Dr. Murat ApiANEAH

Antenatal Bakım Neleri

İçermelidir

1

Doğum öncesi bakım: DÖB Gerekli mi? DÖB amacı nedir? Kaç kez bakılmalı? Türkiyede ve dünyada durum nedir? Kim yapmalı? Ne zaman neler bakılmalı?

2

3

Herbal supplements in pregnancy: unexpected results from a multicentre studySTUDY QUESTION How common is the use of herbal supplements during pregnancy and does it adversely affect the pregnancy outcome? SUMMARY ANSWER The use of herbal products during pregnancy is very common and daily almond oil spreading is associated with preterm birth (PTB). WHAT IS KNOWN AND WHAT THIS PAPER ADDS Herbal drugs are often promoted as ‘natural’ and ‘safe’ and such claims attract pregnant women. More than a quarter of Italian pregnant women consume herbs every day for at least 3 months during pregnancy. We raise an alert over the habit of daily almond oil spreading since it seems to be associated with PTB. DESIGN A multicenter retrospective cohort study performed over a 15-month period. PARTICIPANTS AND SETTING Seven hundred women interviewed within 3 days of childbirth, in three public hospitals in northern Italy. MAIN RESULTS AND ROLE OF CHANCE One hundred and eighty-nine women were considered ‘regular users’, since they consumed herbs every day, for at least 3 months. Almond oil, chamomile and fennel were the most commonly used herbs. Both length of gestation and birthweight were affected by herb consumption. Almond oil users showed more pre-term birth (29 of 189) than non-users (51 of 511). After adjusting for multiple pregnancies, smoking, advanced age and drug intake, almond oil users maintained an increased risk to give birth <37th week (odds ratio = 2.09, 95% confidence interval: 1.08–4.08).

Human Reprod 2012

Yüksek maternal Hb düzeyleri (>13.9g/dL), PIH,GDM gelişimi ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir.

Prenatal bakımın amacı;

5

- Perinatal ve Maternal Morbiditeyi ve Mortaliteyi en aza indirmek - Gebe ve fetusun sağlık durumunu belirlemek - Fetusun gebelik yaşını belirlemek- Obstetrik bakım planını oluşturmak

1900’lü yılların başlarında oldukça yüksek olan anne ölümlerine odaklanmıştır.

Gebelik sırasında düzenli izlem fikri ilk kez 1930’lu yılların sonlarında ortaya çıkmış ve çeşitli uygulama modelleri tanımlanmıştır.

Bu modellerde ortalama 10 – 12 kez izlem tanımlanmıştır.

Genel olarak; - Proteinüri ve infeksiyon için idrar analizi

- Hemogram ve kan gruplarına bakılır 6

Maternal ölüm; - 1920’de 100.000’de 690 - 1955’de 100.000’de 50 - Günümüzde 100.000’de 8

Düşük doğum ağırlıklı bebekler

ve

erken doğumlar azalmaktadır(x 0.5)

(Kogan et al, 1998, Herbst et al, 2003)

DÖB

Antenatal bakım Fetal ölüm oranı

Almayanlar 14.1 / 1000Alanlar 2.7 / 1000

Vintizileos ve ark. 2002 (ABD,1995-1997 verileri)

x 5

DÖB fetal ölüm oranları

Antenatal Bakım Neonatal Mortalite Geç Neonatal Mortalite

Almayanlar %o 37 %o 58 Alanlar %o 23 %o 5

TNSA 1998,2003

Doğum öncesi bakım 1998 2003

doktordan alan annelerin oranının %6071doğum öncesi herhangi bir bakım almayan %3223

Türkiyede

10

Sağlık BakanlığıDoğum Öncesi Bakım İzlem Protokolü

GENELGE 2008/1319 ŞUBAT 2008

GENEL AÇIKLAMA Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin kuruluştaki

izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz. Herhangi bir risk varlığında buna uygun izleme planı yapılarak gebe takip edilir.

Yukarıda detayları belirtilen izlemler gebelik boyunca yapılması öngörülen asgari izlemlerdir. İzlemi yapan sağlık çalışanın veya gebenin ihtiyaç duyması halinde izlem sayısı ve yöntemi yeniden düzenlenir.

Bu rehber, uygulamada birlikteliği sağlamak ve hekimlerin klinik pratiklerinde yol gösterici olması amacı ile, Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği işbirliğinde Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Doğum Öncesi Bakım Bilim Kurulu tarafından hazırlanmıştır.

