DIAGNÓSTICO INICIAL EM SALA DE EMERGÊNCIA E MANEJO DA SEPSE GRAVE

E CHOQUE SÉPTICO EM ADULTOS

ERICK FRANK BRAGATO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

AUTORES

SARAH M PERMAN - Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Pennsylvania, USA. MUNISH GOYAL - Department of Emergency Medicine, MedStar Washington Hospital Center; Georgetown University School of Medicine, Georgetown, USA. DAVID F GAIESKI - Center for Resuscitation Science, Department of Emergency Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia PA 19104, USA.

PERMAN ET AL. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:41

CONCEITO

SEPSE

• É uma síndrome de resposta inflamatória, motivada por um agente agressor, associado à infecção sistêmica.

EPIDEMIOLOGIA

• Até 18 milhões pessoas por ano no mundo.

• 750 mil na América do Norte.

• 2/3 dão entrada pelas salas de emergência.

• Mortalidade de 28-50%.

• 7,6% de mortalidade por hora de atraso na introdução de ATB eficaz!

• Alto custo (EUA: US$ 16,7 Bilhões).

• Espera pela UTI: 4,9 horas (Canadá).

AVALIAÇÃO

• EGDT (Early goal-directed therapy): Terapia precoce guiada por metas, deve ser alcançada em 6 horas.

(RIVERS et al, 2001)

• Aplicação da EGDT= Redução 16% mortes.

• Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC).

Diretrizes para manejo da sepse.

• Redução significativa da mortalidade.

• Aplicabilidade atual: 30% dos pacientes.

Critical Care Medicine

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

SEPSE GRAVE

PRESENÇA DE FOCO INFECCIOSO

+

EVIDÊNCIA DE SIRS

+

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

ÓRGÃOS ETIOLOGIA

PULMÕES PAC PNM Hospitalar

ABDOMEN Apendicite Colecistite/Colangite Perfuração Intestinal Peritonite

TRATO URINÁRIO Cistite/Pielonefrite

PELE Celulite Escaras

OSSO Osteomielite Sinusite

SNC Meningites/Encefalites Abcesso Espinhal

SANGUE Secundária a outros focos Cateteres

FOCO DESCONHECIDO 20%

CAUSAS COMUNS DE SEPSE GRAVE

Adaptado de Levi et al, 2010

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

SIRS (2 ou mais)

TEMPERATURA > 38,0°C ou < 36,0°C

FC> 90 bpm

FR> 20 irpm

LEUCÓCITOS > 12.000 ou < 4.000/mm³ ou > 10% de imaturos

DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS

SÍNDROME DE MÁ PERFUSÃO

• SNC: estado mental alterado;

• RENAL: oligúria ou anúria;

• CARDÍACA: depressão miocárdica, com diminuição do DC, hipotensão, ICC;

• PULMÃO: Síndrome desconforto resp. agudo;

• PELE: manchas;

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

CHOQUE SÉPTICO

SEPSE GRAVE

+

HIPOTENSÃO

PAS < 90 mmHg ou <40 mmHg da PAS basal, refratária a reposição volêmica

DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE

• Pode haver SIRS sem sepse e sepse sem SIRS

• Até 34% das sepses graves e 24% dos choque sépticos não cumprem critérios de SIRS quando avaliados na sala de emergência!

• Ex: alterações hemodinâmicas em queimados, trauma, etc.

• Importância do exame físico completo + exames complementares.

PROCURA DE BIOMARCADORES

LACTATO SÉRICO

• Elevação do Lactato cursa com maior mortalidade, independentemente de hipotensão.

Mikkelsen et al.

• Lactato ≥ 4,0 mmol/L geralmente cursa com disfunção orgânica (28,4% de mortalidade).

Shapiro et al.

• Níveis intermediários (2,5-3,9 mmol/L) ainda possui risco aumentado de efeitos adversos.

