลง และคาความดนตาเปลยนแปลงเพมขนชวงระหวาง 1-20 นาทแรกหลงจากสบบหร22 การผกเนคไทหรอการผกหรอพนรดบรเวณรอบคอ อาจท าใหเกดการไหลเวยนเลอดจากบรเวณคอไปเลยงทสมองและตาไมสะดวก พบวาถาขาดนาน 3 นาท ท าใหคาความดนตาสงขนทงในกลมคนปกตและ

16

กลมผปวยโรคตอหนมมเปดโดยมคาดวามดนตาสงเฉลย 2.6±3.9 mmHg และ 1.0±1.8 mmHg29ตามล าดบ และพบวาคาความดนตาจะลดลงหลง 15 นาทหลงถอดเนคไทออก30 การเลนเครองดนตร ประเภทเครองเปา มผลท าใหความดนตาสงขนหลงเปาเพยง 10 นาท31นอกจาก นนพบวาเครองเปาประเภทก าเนดเสยงโดยอาศยลมจากการเปาของผเลนท าใหเกดการสนสะเทอนของรมฝ ปากทมแรงตานทานสงเชนทรมเปต (trumpet) ปใชเวลาเปาเพยง 20 วนาท ท าใหความดนตาเพมเปน 2 เทาของความดนตาปกตและคาความดนตาจะกลบมาสคาพนฐานทนทเมอหยดเปา32 การนอนกรน เปนปจจยเสยงตอการเปนโรคตอหนมมเปดและมผลท าใหการด าเนนของโรคแยลงดงนน จงควรมการประเมนปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะนอนกรน หยดหายใจ เชนน าหนกตวมากเกนเกณฑ(BMI > 27.8 ในผชายและ 27.3ในผหญง) จะมผลตอการนอนกรนมากกวา 8-12 เทาของคนปกต การดมเครองดมแอลกอฮอลโดยเฉพาะกอนนอน เพราะแอลกอฮอลมผลใหเกดการคลายตวของกลามเนอโดยเฉพาะเมอนอนหลบจงสงผลใหชองล าคอตบแคบลง บหร ท าใหทางเดนหายใจระคายเคองสงผลทางเดนหายใจมอาการบวมและแคบลงเปนตนการปองกนการนอนกรนคอหลกเลยงปจจยขางตนและการนอนหวสงโดยใชหมอนสองใบเมอใชหมอนสองใบนชองคอของเราจะโลงหรอตรงขนไมพบการใชหมอนสองใบดทสดกคอวางไวใตทนอน หมอนอกใบกหนนตามธรรมดา จะท าใหหายใจคลอง นอกจากนนพบวาตารางเวลาการท าภารกจตางๆมผลตอการใหความรวมมอในการรกษาและควบคมความดนตาไดแกเวลาตนนอน พบวาความดนตาในคนโรคตอหนมมเปดสวนใหญเรมเปลยนแปลงสงขนหลงตนนอน 1- 2 ชวโมง และความดนตามแนวโนมเพมสงขนในชวงเชาเวลา 6.00 – 10.00 น.ชวงเยนเวลา 14.00 - 18.00 น เปนสาเหตใหการใชยาหยอดตาเพอความคมความดนตาจงตองสอดคลองกบระดบความดนตาทเปลยนแปลง42-43,46ดงนนถาเวลาการหยอดยาชนดเชา – เยน ควรสมพนธกบคาความดนตาทเปลยนแปลงสงขนกบเวลาการท ากจกรรมตางๆของผปวยตอหน ดงตารางตวอยาง

17

ตารางท 4 ตวอยางตารางเวลาหยอดยาทสมพนธกบกจกรรมประจ าวน

ประเภทกจกรรม

เวลา

ชนดและเวลาหยอดตา Timoptol, Nyolol,

Glauco Oph, Arteoptic, Betagan, Betaophtiole

และ Betoptic หยอดเชา - เยน

Trusopt, Azopt Alphagan, Alphagan- P

หยอดวนละ 2-3 ครง

Xalatan, Lumigan, Travatan

หยอดกอนนอน

เชา เยน เชา บาย เยน กอนนอน ตนนอน 5.30

ออกจากบาน 6.30 6.00-6.30 6.- 6.30

ถงทท างาน 8.00-8.30น.

พกทานขาว 12.00 12-13น

ออกจากทท างาน

17.00 – 19.00

ถงบาน 18.00 – 20.00 18.00-19.00 18-19น

เขานอน 22.00 – 24.00 18.00น.-19.00น

สรปการหยอดยา - ควรหยอดยาตรงตามเวลาทก าหนดทกครง ทกวน - วนทมกจกรรมทท าใหมการปรบเปลยนเวลา สามารถหยอดกอนหลงเวลาทก าหนดไดประมาณ 1-2 ชวโมง - หากมยามากกวา 1 ชนด ใหหยอดยากลม Trusopt, Azopt, Alphagan, และ Alphagan- P หลงสดเนองจากยากลมนจะมอาการแสบตามากหลงหยอด แตจะท าใหตาแดงลดลง - ควรเรยงล าดบยาหยอดใหเหมอนกนทกครงทกวน - ยาหยอดตากอนนอนควรหยอดหางจากเวลาหยอดยาเชาประมาณ 12 ชวโมง การก าหนดตารางการหยอดยาทชดเจนใหสอดคลองกบวถการด าเนนชวตประจ าวนผปวยแทนการบอกเวลาหยอดเปนเชา – เยน หยอดวนละ 3 ครงหรอหยอดยากอนนอนนน ท าใหยาเกดประสทธภาพสงสดในการลดความดนตาและเหมาะสมกบสภาพความเปนจรง ท าใหสามารถหยอดยาไดครบตามจ านวน ตามเวลา สงผลใหลดความวตกกงวล เพมความรวมมอในการรกษาพยาบาลและเพมคณภาพชวตในผปวยตอหนมมเปดซงเปนการลดโอกาสเกดความดนตาสงขนในชวงระหวางวน ซงเปนการลดการถกท าลายของขวประสาท ตาอกวธหนงเสรมขนจาการใชยาหยอดตาควบคมความดนตา

