Anémies HémolytiquesAnémies Hémolytiques
AutoAuto--Immunes de l’AdulteImmunes de l’Adulte
DES Hemato 19/04/12
Pr Marc MICHEL, service de Médecine Interne, centre de
référence cytopénies auto-immunes de l’adulte, CHU
Henri Mondor, Créteil
http://pti-ahai.fr/
PlanPlan
• Epidémiologie
• Physiopathologie• Physiopathologie
• Diagnostic positif / classification AHAI
• Traitement
Epidémiologie des AHAI
• Incidence annuelle ~ 1/80 000 (USA, Danemark),
environ 8 à 10 fois + rare que le PTI
• Age = petite enfance à > 80 ans (Ac. « chauds »)
• 73% des patients > 40 ans au diagnostic
• Sexe ratio: 60% (F) / 40% (H)
• MAF rare ++ (8-25% des AHAI) > 55-60 ans, sexe ratio
= 1
• Hémoglobinurie paroxystique à « frigore » =
exceptionnelle (enfant)
Physiopathologie (1)
• Mécanismes de
l’hémolyse:
- Activation et Lyse des GR
dépendante du dépendante du
Complément (CDC)
- Phagocytose par les
macrophages des GR
sensibilisés (IgG) via
liason aux FcγRs
- ADCC
Red blood cell/
Antibody
MΦ
FcR
Antibody
Absence of C3 fixation
C
3
C3R
C3 fixation
Complement
activation
CYTOTOXICITY (ADCC)PHAGOCYTOSIS FRAGMENTATION
RBC
Fragment
Spherocytosis
MΦ MΦ MΦ, NK, PNN
CYTOTOXICITY (CDC)
Extra vascular hemolysisIntra-vascular
hemolysis From Petz and Garraty. Immune Hemolytic Anemias. Second edition
•• Autres mécanismes impliquésAutres mécanismes impliqués dans la destruction dans la destruction accrue des GR ?accrue des GR ?
Fonction de::
�� L’état d’activation des cellules effectricesL’état d’activation des cellules effectrices
�� L’état du L’état du GR luiGR lui--mêmemême::
• Glycosylation membrane / perte acides sialiques
• Exposition PS / PE
• Absence ou diminution CD55, CD59, CD47
- Induction d’ERYPTOSE (?)
• Induction in vitro / IgG anti-A (Attanasio, Cell Physiol Biochem, 2007)
• Retrouvé après Se° / auto-Ac froid anti-Pr (Brain, Transfusion, 2010)
- TROGOCYTOSE (?)
• Contact immunologique / échange mbr
• Décrit après Se° / IgA AHAI pour GR / Monocytes (Chadebech, Blood, 2010)
Sokol, J Clin Pathol, 1992. Bratosin, Biochimie, 1998. Lang, Biochem, 2005.Barros, Transfusion, 2009. Oldenborg, Blood, 2002. Horner, J
Immunol, 2007. Poupot, J. Immunol, 2003. Gertner-Dardenne, Immunol.invest, 2007.
• Mécanismes concourant à la rupture de tolérance ?
Modèles murins / génétiques chez l’homme:
- souris NZB (locus Lbw2)*
- souris KO IL-2R et IL-2**
- souris Tg antiRBCs Ig
Physiopathologie (3)
- souris Tg
- risque accru AHAI chez l’H en cas d’ ALPS, Sd IPEX
- Mimétisme moléculaire (ex. Mycoplasme)
- Déséquilibre balance Th1/Th2, rôle de l’Il-10 ++
- Rôle des TH17
- Déplétion anormale des T CD25+ Foxp3 +
- Rôle protecteur TCD8+ regs (modèle souris NZB)**
Fagiolo E. Autoim Rev 2004; 3:23-59
*Scatizzi JC et al. J Immunol 2012; 188:3307**Calkins CE Immunol Res 2011, 51:134
• N = 33 patients (20 femmes) avec AHAI à Ac.
chauds primaires
au diagnostic• Serum + PMBC au diagnostic ou sous 1 tt
corticoides à dose « modérée ou faible »
• N = 20 contrôles sains d’âge comparable
• IFNγ et IL-17 dans le sérum (ELISA) + production
par Ly-T en culture
IL-17 et AHAI (Hall A et al.)
IL-17 et AHAI (Hall A et al.)
IL-17 et AHAI (Hall A et al.)
