ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN BONE EXPOSE

POST CRANIOPLASTY DI RUANG GARDENA

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh

Aldila Kurnia Putri, S.Kep

NIM 112311101006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri NIM : 112311101006 Tempat Pengkajian : Gardena Tanggal : 17 November 2015 I. Identitas Klien

Nama : AN. S No. RM : 84232 Umur : 13 tahun Pekerjaan : Pelajar Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Tanggal MRS : 14 November

2015 Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 16 November

2015 Alamat : Klakah, Lumajang Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,

data Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Bone expose post cranioplasty

2. Keluhan Utama: Terdapat penonjolan tulang tengkorak pada bekas operasi

cranioplasty

3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengalami kecelakaan terserempet truk pada bulanj Juni 2015. Pada saat itu langsung dibawa ke Puskesmas Klakah. Oleh Puskesmas Klakah pasien dirujuk ke RS Haryoto Lumajang. Setelah 3 hari dirawat di RS Haryoto Lumajang, pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Setelah itu dilakukan operasi craniotomy. Pada bulan Agustus 2015, pasien melakukan operasi yang kedua yaitu cranioplasty. Pada 7 November 2015 saat kontrol di poli bedah syaraf, keluarga mengeluhkan bahwa tampak adanya penonjolan tulang dan tampak adanya lingkaran yang berlubang pada bekas operasi. Saat itu oleh dokter diberikan salep dan dianjurkan kontrol seminggu kemudian. Setelah seminggu yaitu Sabtu, 14 November 2015 pasien diantar kontrol oleh keluarga dan mendapati bahwa tidak ada perbaikan setelah pemberian salep selama 1 minggu sehingga dokter menyarankan agar pasien opname dan segera menjalani operasi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami:

Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

c. Imunisasi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki kebiasaan merokok. Sehari-hari pasien bersekolah dan bermain dengan teman-temannya.

e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien

Genogram: pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan

= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bersekolah dan bermain tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami sakit sehingga tidak dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya. Saat sakit, pasien biasanya dibelikan obat-obatan di warung oleh ibunya, dan apabila tidak segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Keluarga mengatakan pasien sangat aktif bermain dan seminggu sekali berolahraga di sekolahnya. Keluarga mengatakan tidak mengetahui cara perawatan pasien ketika di rumah. Keluarga

pasien berusaha menanyakan kondisi pasien saat ini dan harus seperti apa cara merawatnya di rumah. Interpretasi : Pasien sudah menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri

TB : 145 cm

BB : 40 kg

IMT = 40/1,452

IMT = 19,02

Interpretasi :

Kategori IMT

Underweight= < 18,5

Normal= 18,5-24,9

Overweight = >25

Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

Pemenuhan kalori tubuh

BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam

cm) (5,677 x umur tahun)

= 88,632 + (13,397 x 40 kg) + (4,799 x 145 cm) (5,677x 13)

= 1247 kalori

Level aktivitas fisik = BMR x 1,375 (cukup aktif)

= 1247 x 1,375

= 1715 kalori

Diet yang diberikan TETP Diet TETP = diet biasa + 20% = 1900 kalori + 20% = 2280 kalori Interpretasi : Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi

- Biomedical sign :

Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 9 November 2015 Hemoglobin 13,6 gr/dL Leukosit 6,9 109/L Hematokrit 39,3 % Trombosit 274 109/L PPT penderita 10,3 PPT kontrol 10,1 APPT penderita 31,7 APPT kontrol 27,7 SGOT 22 u/L SGPT 13 u/L Kreatinin serum 0,8 mg/dL

BUN 10 mg/dL Urea 21 gr/24 jam Interpretasi : Hemoglobin pasien dalam batas normal (normal: 13-16 gr/dL) Leukosit pasien dalam batas normal (normal: 4,5-13 109/L) Hematokrit pasien dalam batas normal (normal: 37-49%) Trombosit pasien dalam batas normal (normal: 150-450 109/L) PPT dalam batas normal (normal: beda dengan kontrol

- Kemandirian : dibantu ke kamar mandi - Lain : -

Interpretasi :

Balance cairan per hari (24 jam):

Input:

Minum 500 cc Infus NaCl 1000 cc

Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan

rumus du bois. Diketahui BB pasien 40 kg dengan TB 145 cm ditemukan

hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,27 m2

WM = 350 x LPT WM = 350 x 1,27 = 444 cc Total input = 500+1000+444 = 1944 cc Output Urin 600 cc IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 444= 888 cc Total output = 600+ 888= 1488 cc

Balance cairan = input output = 1944 cc 1488 cc = 456 cc

4. Pola aktivitas & latihan Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu sekolah mulai jam 06.30-12.00. Setelah pulang sekolah, pasien langsung bermain dengan temannya hingga sore. Pasien berolahraga ketika di sekolah saat ada pelajaran olahraga. Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat bersekolah dan bermain dengan teman-temannya

Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V

Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : Pasien dapat bernapas spontan Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR = 6-8 x 40 x 20 = 6,4 L (pasien tidak membutuhkan bantuan oksigen) Fungsi kardiovaskuler :

Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi 64 x/menit Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen Interpretasi : Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 05.30 (7,5 jam) dan jarang tidur siang Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur Lain-lain : - Interpretasi : Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan baik. Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya. Fungsi dan keadaan indera : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan. Saat sakit, pasien masih tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya Interpretasi : Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien

7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan kepalanya karena takut kalau bekas operasinya tidak menutup sempurna Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak dapat bersekolah dan bermain Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang anak terakhir dari 2 bersaudara Interpretasi : Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain sebagaimana biasanya

8. Pola seksualitas & reproduksi Pasien belum menikah. Pasien sudah disirkumsisi.

Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien

9. Pola peran & hubungan

Sebelum sakit, pasien adalah seorang anak terahir dari 2 bersaudara dan sebagai pelajar. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Saat sakit, peran pasien sebagai seorang anak dan pelajar terganggu karena tidak dapat bermain dan berssekolah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit harmonis, pasien selalu ditunggui oleh ibu dan sepupunya Interpretasi : Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain seperti sebelumnya

10. Pola manajemen koping-stres

Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada ibunya saat memiliki masalah dengan teman-temannya. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien selalu bermain dengan teman-temannya sehingga akan menghilngkan stressnya Interpretasi : Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola manajemen dan koping stres

11. Sistem nilai & keyakinan

Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah dan kadang

berjamaah di musholla dekat rumahnya.

Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemah. Pasien hanya

berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.

Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: cukup GCS : E4-V5-M6 Tanda vital:

- Tekanan Darah : 90/60 mmHg

- Nadi : 64 x/mnt

- RR : 20 x/mnt

- Suhu : 36 OC

Interpretasi : Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran rambut

merata, rambut bersih, rambut tampak berantakan wajah simetris, tidak ada jejas, tampak benjolan abnormal pada bekas operasi

cranioplasty di bagian temporal dekstra, tidak ada pembengkakan pada wajah

Palpasi: Teraba benjolan abnormal pada kepala bagian temporal dekstra, tidak terdapat oedem pada wajah

2. Mata Inspeksi: Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-),

konjungtiva anemis (+), bulu mata rata dan hitam Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata

3. Telinga Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada

jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga

4. Hidung Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat

luka/lesi, tidak ada jejas Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan maupun darah

dari hidung 5. Mulut

Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis 6. Leher

Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas

Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki 7. Dada

Paru-paru Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak

batuk, tidak ada jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Suara paru sonor Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing, tidak

ada ronkhi Jantung Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Pekak Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,

tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi = 64 x/menit 8. Abdomen

Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak benjolan abnormal

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi: Timpani

9. Urogenital Inspeksi: Warna urin kuning jernih Palpasi : Tidak teraba keras pada vesika urinaria

10. Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak

benjolan abnormal, tangan kiri terpasang infus line

Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat Kekuatan otot

555 555 555 555

11. Kulit dan kuku Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan

dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi sekitar kuku Palpasi: CRT < 2 detik

12. Keadaan lokal GCS E4V5M6 Keadaan umum: cukup

13. Pemeriksaan Neurologis a. N. I (Olfaktori) : dapat mengenali bau minyak kayu putih b. N. II (Optikus) : lapang pandang normal c. N. III (Okulomotoris) : isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+) d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar i. N. IX (Glosofaringeus) : dapat membedakan rasa manis dan

asin j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah

V. Terapi

Nama Dagang

Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

pemberian Mekanisme Kerja

Infus NaCl 1000 cc/ hari

Cairan isotonis Pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menerus turun).

Hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru.

Disesuaikan dengan kebutuhan cairan

Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairan isotonik mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

Ranitidin 2x12,5 mg

Antagonis kompetitif histamin

Ranitidin adalah obat yang diindikasikan untuk sakit maag. Pada penderita sakit maag, terjadi peningkatan asam lambung dan luka pada lambung. Hal tersebut yang sering kali menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa terbakan di dada, perut terasa penuh, mual, banyak bersendawa ataupun buang gas.

Riwayat alergi terhadap ranitidin

Ibu yang sedang menyusui

Pemberian ranitidin juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal

Ranitidin dalam bentuk tablet tersedia dalam ukuran dosis 75 mg, 150 mg, dan 30 mg. Ranitidin dalam bentuk sirup tersedia dalam ukuran dosis 15 mg/ml. Sedangkan ranitidin dalam bentuk cairan untuk disuntikan tersedia dalam ukuran dosis 1 mg/ml dan 25 mg/ml. Dosis ranitidin untuk orang dewasa ialah 150 mg dua kali sehari

Farmakodinamik : Merupakan prekursor fosfatidilkolin,yaitu suatu zat gizi penting untuk integritas dan fluiditas membran sel Otak. Senyawa ini juga dapat berubah menjadi asetilkolin, suatu neurotransmiter penting untuk komunikasi antar sel sehat serta untuk menyimpan memori dan mengeluarkannya.

Nama Dagang

Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

pemberian Mekanisme Kerja

atau 300 mg sekali sehari. Untuk peradangan kerongkongan, ranitidin dapat diberikan hingga 150 mg tiga kali sehari. Dosis untuk anak-anak ialah 2-4 mg/kg berat badan dua kali sehari. Dosis maksimal untuk anak-anak ialah 300 mg sehari.

Citicoline juga meningkatkan aliran darah dan oksigen otak. Ranitidin HCl diserap 39 87 % setelah pemberian oral dan mempunyai masa kerja yang cukup panjang, pemberian dosis 150 mg efektif menekan sekresi asam lambung selama 812 jam. Kadar plasma tertinggi dicapai dalam 23 jam setelah pemberian oral, dengan waktu paro eliminasi 23 jam

Antrain 3x500 mg

Analgesik Pasien dengan rasa nyeri hebat, seperti pasien yang baru menjalankan operasi, pasien dengan nyeri kolik.

Pasien dalam keadaan hipersensitivitas metamizole, wanita hamil dan menyusui, pasien bertekanan darah rendah (sistolik < 100 mmHg), pasien bayi

Penggunaan natrium metamizole pada orang dewasa diberikan 1 tablet jika rasa nyeri muncul, dan pemberian tablet dapat diulang setiap 6-8 jam, dengan dosis maksimal adalah 4

Metamizole Na adalah turunan methanesulphonate dari aminopyrine dengan aktivitas analgesik. Mekanisme kerja adalah pusat dan perifer menghambat transmisi nyeri.

Nama Dagang

Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

pemberian Mekanisme Kerja

di bawah 3 bulan atau bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg, pasien dengan gangguan ginjal dan hati berat, serta gangguan pembekuan darah / kelainan darah.

tablet perhari. Penggunaan natrium metamizole injeksi dapat diberikan 500 mg jika rasa sakit muncul dan diulang setiap 8-8 jam, pemberian dosis injeksi maksimal sebanyak 3 kali sehari dan dan diberikan dapat secara intramuscular (IM) atau intravena (IV).

Na Metamizole bertindak sebagai analgesik. Hal ini diserap dari saluran pencernaan, dengan waktu paruh 1-4 jam

Ceftriaxon 2x500 mg

Sefalosporin Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain: Infeksi saluran

pernafasan Infeksi saluran kemih Infeksi gonoreal Septisemia bakteri

Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang)

Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun: 1-2 g sekali sehari secara intravena Dosis lebih dari 4 g sehari harus diberikan dengan interval 12 jam. Bayi dan anak-anak di bawah 12 tahun: Bayi 14 hari : 20 50

mg/kg berat badan sekali sehari

Ceftriaxone secara cepat terdifusi kedalam cairan jaringan, diekskresikan dalam bentuk aktif yang tidak berubah oleh ginjal (60%) dan hati (40%). Setelah pemakaian 1 g, konsentrasi aktif secara cepat terdapat dalam urin dan empedu dan hal ini berlangsung lama, kira-kira 12-24 jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi

Nama Dagang

Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

pemberian Mekanisme Kerja

Infeksi tulang dan jaringan

Infeksi kulit

Bayi 15 hari s/d 12 tahun : 20 80 mg/kg berat badan sekali sehari

Anak-anak dengan berat badan 50 kg atau lebih : dapat digunakan dosis dewasa melalui infus paling sedikit > 30 menit.

plasma adlah 8 jam. Waktu paruh pada bayi dan anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam pada pasien dengan umur lebih dari 70 tahun. Jika fungsi ginjal terganggu, eliminasi biliari terhadap Ceftriaxone meningkat.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

No Jenis pemeriksaan

Nilai normal (rujukan)

Hasil (hari/tanggal)

nilai Satuan 13 November

2015 Hematologi

1 Hemoglobin 13-16 gr/dL 13,6 2 Leukosit 4,5-13 109/L 6,9 3 Hematokrit 37-49 % 39,3 4 Trombosit 150-450 109/L 274

PPT 5 PPT Penderita 10,3

6 PPT Kontrol 10,1 Beda dg

kontrol < 2 detik

APPT 7 APPT Penderita 31,7

8 APPT Kontrol 27,7 Beda dg

kontrol < 7 detik

Faal Hati 9 SGOT 10-35 u/L 22

10 SGPT 9-43 u/L 13 Faal Ginjal

11 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,8 12 BUN 6-20 mg/dL 10

13 Urea 24-43 gr/24

jam 21

b. Pemeriksaan CT Scan

Jember, 17 November 2015 Pengambil Data,

(ALDILA KURNIA PUTRI) NIM 112311101006

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:

Pasien mengatakan

bahwa merasa pusing

setelah operasi

Pusing yang dirasakan

nyut-nyutan

Pusingnya hilang timbul

Skala nyeri 7

DO: Pasien tampak

berbaring di tempat

tidur

TD : 100/60 mmHg

N: 90 x/menit

RR: 24 x/menit

S: 36o C

Post operasi cranioplasty

Luka insisi post operasi

Penyembuhan luka tidak sempurna

Bone expose

Operasi untuk menangani

bone expose

Luka post operasi

Nyeri akut

Nyeri akut

2 DS: Pasien mengeluh pusing

Keluarga pasien

mengatakan bahwa

pasien hanya berbaring di

tempat tidur setelah

operasi

Keluarga pasien

mengatakan bahwa

pasien terlihat lemas

DO: Keadaan umum lemah

TD: 100/60 mmHg

Nadi: 90 x/menit

Aktivitas pasien seperti

makan dan minum

dibantu ibunya

Belum kuat untuk pergi

ke kamar mandi

Proses operasi penanganan bone expose

Efek anestesi

Melemahkan fungsi otot-

otot tubuh

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 3 DS:

Keluarga mengatakan

tidak mengetahui cara

perawatan pasien

setelah operasi pertama

dan kedua ketika di

rumah

Keluarga mengatakan

bahwa anaknya sangat

aktif bermain meskipun

pernah mengalami

operasi di kepala

DO: Keluarga pasien

berusaha menanyakan

kondisi pasien saat ini

dan harus seperti apa

cara merawatnya di

rumah

Pendidikan rendah

Keterbatasan paparan informasi

Tidak mengetahui proses

penyakit dan pengobatannya

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

4 DS: Keluarga mengatakan

terdapat penonjolan

tulang pada bekas operasi

yang kedua

Keluarga mengatakan

terdapat seperti lubang

yang kemungkinan berisi

nanah pada bekas operasi

kepala sebelah kanan

pasien

DO: Tampak penonjolan

tulang bekas post

cranioplasty bagian

temporal dekstra

Persambungan tulang

tampak tidak sempurna

Post operasi cranioplasty

Luka insisi

Aktivitas yang terlalu aktif dan masukan nutrisi

kurang

Proses penyembuhan luka kurang sempurna

Bone expose

Operasi untuk penangan

bone expose

Luka insisi bekas post operasi

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 5 DS: -

DO: Bekas luka post operasi di

kepala bagian temporal

dekstra

Post operasi bone expose

Luka insisi

Port dentry bakteri

Masukan nutrisi kurang

Proses penyembuhan luka tidak sempurna

Resiko infeksi

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal

perumusan Tanggal

pencapaian 1 Nyeri berhubungan dengan luka

insisi post operasi 17 November 2015

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

17 November 2015

3 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi terkait proses penyakit dan pengobatannya