Doğum Öncesi Bakım Rehberi değişmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmaz. Tıbbın ana prensibi olarak hastalık değil hasta vardır kuralına uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesini temel prensip olarak kabul eder.

Tüm gebelere DÖB Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve diğer ilgili uluslar arası

kaynaklardan yararlanılarak gebelere standart bir hizmetin sunumu için Bakanlığımızca öğretim üyeleri ve ilgili meslek örgütlerinden teşkil edilen bir Bilim Kurulu tarafından DÖB protokolü (Ek:1-14 sayfa) geliştirilmiştir. Bu protokole göre;.

Tüm gebeler tespit edilecek ve ilk izlemde risk değerlendirmesi formu (Ek:2-1 sayfa) kullanılarak değerlendirilecek ve risk durumu belirlenerek izlemlerin nasıl yapılacağı kararlaştırılacaktır.

DÖB protokolünde belirtilen muayene ve tetkikler belirlenen haftalarda yukarıda adı geçen form ile herhangi bir risk tespit edilmeyen tüm gebelere, en az dört izlem olarak sunulacaktır. Sağlık personeli tarafından herhangi bir risk tespit edilmesi halinde izlem planı ve sayısı yeniden belirlenecektir. Ayrıca kişinin talep etmesi halinde de daha fazla izlem yapılacaktır.

İl düzeyinde sağlık personeli hizmet içi eğitimleri ekli protokol esas alınarak Güvenli Annelik modülü ile yürütülecektir.

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Bu risk değerlendirme formu “yüksek

riskli gebeleri” saptamak için kullanılır; tüm gebelere uygulanır. Bu form uzman görüşü alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede, nasıl yapılacağı konusunda karar verilmesi içindir. Risk değerlendirme formu sevk kriterlerini içermez. Sevk kriterleri doğum öncesi bakım protokolünün içende yer almaktadır. Bunlardan herhangi biri olmayan gebede de gebelik süresi içerisinde sevki gerektiren bir komplikasyon yaşanabilir.

Hastanın Adı: Klinik Kayıt Numarası: Adres: Telefon: TC Kimlik Numarası: Aşağıdaki tüm soruları karşılık gelen kutuyu işaretleyerek cevaplandırınız. OBSTETRIK ÖYKÜ Hayır Evet 1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı □ □ 2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü □

□ 3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) □ □

4. Anomalili bebek doğurma öyküsü □ □ 5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g □

□ 6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g □

□ 7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi □

□ nedeniyle hastaneye yatış 8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? □

□ (Miyomektomi, septum ameliyatı, kone biyopsi, klasik CS servikal serklaj) MEVCUT GEBELİK Hayır Evet 9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik □ □ 10. 18 yaşından genç □ □ 11. 35 yaş ve üstü □ □ 12. Mevcut veya önceki gebeliklerde Rh uygunsuzluğu □ □ 13. Vajinal kanama □ □

14. Pelvik kitle □ □ 15. Diastolik kan basıncının 90 mmHg üstünde olması □ □ 16. Anemi öyküsü □ □ GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ Hayır Evet 17. İnsülin bağımlı diyabet hastası □ □ 18. Renal hastalık □ □ 19. Kardiyovasküler hastalık □ □ 20.Tiroid hastalığı □ □ 21. Talasemi taşıyıcılığı □ □ 22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı □ □

23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum □ □ Lütfen belirtin.

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Eğer risk değerlendirme formundaki

kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilir ise, mutlaka Kadın-Doğum Uzmanı bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. Uzman hekimin değerlendirmesi sonucu önerisi doğrultusunda izlemler birinci veya ikinci basamakta devam ettirilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür, gerekirse izlem sayısı arttırılır.

Her izlemde gebe ve/veya aile yakınlarını karşılayarak uygun iletişimi kurmak için şunları yapınız:

Gebeyi nazik bir şekilde karşılama

Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

BİRİNCİ İZLEM (Gebeliğin 14. haftasında veya

ilk 14 hafta içerisinde, süresi 30 dakika

olmalı) Gebeyi değerlendirme

basamaklarını uygulayınız.

Öykü Alma1.1 Kişisel bilgilerini alınız.

T.C Kimlik Numarası (biliniyorsa) Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi

1) Birinci derece akraba (kardeş çocukları arasında)2) İkinci derece akraba (kardeş torunları arasında)

Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları;

1) Kendi mesleği ve çalışma durumu2) Eşinin mesleği ve çalışma durumu

Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi

Öykü Alma1.2 Tıbbi öykü alınız.

Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek hastalığı,

epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb)CYBE öyküsüMadde bağımlılığıToprak vb yemePsikiyatrik hastalıklarKan transfüzyonuTalasemi taşıyıcılığıGeçirilmiş operasyonlarGeçirilmiş jinekolojik operasyonlar ( Histerotomi, myomektomi vb)İlaç allerjisiAile öyküsü (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb). Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemiİnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

Öykü Alma1.3 Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili) alınız.

Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı ( Gravida)Daha önceki doğum sayısı (Parite)Yaşayan çocuk sayısıSon gebeliğin sonlanma tarihi-yeriGebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun aşağıdakilere göre irdelenmesi;

Doğumların kim tarafından nerede yapıldığıGebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası

(Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)

Bebek ölümü ve nedenleriÇocuk ölümü ve nedenleriPrematür doğumPostmatür doğumİkiz veya çoğul gebelikTekrarlayan birinci trimester düşükleriTekrarlayan ikinci trimester düşükleriYasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları

Öykü Alma1.3 Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız.

Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar(Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar(Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer

prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması )

Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum)Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar(Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar(Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal

anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi)

Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi)Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması

Öykü Alma1.4 Mevcut gebelik öyküsünü alınız.

Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü) Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi Nagele kanununa göre hesaplanır: Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün Adetleri düzenli olmayan hastalarda gebelik haftasının SAT ile uyumlu olmayabileceği unutulmamalıdır. Bilinmiyorsa; İlk gebelik testi tarihi Gebelikten ilk şüphelendiği tarih Fetus hareketlerinin ilk hissedildiği tarihAdetlerinin düzeniBeklenen doğum tarihiGebelik yakınmaları (Bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb.yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti,

kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...)

Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (Vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin

gerçekleştirilememesi)Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol, madde bağımlılığı)Kullandığı ilaçlar

1. Fizik Muayene: Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz. Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan

basıncının 90 mmHg altında olması normal kabul edilir).Nabzını sayınız.

Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız Gebelik haftası ile uterus büyüklüğün uygunluğunu

değerlendirmek için vajinal muayene yapınız. Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz Fetus kalp seslerini değerlendiriniz. Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el

Doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini

isteyiniz.

Fizik muayeneden sonraki bu aşamada risk değerlendirme formundaki sorgulamaları yapınız. Eğer risk değerlendirme formundaki kriterlerden

birine bile “evet” cevabı verilir ise, izlemin uzman hekim danışmanlığı alınarak hangi basamakta devam edileceğine karar verilir. İzlem ikinci basamakta devam edecek ise gebenin yapılan müdahaleler ve izlem hakkında birinci basamağa bilgi vermesi konusunda gerekli danışmanlık verilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür.

1.Laboratuvar Testleri : İdrar tahlili:

Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız.

Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.

Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

1.Bilgilendirme Ve Danışmanlık: Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebeyi

bilgilendiriniz. Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Memelerde hassasiyet Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

1.Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Aşağıdaki konularda gebeye danışmanlık veriniz.Beslenme ve diyetFiziksel aktivite ve çalışma koşullarıGebelikte cinsel yaşamHijyen ve genel vücut bakımıAğız ve diş sağlığıSigara alışkanlığıAlkol alışkanlığı ve madde bağımlılığıİlaç kullanımıTetanoz toksoid immünizasyonuGebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Suyunun gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişmeAcil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi Doğum eylemi ve doğumDoğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanmasıEmzirmePostpartum aile planlaması danışmanlığıFetal anomaliler, tarama testleri ve USG incelemeleri hakkında bilgilendirme yapınız.

1. Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi : İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine

yazılıp yazılmadığına dikkat ediniz. İzlem fişinin bir örneğini gebeye veriniz. Gebe başka bir sağlık kuruluşuna başvurduğunda

tüm gebelik süreci hakkında bilgi edinilmesi sağlanır ve acil obstetrik yaklaşımlar da buna göre planlanır.

Bir sonraki izlem tarihini 18-24. haftalar (tercihan 20-22.haftalar) olarak belirleyerek randevu kartına yazınız.

Kuruluşun telefon numarası, ilgili sağlık personelinin adı ve soyadını da aynı karta not ediniz.

İKİNCİ İZLEM ( Gebeliğin 18-24. haftaları

(tercihan 20-22. haftalar) arasında

yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.) Gebeyi değerlendirme

basamaklarını uygulayınız.

Öykü Alma1.1 Kişisel bilgilerini alınız

İlk izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız.

1.2 Tıbbi öykü alınızİlk izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz.İlk izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız.