⇒ Intérêt de la caractérisation clinique et immunobiologique précise des casd’AHAI (influence des traitements, type des auto-Ac et cibles Ag reconnus)
Perspectives thérapeutiques => Ixekizumab, Brodalumab ?
Diagnostic / Définition
• Anémie hémolytique médiée par la
présence d’auto-anticorps anti-
érythocytaires, en l’absence d’autre érythocytaires, en l’absence d’autre
cause manifeste d’hémolyse
constitutionnelle ou acquise
Examens à réaliser
au diagnostic d’AHAI
� 3 objectifs:
1) Confirmer le diagnostic1) Confirmer le diagnostic
2) Typer l’AHAI
3) Rechercher une maladie sous-jacente
(« idiopathique » ou secondaire)?)
Diagnostic positif
1. Anémie
2. Macrocytaire (VGM > 95 fl)
3. Régénérative = rétics. > 120 x 109/L (80-90% des
cas) ± érythroblastes circulantscas) ± érythroblastes circulants
4. Hémolytique (durée de vie réduite des GR):
- Haptoglobine abaissée ou effondrée (Se ~ 98%)
- LDH élevées (~ 80%)
- Bili. libre augmentée (~ 80%)
5. Hémolyse d’origine auto-immune
Hémolyse aigue:
présentation clinique
Intra-vasculaire Extra-vasculaire
Fiévre± frissonsDouleurs lombairesDébut brutal ++Hémoglobinurie(urines “rouge porto”)Bio: anémie profondeHapto effondrée ++Hémoglobinurie / némieHémosidérinurie± Ins. rénale aigue
Peu ou pas de fièvreMode subaiguIctèreSplénomégalieUrines foncées si ictère
Anemie Hémolytique aux Urgences
• Interrogatoire +++ (Médicaments, Sd infectieux..)
• 2 EXAMENS CLES POUR LE DIAGNOSTIC EN
URGENCE +++URGENCE +++
1. Frottis sanguin
2. Test de Coombs direct (= test direct à
l’antiglobuline)
Guillaud C et al. Exp Rev Hematol 2012
Sphérocytose => Non spécifique de micro-
sphérocytose (fréquente dans l’AHAI ++)
Test de Coombs direct: principe
2. Adjonction
d’antiglobulines
(sérum de détection
constitué d’anti-IgG
humaine, anti C3 inclus
dans un gel)
1. Lavage de GR autologues
sensibilisés (auto-ac. /C3)3. Agglutination =
test + + en IgG
Test de Cbs direct
technique sur gel
Technique
classique
sur tube
Test de Coombs direct (TDA)
• Sensibilité pour le dg d’AHAI ≥ 95%
• Spécificité moyenne (0,1 à 0,01% pop. Gle)
• Semi-quantitatif (0 à ++++)
• AHAI à Coombs negatif ?• AHAI à Coombs negatif ?
1. Auto-anticorps en quantité trop faible (< 200-500/GR)
2. Ac de faible affinité
3. Ac de type IgA ou IgM
Circonstances: AHAI et LLC, AHAI et ALPS
Diagnostic d’élimination ++
Examens à réaliser
au diagnostic d’AHAI
� 3 objectifs:
1) Confirmer le diagnostic1) Confirmer le diagnostic
2) Typer l’AHAI
3) Rechercher une maladie sous-
jacente (« idiopathique » ou
secondaire)?)
2. Typer l’AHAI
� Spécificité du test de Coombs direct
IgG ou IgG + C3d => Auto-Ac. « chaud »
Ct isolé => agglu froide (IgM)
�Tester l’optimum thermique et l’amplitude T de �Tester l’optimum thermique et l’amplitude T de l’auto ac. 4°C-37°C
�Coombs indirect (RAI)
�Recherche d’agglutinines froides (>1/64): pas forcément pathogènes (AHAI « mixtes »)
AHAI: Classification (1)
Selon les propriétés immuno-chimiques des Ac.
⇒ 2 types principaux d’AHAI (adulte)
1. AHAI à anticorps « chauds » (35 - 40°C):
- ~ 70% des cas d’AHAI- ~ 70% des cas d’AHAI
- IgG panspécifique (Rh.)