17 November 2015

4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi post operasi penanganan bone expose

17 November 2015

5 Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyembuhan luka tidak sempurna

17 November 2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri berhubungan

dengan luka insisi

post operasi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam,

nyeri bekurang atau hilang

dengan kriteria hasil:

1. menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi

nyeri,

2. menggunakan analgetik sesuai kebutuhan,

3. melaporkan nyeri sudah terkontrol,

4. tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan

darah 120/80 mmHg, Nadi

80-100xmenit, RR 16-

20x/menit, suhu 36,5-37,5 OC.

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, dan

kebisingan

5. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri

6. Kolaborasi pemberian analgetik

1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk pemilihan intervensi

2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri yang dirasakan

3. Guna memilih intervensi yang tepat yang dapat digunakan

4. Mengurangi faktor yang dapat memperparah nyeri pasien

5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan

6. Mengurangi nyeri

2 Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan kelemahan

fisik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

pasien mengalami peningkatan

aktivitas dengan kriteria hasil:

1. berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah,

nadi dan RR,

1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

1. Memastikan aktivitas yang boleh dilakukan pasien sesuai dengan

kondisinya

2. Meminimalkan terjadinya kelelahan 3. Sebagai sumber energy bagi pasien 4. Menjaga agar pasien tidak mengalami

kelelahan secara berlebihan

2. mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara

mandiri,

3. keseimbangan aktivitas dan istirahat,

4. tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80

mmHg, N: 60-100 x/mnt,

RR: 16-20x/mnt, S: 36-37,5o

C).

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis,

pucat, perubahan hemodinamik)

6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang

tepat

8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

9. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek

10. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

5. Sebagai acuan apakah pasien boleh melanjutkan aktivitasnya atau tidak

6. Memaksimalkan waktu istirahat dan tidur pasien sesuai kebutuhan

7. Membantu agar pasien dapat berlatih beraktivitas secara bertahap

8. Mendorong pasien agar mau berpartisipasi dalam aktivitasnya

9. Mencegah terjadinya cedera saat beraktivitas

10. Memberikan reinforcement positif ketika pasien telah mampu beraktivitas

sesuai latihan yang diberikan

3 Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan kurang

informasi terkait

proses penyakit dan

pengobatannya

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x20

menit, terjadi peningkatan

pemahaman pasien dan

keluarga tentang penyakitnya

dengan kriteria hasil:

Pasien mampu mengutarakan pemahaman

tentang proses penyakit,

1. Kaji tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi

kemungkinan penyebab. Jelaskan

kondisi pasien

3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif

pengobantan

1. Mempermudah dalam memberikan

penjelasan pada klien

2. Meningkatkan pengetahuan dan

mengurangi cemas

3. Mempermudah dalam perencanaan

tindakan selanjutnya

4. Mencegah keparahan penyakit

Memulai perubahan gaya

hidup yang diperlukan dan

ikut serta dalam regimen

perawatan.

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk

mencegah komplikasi

5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

6. Jelaskan pada pasien dan keluarga bila ada tanda-tanda kegawatan

yang harus segera dibawa ke

pelayanan kesehatan

5. Memberi gambaran tentang pilihan

terapi yang bisa digunakan

6. Meminimalkan terjadinya keparahan

karena keterlambatan penanganan

CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA:

No. Dx.

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

1. 17/11/15 Pukul 18.00

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang

nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri

17/11/15 Pukul 18.40 S:

Pasien mengatakan bahwa masih merasa pusing

Skala nyeri 5

O: Tampak berbaring di

tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC

A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

2. 17/11/15 Pukul 19.00

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

3. Mengobservasi adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

4. Menganjurkan pasien segera makan setelah diperbolehkan oleh perawat

5. Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan kursi roda jika ingin berpindah tempat

7. Memasang side rail di tempat tidur pasien

17/11/15 Pukul 19.25 S:

Ibu pasien mengatakan bahwa akan menyuapi anaknya saat sudah dibolehkan makan jam 24.00 nanti

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih lemas sehingga hanya berbaring di tempat tidur

O: Tampak lemah Tampak berbaring di

tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian

No. Dx.