1.3 Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız.

İlk izlemde kayıt edilen obstetrik öyküyü gözden geçiriniz. 1.4 Mevcut gebelik öyküsünü alınız.

Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz.İlk izlemden bu yana olan gebelik yakınmalarını sorgulayınız.

(Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme ağrısı, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...)İlk izlemden bu yana olan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız.

(Vajinal kanama, kasılma nöbeti, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suların gelmesi) Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz. Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız.

2. Fizik Muayene: Gebenin kilosunu ölçünüz. Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un

üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz. Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız. (Hekim Tarafından) Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Yaygın ödem kontrolünü yapınız. Gebeliğin son aylarında ayaklarda hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya

çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk

belirtisi olabilir. Diğer sistemik muayenelerini yapınız (varis, tromboflebit bulguları açısındsan muayene edilir.) Vajinal muayene, karın ağrısı olan gebelerde yapılır. Suyu gelen ve kanaması olan

gebelerde ise spekulum muayenesi yapılır. Bu hastalar II. basamakta takip edilir. Semptomatik Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon bulgusu varsa değerlendiriniz. Fetüs kalp seslerini uygun teknikle değerlendiriniz (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı)

Laboratuvar Testleri : İdrar tahlili:

Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız.

Kan grubu tayini: İlk izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise İndirekt Coombs Testi yapılmalıdır. İndirekt Coombs testi sonucu (-) olanlar I.basamakta, (+) olanlar II. basamakta takip edilmelidir.

Diğer muayene ve testler: Sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz. (Glukoz tarama testi)Bu izlemde Temel Obstetrik Ultrasonografi önerilir. ( Fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.)

Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama: Başlamış olduğunuz, günde 40-60

mg/gün demir preparatı desteğine devam ediniz.

“Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Gerekiyorsa tetanoz toksoidi ile aşılamanın 20. ve 24. haftalarda birinci ve ikinci dozunun yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz.

2.Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz. Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Mastodini Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükrük salgılanması Toprak vb. yeme

2.Bilgilendirme Ve Danışmanlık: Beslenme ve diyet Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları Gebelikte cinsel yaşam Hijyen ve genel vücut bakımı Ağız ve diş sağlığı Sigara alışkanlığı Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı İlaç kullanımı Tetanoz toksoid immünizasyonu Gebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Suyunun gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Fetus hareketlerinin hissedilememesi Hızlı kilo alımı

Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi Doğum eylemi ve doğum Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması Emzirme

Postpartum aile planlaması danışmanlığı

2. Sevk Edilecek Durumlar: Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon

( 140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmHg’dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüri olması

Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması (büyük veya küçük)

Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması

Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması

Tehlike işaretlerinin varlığı

* İkinci basamak sağlık kuruluşlarında

yukarıdaki durumların her biri için ayırıcı

tanı yapılarak tedavinin planlanması

gereklidir. Risk değerlendirme formunu

kullanarak, gebenin kuruluştaki izlenebilirliğini

tekrar değerlendiriniz.

2. Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi :İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine yazılıp

yazılmadığına dikkat ediniz.İzlem fişinin bir örneğini gebeye veriniz. Gebe başka bir sağlık kuruluşuna başvurduğunda

tüm gebelik süreci hakkında bilgi edinilmesi sağlanır ve acil obstetrik yaklaşımlar da buna göre planlanır.

Bir sonraki izlem tarihini 30-32. hafta olarak belirleyerek randevu kartına yazınız.

Bu muayenenin yapıldığı sağlık kuruluşunun telefon numarası,

ilgili sağlık personelinin adı ve soyadını da aynı karta not ediniz.

ÜÇÜNCÜ İZLEM ( Gebeliğin 30-32. haftaları

arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)

Gebeyi değerlendirme basamaklarını uygulayınız

Öykü Alma1.1 Kişisel bilgilerini alınız

İkinci izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığınısorgulayınız.

1.2 Tıbbi öykü alınız İlk ve ikinci izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz. İkinci izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız.

1.3 Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız.

İlk izlemde kayıt edilen ve ikinci izlemde kontrol edilen obstetrik öyküyü gözden geçiriniz.

1.4 Mevcut gebelik öyküsünü alınız. Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz. İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik yakınmalarını sorgulayınız.(Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, memede hassasiyet, kabızlık, mide yanması,

bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...) İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız. (Vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık

solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suyunun gelmesi)

Fetus hareketlerinin varlığını sorgulayınız. Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz. Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız.