- Hémolyse extra vasc., siège splénique
2. AHAI à anticorps « froids »* (4°C):
- 16-32% du total
- AutoAc. de type IgM (Coombs + de type C3 isolé),
spécificité anti-I
-hém. Intra et/ou extra-vasculaire de siège intra-hépatique
AHAI: Classification (1bis)
Autres formes + rares d’AHAI
3. Formes mixtes (~7-10%) avec taux faibles d’agglu. Froidesd’agglu. Froides
4. *IgM à large amplitude thermique (0-37°C), active même à taux faible +++
5. « Hémoglobinurie paroxystique à frigore » => hémolysine biphasique (exceptionnelle, enfants)
Typer l’AHAI: autres tests ?
� Test d’élution avec un pannel d’Ag:
Inutile si Coombs + C3 seul
Peut être utile dans 3 circonstances:
1) Coexistence d’allo-Ac. et d’autoAc. suspectée (pré-transfusion)
2) AHAI à Coombs – (< 200 Ac/GR, faible affinité, IgA)2) AHAI à Coombs – (< 200 Ac/GR, faible affinité, IgA)
3) AHAI induite par un médicament (éluat -)
� L’identification et titrage des Ac. Sériques (Coombs indirect): positive dans environ 50% des cas (spécificité à comparer à celle de l’éluat). Présence d’allo-anticorps ?
Classes et ssClasses et ss--classes d’Ac.classes d’Ac.
N = 40 patients AHAI
à Ac chauds
• > 85% IgG
• 35% des cas: association de plusieurs classes / sous-classes
• Peu de modification en cas de prélèvement séquentiel
Spécificité Ag ?Spécificité Ag ?
• 40% des cas => monospécificité
• 3 éluats seulement sans spécificité identifiée
• Pas de modification de spécificité en cas de prélèvement séquentiel
Examens à réaliser
au diagnostic d’AHAI
� 3 objectifs:
1) Confirmer le diagnostic1) Confirmer le diagnostic
2) Typer l’AHAI
3) Rechercher une maladie sous-jacente
(forme primaire ou secondaire)?
AHAI: classification
• Selon le caractère « idiopathique » (ou primitif) ou « secondaire » (= associée à une maladie sous-jacente)
• AHAI à ac. « chauds » I ou Iiaires (22-80% des cas)
• AHAI à Ac. « froids »:• AHAI à Ac. « froids »:
- Maladie chroniques des agglu. Froides
- AHAI post-infectieuses (Myc. Pneumoniae, EBV..)
- Hémoglobinurie paroxystique à frigore (enfant)
� AHAI induites par les médicaments (~ 10% de l’ensemble)
AHAI à ac. chauds « idiopathiques »
versus IIaires
Auteur N Idiopathique IIaire
Dameshek 43 50% 50%
Dacie 199 56% 44%Dacie 199 56% 44%
Dausset 106 78% 22%
Engelfriet 539 45% 65%
Sokol 1694 61% 39%
Henri Mondor 72 49% 51%
Michel M Exp Rev Hematol 2011
AHAI induites par les médicaments
Evénement rare, incidence ~ 1/ 106/an
� Céphalosphorines = 80% du total C3G: ceftriaxone, cefotetan
� teicoplanine, rifampicine, sulfamides
� AINS (diclofenac), fludarabine, cladribine, cisplatine/oxaliplatine, IFNα..cisplatine/oxaliplatine, IFNα..
=> 3 mécanismes:
- Auto-immun: Aldomet®, Fludarabine, 2Cda
- A complexes immuns (néoAg-GR) = « penicillin type »
- Adsorption (haptène dependant) par les GR.: tazobactam, cefotetan..
Arndt PA et al. Sem Hematol 2005; 42:137-44
3. Rechercher une maladie
sous-jacente: jusqu’ou
faut-il aller ?faut-il aller ?
AHAI à anticorps « froids »
a) Contexte aigu ++ avec Sd infectieux chez
adolescent ou adulte jeune:
⇒ Sérologies Myc. Pneumoniae (anti-I), ⇒ Sérologies Myc. Pneumoniae (anti-I),
EBV (anti-i) >> autres: CMV…
b) Sujet > 50 ans, acrosyndrome au froid,
anémie modérée,, Cbs + (C3d), Agglu
froides > 1/64 => MAF très probable.