18

ผลลพธทคาดหวงคอ ความดนตาอยในเกณฑก าหนดของผปวยแตละราย ผปวยสามารถหยอดยาไดตามจ านวน วธ เวลาอยางถกตอง ลดการเพมยากลมอนๆ ลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล และลดโอกาสเกดการลกลามของโรคตอหนมมเปด 2.3.3 การดแลรกษาอยางตอเนองเปนสงจ าเปนและส าคญในการดแลผปวยโรคเรอรง 1) โรคตอหนเปนโรคเรอรงตองมการดแลรกษาใชยาไปตลอดชวต สงผลใหผปวยเกดความเครยด ความวตกกงวล ดงนนการท าใหเกดชองทางการเขาถงขอมลตางๆยอมเปนการลดความเครยด ความวตกกงวล เพมแรงสนบสนน แรงกระตนใหเกดการเปนสวนรวมในการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง43-45 ดงนนควรจดตงชองทางดงตอไปน 2) การจดใหมชองทางการสอสาร 2 ทางในการใหค าปรกษา ค าแนะน าเปนการลดความกลว ความวตกกงวล ของผปวยสงใหเกดความรวมมอในการรกษา โดยการตดตงเบอรโทรศพทสายตรงเพอตอบค าถาม ขอสงสย ใหค าปรกษา ชวงเวลา 7.00-15.00 น.การเปดชองทางถามตอบทาง e mail ตอบกลบ ภายใน 24 ชวโมงการเปดชองทางผานElectronic เชน Line กลมตอหน 3) การจดชองทางดวนในการรบยาตอหน กรณเกดเหตฉกเฉนทท าใหผปวยไมสามารถมาตรวจรกษาและรบยาตามนดได เพอปองกนการขาดยา 4) จดระบบการเตอนทางระบบ SMS ลวงหนากอน 1 วน ใหผปวยมาตรวจตามนดและรบยาตอเนองโดยการประสานงานกบงานสอสารโรงพยาบาลศรราชใหมการสงขอความเตอนวน เวลานดตรวจหรอใชโทรศพทเตอนในกรณผปวยมปญหาในการมองเหน 5) จดใหมระบบการสงตอประสานขอมลการดแลผปวยกลมทมปญหาดานการดแลตนเอง เชน การหยอดยา การเดนทางมาตรวจตามนด ใหกบหนวยสงเสรมสขภาพปฐมภม และหนวยการพยาบาลตอเนองเพอใหมการดแลอยางองครวมและตอเนอง หรอสงตอไปยงหนวยงานทเกยวของ เชน ศนยบรการใกลบานสาธารณสขในเขตกรงเทพมหานคร ผลลพธทคาดหวงคอ ลดความเครยด ความวตกกงวล ผปวยใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล ตรวจตามนด ผปวยสามารถหยอดยาไดตามจ านวน วธ เวลาอยางถกตอง มการรกษาอยางตอเนอง 2.4 Integration คอขนตอนของการน ามาเปลยนแปลงการปฏบตในองคกร การน าแนวปฎบตการพยาบาลมาเปลยนแปลงการปฏบตการพยาบาลควรปฏบตดงน 2.4.1 มการตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒ 4 ทาน ทมความรความสามารถเฉพาะทางและมสวนเกยวของในการใชแนวทางปฏบตนประกอบดวย จกษแพทย สาขาตอหน 2 ทาน เภสชกร 1 ทาน และพยาบาลดานจกษและประธานชมรมพยาบาลและบคลากรดานจกษไทย 1 ทาน คอ รองศาสตราจารยแพทยหญงองคณา เมธไตรรตน รองศาสตราจารยแพทยหญงงามแข เรองวรเวทย เภสชกรหญงวฒรต ธรรมวฒ

19

พยาบาลวชาชพ บบผา สวรรณฉตรกล ไดน าขอเสนอแนะทไดจากผทรงวฒขางตนมาปรบปรงเปลยนแปลงแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนใหเกดความถกตองสมบรณ 2.4.2 น าเสนอเรองแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยตอหนทมารบการรกษาดวยยาทหนวยตรวจโรคจกษทจดท าขนตอหวหนาภาควชาจกษวทยา หวหนาสาขาตอหนและหวหนาหนวยตรวจโรคจกษ 2.4.3 ประชมชแจงเกยวกบวตถประสงค ขนตอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลตอทมผดแลผปวยกลมนเพอใหเกดความเขาใจและน าไปใชไดอยางถกตอง 2.4.5 เรมใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยตอหนทรกษาดวยยาและมปญหาดานการขาดยาหยอดตา ไมมาตรวจตามนด 2.4.6 จดบนทกปญหา อปสรรคทเกดขนจากการใชแนวทางปฏบตเพอน ามาพฒนาแนวปฏบตน 2.4.7 ตดตามประเมนผลระดบความดนตา การมาตรวจตามนด ความถกตองของการหยอดยาตาในวนทผปวยนดหมาย 2.5 Evaluationคอขนตอนของการประเมนผลลพธ ของการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลผปวยโรค ตอหนนมผลลพธ 2 ดานคอผลลพธดานปรมาณ และคณภาพ 2.5.1 ผลลพธดานปรมาณ เนองจากพบผปวยตอหนมากเปนอนดบ 2 ของโรคทางตา และโรคตอหนสงผลใหเกดภาวะตาบอดถาวรอนดบ 1 การน าแนวปฏบตการพยาบาลดแลผปวยมาใชยอมมความคมคาสง ดงนนจงก าหนดใหวดระดบความดนตา ซงความดนตาทลดลงสงผลใหลดโอกาสเพมจ านวนผพการสายตา หรอผตาบอดได ลดคาใชจายของครอบครว ประเทศชาตในการดแลผพการทางสายตา และลดคาใชจายในการใชยาลดความดนตา 2.5.2 ผลลลพธดานคณภาพ คอผปวยมความรความเขาใจเรองโรค ความรนแรงของโรคและการดแลตนเองอยางเหมาะสมกบโรคและสภาพผปวย เพอลดโอกาสเกดภาวะตาบอดและภาวะแทรกซอน นอกจากนนผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลรกษา เชน การหยอดยาอยางสม าเสมอ การมาตรวจตามนด

