Alcoholafhankelijkheid – het vervolg Prognose en behandeling

van een chronische stoornis

Pieter-Jan Carpentier, psychiaterReinier van Arkel Groep, ‘s-Hertogenbosch

Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg

2

George Best (22/05/46 – 25/11/05) was a Northern Irish professional football player, best known for his years with Manchester United. He was a winger whose game combined pace, acceleration, balance, two-footedness, goalscoring and the ability to beat defenders. He was one of the first celebrity footballers, but his extravagant lifestyle led to problems with alcoholism. Best's lovable, cheeky image won him many fans, during his career and after, despite his public drunkenness on TV, his convictions for drunk driving and assaulting a policeman, allegations of domestic violence, and his inability to give up drinking even after a liver transplant.

3

Beleid problematisch alcoholgebruik

evaluatie problematiek

diagnose en prognose

beleid in het ziekenhuis

beleid na het ziekenhuis

4

evaluatie problematiek

Dhr Jansen (56) wordt aan het eind van de ochtend van 5 jaruari 2008 met de ambulance binnengebracht op de EHBO van het ziekenhuis. Hij is met hoge snelheid in de vangrail van de snelweg terecht gekomen. De ware toedracht van het ongeval is niet precies bekend. Bij binnenkomst blijkt er sprake te zijn van een multi-trauma. Hij heeft een verbrijzelde schouder, enkele ribben zijn gebroken en hij heeft een klaplong. Dhr. maakt een onrustige indruk en kan door de pijn nauwelijks stil blijven liggen. Hij moet gekalmeerd worden zodat er aan zijn klaplong gewerkt kan worden. Dhr. ruikt sterk naar alcohol. Naast de pijnstilling krijgt hij Thiamine toegediend. Pas in de avond wordt hij geopereerd aan zijn schouder. Dhr wordt na de operatie op de orthopedie geplaatst. Al direct na de opname hebben de verpleegkundigen een hele klus aan dhr. Hij is onrustig en maakt een angstige indruk. De othopeed verhoogt de pijnstilling en de psychiater wordt in consult gevraagd. Deze stelt een delier vast …

5

evaluatie problematiek

De psychiater beoordeelt dhr. Hij geeft aan dat het leven voor hem niet meer hoeft. Hij is enkele jaren geleden gescheiden en ook zijn volwassen kinderen willen hem niet meer zien. Bij navraag lijkt alcohol hierin een rol te spelen. Dhr is vereenzaamd en ging zichzelf steeds meer verwaarlozen. De buurvrouw bracht hem af en toe een warme maaltijd maar haar aanbod om professionele hulp voor hem te zoeken sloeg hij af. Dhr vertelt dat hij voor zijn ongeluk 15 flesjes bier had gedronken. Tijdens het onderzoek valt op dat dhr z’n aandacht er niet bij kan houden en hij verkeerde antwoorden geeft. Hij kijkt regelmatig naar buiten. Hij komt gedesorienteerd over.

6

evaluatie problematiek

1. onvolledige gegevens,maar sterke verdenking op problematisch alcoholgebruik

2. optreden delier:sterke verdenking op alcohol-onthoudings-delierhetgeen sterke aanwijzing is voor

alcoholafhankelijkheid

7

hoe verder met de heer Jansen?

Tijdens het onderzoek valt op dat dhr z’n aandacht er niet bij kan houden en hij verkeerde antwoorden geeft. Hij kijkt regelmatig naar buiten. Hij komt gedesorienteerd over. Dhr geeft aan naar huis te willen. Dit kan niet omdat dhr zijn bovenlijf nauwelijks kan gebruiken en hij zichzelf niet kan verzorgen. Hij krijgt pijnmedicatie toegediend en krijgt wondzorg. De orthopeed wijst op het feit dat hij goed zal moeten revalideren wil hij zijn schouder in de toekomst weer redelijk kunnen gebruiken. Dhr. is loodgieter maar zit inmiddels in een WIA traject. De psychiater maakt zich zorgen om de veiligheid van dhr en de zucht naar alcohol. Terwijl de psychiater en de orthopeed met elkaar overleggen, komt een verpleegkundige melden dat dhr. zojuist zijn buurvrouw heeft gebeld met de vraag hem te komen halen.

8

hoe verder met de heer Jansen?

verdere behandeling is noodzakelijk:

1. behandeling in het ziekenhuis:• herstel van verwondingen• stabilisatie psychiatrische toestand

is patiënt nu wel wilsbekwaam ?

2. behandeling na ontslag uit het ziekenhuis• revalidatie• behandeling alcoholprobleem

huidige opname biedt unieke kans om chronische stoornis bij een zorgmijdende patiënt aan

te pakken

9

medewerking van patiënt staat centraal

tijdens verblijf in ziekenhuis: compliance• volgen van behandeling• respecteren van afdelingsregels

na ontslag uit ziekenhuis: aanpak alcoholprobleem• behandeling in de verslavingszorg

en als patiënt niet wil ?