Maladie chr. des agglu froides
• Correspond le + svt à une hémopathie lymphoide B de bas grade (lymphome lymphoplasmocytique) avec IgM kappa monoclonale (80-90% des cas)
• N = 66 patients* avec MAF, résultats BOM
- Normale 11%- Normale 11%
- Hyperplasie lymphoide (13%)
- Lymphome lymphoplasmoctytique (50%)
- Lymphome zone marginale (8%)
- Autres: LLC, LMN folliculaire… (12%)76%
*Berentsen S. Hematology 2007; 12:361-70
Maladie chr. des agglu froides
• C3, C4 (abaissé), CH50
• EPP + Immunoelectrophorèse (immunofixation)
• Dosage pondéral Ig• Dosage pondéral Ig
• Immunophénotypage de Ly B circulants
• Biopsie médullaire (à discuter)
• (Rx de thorax) + Echographie abdominale ou TDM TAP
AHAI « chaudes »: recommendations
• AAN, anti-ADN, anti ECT, anti-muscles lisses…
• FR, anti-CCP si signes articulaires
• ACl + recherche d’ACC* si atcd de thrombose / FCS et/ou AAN +
• Sérologie VIH, VHC**
• Autres sérologies (hépatites, EBV, CMV…)• Autres sérologies (hépatites, EBV, CMV…)
fonction du contexte
• EPP (DICV, LMNH) + IEP sang + dosage pondéral Ig
• Immunophénotypage Ly. circulants
• TDM thoraco-abdo-pelvien (sauf si LS évident)
• BOM non systématique (oui si hypoγ ou pic sur EPP et/ou gg au scanner)
*Pullakart V. et al Br J Haematol 2002:118:1166-69
**Ramos-Casals et al. Medicine 2003; 82:87-96
Modalités de surveillance ?
• Une AHAI « idiopathique » peut précéder de plusieurs années l’apparition d’un LMNH +++ (6 cas/15 H. Mondor délai de 24 à 66 mois après Dg AHAI)AHAI)
• Importance surveillance clinique +++
• Phénotypage lymphocytaire +/- recherche de clonalité 1 fois/an ?
• Scanner TAP en cas de rechute de l’AHAI ?
• Etudes de cohorte prospectives….
AHAI chaude Maladie des
agglutines froides
AHAI à Ac
« froids »
transitoires
Hémoglobinurie
paroxystique
« a frigore »
AHAI mixte
Clinique, terrain - Adulte > enfant
- Hémolyse intra-
tissulaire
- Subaiguë
> 50 ans
-Hémolyse intra-
vasculaire
-acrocyanose
-Enfant, jeune adulte
- Hémolyse intra-
vasculaireEnfant +++ Adulte
Fréquence>60% 15 – 25% Rare ++ (1%) Exceptionelle (1%) 7%
Formes
secondaires 50%- IgM MGUS (90%)
- +/- Lymphome bas
grade
Infection
(mycoplasma
pneumoniae, EBV…)
Infection
(mycoplasma
pneumoniae, syphilis,
EBV…)
Lymphome
Isotype auto Ac -IgM polyclonaleIsotype auto Ac
IgG >>> IgA,IgM- IgM >>> IgA, IgG
- Agglu froide >1/500
-IgM polyclonale
-Agglu froide ≥ 1/64IgG (hémolysine
biphasique)
IgG et IgM et agglu
froides ≥1/500
Optimum
thermique de
l’Ac
37°C 4°C 4°C > 30°CLarge amplitude
(4-37°C)
TDA spécificitéIgG +/- C3d C3 C3 C3 IgG +/- C3
EluatIgG négatif negatif negatif IgG
Spécificité de
l’AcPan-specific
(anti-Rh/D)I>i>Pr I>i P+c Pan-specifique
From Loustau et al, Presse Med. 2011;40:470-485.
Traitement des AHAI
Traitement des AHAI
• Données essentiellement rétrospectives (< 1980)
• Aucune étude contrôlée disponible
• Seules 3 études prospectives à ce jour dont 2 dans la MAF*
• La CAT doit tenir compte:
1. Du type d’AHAI: AHAI « chaudes » versus « froides »
2. De l’âge et du terrain (tolérance de l’anémie, risque infectieux ++)
3. De la présence ou non d’une maladie sous-jacente
*Berentsen S et al. Blood. 2004;103: 2925-8.
AHAI à anticorps « froids »
• Traitement avant tout symptomatique +++
a) Formes aigues post-infectieuses => courte corticothérapie ±
Abthérapie (Mycoplasme)
b) MAF: Prévention => protection /froid, tt précoce des épisodes
infectieux ++, EPO (?)