20

บทท 3 วธการวเคราะห

การสงเคราะหสรางแนวปฏบตการพยาบาลผปวยโรคตอหนนไดสบคนขอมลจากงานวจยทเกยวของน ามาสงเคราะหเปนประเดนตางๆ เพอใชในการพฒนาแนวทางการดแลผปวยตอหนมมเปดทรกษาดวยยาและมการทดลองใช เกบขอมล วเคราะห และแปลผล เพอใหแนใจวาแนวปฏบตนมคณภาพ ประสทธภาพ และความปลอดภยตอผปวยกอนการน าไปใชจรงในหนวยตรวจโรคจกษ และขยายการน าไปใชในหอผปวยตางๆทมการรกษาพยาบาลผปวยโรคตอหน เชน หอผปวยเฉลมพระเกยรต 3 หอผปวยเฉลมพระเกยรต 4 และหอผปวย 84 ปชน 5 เปนตน ซงมการด าเนนการดงน 3.1 ประชากร/กลมตวอยาง/แหลงขอมล ประชากรคอผปวยโรคตอหนทรบการรกษาดวยยาหยอดตาเพอควบคมระดบความดนตา ทมารบการตรวจรกษาทหนวยตรวจโรคจกษ ตกผปวยนอก โรงพยาบาลศรราช ในเวลาราชการระหวางเดอนกนยายน 2557 – พฤศจกายน 2557 ทอาศยอยในเขตกรงเทพและปรมณฑล กลมตวอยางคดเลอกจากประชากรทไดรบการรกษาดวยยาหยอดตา มระดบความดนตาเชาวนทมาตรวจมคาอยระหวาง 16 - 20 mmHg ไมมอาการปวดตา ตาแดง สามารถอานและฟงภาษาไทยได จ านวน 10 ราย 3.2 เครองมอทใชในการศกษา ประกอบดวย 2 สวน 3.2.1 เครองมอทใชในการด าเนนงาน 1) สอสไลดประกอบดวยความรเกยวกบโรคตอหน กลไกการเกด อาการ ภาวะแทรกซอน การรกษาและการปฏบตตวทถกตอง 2) สอสไลดเรองยาประกอบดวยชอยา การออกฤทธ วธการหยอด ผลขางเคยงของหยอดตาโรคตอหน 3) ตารางการหยอดยาโรคตอหน 4) แบบบนทกขอมลเพอการดแลตอเนองผปวยโรคตอหนมมเปด 3.2.2 เครองมอทใชในการเกบรวบรวม 1) แบบสอบถามขอมลทวไปประกอบดวย ขอมลสวนบคคล ขอมลเกยวกบอาการโรคตอหน 2) แบบสอบถามประเมนความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการ เปลยนแปลงระดบความดนตาทจ านวน 10 ขอ โดยแบงค าตอบเปน 3 ตวเลอกคอ เหนดวย ไมเหนดวย ไมแนใจ การใหคะแนนและเกณฑตดสนคะแนนตอบถกได 1 คะแนน ตอบผดได 0 คะแนนโดยค าตอบไมแนใจคดเปนตอบผด 3) แบบการประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนทมผลตอระดบความดนตา 11 ขอ ค าตอบเปน 2 ตวเลอกคอปฏบตกบไมปฏบต โดยวเคราะหเปนขอๆเพอน าไปวางแผนการใหค าแนะน าในการปฏบตตว

21

4) แบบประเมนดานพฤตกรรมการหยอดยา 5 ขอ โดยแบงค าตอบเปน 2 ตวเลอกคอ เคยปฏบต และ ไมเคยปฏบต 5) แบบประเมนขอมลการเขาถงบรการและแรงกระตนตอการมาตรวจตามนด 5 ขอโดยแบงค าตอบเปน 2 ตวเลอกคอ ทราบ และ ไมทราบ 6) แบบสอบถามความคดเหนของทมผใหการดแลตอแนวปฏบตการพยาบาลผปวยตอหน 1 ขอ โดยแบงค าตอบเปน 2 ตวเลอกคอ เหนดวย และ ไมเหนดวย โดยสมถามแพทยทใหการรกษา พยาบาลทมประสบการณในการดแลผปวยและเภสชกรดแลการจายยาจ านวน 10 คน

22

ขนตอนในการด าเนนการเกบขอมล

ผปวยโรคตอหนทรกษาดวยยาหยอดตา

1) สอบถามขอมลทวไปประกอบดวย ขอมลสวนบคคล ขอมลเกยวกบอาการโรคตอหนและวดคาความดนตา

2) ประเมนความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตาทจ านวน 10 ขอ 3) ประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนทมผลตอระดบความดนตา 11 ขอ 4)ประเมนดานพฤตกรรมการหยอดยาจ านวน 5 ขอ

5) ประเมนขอมลการเขาถงบรการและแรงกระตนตอ

การมตรวจตามนด 5 ขอ

ไมมอาการปวดตา ตาแดง สามารถสอสารได จ านวน 10 ราย

ครงท2

1) ฟงบรรยายเกยวกบโรคตอหน ความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอความดนตาสงดวยสอสไลด 2) ไดรบค าปรกษาเพอปรบพฤตกรรมเกยวกบการลด ละ เลกวถการด าเนนชวตประจ าวนมผลตอระดบความดนตา

3)ไดรบความร ทกษะเกยวกบชนด ขนาด วธและการเรยงล าดบยาหยอดตา และตารางเวลาการหยอดยาทเหมาะสมกบเวลากจกรรมประจ าวน

4)เพมชองทางการสอสาร การสงตอเพอการดแลตอเนองและใบนดตรวจ 3 เดอน

1) สอบถามขอมลทวไปประกอบดวย ขอมลสวนบคคล ขอมลเกยวกบอาการโรคตอหนและวดคาความดนตา

2) ประเมนความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตาทจ านวน 10 ขอ 3) ประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนทมผลตอระดบความดนตา 11 ขอ 4)ประเมนดานพฤตกรรมการหยอดยาจ านวน 5 ขอ

5) ประเมนขอมลการเขาถงบรการและแรงกระตนตอ

การมาตรวจตามนด 5 ขอ

ครงท1

1) รบฟงปญหา ใหความรเกยวกบโรคตอหน ความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอความดนตาสงเพมเตมในสวนทขาดดวยการพดคย 2) ไดรบค าปรกษาและก าลงใจเพอปรบพฤตกรรมเกยวกบการลด ละ เลกวถการด าเนนชวตประจ าวนมผลตอระดบความดนตา

3) ปรบตารางเวลาการหยอดยาทเหมาะสมกบเวลากจกรรมประจ าวนตามความเหมาะสม 4)ปรบปรมาณยาใหสอดคลองกบวนนดหมาย

23

3.3 การด าเนนการเกบขอมล เกบรวบรวมขอมลทหนวยตรวจโรคจกษ ตกผปวยนอก โรงพยาบาลศรราช ระหวางเดอนกนยายน – พฤศจกายน 2557 โดยผปวยแตละคนเกบขอมล 2 ครง ครงแรกกอนการใชแนวปฏบตการพยาบาล ครงท 2 หลงการใชแนวทางปฏบตการพยาบาล 3 เดอน ในวนทผปวยกลบมาตรวจตามนด 3.4 วธการวเคราะหขอมลและการน าเสนอ การวเคราะหขอมลขอมลสวนบคคล ขอมลเกยวกบอาการโรคตอหน ความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา วถการด าเนนชวตประจ าวนพฤตกรรมการหยอดยา การเขาถงบรการและการมาตรวจตามนดโดยใชสถตเชงพรรณนา ใชการแจกแจงความถเปนรอยละ สวนคาความดนตาคดเปนคาเฉลย

24

บทท 4 ผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหน

ผลการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนไปใชในผปวยโรคตอหนทมระดบความดนตาสงกวาเกณฑทก าหนด 10 รายในหนวยตรวจโรคจกษ ทจกษแพทยแนะน าใหยาหยอดตาเพอควบคมระดบความดนตามรายละเอยดดงน 4.1 ขอมลพนฐาน พบวาเปนเพศชายรอยละ 40( 4คน) เพศหญงรอยละ60 (6คน) อายเฉลย 55.7 ป ปจจบนพกอาศยในกรงเทพรอยละ 90 เคยมอาการปวดตา เหนสรงคดเปนรอยละ 80 และมาตรวจตามนดคดเปนรอยละ 60 4.2 การใหขอมลดานความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา ตารางท 5 จ านวนและรอยละของขอมลดานความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตากอนและหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล (n = 10 คน)