• Normal: Arterial: 0,5-1,6 - Venoso: 0,63-2,44

PROCURA DE BIOMARCADORES

ÓRGÃOS ACOMETIDOS (SISTEMAS)

• Aumento da taxa de mortalidade a cada adicional de sistema prejudicado;

• Escore SOFA (Seq. Organ Failure Assessment), usado na UTI, quantifica a disfunção/falência de órgãos em intervalos de 24 horas;

• Previsão efetiva da mortalidade em pacientes na sala de emergência;

• Necessita de validação em pronto atendimento;

MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA

PARA TODOS • Estabelecer via aérea patente; • Avaliação adequada da respiração; • Avaliação do estado circulatório; NA SUSPEITA DE SEPSE • Iniciar TTO independente da etiologia; • Hemocultura, urocultura; • Administração rápida e apropriada de

antimicrobianos;

RESSUSCITAÇÃO

• Iniciada na sala de emergência;

• Monitorização hemodinâmica e otimização fisiológica;

• Nos primeiros sinais de hipoperfusão, fazer 20-30 ml/Kg de SF0,9% ou RL ao longo de 15-30 minutos.

RESSUSCITAÇÃO

EGDT (TERAPIA PRECOCE)

RELEVANTES HEMODINÂMICOS

ALVO

PVC 8 a 12 mmHg

PAM 65 a 90 mmHg

ScVO2 ≥ 70%

Grau C de recomendação

RESSUSCITAÇÃO

PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

• Pacientes em ventilação mecânica positiva possuem PVC geralmente > 12 mmHg;

• É controverso para avaliar capacidade de resposta de volume;

• Pode ser útil na fase precoce (até 12 horas) para avaliar volemia;

RESSUSCITAÇÃO

PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM) • Medida macroscópica de perfusão global; • 1/3 PAS + 2/3 PAD • Depende da resistência vascular sistêmica (RVS)

e do débito cardíaco (DC); • PAM ≥ 65 mmHg proporciona melhora do DC, da

função microvascular e redução dos níveis de Lactato;

• No choque compensado, PAM alta pode mascarar DC baixo pelo aumento apenas da RVS;

RESSUSCITAÇÃO

SATURAÇÃO CENTRAL DE O2 VENOSO (ScvO2)

• É medida por cateter venoso central com a ponta colocada na junção atriocaval; pode ser por oximetria ou gasometria venosa;

• É o O2 que permanece na circulação após passar pelos tecidos;

• Mortalidade de 40% quando hipóxia (ScvO2 ≤ 70%) e de 34% quando hiperóxia (Scvo2 ≥ 90%); Mozina e Podbregar, 2010

RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS MENOS INVASIVOS

DEPURAÇÃO DO LACTATO

• ≥ 10% associada com redução significativa da mortalidade;

• Não há diferença pra quem segue tanto a depuração do lactato quanto a ScvO2;

Jones et al 2010

• Muitos pacientes chocados possuem níveis de Lactato normais!

• Sempre melhor associar outros métodos.

RESSUSCITAÇÃO: BUSCA POR MÉTODOS MENOS INVASIVOS

ÍNDICE CAVA (IC)

• Medida ultrassonográfica do diâmetro da VCI;

• Um IC ≥ 50% ~ PVC < 8 mmHg (S:91% E: 94%)

• Problema: Exame operador dependente!

OUTROS (estudos não conclusivos)

• Impedância cardiográfica

• Espectroscopia infravermelha

RESSUSCITAÇÃO

USO DE VASOPRESSORES INICIAIS

• Noradrenalina X Dopamina.

• Leve aumento da mortalidade com Dopamina (52,5% X 48,5%, p=0,10).

• Dopamina: aumenta ocorrência de eventos arrítmicos.

RESSUSCITAÇÃO

CONTROLE GLICÊMICO

• É um dos pilares no manejo de pacientes críticos em UTI;

• Poucos dados existentes para atendimento nas salas de emergências;

• Manter o bom senso: sempre intervir quando glicose sérica for > 215mg/dL;

RESSUSCITAÇÃO

USO DE CORTICOIDES

• Estudo “CORTICUS” (NEJM),

• introduzido até 72h após início do choque:

50mg hidrocortisona 6/6h por 5 dias X placebo

+ 5 dias de diminuição gradual da dose.