3.Fizik Muayene: Gebenin kilosunu ölçünüz. Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un

üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz. Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi Yaygın ödem kontrolünü yapınız. Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem

ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir.

Diğer sistemik muayenelerini yapınız (Varisler, tromboflebit bulguları vb) Meme muayenesini yapınız. Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz. Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı)

Laboratuvar Testleri 3.1 İdrar tahlili: Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve

mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız

3.2 Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız.

3.3 Kan grubu tayini: İlk iki izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna

Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.

3.4 Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

3. Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:

Başlamış olduğunuz, günde 40-60 mg demir preparatı desteğine devam ediniz.. “Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Tetanoz toksoidi ile aşılamanın iki dozunun da yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz.

Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz.

3.Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz. Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Memede hassasiyet Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

3.Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz.Beslenme ve diyetFiziksel aktivite ve çalışma koşullarıGebelikte cinsel yaşamHijyen ve genel vücut bakımıAğız ve diş sağlığıSigara alışkanlığıAlkol alışkanlığı ve madde bağımlılığıİlaç kullanımıTetanoz toksoid immünizasyonuGebelikte tehlike işaretleri: Vajinal kanamaKonvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)Başağrısı ile beraber görmede bozulmaAteş ve/veya ciddi güçsüzlükCiddi karın ağrısıSolunum güçlüğü veya sık solunum Suyunun gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Fetus hareketlerinin hissedilememesi Hızlı kilo alımıAcil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi Erken doğum eylemi (rahim kasılmalarının düzenli ve kuvvetli gelmesi, kanamanın buna eşlik etmesi, nişan gelmesi)

konusunda gebenin bilgilendirilmesiDoğum eylemi ve doğumDoğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanmasıEmzirmePostpartum aile planlaması danışmanlığı

3. Sevk Edilecek Durumlar:

Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri

olması Uterus yüksekliğinin (fundus – pubis mesafesi) beklenen

haftaya göre büyük veya küçük olması ( +4cm.) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el

Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin

tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu

planlamak üzere)

İkinci basamak sağlık kuruluşlarında yukarıdaki durumların her biri için ayırıcı tanı yapılarak tedavinin planlanması gereklidir.

Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz.

3. Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi :İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine

yazılıp yazılmadığına dikkat ediniz.İzlem fişinin bir örneğini gebeye veriniz.

Gebe başka bir sağlık kuruluşuna başvurduğunda tüm gebelik süreci hakkında bilgi edinilmesi sağlanır ve acil obstetrik yaklaşımlar da buna göre planlanır.

Bir sonraki izlem tarihini 36-38. hafta olarak belirleyerek randevu kartına yazınız.

Kuruluşun telefon numarası, ilgili sağlık personelinin adı ve soyadını da aynı karta not ediniz.

DÖRDÜNCÜ İZLEM (Gebeliğin 36-38. haftaları

arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)

Gebeyi değerlendirme basamaklarını uygulayınız

Öykü Alma Kişisel bilgilerini alınız

Üçüncü izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız. Tıbbi öykü alınız

İlk üç izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz. İlk üç izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa

sorgulayınız., Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız.

Obstetrik öykünün son kez gözden geçiriniz. Mevcut gebelik öyküsünü alınız.

Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz. Üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik yakınmalarını sorgulayınız. (Karın ağrısı, kasılmalar, bulantı kusma, ptializm, pika, sık idrara çıkma, memede

hassasiyet, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb…)

Üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız.

(Vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, kostovertebral açı hassasiyeti günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suların gelmesi)

Fetus hareketlerinin varlığını sorgulayınız. Demir dışında ilaç alımı varsa sorgulayınız Demir alımı ile ilgili şikayeti varsa sorgulayınız

Fizik Muayene: Gebenin kilosunu ölçünüz. Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un

üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz. Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopold

manevralarını yapınız. Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi Yaygın ödem kontrolünü yapınız. Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem

ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir.

Diğer sistemik muayenelerini yapınız (varisler, tromboflebit bulguları vb) Meme muayenesini yapınız. Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz. Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz. ( Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı) Obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapınız (pelvik yapı, serviks,

prezente olan kısım)

Laboratuvar Testleri İdrar tahlili:

Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız.

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:

Her izlemde gebe hemoglobinine bakınız.

Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama Başlamış olduğunuz, günde 40-60

mg demir preparatı desteğine devam ediniz..

“Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

4.2 Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz.