หวขอ คดเปนรอยละของผปวย ตอบถก กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาล

(คน/รอยละ) หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

(คน/รอยละ)

1.อาการและอาการแสดงของโรค 1 (10%) 9 (90%) 2.ความรนแรงของโรค 1 (10%) 10 (100%) 3.อาการผดปกตทควรพบแพทย 1 (10%) 10 (100%) 4.การรกษา 1 (10%) 10 (100%) 5.ชนดของยาทไดรบ 0 8 (80%) 6.เหตผลในการใชยา 0 10 (100%) 7.ผลขางเคยงของยาทอาจเกดขน 0 9 (90%) 8.วธการใชยา 0 9 (90%) 9.การปฏบตตวในการหยอดตา 1 (10%) 9 (90%) 10.การตรวจตามนด 1 (10%) 9 (90%)

25

จากตารางท 5 พบวาผปวยตอหนมความรเรองโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตากอนและหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลดงน ผปวยกลมกอนใชแนวปฏบต การพยาบาลมความรความเขาใจเกยวกบโรคตอหนอยางถกตองเพยง 1 ราย คดเปนรอยละ 10 ของผปวยทงหมด สวนความรเกยวกบยารกษาตอหนไดแกชนดของยาทไดรบเหตผลในการใชยาผลขางเคยงของยาทอาจเกดขน และวธการใชยา คดเปนรอยละ 0 ของผปวยทงหมด แตหลงจากใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหน ผปวยมความรความเขาใจดานความรนแรงของโรคอาการผดปกตทควรพบแพทยการรกษาชนดของยาทไดรบเหตผลในการใชยาสามารถตอบถกทกคน คดเปนรอยละ100 ดานสาเหตของโรค อาการและอาการแสดงของโรค ผลขางเคยงของยาทอาจเกดขน วธการใชยาการปฏบตตวในการหยอดตา และการตรวจตามนดตอบถก 9 ราย คดเปนรอยละ 90 สวนหวขอชนดของยาทไดรบและการปฏบตตวเพอปองกนภาวะแทรกซอนตอบถก 8 รายคดเปนรอยละ 80 4.3 การประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวน ดานตางๆเรมตงแตเวลาตนนอน เวลาท างาน ลกษณะงาน ลกษณะการรบประทานอาหาร เครองดม การออกก าลงกาย การแตงกายและกจกรรมตางๆทเปนปจจยเสยงตอระดบความดนตาและน ามาวางแผนปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงตอภาวะความดนตาสง และน ามาสรางตารางหยอดยาใหสอดคลองกบการท ากจวตรประจ าวนเพอใหเกดความรวมมอในการหยอดยาสงผลใหตอระดบความดนตา ดงแสดงผลตามตารางขางลาง ตารางท 6 จ านวนและรอยละของขอมลดานปจจยเสยงจากวถการด าเนนชวตประจ าวนทมผลตอระดบความ

ดนตาสง (n = 10 คน)

ปจจยเสยง กอนการใชแนวปฏบตการพยาบา (คน/รอยละ)

หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล (คน/รอยละ)

1.ดมกาแฟมากกวา 2แกว/วน 8 (80%) 2(20%) 2.ดมชา/น าอดลมมากกวา 4แกว/วน 1(10%) 0 3.ดมแอลกอฮอล(เบยร>1แกว/วน) 1 (10%) 0 4.สบบหร 1(10%) 1(10%) 5.โยคะหรอออกก าลงกายทาศรษะต ากวาหวใจ 1(10%) 0 6.ออกก าลงกายอนๆ≥15 นาทเชนแกวงแขน เดน 2(20%) 9(90%) 7.เลนเครองเปา 0 0 8.ผกเนกไท/ตดกระดมชดคอ 2(20%) 2(20%) 9.นอนกรน 7 (70%) 7(70%) 10.ยกน าหนก 0 0 11.ดมน าครงละมากกวา 1แกว 3 (30%) 0

26

จากตารางท 6 พบวาผลจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนเกยวกบการด าเนน

ชวตประจ าวนทมผลตอระดบความดนตาสงนนมผลกอนและหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลดงนการดม

กาแฟมากกวา 2แกว/วน คดเปนรอยละ 80 และรอยละ20 ตามล าดบ ดมชา/น าอดลมมากกวา 4แกว/วน คด

เปนรอยละ10และรอยละ 0 ตามล าดบ สวนดานการสบบหร ผกเนกไทและการนอนกรนนนพบวาจ านวน

เทากนทงกอนและหลงการใชแนวปฏบตดงกลาวคดเปนรอยละ 10 รอยละ20 และรอยละ70 ตามล าดบแตม

การสบบหรนอยลง ลดระยะเวลาผกเนคไทลงผกเทาทจ าเปน และมการปรบทานอนเพอลดระยะเวลากรน

การออกก าลงกายพบวาผปวยออกก าลงกายอนๆ ≥ 15 นาทกอนและหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลใน

การดแลผปวยโรคตอหนคดเปนรอยละ20 และรอยละ90 ตามล าดบ นอกจากนนพบวาผปวยหลกเลยงการ

ออกก าลงกายในทาศรษะต ากวาระดบหวใจ

ตารางท 7 จ านวนและรอยละของขอมลดานพฤตกรรมการหยอดยาและคาความดนตาเฉลย (n = 10 คน)

พฤตกรรมการหยอดยา

กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาล (คน/รอยละ)

หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล (คน/รอยละ)

1.ลมหยอดยา 9(90%) 1(10%) 2.หยอดยาไมตรงตามเวลา 10(100%) 0 3.หยอดยาไมครบตามจ านวน 8(80%) 1(10%) 4.มการปรบเพมหรอลดขนาดยาเอง 1(10%) 0 5.ไมหยอดยาเชาวนนดตรวจ 8(80%) 0 คาความดนตาเฉลยเชาวนตรวจ 18.97 mmHg 16.77 mmHg จากตารางท 7 พบวาพฤตกรรมการหยอดยากอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนมมเปดสวนใหญหยอดยาไมตรงเวลา ลมหยอดยา หยอดยาไมครบตามจ านวน ไมหยอดยาเชาวนทนดพบแพทยและปรบขนาดยาเอง คดเปนรอยละ 100 รอยละ 90 รอยละ 80 และรอยละ10 ตามล าดบ แตหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนพบวาผปวยสามาถหยอดยาตามจ านวนและเวลา ไดตามแผนการรกษา มผปวยเพยง 1 ราย ทลมหยอดตา สวนคาความดนตาเฉลยของผปวยทวดในวนทผปวยมาตรวจกอนและหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลเทากบ 18.97 และ16.77 ตามล าดบ นอกจากนนพบวาคาความดนตาเชาวนทมาตรวจของผปวยแตละรายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลมระดบลดลงทกราย 4.4 ผลประเมนการจดใหมชองทางการสอสาร เพอใหผปวยและญาตไดเขาถงขอมล มทปรกษาเมอเกดความ