Si forme symptomatique (anémie) => transfusion (CG Si forme symptomatique (anémie) => transfusion (CG
réchauffés à 37°C)
- Corticoides, splénectomie = inefficaces
- Alkylants, IFNα, analogues purines => peu ou pas efficaces
- Chloraminophéne => leucémogène
• Endoxan per os ( agglu froides dans 25% des cas)
• Rituximab± fludarabine
N = 29 pts
76% de R globale délai médian de réponse = 4 mois
Durée médiane de R
= 66 semaines
Ritux 375 mg/m2 J1, J29, J57, J85
+
Fluda 40 mg/m2 J1-5, 29-34, 57-61 85-89
= 66 semaines
Limite = toxicité ++
Incidence infections grade 1-3 = 57%
1 décès par pneumopathie à M9
3 infections HSV
4 épisodes (14%) de neutropénie de grade 4, grade 3-4 dans 41%
CAT AHAI à Ac froids
M Michel Exp Rev Haematol 2011Eculizumab si formes sévères et
réfractaires ? Interêt des Ig IV ?
Pronostic des AHAI « chaudes »
• Littérature => mortalité ~ 10-20% dans les formes chroniques de l’adulte
• Henri Mondor (85-2002): N = 83 cas dont 74 AHAI à Ac. « chauds » (16 Evans), suivi AHAI à Ac. « chauds » (16 Evans), suivi moyen de 48 mois 13 décès (18%): Sepsis = 5, LMNH = 3, Leucémie aigue = 2
• Série 2002-2012, N = 50 cas => mortalité à 6%dont 2 décès d’infection
AHAI à anticorps « chauds »
Corticoides
• 1-2 mkg/j: > 80% de réponses à 3 semaines
• Interêt des bolus initiaux, DXM (?)
• Durée « empirique » = 4 à 12 mois après RC ou 3 mois post RC (15,9 mois en moyenne sur 70 patients mois post RC (15,9 mois en moyenne sur 70 patients à H Mondor)
• Problème = corticorésistance (15-20%) et surtout corticodépendance +++ (seuil:10-15 mg/j) chez 40-50% des patients => Seul 20-30% de RC prolongée Nécessité d’un autre traitement dans 1/3 des cas.
• Pas de différence AHAI « idiopathiques » vs IIaires
AHAI à anticorps « chauds »
Que faire chez les patients corticorésistants
ou corticodépendants (> 10-15 mg/j) ?
� IgIV
� Splénectomie� Splénectomie
�Danazol
� Immunosupresseurs
�Echanges plasmatiques (peu ou pas efficace)
� Intensification + autogreffe
� anti-CD20 (rituximab: Mabthera®)
Ig IV (Flores et al. Am J Hematol 1993; 44:237)
• Analyse de 73 cas (dont 37 cas = étude pilote + 36 cas de la littérature)
• 34/73 = AHAI « idiopathiques »
• N = 28 patients sans tt préalable
• Dose Ig IV 2 à 5 g/kg
• Taux global de réponse = 40% dont une majorité de RP (gain Hb > 2g/dl)
• Pas de facteur prédictif de réponse sauf: Hb < 7 g/dl, hépatomégalie (?)
• Effet non dose-dépendant
En pratique => peu ou pas d’intérêt si ce n’est
à la phase initiale en case de forme grave cortico-resistante
Splénectomie
• Indications: corticorésistance, corticodépendance à dose > 15
mg/j, patients en rechute…
• Résultats littérature: ~ 50%-75% RC (séries ≤ 34 cas)
- Efficacité AHAI « idiopathiques » >> AHAI IIaires
• AHAI associée à un LMNH: efficacité moindre, risque • AHAI associée à un LMNH: efficacité moindre, risque
infectieux accru +. Risque global OPSI: 0.28-1.9%
• Etude H. Mondor: n = 14/72 splénectomies (19%) - 5 RC + 3
RP = (57%), 4 échecs. 1 décès de choc septique
En pratique: Intérêt si AHAI cortico-resistante ou dépendante
à haut niveau dans les formes Iaires essentiellement
Risque de thrombose système porte en post-op
(prévention HBPM ++)
Danazol
• Patients corticodépendants => épargne cortisonique suggérée par quelques études rétrospectives non controlées (N < 17 cas)*
• Dose = 600 mg/j, 80% de « bonnes réponses » lorsque prescrit en 1ére intentionlorsque prescrit en 1ére intention
• Effet synergique avec les corticoides ?