Bilgilendirme Ve Danışmanlık Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi

bilgilendiriniz. Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Meme hassasiyeti Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

Bilgilendirme Ve Danışmanlık

Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz. Beslenme ve diyet Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları Gebelikte cinsel yaşam Hijyen ve genel vücut bakımı Ağız ve diş sağlığı Sigara alışkanlığı Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı İlaç kullanımı Tetanoz toksoid immünizasyonu Gebelikte tehlike işaretleri: * Vajinal kanama Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Fetus hareketlerinin hissedilememesi Doğum eylemi ve doğum * Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması * Emzirme * Postpartum aile planlaması danışmanlığı *

*Özellikle bu konulardaki danışmanlıkların verilmesi bu haftalardaki izlem için

önceliklidir. *40. haftaya kadar doğum

gerçekleşmezse gebenin doğumun yapılacağı sağlık

kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi verilmelidir.

Sevk Edilecek Durumlar Hemoglobinin 7 g/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri

olması Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri

ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye

rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu

planlamak üzere) Makat prezentasyonu şüphesi * İkinci basamak sağlık kuruluşlarında yukarıdaki

durumların her biri için ayırıcı tanı yapılarak tedavinin planlanması gereklidir.

Gebe İzlem Fişinin Kontrol Edilmesi

İzlem sırasındaki tüm ayrıntıların izlem fişine yazılıp yazılmadığına dikkat ediniz.

İzlem fişinin bir örneğini gebeye veriniz.

Gebe başka bir sağlık kuruluşuna başvurduğunda tüm gebelik süreci hakkında bilgi edinilmesi sağlanır ve acil obstetrik yaklaşımlar da buna göre planlanır.

DSÖ ile benzer bir model tanımlanmış Her gebenin en az 4 kez nitelikli bir

şekilde;

60

1. Gebeliğin ilk 14 haftasında (Süre 30 dakika)

2. Gebeliğin 18 – 24. haftaları (tercihen 20 – 22. haftalarda) (Süre 20 dakika)

3. 30 – 32. haftalar arasında (Süresi 20 dakika)

4. 36 – 38. haftaları arasında (Süresi 20 dakika)

Her izlem 5 basamaktan oluşmakta; Öykü, Fizik muayene, Laboratuar testleri, İlaç desteği-tedaviler-bağışıklama, Bilgilendirme ve Danışmanlık

Az gelişmiş ülkeler için hazırlanmış bir model Tüm izlemlerde gebenin kilosu ve kan basıncının

kontrol edilmesi ve idrar analizi ile kan grubu (ilk

izlemde) kan sayımı yapılması önerilmekte İlk izlemde HBsAg bakılması, ikinci izlemde

glukoz yükleme testinin yapılması öneriliyor

61

Kılavuzda kromozom anomalileri ile ilgili tarama

testleri belirtilmemiş Bir kez obstetrik USG önerisi mevcut

(20 – 22. haftalar arasında Temel Obstetrik USG)

Daha çok birinci basamak için hazırlanmış bir model, çünkü riskli olguların saptanıp uzmana yönlendirilmesi üzerine kurgulanmış 62

63 2006

Düşük riskli olgularda 6 izlem önerilmiş

64

1. İzlem; İlk 10 hafta içerisinde

2. İzlem: 11 ile 14. haftalar arasında, bu izlem kaçırıldıysa

16 -20. haftalarda

3. İzlem: 22-24. haftalarda

4. İzlem: 24-28. haftalarda

5. İzlem: 32. haftada

6. İzlem: 38-39. gebelik haftasında

İlk izlem; kan basıncı ve kilo ölçümü, açlık kan şekeri, kan grubu ve HBsAg bakılması, Pap smear,

İkinci izlemde; 11 – 14 taraması, kaçırılırsa 16-20. hafta taraması önerilmekte

Üçüncü izlem: Hemogram, Ayrıntılı sonografi (?)

Dördüncü izlem: 50 gr glukoz yükleme testi

Beşinci izlem: Obstetrik USG (fetal gelişimi değerlendirmek için)

Altıncı izlem: Tahmini fetal ağırlığı değerlendirmek için USG

65

66

Önerilen izlem sayısı nulliparlar için gebelik öncesi bakım eklenirse 12, multiparlar içinse 7 izlem

67

İzlem Haftaları;1. İzlem: 6 – 8 haftalar2. İzlem: 11 – 14. haftalar3. İzlem: 16 – 18 haftalar4. İzlem: 22 – 24. haftalar5. İzlem: 28. hafta6. İzlem: 32. hafta7. İzlem: 36. hafta8. İzlem: 38. hafta9. İzlem: 39. hafta10.İzlem: 40. hafta11.İzlem: 41. hafta

Prekonsepsiyonel bakımda;

Erken doğum yönünden risk faktörleri değerlendirilmeli

Kullanılan ilaçlar ya da reçetesiz satılan ilaçlar İş yerinde karşılaşılan kimyasala maddeler ya da

infeksiyon ajanları Kalıtımsal hastalıklar Emosyonel öyküsü ya da cinsel suistimaller Beslenme yeterliliği Madde bağımlılığı İmmünizasyon durumu değerlendirilir.