ไมเขาใจ จดชองทางดวนการรบยาตอหนกรณเกดเหตฉกเฉน และระบบการเตอนใหมาตรวจตามนดดง

แสดงในตารางท 8

27

ตารางท 8 จ านวนและรอยละของขอมลดานการเขาถงบรการและแรงกระตนตอการมตรวจตามนด (n = 10 คน)

ขอความ

กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาล (คน/รอยละ)

หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล (คน/รอยละ)

1.รวาจะปรกษาอยางไรหากมขอสงสย 0 10 (100%) 2.รวาการมาตรวจตามนดเปนสงจ าเปน 2 (20%) 10 (100%) 3.รวาหากมความจ าเปนไมสามารถมาตรวจตามนดไดควรเลอนนด

2 (20%) 10 (100%)

4.รวาตองตดตออยางไรหากยาหยอดตาหมดกอนถงวนนด

0 10 (100%)

5.รสกพอใจมากถงมากทสดกบระบบการเขาถงบรการ

0 10 (100%)

จากตารางท 8 การเขาถงบรการทหนวยตรวจโรคจกษของผปวย กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลพบวาผปวยรชองทางการปรกษา และการรบยาหากยาหมดกอนนด0 ราย คดเปนรอยละ 0 ผปวยรวาการมาตรวจตามนดเปนสงจ าเปน และการเลอนนดหากไมสามารถมาตรวจตามนด 2 ราย คดเปนรอยละ 20 รสกพอใจกบระบบการเขาถงบรการระดบมาก 0 ราย คดเปนรอยละ 0 การประเมนผปวยกลมเดมหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลพบวาผปวยรชองทางการปรกษา การรบยาหากยาหมด การมาตรวจตามนดเปนสงจ าเปน และการเลอนนดหากไมสามารถมาตรวจตามนด 10 ราย คดเปนรอยละ 100 รสกพอใจกบระบบการเขาถงบรการระดบมาก 10 ราย คดเปนรอยละ100 การมาตรวจตามนด 10 ราย คดเปนรอยละ 100 4.5 ผลความคดเหนของทมผใหการดแลตอแนวปฏบตการพยาบาลผปวยตอหน

จากการสมถามแพทยทใหการรกษา พยาบาลทมประสบการณในการดแลผปวยและเภสชกรดแลการจายยา

จ านวน 10 คน พบวาทง 10 คน คดเปนรอยละ 100 เหนดวยกบการน าแนวปฏบตการพยาบาลผปวยตอหน

มาใชในหนวยตรวจโรคจกษ

28

บทท 5 สรปผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหน

แนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหน ทสกดและประยกตใชจากงานวจยทเกยวของในประเดนการมความรเรองโรค การใหขอมลดานความรนแรงของโรค การรบรโอกาสเสยงตอการเปนโรคมผลตอการใหความรวมมอในการรกษา ประเดน วถการการด าเนนชวตประจ าวน เชน เรองชนด ประเภทอาหาร การออกก าลงกาย การนอน ทไมเหมาะสม สงผลตอการเปลยนแปลงระดบความดนตาในระหวางวน และการใชยาหยอดตาเพอความคมระดบความดนตาไดอยางมประสทธภาพ ไดน าขอมลมาวเคราะหจดท าแนวแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหนแบงเปน 2 สวนไดแก 5.1 ประเมนคนหาความตองการ ความจ าเปนและความเรงดวนของผปวยแตละราย แตละดาน ดงน 5.1.1 ประเมนความเรองโรคตอหน การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา ในผปวยใหมทกรายหรอผปวยเกาทไมสามารถความคมระดบความดนตาใหอยในเกณฑก าหนดได 5.1.2 ประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนของผปวยแตละราย ทสงผลตอการเปลยนแปลงระดบความดนตาในระหวางวน 5.1.3 ประเมนพฤตกรรมการหยอดยา และเวลาการท ากจกรรมประจ าวน 5.1.4 ประเมนความรวมมอในการหยอดยา การมาตรวจตามนด 5.1.5 น าขอมลวเคราะหคนพบความตองการ วางแผนใหการพยาบาลทสอดคลองกบความตองการ 5.2 ใหการพยาบาลทถกตอง เหมาะสมกบความตองการ 5.2.1 กจกรรมใหความรดวยสอสไลด พรอมการบรรยายเรองเกยวกบโรคตอหน สาเหตการเกด อาการ ภาวะแทรกซอน การรกษา ขณะการใหความรมการถาม ตอบเปนระยะ 5.2.2 ใหความรเกยวกบเรองวถการด าเนนชวตประจ าวนของผปวยเพอหลกเลยงภาวะระดบความดนตาสงระหวางวน และแนะน าวธปฏบตตวการดแลตนเองทมผลลดระดบความดนตา ลดโอกาสเสยงตอการพการทางสายตาหรอตาบอดได 5.2.3 ใหความรเรองยาดวยสอสไลด เกยวกบชนดยา การออกฤทธ ผลขางเตยง การเกบรกษาคณภาพยา และฝกปฏบตการหยอดยาทถกวธ 5.2.4 จดท าตารางก าหนดเวลาหยอดยาประจ าตวผปวยแตละรายใหสอดคลองกบชนดยาทหยอด เวลาท ากจกรรมประจ าวนของผปวย เพอเพมความสะดวกในการหยอดยา ลดปญหาลมหยอด หยอดไมตรงเวลา และหยอดไมครบ 5.2.5 สนบสนนใหมการรกษาตอเนองโดยการจดชองทางการสอสาร 2 ทางเพอใหค าปรกษา ค าแนะน าเปนการลดความกลว ความวตกกงวล ของผปวยสงใหเกดความรวมมอในการรกษาดงน

29

1) ตดตงเบอรโทรศพทสายตรงเพอตอบค าถาม ขอสงสย ใหค าปรกษา ชวงเวลา 7.00-15.00 น. 2) การเปดชองทางถามตอบทาง e mail ตอบกลบ ภายใน 24 ชวโมง 3) การเปดชองทางผานElectronic เปน Line กลมตอหน 4) การจดชองทางดวนในการรบยาตอหน กรณเกดเหตฉกเฉนทท าใหผปวยไมสามารถมาตรวจรกษาและรบยาตามนดได เพอปองกนการขาดยา 5) จดระบบการเตอนทางระบบ SMS ลวงหนากอน 1 วน ใหผปวยมาตรวจตามนด และรบยาตอเนองโดยการประสานงานกบงานสอสารโรงพยาบาลศรราชใหมการสงขอความเตอนวน เวลานดตรวจหรอใชโทรศพทเตอนในกรณผปวยมปญหาในการมองเหน 6) จดใหมระบบการสงตอประสานขอมลการดแลผปวยกลมทมปญหาดานการดแลตนเอง เชน การหยอดยา การเดนทางมาตรวจตามนด ใหกบหนวยสงเสรมสขภาพปฐมภม และหนวยการพยาบาลตอเนองเพอใหมการดแลอยางองครวมและตอเนอง หรอสงตอไปยงหนวยงานทเกยวของ เชน ศนยบรการใกลบานสาธารณสขในเขตกรงเทพมหานคร 5.2.6 ใหบนทกขอมลเพอการดแลตอเนองผปวยโรคตอหนประกอบดวยเบอรโทร วนนด ประเภทกลมยา ปญหาทพบ สถานทสงตอ เพอตดตามผปวยและสงตอพยาบาลผดแลตอไป

