Dr. Marco BarozziDirettore U.O. P.S., Medicina d’Urgenza e Coordinamento Emergenze Traumatologiche

O.C.S.A.E.Baggiovara - MODENA

Arresto Cardiaco

nel Trauma

Cenni storici

“In summary, it is recommended that the presence of apnea and pulselessness on-scene are valid criteria for either waiving or terminating resuscitation efforts in patients with blunt trauma …”

Evoluzione

• Il punto di svolta si è avuto negli ultimi 10 anni, come al solito grazie alla medicinamilitare;

• Un numero sempre più alto di pazienti cheavevano subito un TCA è riuscita ad arrivarealle strutture sanitarie da campo, dando cosìmodo ai sanitari di fare esperienza e sviluppare algoritmi di trattamento efficaci, comprendere e restringere il campo degliinterventi considerati ‘futili’.

Epidemiologia

• Circa 500.000 casi/anno di arresto cardiaco in Europa;

• la maggior parte (85-99%) di origine medica (MCA), piuttosto che TCA;

• sopravvivenza globale a 1 anno stimata attorno al 6%;

• negli ultimi anni quella post-TCA ha raggiunto il 5,6% (0-17%);

• qualche autore ritiene che in certi gruppi di pazienti la sopravvivenza del TCA sia superiore.

Epidemiologia

Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council

Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in

special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,

drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma,

anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution.

Resuscitation2010;81:1400–33.

• Le European Resuscitation Guidelines del 2010 presentavano reviews in cui la sopravvivenza media post-TCA per il trauma chiuso era del 3,1%, quella per il penetrante del 3,3%.

• Successivamente sono state pubblicate serie, specie in ambito militare, in cui le sopravvivenze si attestavano al 27, 24 e 28%

Tarmey NT, Park CL, Bartels OJ,

et al.

Outcomes following military

traumatic cardiorespiratory arrest:

a prospective observational study.

Resuscitation

2011;82:1194–7.

Russell RJ, Hodgetts TJ, McLeod J, et

al.

The role of trauma scoring in

developing trauma clinical governance

in the Defence Medical Services.

Philos Trans R Soc B

2011;366:171–91.

Morrison JJ, Poon H, Rasmussen

TE, et al.

Resuscitative thoracotomy

following wartime injury.

J Trauma

2013;74:825–9.

Definizione

Brusca cessazione dell’attività circolatoria del sangue dovuta ad

un’attività cardiaca inefficace

M.C.A T.C.A

asistolia F.V.

No circulation

P.E.A.

L.C.O.S.

Fisiopatologia

“ … a significant proportion of patients deemed to be in TCA by personnel at scene are in fact in a critically low cardiac output state (LCOS) rather than true cardiac arrest.”

Il concetto di LCOS è stato dimostrato clinicamente in contesti di sanità militare ed è essenziale per capire la differenza fisiopatologica tra un MCA e un TCA e, conseguentemente, la necessità di trattare le due forme in modo completamente diverso.

Fisiopatologia

Tarmey NT, Park CL, Bartels OJ, et al. Outcomes following military traumatic cardiorespiratory arrest: a prospective observational study. Resuscitation2011;82:1194–7.

Fisiopatologia

• I pazienti con MCA il più delle volte non hanno problematiche di volume circolante, per cui comunemente una rianimazione standard, basata sul MCE, può restituire loro una parte della gittata cardiaca normale.

• I pazienti con TCA reversibile hanno il più delle volte problemi di ipovolemia critica, oppure pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco (ipovolemia critica relativa), per cui il MCE è inefficace o addirittura controproducente.

• Questi pazienti si presentano spesso in PEA, cioè con attività elettrica organizzata, ma senza polso centrale. Possono essere individuati con un rapido esame ecografico, che mostra uno stato di attività contrattile iperdinamico, con camere cardiache quasi vuote.

• La PEA corrisponde clinicamente alla fase di LCOS, in cui, con un aggressivo trattamento rianimatorio mirato a risolvere le cause di questa condizione, ciò che appare un arresto, ma che è tutt’altro che uno standstill cardiaco meccanico, può consentire un recupero.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

• Se lo stato PEA sopravviene in un paziente traumatizzato estremamente ipovolemico che ha una linea arteriosa inserita, si può apprezzare il fatto che quando il polso viene perso, rimane una traccia pulsatile arteriosa sul monitor; ciò corrisponde al LCOS.