68

İzlemin Bileşenleri

Fizik muayene ve tarama işlemleri; Tüm izlemlerde kilo, kan basıncının bakılması,

Danışmanlık ve eğitim; İzlemin yapıldığı gebelik haftası ile ilgili bilgiler verilir, folik asit kullanımı

İmmünizasyon ve kemoprofilaksi; Tetanoz, prekonsepsiyonel dönemde Kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısı, HBV aşı

69

Öneriler

Hemogram; ilk antenatal izlem ve 28. hafta İlk izlemde HBV, Rubella ve HIV bakılmalı Uygun gebelik haftalarında anomali

taramalarının (11-14 veya 16-18) yapılması önerilmekte

22 – 24. haftalarda gebe kabul ederse ayrıntılı obstetrik USG yapılması, diğer haftalarda obstetrik USG yapılması hekime bırakılmış

28. haftada GDM taraması, influenza aşısı ve Rh uygunsuzluğu olan olgularda RhoGAM yapılması önerilmekte

70

71

ACOG ve AAP

28. gebelik haftasına kadar 4 haftada bir

29 – 35. haftalar arasında 2 ile 3 haftada bir

36. haftadan sonra haftalık izlem önermekte

72

İzlem sırasında Tahmini gebelik haftası Kilo Kan basıncı İdrarda protein ve

glukoz Fetal aktivite Fetal pozisyon (geç

gebelik) Ödem değerlendirmesi Sevikal muayene

(gerekirse)

Fundus yüksekliği Fetal kalp sesi Erken doğum

belirtileri Risk

değerlendirmesi

73

Rutin yapılması önerilen testler

Hematokrit ya da hemoglobin düzeyleri İdrar analizi (mikroskopik değerlendirme

dahil) Asemptomatik bakteriüri değerlendirmesi Kan grubu ve Rh tipinin belirlenmesi Rubella virüs immünitesinin taraması Sifiliz taraması Klamidya taraması Servikal sitoloji (gerekirse) HBsAg HIV taraması74

Önerilen özel testlerHaftalar Önerilen Test 11 – 14 hafta veya 15 – 18. hafta

11 – 14 hafta arasında kombine test veyaÜçlü test için bilgilendirme

24 - 28 Diabet taraması28 Endikasyon varsa Rh(D)

immünglobulin32 + CYBH35 – 37 Grup B streptokok kültürü

75

Fetal görüntüleme; İlk trimester, 20 – 22. haftalarda (Temel Obstetrik USG) ve 32. haftada önerilmekte

76

Az gelişmiş ülkeler için önerilmiş bir model

Doğum öncesi 4, doğumdan sonra 1 adet olmak üzere toplam 5 izlem önerilmekte

77

İlk izlem; 12. haftadan önce İkinci izlem; 26. haftaya yakın Üçüncü izlem; 32. hafta civarında Dördüncü izlem; 36 – 38. haftalar arasında

78

DSÖ gebeleri 2 gruba ayırmakta; Rutin bakım gerekenler (gebe popülasyonunun %75) Özel bakım gerektirenler (%25)

İlk gruptaki olgulara standart 4 antenatal izlem önerilmekte; Yalnızca gebe muayenesi ve amaca yönelik testler yapılmakta. Bu testler; Kan basıncı ölçümü Orta idrar analizi Bakteriüri Anemi testleri Sifiliz taraması Kilo – boy ölçümü tercihe bağlı

79

www.nice.org.uk

Komplike olmayan gebeliklerde 10, multiparlarda 7 izlem önerilmekte

Nullipar; ilk trimester (ideali 10. haftaya kadar), 16, 25, 28, 31, 34, 36, 38, 40 ve 41. haftalar