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

P: Lanjutkan intervensi

3. 17/11/15 Pukul 19.30

1. Menggali pemahaman pasien tentang penyakitnya

2. Memberikan Health Education kepada pasien dan keluarga terkait proses penyakit

3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi untuk penyembuhan pasien

17/11/15 Pukul 19.50 S:

Keluarga pasien mengatakan bahwa telah memahami penyakit yang dialaminya saat ini

Keluarga pasien mengatakan mengerti bahwa penyakit pasien ini butuh diobati dan dioperasi

Keluarga pasien mengatakan bahwa akan menyuruh anaknya untuk makan ikan, daging, sayur dan buah serta mengurangi snack-snack

O: Pasien dan keluarga

mendengarkan dengan

antusias saat perawat

menjelaskan penyakitnya

A:

Masalah keperawatan kurang

pengetahuan teratasi

sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

1 18/11/15

Pukul 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang

nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

6. Mengajarkan teknik relaksasi backrub untuk mengurangi nyeri

18/11/15 Pukul 15.20 S:

Pasien mengatakan pusingnya masih ada tapi sedikit

Skala nyeri 2 O:

Wajah tampak rileks TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C

No. Dx.

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

2 18/11/15 Pukul 15.25

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar

memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk duduk di tempat tidur secara mandiri sesuai dengan yang diajarkan perawat

6. Memasang side rail di tempat tidur pasien

18/11/15 Pukul 16.00 S:

Pasien mengatakan bahwa sudah bisa duduk sendiri di tempat tidur

Pasien mengatakan bahwa ia merasa lebih kuat daripada kemarin

O: Pasien mampu duduk

sendiri di tempat tidur ketika diminta oleh perawat

TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

3 18/11/15 Pukul 16.05

1. Mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga tentang proses penyakit pasien yang telah dijelaskan perawat sehari sebelumnya

2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk pengaturan gaya hidup untuk peningkatan kesehatan seperti pengaturan waktu istirahat untuk pasien

18/11/15 Pukul 16.20 S:

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa mereka telah memahami bahwa pasien saat ini memiliki bekas luka operasi di kepala yang sembuhnya kurang sempurna

Pasien mengatakan bahwa akan banyak beristirahat di rumah dan mengurangi waktu bermain

No. Dx.

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

O:

Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

1 19/11/2015 Pukul 11.00

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

4. Mempertahankan posisi yang nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

5. Mengevaluasi penerapan teknik relaksasi napas dalam dan backrub yang telah diajarkan ketika merasa nyeri

19/11/15 Pukul 11.20 S:

Keluarga mengatakan sudah menggosok punggung pasien ketika merasa pusing

Saat ini sudah tidak merasa pusing

O: Wajah tampak rileks TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: Hentikan intervensi

2 19/11/2015 Pukul 11.25

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar

memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berpindah tempat

6. Memasang side rail di tempat tidur pasien

19/11/15 Pukul 11.50 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa berjalan ke kamar mandi namun masih dibantu O: Pasien tampak berjalan

ke kamar mandi dibantu dengan ibunya

TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit

No. Dx.

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi P: Hentikan intervensi

3 19/11/2015 Pukul 11.55

1. Mengevaluasi pemahaman pasien

dan keluarga tentang gaya hidup

yang sehat yang telah dijelaskan

perawat sehari sebelumnya

2. Menganjurkan pasien untuk

melakukan kontrol sesuai dengan

anjuran dokter

3. Melakukan discharge planning pada

pasien dan keluarga terkait

konsumsi makanan yang bergizi,

mengurangi konsumsi makanan

yang mengandung pengawet,

pengaturan waktu istirahat,

pembatasan waktu bermain selama

proses penyembuhan, anjuran untuk

kontrol selama proses

penyembuhan

19/11/15 Pukul 12.05 S:

Keluarga pasien mengatakan akan membatasi waktu bermain anaknya selama proses penyembuhan

Keluarga pasien mengatakan akan melakukan kontrol sesuai dengan saran dokter

O: Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi P: Hentikan intervensi