30

แนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยโรคตอหน

ผปวยใหม หรอ ผปวยเกามปญหาขาดยา

ไดรบความร ทกษะเกยวกบชนด ขนาด วธและการเรยงล าดบยาหยอดตา และตารางเวลาการหยอดยาทเหมาะสมกบเวลากจกรรมประจ าวน

วเคราะหขอมลตอบสนองความตองการ

ประเมนความตองการผปวย

ความรของโรค

การรบรความรนแรง โอกาสเสยงตอระดบความดนตาสง

วถการด าเนนชวตประจ าวน

ตอระดบความดนตา

พฤตกรรมการหยอดยา

วธ ขนาด เวลา การเกบรกษาเปนตน

การเขาถงบรการ การมาตรวจตามนด

การดแลรกษาตอเนอง

ฟงบรรยายเกยวกบโรคตอหน ความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอความดนตาสงดวยสอสไลด

ไดรบค าปรกษาเพอปรบพฤตกรรมเกยวกบการลด ละ เลกวถการด าเนนชวตประจ าวนมผลตอระดบความดนตา

เพมชองทางการสอสาร 2 ทาง การสงตอขอมล

เปดชองทางเลอนนด

ชองทางรบยาจ าเปน

วดความดนตาสง ประคบเยน

ใหหยอดยา

ยารบประทานลดความดนตา

รกษาดวยแสงเลเซอร

รบไวในโรงพยาบาล

นด 3 เดอนประเมนซ าคนหา ปญหา ความตองการ วดความดนตา

บนทกเบอรโทร วนนด ประเภทกลมยา ปญหาทพบ สถานทสงตอ เพอตดตามผปวยและสงตอพยาบาลผดแล

ใหการพยาบาล ค าแนะน าในสวนทขาดหรอปรบตารางการหยอดยาเปนตน

นดตรวจ 4-6 เดอน

31

การเกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบสอบถามประเมนความรของโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา แบบการประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนทมผลตอระดบความดนตา แบบประเมนดานพฤตกรรมการหยอด และแบบประเมนขอมลการเขาถงบรการและแรงกระตนตอการมาตรวจตามนด น ามาวเคราะหพบวา 5.1 คาความดนตา ระดบความดนตาของผปวยโรคตอหนหลงไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตการพยาบาลมระดบลดต ากวากอนการใชแนวปฏบตนทกรายโดยมคาระดบความดนตาเฉลย 16.77 mmHg อาจเปนผลจากการทพยาบาลประเมนกจกรรมประจ าวนแตละชวงเวลา น ามาวเคราะหออกแบบตารางเวลาการหยอดยาตาทมฤทธลดการสราง และเพมการระบายออกของน าหลอเลยงตาท าใหผปวยสามารถหยอดยาไดตามเวลาสอดคลองกบการท ากจกรรมประจ าวน ลดการลมหยอดยา พรอมทงมการใหความรเรองโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา ซงมโอกาสเกดภาวะตาบอดและความพการทางสายตา ท าใหผปวยใหความรวมมอในการรกษา การแนะน าวธการหยอดยาทถกตอง การจดเกบยาเพอคงไวซงคณภาพการมยาส ารองไวในทท างาน และการหยอดยาตาตามค าสงแพทยในวนทมาตรวจตามนดจากการปฏบตดงกลาวขางตนสงผลใหการออกฤทธของยาหยอดตามประสทธภาพและประสทธผลสงสดสอดคลองกบระยะเวลาทระดบความดนตาเพมสงขน จงท าใหระดบความดนตาลดลง 5.2 ความรความเขาใจเรองโรค ความรนแรงของโรคและการดแลตนเอง ผปวยตอหนหลงไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตการพยาบาลมความรความเขาใจเรองโรค ความรนแรงของโรค และมพฤตกรรมการดแลตนเองเพอหลกเลยงปจจยเสยงตอภาวะความดนตาสงไดดกวากอนการใชแนวปฏบตนทกราย อาจเปนผลจากการทพยาบาลมการประเมนวถการด าเนนชวตประจ าวนของผปวยแตละรายทงดานอาหาร เครองดม การออกก าลงกาย และกจกรรมอนๆทมผลตอความเปลยนแปลงของคาความดนตา น ามาวเคราะหแสดงผลใหขอมลในการปรบพฤตกรรมทสอดคลองกบการด าเนนชวตของผปวยแตละราย รวมทงการใหขอมลเกยวกบคาความดนตาทมการเปลยนแปลงสงขนมโอกาสท าใหขวประสาทถกท าลาย สงผลใหลานสายตาแยลง การมองเหนนอยลงในทสดอาจเกดความพการทางสายตาหรอตาบอดได จงท าใหผปวยเกดความรวมมอ ปฏบตตามค าแนะน า สงผลใหผปวยปลอดภย และลดโอกาสเกดการลกลามของโรคตอหน 5.3 ผปวยโรคตอหนมการรกษาอยางตอเนอง ผปวยตอหนมความตระหนกกบการหยอดยาอยางตอเนองการมาตรวจตามนด การเลอนนด หลงไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตการพยาบาลดกวากอนการใชแนวปฏบตนทกราย อาจเปนผลจากการทพยาบาลมการใหความรเรองโรค การรบรความรนแรงของโรคและโอกาสเสยงตอการเปลยนแปลงระดบความดนตา ซงมโอกาสเกดภาวะตาบอดและความพการทางสายตา นอกจากนนการจดชองทางการสอสารเพอสนบสนนใหม