• O uso de corticoide em pacientes com choque séptico não altera o prognóstico!

RESSUSCITAÇÃO

USO DE CORTICOIDES

• Uso de hidrocortisona em baixas doses e fludrocortisona reduziu a mortalidade e o tempo de dependência a vasopressores em pacientes com insuficiência adrenal relativa.

• O uso foi feito nas 3 primeiras horas do choque!

Annane et al, 2002

• Hidrocortisona por 11 dias melhorou a pontuação no índice SOFA. Moreno et al, 2011

RESSUSCITAÇÃO

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

• Se SvcO2 < 70%, com Ht < 30%

• Não houve melhora da SvcO2 (>70%) após transfusão!

• Não houve diferença no uso de cristaloides X transfusão.

• A transfusão está associada com lesão pulmonar aguda, infecção e aumento da mortalidade.

RESSUSCITAÇÃO

UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB)

• Administração precoce do ATB correto e controle do foco infeccioso é essencial no manejo do paciente séptico.

• Se administrado dentro da 1ª hora de hipotensão, resulta em taxa de sobrevivência de 79,9%.

Kumar et al, 2006

RESSUSCITAÇÃO

UTILIZAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS (ATB)

• Cada hora de atraso na introdução do ATB resulta em decréscimo de 7,6% na sobrevida.

• Terapia EV de amplo espectro deve ser iniciada na 1ª hora de reconhecimento da sepse após coleta de cultura!

TEMPO INTERVENÇÃO

TRIAGEM • Investigar SIRS e sinais vitais; • Anamnese e exame físico; • Avaliar a disfunção de órgãos vitais e

nível de consciência;

IMEDIATO • Avaliar ABC; • Estabelecer via aérea definitiva; • Ventilação positiva não invasiva

enquanto prepara intubação, a menos que paciente esteja em apneia;

• Estratégias protetoras de ventilação; • Acesso venoso (um central ou dois

periféricos); • Começar reposição volêmica; • Evitar Hiperóxia;

PRIMEIRAS HORAS DE MANEJO

TEMPO INTERVENÇÃO

1ª HORA • Laboratório: Lactato, culturas; • Verificar origem da infecção e instituir ATB de

amplo espectro; • Verificar ABC, garantir adequada troca gasosa e

evitar hiperóxia; • Checar pressão de platô para evitar barotrauma; • Considerar USG para avaliar função cardíaca e

colapso de VCI; • Ordem apropriada de imagens;

APLICAR EGDT?

• PAS <90 mmHg após 20-30 mL/kg em bolus • lactato> 4 mmol/L

PRIMEIRAS 2 HORAS

• Se EGDT elegível, avaliar PVC e ScvO2; • Se hipotensão persistente (PAM <65 mmHg),

escolher acesso arterial;

2 HORAS • Repetir depuração do lactato e calcular clearance;

• Avaliar volume total de entrada e saída de urina;

TEMPO INTERVENÇÃO

3 HORAS • Reavaliar entrada / saída; avaliar as metas de reanimação;

• O paciente está respondendo ao volume? • Repetir laboratório para avaliar correção da

disfunção orgânica;

4 A 6 HORAS • Disposição final • Se as metas de reanimação foram

atendidas, entrar na fase de manutenção; • Se não forem cumpridas, reavaliar • Considere corticosteroides para hipotensão

vasopressórica dependente; • Avaliar necessidade de controle de glicose;

A CADA 20-30 min

• Reavaliar resposta;

CONCLUSÃO

• Sepse grave e choque séptico são condições que exigem intervenções agressivas em menor tempo possível;

• Importância da adoção de pacotes padronizados internacionalmente para o cuidado da sepse no pronto atendimento de emergência;

CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE

• Definição uniforme de sepse grave e choque séptico e instituição de cuidados ideais;

• Instituída em 2004;

• Última revisão em 2012;

• Pacote inicial de 6 horas (pacote de reanimação);

• Diminuição da mortalidade de pacientes com sepse grave e choque séptico em instituições que adotaram as diretrizes;