Multiparlarda ilk trimester (10. haftaya kadar), 16, 28, 34, 36, 38 ve 41. hafta

80

81

İlk izlem (İdeal olarak 10. haftaya kadar); Ek izlem gereken olgular saptanır VKİ hesaplanır Kan basıncı ölçümü ve proteinüri taraması Preeklampsi ve gestasyonel diabet için risk faktörleri belirlenir Kan grubu ve Rh durumuna bakılır ve anemi, hemoglobinopati, eritrosit alloantikorları, HBV, HIV, rubella duyarlılığı ve sifiliz taraması Asemptomatik bakteriüri için tarama < 25 yaş olan olgularda Klamidya taraması Down sendromu taraması önerilir Gebelik yaşını belirlemek ve yapısal anomaliler için USG taraması Genital mutilasyonu olan olguların belirlenir

Taramayı seçen olgularda;

82

Kan testleri (kan grubu, Rh durumu, anemi, hemoglobinopatiler,

eritrosit alloantikorları, HBV, HIV, rubella duyarlılığı ve sifiliz), ideal olarak 10. haftadan önce İdrar testleri (proteinüri ve asemptomatik

bakteriüri) Gebelik yaşını belirlemede; - 10 hafta ile 13 hafta 6 gün arasında CRL - CRL> 84mm ise HC ölçülür İki yöntemden birisi kullanılarak Down sendromu

taranır: - ‘kombine test ‘(11 hafta ile 13 hafta 6 gün arasında) - serum tarama testi (üçlü ya da dörtlü test) (15 – 20 hafta)

Anomali taraması: 18 – 20 hafta Gebe tercih ederse, 18 – 20 hafta 6 gün arasında yapısal anomali taraması için USG yapılır• Plasenta internal servikal os’u kapatıyorsa 32. haftadan USG tekrarı önerilir

Rutin olarak önerilmeyenler Tekrarlayan maternal ağırlık ölçümü Meme muayenesi veya pelvik muayene Demir veya A vitamini desteği Rutin klamidya, CMV, HCV, grup B

streptokok, toksoplazmozis, bakteriyel vajinozis taraması

Kuşkulu LGA için fetal ağırlığın USG ile belirlenmesi

Preterm eylem için rutin tarama Gestasyonel diabet taraması Rutin fetal hareket sayımı Rutin fetal kalp oskültasyonu Rutin antenatal elektronik kardiyotokografi 24. haftadan sonra rutin USG

83

84

2010

60.000’den fazla olguyu içeren 7 çalışmayı içeriyor

4 çalışma gelişmiş ülkelerden, 3 çalışma az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerden

85

Birincil hedefler;• Preeklampsi• Maternal ölüm• Bebek ölümü (ölü doğum, perinatal ölüm, neonatal ölüm, bebek ölümü)• Preterm doğum• SGA

İkincil hedefler;• Eklampsi• Gestasyonel HT• Anemi• Üriner sistem enfeksiyonu• Sezaryen• Doğum indüksiyonu• Antepartum kanama• Postpartum kanama • Düşük doğum ağırlığı• Yenidoğan yoğun bakım gereksinimi

İyi planlanmış azaltılmış izlem ve standart izlem arasında sonuçlar yönünden anlamlı bir fark saptanmamış

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM ALMA

(TNSA-2003)

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM SAYISI Ülkemizde doğum öncesi bakım almayan oranı %18.6 ; 4 ve üzeri takip alanlar ise

%53.9’dur. Gebeliğin ilk 4 ayı içerisinde bakıma gelenler %58 civarındayken; 6.ayından sonra

bakım alanlar %7, 8.ayından sonra bakım alanlar %2,3’e kadar düşmektedir.Oysa ki 28.haftaya kadar ayda bir; 28.haftadan sonra 2 haftada bir; 36.haftadan sonra ise her hafta bakıma gelinmelidir.

Doğum öncesi bakım alanlarda ilk bakıma gelme ayı ortalama 2,8 kırsal kesimde 3,5 aydır.Bunların ortalama değer olduğunu gözönünde bulundurursak doğum öncesi bakımın bir parçası olan 3’lü test gibi imkanlardan faydalanmada önemli sayıda gebe geç kalmaktadır.

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM SAYISI

(TNSA-2003)

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM SAYISIEN AZ 4 KERE ANTENATAL TAKİP(%)

1998 1999 2003 2005TÜRKİYE 42 54

İTALYA 68

GÜRCİSTAN 75

KAZAKİSTAN 70

MOLDOVA 89

ROMANYA 76

TÜRKMENİSTAN 83

DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN(%0)

1998 2000 2002

TÜRKİYE 16

AMERİKA 8

İTALYA 6

JAPONYA 8

FRANSA 7

(WHO 1998-2008)

Teşekkür

91