• Una volta compreso che il TCA corrisponde ad uno stato di flusso minimo, piuttosto che a un arresto vero e proprio, ilRazionale del trattamento diventa evidente.

Commotio Cordis

• Deve essere distinta dalla contusione cardiaca (BluntCardiac Injury), in cui sono presenti danni cardiaci strutturali, perché si tratta di un “incidente elettrico”;

• Condizione in cui un oggetto piccolo e tondeggiante (tipico il trauma da “palla da baseball” o “disco da hockey”) colpisce la parete toracica anteriore, causandoun’aritmia grave (FV);

• E’ una delle cause più frequenti di morte improvvisa neigiovani atleti (età media 15aa.);

Commotio Cordis

• Può accadere se il trauma si verifica in fase precoce di ripolarizzazione ventricolare (da 20 a 40 msec dall’inizio della fase, corrispondente al tratto ascendente dell’onda T);

• Si tratta con le tipiche manovre ALS di un MCA, visto che di questo si tratta.

Contusio Cordis (B.C.I.)• Caso in cui un trauma chiuso causa

danni strutturali alla parete cardiaca, il più spesso quella anteriore del VD;

• Il BCI annovera anche le rotture valvolari post-traumatiche, o del setto, o di una camera cardiaca;

• Le aritmie cardiache sono i sintomi più tipici, dalla semplice tachicardia (la più frequente) fino a quelle maggiori (FV);

• La diagnosi può essere difficile, specie nel pre-ospedaliero;

• Tutte queste lesioni vanno trattate secondo i principi ALS ed esulano da questa trattazione.

Cause irreversibili di TCA

• Un elenco esemplificativo di cause di TCA ritenute irreversibili lo possiamo trovare in questo documento del pre-hospital inglese.

• Si parla di: “massive cranial and cerebral destruction; hemicorporectomy; massive truncal injury incompatible with life, including decapitation; decomposition or putrefaction; incineration; hypostatis (blood pooling) and rigor mortis.”

• Allo stesso modo viene giudicata l’asistolia > 15 minuti senza RCP o la sommersione > 1h (1,5h nel bambino).

• Per i casi descritti la rianimazione è ritenuta comunque ‘futile’

Cause più frequenti di TCA

Compressioni toraciche?

• Costituiscono la pietra miliare della RCP nell’MCA e adesso sappiamo che, nel preospedaliero, sono comunque efficaci con o senza ventilazione;

• Tutti gli studi di efficacia sono basati sul MCA, per cui la loro applicabilità sul TCA, date le differenze nella fisiopatologia, è molto dubbia;

• L’unico studio sperimentale su TCA è stato fatto su 3 babbuini: esso dimostrava che il MCE provocava un’ulteriore diminuzione della pressione di riempimento diastolico, peggiorando la perfusione coronarica, senza nessun altro effetto emodinamico.

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK and Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma 1989; 29: 1430–1433.

Compressioni toraciche?• La rianimazione in corso di TCA dovrebbe

comprendere: intubazione ET, toracostomiebilaterali, inserimento di accessi venosi di grosso calibro anche attraverso vie centrali, infusione di sangue ed emoderivati, eco-cuore e torace e talora Rx torace.

• Può essere molto difficoltoso gestire le manovre rianimatorie in corso di TCA, praticando un MCE efficace.

• Si possono provocare danni in caso di fratture costali multiple.

• Il MCE può diminuire l’efficacia di un riempimento rapido o ostacolare la preparazione di accessi vascolari venosi o arteriosi in emergenza.

• Non c’è evidenza che il MCE sia utile in caso di TCA da ipovolemia e in ogni caso esso non dovrebbe ritardare le altre manovre previste.

E l’Adrenalina?Perkins GD, Cottrell P and Gates S. Is adrenaline safe and effective as a treatment for out of hospital cardiac arrest? BMJ 2014; 348: g2435.

Perkins GD, Quinn T, et al.Pre-hospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug administration In Cardiac arrest (PARAMEDIC-2): Trial protocol.Resuscitation 2016 Nov; 108: 75–81.

• Alcuni studi recenti mettono in dubbio l’efficacia dell’adrenalina anche per il MCA;

• In caso di TCA ipovolemico ci troviamo di fronte ad un’increzioneendogena di catecolamine già a livelli massimali: l’ulteriore somministrazione potrebbe peggiorare la perfusione coronarica e cerebrale (ciò non vale evidentemente per lo shock neurogeno).