32

การดแลรกษาอยางตอเนอง เชน ชองทางการสอสารเพอใหค าปรกษาเพอลดความวตกกงวลของผปวยชองทางดวนในการรบยาตอหนกรณผปวยหรอแพทยเลอนนด และการเตอนทางระบบ SMS ลวงหนากอน 1 วน หรอโทรเตอนใหผปวยมาตรวจตามนด ลดโอกาสการขาดยา และลดโอกาสเกดการผดนดหรอเลอนนด สงผลใหมการรกษาอยางตอเนอง 5.4 ผปวยมความพงพอใจในการเขาถงบรการ การประเมนความพงพอใจตอระบบการเขาถงบรการหลงไดรบการดแลโดยใชแนวปฏบตการพยาบาล ผปวยทกรายประเมนอยในระดบมากถงมากทสด อาจเปนผลจากการใหขอมลตอบสนองตรงความตองการของผปวยแตละราย และมการตดตอสอสารกนแบบ 2 ทาง ในการใหค าปรกษาหารอมสวนรวมในการรกษาพยาบาล และเปดชองทางการรบยาดวนกรณเลอนนด ท าใหผปวยสะดวก รวดเรว งายตอการเขาถง ท าใหผปวยและญาตรสกพอใจตอระบบการเขาถงบรการ 5.5 ทมผใหการดแลเหนดวยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลผปวยตอหน กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยตอหน ไดมการสมถามแพทยทใหการรกษาพยาบาลทมประสบการณในการดแลผปวยและเภสชกรดแลการจายยาวาเหนดวยหรอไมในการน าแนวปฏบตการพยาบาล ผปวยตอหนนใชในการดแลผปวยตอหนทรกษาดวยยาในหนวยตรวจโรคจกษ บคลากรทกคนเหนดวย อาจเปนแนวปฏบตการพยาบาลผปวยตอหนท าใหทกคนทมสวนเกยวของในการดแลผปวยเหนรายละเอยดของขนตอนตางๆอยางชดเจน และสามารถน าไปปฏบตได สงผลใหผปวยปลอดภย ลดโอกาสเกดภาวะความพการทางสายตาและลดคาใชจายในการใชยาเกนขนาด หรอใชในการดแลผปวยพการ 5.6 ขอเสนอแนะ จากการสงเคราะหงานวจยทเกยวของกบการรกษา ดแล และปจจยเสยงตางๆของโรคตอหนรวมกบการน าความรและประสบการณจากการปฏบตงานมาผานกระบวนการวเคราะหเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยตอหน และน ามาปรบใชในหนวยตรวจนน โดยเนนตงแตการประเมนหาขอมลการด าเนนชวตกจกรรมประจ าวนของผปวยแตละราย การใหความร ใหขอมล สรางแรงกระตนใหเกดความรวมมอจนกระทงกอใหเกดการรกษาอยางตอเนอง ผลลพธทประเมนไดจากการใชแนวปฏบตการพยาบาลดแลผปวยตอหนพบวาระดบความดนตาเฉลยมแนวโนมลดลง ดานพฤตกรรมการดแลตนเองเพอหลกเลยงปจจยเสยงตอภาวะความดนตาสงมแนวโนวดขน ดานความรวมมอและความตระหนกในการรกษาอยางตอเนองมแนวโนมดขน ดานความพงพอใจของผปวยตอระบบการเขาถงบรการอยในระดบมากถงมากทสด และดานความพงพอใจของทมผใหบรการตอแนวปฏบตการพยาบาลอยในระดบดมาก แตเพอใหแนใจวามาตรฐาน

33

การปฏบตทพฒนาขนนมผลลพธทดทสด ควรมการท าวจยผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยตอหนตอคาความดนตา

34

บรรณานกรม 1.Quigley HA.&Broman.The Number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020.British Jounal of Ophthalmology.2006;93(3):262-267. 2.Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH, Kerman DC, Hodge DO, Yawn BP, et al. The Probability of blindness from open-angle glaucoma.JOphtalmology.1998;105(11):2099-104. 3.องคณา เมธไตรรตน และรจต ตจนดา. “ตอหน” วณชา ชนกรองแกวและอภชาต สงคาลวณช.บรรณาธการ.จกษวทยา.กรงเทพมหานคร:ศรวฒนอนเตอรพรนทจ ากด.2550;278-291. 4.DiMatteoMR,Lepper HS , CroghanTW.Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment:meta-analysis of the effect of anxiety and depression on patient adherence. ArchInterm Med. 2000;160:2101-7. 5.Ashburn,F.S.,Goldberg, I.,&Kass,M.A.Compliance with ocular therapy.Survey of Opthalmology. 1980;24:237. 6. Wishal D. Ramdas, Roger C. W. Wolfs,AlbertHofman, et al. Lifestyle and Risk of Developing Open-Angle Glaucoma.ArchOphthalmol.2011;129(6):767-772. 7.Stevens, K. R..KnowledgeTransformation.ACE Star Model of EBP.2004; Retrieved from http://www.acestar.uthscsa.edu/acestar-model.asp. 8.ปรญญ โรจนพงศพนธ . “ตอหน”สดารตน ใหญสวาง ศกดชย วงศกตตรกษ สมสงวน อษญคณ บรรณาธการ.จกษวทยา ราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย.2555;203-204. 9.Geld L,FriedmanDS.QuigleyHA,LyonDW,Tan J. Kim EF.et al.Physician beliefs and behaviors related to glaucoma treatment adherencethe glaucoma treatment adherence and persistency study.J Glaucoma. 2008; 17(8):690-698. 10.P PSyam, I Mavrikakis, C Liu.. Importance of early morning intraocular pressure recording for measurement of diurnal variation of intraocular pressure .Br J Ophthalmol.2005;89:926-927. 11.Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. Effects of caffeine on intraocular pressure: the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma.2005;14:504–7. 12.Rimm EB, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Colditz GA, Litin LB, Willett WC. Reproducibility and validity of an expanded self-administered semiquantitative food frequency questionnaire among male health professionals.Am J Epidemiol.1992;135:1114–1126. 13.Willett WC, Sampson L, Stampfer MJ, et al. Reproducibility and validity of a semiquantitative food frequency questionnaire.Am J Epidemiol.1985;122:51–65. 14. Avisar R, Avisar E, Weinberger D. Effect of coffee consumption on intraocular pressure. Ann Pharmacother. 2002;36:992–995.