10

en als patiënt niet wil ?

als patiënt niet te handhaven is op de afdeling Orthopedie:

- inzet aangepaste zorg: Psychiatrische Medische Unit

- inzet dwangmaatregel

11

verslavingsanamnese

anamnese middelengebruik:- beginleeftijd- effect van het gebruik, redenen voor blijvend gebruik- verloop: duur en hoeveelheid van het gebruik- perioden van minder gebruik/abstinentie- gevolgen van het gebruik- eerdere behandelingen

in context van:- levensgeschiedenis- psychiatrische ziektegeschiedenis/comorbiditeit- familiale anamnese

12

verslavingsanamnese

- begin alcoholgebruik ± 16 jaar, bij eerste baan- fors alcoholgebruik in legerdienst- tot ± 40 jaar vrijwel dagelijks matig alcoholgebruik, bij

gelegenheden wel meer- vanaf 40ste toenemend alcoholgebruik, samen met:

• gezondheidsproblemen – rugklachten• problemen op het werk: vaker ziekteverzuim

moeite met werktempovanaf 50ste zeer onregelmatig gewerkt, op 52 jaar WOA

WIAlaatste jaren geen vaste daginvulling meer• relatieproblemenop 49ste uit elkaar, op 53ste formeel gescheiden

13

verslavingsanamnese

vanaf 40ste toegenomen alcoholgebruik:- dagelijks alcoholgebruik- geen perioden van abstinentie- na verlies van werk ook alcoholgebruik overdag- gemiddelde drankgebruik laatste jaren minstens 10

Eenheden/dag, (voornamelijk bier) en geregeld meer- afgelopen jaar gespannenheid ‘s morgens,

die verbetert na eerste glas bier

nooit hulp gezocht, drankprobleem jarenlang ontkend

Familiale anamnese: familie vaderskant stevige drinkers

14

diagnose: alcoholafhankelijkheid

= ernstiger problematisch gebruik van alcohol

+ tolerantie

+ onthoudingsverschijnselen

+ ernstiger verlies van controle over het gebruik

+ toenemende tijdsinvestering in gebruik

+ verdere afname beroepsmatige en sociale activiteiten

+ verderzetten gebruik ondanks ernstiger

waarschuwingen nadelige gevolgen gebruik

15

experimenteren

maatschappijkultuur

opvoeding

stressmisbruik

afhankelijkheid

OMGEVINGAANLEG

regelmatig gebruikerfelijkheid

psychiatrischestoornissen

ADOLESCENTIE

CONTROLE

VERLIES

VERSLAVING

16

Netwerk van 4 circuits

Beloning Ventral Tegmental Area

N Accumbens

Geheugen N AccumbensAmygdalaN Caudatus,

PutamenHippocampus

Aandrift OrbitoFrontale Cortex

Controle Gyrus Cinguli

Anterior

17

I-RISA syndrome of drug addictionImpaired Response Inhibition and Salience Attribution

Nora Volkow, 2002

18

Hoe verslavend zijn verschillende middelen ?

Waarschijnlijkheid verslaafd te raken na ten minste éénmalig gebruik:

tabak 32%heroïne 23%cocaïne 17%alcohol 15%stimulantia (speed) 11%benzodiazepinen 9%cannabis 9%pijnstillers 8%

Stahl’s Essential Psychopharmacology, 2008

19

ernst problematischalcoholgebruik

tijd

probleemdrempel

= controleverlies

beginleeftijdalcoholgebruik

20

Clinical Course of Alcohol Dependence

Age at first drink 13–15 yrs

Age at first intoxication 15–17 yrs

Age at first problem 16–22 yrs

Age at onset of dependence 25–40 yrs

Age at death 60 yrs

Fluctuating course of abstention, temporary control, alcohol

problems

Spontaneous remission in 20%Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry

21

22

Vaillant GE.Arch Gen Psychiatry. 1996; 53(3): 243-9.

A long-term follow-up of male alcohol abuse.

BACKGROUND: This study attempted to determine the course of male alcohol abuse from the age of 40 years to 60 or 70 years, to estimate the duration of abstinence required for stable remission and to study the hypothesis of progression of symptoms in chronic alcohol abuse.

METHODS: The subjects were 268 former Harvard University (Cambridge, Mass) undergraduates (college sample) and 456 nondelinquent inner-city adolescents (core city sample) who had been repeatedly studied in multidisciplinary fashion since 1940. Since 47 years of age, these men have been followed up biennially by questionnaire and every 5 years by physical examination. At some point during their lives, 55 (21%) of the college and 150 (33%) of the core city men met DSM-III criteria for alcohol abuse. The college cohort has been followed until the age of 70 years, the core city cohort until age 60 years. The dependent variables were mortality and alcohol abuse status every 5 years.