En pratique: intérêt probable à visée d’épargne cortisonique au cours des premiers mois mais limitation = toxicité hépatique
* Pignon JM et al. Br J Haematol 1993; 83:343-45
Immunosupresseurs
• Cyclophosphamide
• Azathioprine
• MMF• MMF
• Campath-1H (anti-CD52)
• Cyclosporine
Cyclophosphamide
• Per os: 60-75 mg/m2 => 40-60% de « réponse » (épargne cortisonique dans les 3 mois) à maintenir au moins 6 mois si effet + avant de diminuer.
• Bolus mensuels: 700 mg/m2 (?)
• H Mondor, n = 9 patients => RC dans 3 cas (33%)
• Fortes doses*: 50 mg/kg/j J1-J3 sans autogreffe. 6/9 RC• Fortes doses*: 50 mg/kg/j J1-J3 sans autogreffe. 6/9 RCdurable (médiane de suivi = 15 mois) sans toxicité notable
(décés = 0).
• Médiane sortie d’aplasie = 16j, durée médiane hospi = 21j
• Intérêt = dans AHAI graves +++ (transfusion dépendant) et réfractaires.
En pratique, en cas d’échec à splenectomie et rituximab et/ou de Lupus grave
* Blood 2002; 100:704-6
Rituximab et AHAI (1)
Bussonne G et al, Am J Hematol 2008
A noter 7/23 (30%) patients = AHAI nouvellement diagnostiquée, versus 70% « rechute après traitement par corticoides », durée médiane AHAI = 23 mois [0-276]formes secondaires « exclues ».
Low dose rituximab in adult patients with idiopathic autoimmune
hemolytic anemia: clinical efficacy and biological studiesBarcellini et al, Blood 2012; 20 janv, online
Month 12
WAIHA
(n=14)
Sustained response 13/13
(100%)
CR: 9 (69%)
PR: 4 (31%)
RTX: 100 mg X 4 + oral prednisone
PR: 4 (31%)
NR: 0
Relapse rate: 0
CHD (n=9) Sustained response 3/6
(50%)
CR: 1/6 (17%)
PR: 2 (33%)
NR: 0
Relapse rate: 2 (33%)
Taux IL-17 + élevés à baseline versus contrôles et en baisse modérée à M6IFNγ, IL-12 bas vs controles avant tt, en augmentation à M6
Rituximab et
AHAI «chaudes»: en résumé
• Taux de réponse + élevé que PTI: 70 - 80%
• Réponse « rapide » (90% dans les 8 semaines après la 1ère
perfusion)
• Profil de tolérance à court et moyen terme satisfaisant (mais 1 • Profil de tolérance à court et moyen terme satisfaisant (mais 1
cas d’agranulocytose…)
• Plus de données nécessaires avec suivi prolongé (adultes),
mécanismes d’action ?
• Interêt à la phase initiale en association aux cortic. ?
Corticothérapie 1-1.5 mg/kg/j pendant
2 semaines (+/- bolus J1-J3)
Echec
2 mg/k/j (x 2 semaines) ± danazol
Réponse
Décroissance à S4
rituximab?
CAT AHAI
« chaudes »
idiopathiques
Echec
Splénectomie
Réponse
Echec
ou rechute Succès
Succès = Hb Nle
avec < 10 mg/j
prednisone
à 1 an
Corticodépendance
Immunosupresseurs
rituximab
ou
rituximab
Echec
ou rechute
ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE, RANDOMISÉE EN DOUBLE INSU VISANT À ÉVALUER L’EFFICACITÉ DU RITUXIMAB (MABTHERA®) DANS LES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
AUTO-IMMUNES À ANTICORPS « CHAUDS » DE L’ADULTE
RAIHA
Clinical Trials.gov identifier: NCT01181154
INVESTIGATEUR COORDINNATEUR
Pr Marc MICHELService de Médecine Interne Centre de Référence pour la prise en charge et la recherche sur les Cytopénies Auto-immunesCHU Henri MONDOR CRÉTEIL
GESTIONNAIRE DE L’ETUDE
Marie CASTERA, Chef de projet DRCD – APHP
UNITE DE RECHERCHE CLINIQUE HENRI MONDOR
Samia BALOUL, CoordinatriceSalimatou SACKO, ARC