35

15. Higginbotham EJ, Kilimanjaro HA, Wilensky JT, Batenhorst RL, Hermann D.The effect of caffeine on intraocular pressure in glaucoma patients.Ophthalmology.1989;96:624–626. 16. Okimi PH, Sportsman S, Pickard MR, Fritsche MB. Effects of caffeinated coffee on intraocular pressure.ApplNurs Res.1991;4:72–76. 17.Kang JH, Willett WC, Rosner BA, et al. Caffeine consumption and the risk of primary open-angle glaucoma: a prospective cohort study.InvestOphthalmol Vis Sci.2008;49:1924–31. 18.Masao Yoshida, Mamoru Ishikawa, AkatsukiKokaze, et al. Association of Life-style with Intraocular Pressure in Middle-aged and Older Japanese Residents Japanese Journal of Ophthalmology. 2003; 47(2): 191-198. 19.WuSYLeske MC Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study.Arch Ophthalmol. 1997;115(12): 1572- 1576. 20.Vliegenthart RG,JM Hofman A. et al. Alcohol consumption and risk of peripheral arterial disease: the Rotterdam study.Am J Epidemiol.2002;155(4):332-338. 21.Lee AJ1, Rochtchina E, Wang JJ, Healey PR, Mitchell P .Does smoking affect intraocular pressure? Findings from the Blue Mountains Eye Study.J Glaucoma.2003;12(3):209-12. 22.Tamaki Y1, Araie M, Nagahara M, Tomita K, Matsubara M.The acute effects of cigarette smoking on human optic nerve head and posterior fundus circulation in light smokers.2000;14(1):67-72. 23.Vieira GM1, Oliveira HB, de Andrade DT, Bottaro M, RitchR.Intraocular pressure variation during weight lifting.ArchOphthalmol.2006;124(9):1251-4. 24.Baskaran M, Raman K, Ramani KK, et al. Intraocular pressure changes and ocular biometry during Sirsasana (headstand posture) in yoga practitioners.J Ophthalmology.2006;113:1327–32. 25.Dimiter Robert Bertschinger, EfstratiosMendrinos, and André Dosso.Yoga can be dangerous glaucomatous visual field defect worsening due to postural yoga.Br J Ophthalmol.2007;91(10):1413–1414. 26.Risner D1, Ehrlich R, Kheradiya NS, Siesky B, McCranor L, Harris A.Effects of exercise on intraocular pressure and ocular blood flow: a review.J Glaucoma. 2009;18(6):429-36. 27.Qureshi IA, Xi XR, Huang YB, Wu XD. Magnitude of decrease in intraocular pressure depends upon intensity of exercise.Korean J Ophthalmol.1996;10:109–15. 28.Passo MS, Goldberg L, Elliot DL, Van Buskirk EM. Exercise training reduces intraocular pressure among subjects suspected of having glaucoma.ArchOphthalmol.1991;109:1096–8. 29.Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, et al. Effect of a tight necktie on intraocular pressure.Br J Ophthalmol.2003;87:946–8.

36

30. Talty P, O'Brien PD. Does extended wear of a tight necktie cause raised intraocular pressure? J Glaucoma.2005;14:508–10. 31. Graefe'sArchive.Wind Instrument Musicians Have High Eye Pressure While Playing.2011 http://www.allaboutvision.com/conditions/hypertension.htm 32. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, et al. Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players.J Ophthalmology. 2000;107:127–33. 33.PreyanunAreevijit,AnuwatPrutthipongsit,ManchimaMakornwattana.Comparing method of Water Drinking Test in detecting peak Intraocular Pressure in primary open angle glaucoma.วารสารจกษธรรมศาสตร.2554;6(2)10-15. 34.Stein JD et al. The association between glaucomatous and other causes of optic neuropathy and sleep apnea.Am J Ophthalmol.2011;152(6):989-998. 35. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. Prevalence of glaucoma in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea: ocular morbidity and outcomes in a 3 year follow-up study. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. 36.อดศกด ตรนวรตน. “ยารกษาโรคตา” วณชา ชนกรองแกวและอภชาต สงคาลวณช.บรรณาธการ.จกษวทยา.กรงเทพมหานคร:ศรวฒนอนเตอรพรนทจ ากด. 2550;51-53 37.Chen CJ,HerringJ, ChenAS. Managing diabetic retinopathy:the partnership between ophthalmologist and primary care physician.J Miss State Med Assoc.1995; 36: 201-8. 38.Givnerl.The physician’s opportunity in preventive ophthalmology. Am J Ophthalmol.1952; 35: 1253-62.

39.Anastasios G. P. Konstas ,DimitriosMikropoulos, KostantinosKaltsos, Jessica N. Jenkins, William C. Stewart. 24-Hour Intraocular Pressure Control Obtained with Evening- versus Morning-Dosed Travoprost In Primary Open-AngleGlaucoma. Ophthalmology J. 2006;113: 446-449. 40.Nicola Orzalesi, Luca Rossetti, Andrea Bottoli, Paolo Fogagnolo.Comparison of the Effects of Latanoprost, Travoprost, and Bimatoprost on Circadian Intraocular Pressure in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension.Ophthalmology J. 2006; 113:239-245. 41.William C. Stewart, Anastasios G. P. Konstas, Lindsay A. Nelson, Bonnie Kruf.Meta-analysis f 24-Hour Intraocular Pressure Studies Evaluating the Efficacy of Glaucoma Medicines.Ophthalmology J. 2008; 115: 1117-1121. 42.Anastasios G. P. Konstas, Athanasios C. Maltezos, Sofia Gandi, Alison C. Hudgins, William C. Stewart.Comparison of 24-Hour Intraocular Pressure Reduction With Two Dosing Regimens of

37

Latanoprost and Timolol Maleate in Patients With Primary Open-angle Glaucoma.American Journal of Ophthalmology.1999; 128(1): 15-20. 43.Churaitatsanee N, Sawangsopakul B, Suriniyamangkul.Relationships of Internal-External Locus of Controland Health Belief to Self-Care of Adolescent Patients. Rama Nurs J.2009;15(2):174-191. 44.พรทวา มสวรรณและขนษฐา นาคะ. การรบรความรนแรงของการเจบปวย ความตองการขอมลและความวตกกงวลของผปวยกอนไดรบการผาตดห คอ จมก ในโรงพยาบาลสงขลานครนทร. สงขลานครนทร 2551; 25(2): 185-193. 45.เอองพร พทกษสงข,จฑาไล ตนฑเทอดธรรม,สกญญา ศภฤกษ และอรทย วรานกลศกด.การศกษาความวตกกงวล ความเครยด และความตองการขอมลของผปวยกอนไดรบการผาตดทางตาแบบผปวยนอก.วารสารพยาบาลศรราช 2554;4(1):38-42. 46.Geld L ,Friedman DS ,Quigley HA ,Lyon DW ,Tan J ,Kim EE ,et al.Physician beliefs and Behaviors related to glaucoma treatment adherence:the glaucoma treatment adherence And persistency study .J Glaucoma.2008;17(8):690-698. 47.วนทนา ลพทกษวฒนา.ปญหาและพฤตกรรมการใชยาในผปวยตอหนในโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร.วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสข.2554;21:35-48. 48.Chotvuthimontree S, Duangsong R. The Effectiveness of Prevent the Medical Complications of Glaucoma Patients in Khon KaenHospital. .KKU-JPHR. 2013;6(1):38-44. 49.เรวด สราทะโก.ผลของโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลรกษาโรคตอหนเพอควบคมระดบความดนลกตาของ ผสงอาย.วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต.2557. 50. Chunhaklai S, Limumnoilap S. The Effect of Empowerment Program on Adherence Behaviors and Intraocular Pressure in Glaucoma Patients.Graduate Research Conference. 2014:1814-23. 51.Melnyk B, Fineout-Overholt E. Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare. Philadelphia, PA : Lippincott Williams and Wilkins. 2005.

38