RESULTS: By 60 years of age, 18% of the college alcohol abusers had died, 11% were abstinent, 11% were controlled drinkers, and 59% were known to be still abusing alcohol. By 60 years of age, 28% of the core city alcohol abusers had died, 30% were abstinent, 11% were controlled drinkers, and only 28% were known to be still abusing alcohol.

CONCLUSIONS: In three respects the two socially divergent samples resembled each other. After abstinence had been maintained for 5 years, relapse was rare. In contrast, return to controlled drinking without eventual relapse was unlikely. Alcohol abuse could continue for decades without remission or progression of symptoms. The samples differed in that the core city men began to abuse alcohol when younger and, although they were more likely than the college men to become alcohol dependent, the core city men were twice as likely to achieve stable abstinence.

23

24

prognostische factoren

Negatief:- psychiatrische comorbiditeit

- persoonlijkheidsstoornis- vroeger begin alcoholgebruik- ernstiger verloop alcoholafhankelijkheid- fysiologische afhankelijkheid

- optreden ontwenningsverschijnselen

Positief:- gehuwd zijn

- sociale steun- hulp zoeken

25

diagnose alcoholafhankelijkheid:prognose van de heer Jansen

positief: geen persoonlijkheidsstoornis (?)geen verdere psychiatrische comorbiditeit

? motivatie voor behandeling

negatief: gescheiden, alleenstaandvereenzaamd, geen werk, geen daginvullingfysiologische afhankelijkheid

conclusie: negatieve prognosezonder verdere behandeling zal patiënt

blijven drinken• met onmiddellijk negatief effect op zijn revalidatie• met verdere achteruitgang van zijn functioneren

26

Verder na het ziekenhuis

vroegtijdig inschakelen verslavingszorg

bij voorkeur start behandeling verslavingszorg voor/bij ontslag uit het ziekenhuis:

• gezien ontbreken sociale ondersteuning en daginvulling• gezien zelfverwaarlozing

klinische vervolgbehandeling zeker te overwegen

27

Hoe de heer Jansen van zijn chronische stoornis afhelpen ?

multi-disciplinaire behandelinginzet meerdere modulen

Medicatie: acamprosaat (Campral)naltrexone (Revia)disulfiram (Antabuse, Refusal)

effect duidelijk beter bij betrekken omgeving bij inname

therapie: motivational interviewingcognitieve therapievoorlichting / relapse preventie

lotgenotencontact: AA

28

en als de heer Jansenverdere behandeling niet nodig vindt ?

Overwegen dwangmaatregel (Rechterlijke Machtiging)

Alcoholverslaving is een psychiatrische stoornisGevaarscriteria bij patiënt duidelijk aanwezig

Zowel bij verslavingszorg als bij Rechterlijke Machttoenemende bereidheid om RM in te zetten

bij behandeling van ernstig verslaafde patiënten

Resultaat: in ieder geval dat patiënten, die buiten beeld blijven, een kans op behandeling geboden wordt

Maatregel op tijd inzetten (als patiënt nog in beeld is)

29

Dew MA, DiMartini AF, Steel J, e.a.Meta-analysis of risk for relapse to substance use

after transplantation of the liver or other solid organs.Liver Transpl. 2008; 14(2): 159-72.

For patients receiving liver or other organ transplants for diseases associated with substance use, risk for relapse posttransplantation is a prominent clinical concern. However, there is little consensus regarding either the prevalence or risk factors for relapse to alcohol or illicit drug use in these patients. Moreover, the evidence is inconsistent as to whether patients with pretransplantation substance use histories show poorer posttransplantation medical adherence. We conducted a meta-analysis of studies published between 1983 and 2005 to estimate relapse rates, rates of nonadherence to the medical regimen, and the association of potential risk factors with these rates. The analysis included 54 studies (50 liver, 3 kidney, and 1 heart). Average alcohol relapse rates (examined only in liver studies) were 5.6 cases per 100 patients per year (PPY) for relapse to any alcohol use and 2.5 cases per 100 PPY for relapse with heavy alcohol use. Illicit drug relapse averaged 3.7 cases per 100 PPY, with a significantly lower rate in liver vs. other recipients (1.9 vs. 6.1 cases). Average rates in other areas (tobacco use, immunosuppressant and clinic appointment nonadherence) were 2 to 10 cases per 100 PPY. Risk factors could be examined only for relapse to any alcohol use. Demographics and most pretransplantation characteristics showed little correlation with relapse. Poorer social support, family alcohol history, and pretransplantation abstinence of < or =6 months showed small but significant associations with relapse (r = 0.17-0.21). Future research should focus on improving the prediction of risk for substance use relapse, and on testing interventions to promote continued abstinence posttransplantation.

30