• Del resto l’aumento di mortalità con l’utilizzo precoce di vasocostrittori nel trauma chiuso è stato dibattuto e dimostrato.

Shao H, Li CS Epinephrine in Out-of-hospital Cardiac Arrest: Helpful or Harmful?Chin Med J (Eng) 2017 Sep 5;130(17):2112

Pneumotorace iperteso• La needle thoracostomy viene

considerata poco sicura;• In un paziente intubato e ventilato

è preferibile la toracotomia minima;

• In un paziente in arresto per TCA questa si deve praticare da ambo i lati dopo l’intubazione, come manovra d’emergenza;

• In diverse casistiche si è ottenuto un ROSC dopo detensione toracica bilaterale, in una fino al 10% dei casi.

Mistry N, Bleetman A and Roberts KJ. Chest decompression during the resuscitation of patients in prehospital traumatic cardiac arrest. Emerg Med J 2009; 26:738–740.

Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick M, Kay MV, Paffrath T, Mutschler W, Outcome in 757 severely injured patients with traumatic cardiorespiratory arrest. Resuscitation 2007; 75: 276–285.

Tamponamento cardiaco

• Più comune nel trauma penetrante

• Lo scarso riempimento diastolico può essere peggiorato dal MCE con crollo della gittata sistolica.

• E’ ormai decaduta l’evidenza dell’efficacia e sicurezza della percardiocentesi

• La terapia di scelta ormai condivisa è l’immediato svuotamento tramite toracotomia

Intubazione e ossigenoterapia

• Dovrebbe essere praticata il più presto possibile, per ottimizzare l’ossigenazione.

• E’ essenziale che la ventilazione a pressione positiva sia presente nel momento in cui si eseguono le toracostomie bilaterali.

Taghavi S, Jayarajan SN, Ferrer LM, et al. ‘Permissive hypoventilation’ in a swinemodel of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg 2014;77:14–19.

• Esiste per altro qualche evidenza sperimentale su animali sul fatto che un’ipoventilazione permissiva migliori il ritorno venoso

Controllo dell’emorragia

• L’ipovolemia acuta emorragica è la causa più frequente di TCA

• Accanto alle misure infusive necessarie (sangue ed emoderivati, fattori della coagulazione, protocolli di trasfusione massiva; quantità molto limitata di cristalloidi) è ovviamente prioritario pervenire nel minor tempo possibile ad un arresto dell’emorragiaattraverso tutti i mezzi possibili, più o meno invasivi, più o meno cruenti.

Il ruolo dell’ecografia

Fondamentale per stabilire:

• Qual è il problema

• Dov’è il problema

• In che fase del problema ci troviamo

• E’ in grado di escludere/includere le più frequenti cause di TCA reversibile e quindi indirizzare il trattamento di emergenza.

• E’ fondamentale nel pre-ospedaliero per le manovre rianimatorie senza le quali non vi sarebbe scampo per il paziente (ricordiamo che in alcuni sistemi perfino la toracotomia rianimatoria viene eseguita sulla strada)

E.D.T. – Toracotomia rianimatoria

E’ la toracotomia immediata che si effettua o sulla strada (all’estero) o in Emergency Room

AUSTRALIA

E.D.T. nel preospedaliero

E.D.T. nel preospedaliero

E.D.T. – Toracotomia rianimatoria• Storicamente indicata solo nel

trauma penetrante, perché nel trauma chiuso la percentuale di successo è molto inferiore.

• Maggior successo nelle ferite da taglio che da arma da fuoco.

• Le attuali tendenze sono quelle di prenderla in considerazione in tutti i casi, anche perché nelle ultime due decadi arrivano in ospedale molti più pazienti in extremis.

• Nel trauma chiuso viene considerata per la possibilità di gestire l’aorta sovra-diaframmatica e l’ilo polmonare (cross-clamping), oltre che per l’esecuzione del MCI e la defibrillazione interna.

• Le attuali tendenze sono quelle di prenderla in considerazione in tutti i casi, anche perché nelle ultime due decadi arrivano in ospedale molti più pazienti in extremis.

• La EDT è indicata nel trauma chiuso e nel penetrante anche non per TCA, nei casi di ipotensione spiccata (< 70mmHg) irresponsiva al trattamento di reintegro volemico

E.D.T. - Indicazioni

Per comprendere appieno le indicazioni all’esecuzione della EDT bisogna tenere

presente una importante distinzione tra:

SEGNI VITALI (Vital Signs) SEGNI di VITA (Signs of life)

• Polso• Respiro• Pressione arteriosa• Livello di Coscienza

• Movimenti o riflessi• Reattività pupillare• Riflesso corneale• Sforzi respiratori• Rumori cardiaci• Attività elettrica cardiaca

• Si è detto che nel TCA i segni vitali (VS) sono di fatto assenti, quando ci si trova all’interno del LCOS;

• In questa fase possono essere presenti però segni di vita (SOL) (la PEA, cioè l’attività elettrica organizzata è un segno di vita) e ciò costituisce un indicatore clinico fondamentale per la salvabilità.

• La presenza di segni di vita, soprattutto nel trauma penetrante, dà il via ad una lotta contro il tempo, in quanto è dimostrato che se si rimane all’interno di una finestra temporale, le probabilità di salvarsi aumentano.

E.D.T. - Razionale

E.D.T. - Razionale

• Non esistono studi prospettici randomizzati controllati sull’indicazione all’EDT e tutti i dati della letteratura riguardano studi retrospettivi o prospettici osservazionali, oppure l’opinione di esperti;

• I pazienti, all’arrivo, dovrebbero essere stratificati sulla base del tipo di trauma e del tempo di trasporto se ci troviamo in ospedale;

• Esistono diversi algoritmi delle più varie società scientifiche sulle indicazioni all’EDT, basati sugli studi presenti.

E.D.T. - Razionale

La EDT è indicata all’arrivo in pazienti con S.O.L.:• Nei traumi chiusi se RCP extra-ospedaliera < 10

minuti (sopravvivenza 1-2%);• Nei traumi penetranti del tronco se RCP extra-

ospedaliera < 15 minuti (sopravvivenza 9%);• Nei traumi penetranti del collo e degli arti se RCP

extra-ospedaliera < 5 minuti (sopravvivenza 11%);

E.D.T. - Razionale

• Quindi la presenza di S.O.L. sulla scena, l’arresto en route con inizio immediato di RCP, la durata dell’RCP sono fattori condizionanti il successo;

• I traumi penetranti, specie toracici, specie singoli (singola ferita da arma bianca) sono quelli per cui sono tutti d’accordo sull’indicazione;

Perché non a tutti?

• Inherent danger to medical staff• High costs of care for severely

neurologically impaired survivors• Equipment costs• Fine line between surgery and

butchery

Mattox, 2008

E.D.T. - Indicazioni

E.D.T. - Sintesi

E.D.T. - Controindicazioni

• Trauma chiuso o penetrante addominale senza SOL testimoniati

• MCA• Evidenza di trauma cranico grave o

lesioni multi-sistemiche incompatibili con la vita

• Team non preparato• Assenza di strumentario chirurgico

idoneo

Nuove opzioni terapeutiche

R.E.B.O.A.• Dispositivo endovascolare inserito

attraverso una grossa arteria periferica (usualmente femorale comune) utilizzato per l’occlusione del flusso aortico a vari livelli.

• In pratica sostituisce il cross-clampingdell’aorta sopra-diaframmatica

• Aumenta il post-carico e favorisce la perfusione degli organi nobili, stabilizzando il paziente con emorragie exsanguinanti addomino-pelviche.

• Utile quindi negli arresti e peri-arresti da grave ipovolemia, in quanto il rapido riempimento del paziente otterrebbe più facilmente il ROSC

Algoritmi nel T.C.A.

Take home messages

• Il trattamento del T.C.A. non è sempre futile.

• Le cause reversibili come l’ipossia, lo pneumotorace iperteso, il tamponamento cardiaco e l’ipovolemia critica dovrebbero essere attivamente ricercate, escluse o trattate.

• Tutti i centri che trattano traumi gravi dovrebbero dotarsi di un algoritmo di trattamento del T.C.A., diffuso al pre-hospital, per evitare improvvisazioni e standardizzare le cure.

Take home messages

• E’ possibile che il trattamento standard ALS per l’ACC del paziente non traumatizzato non sia il più indicato in caso di T.C.A..

• Occhio alla ricerche sperimentali in corso!!!

GRAZIE!