Date post: | 05-Dec-2014 |
Category: |
Documents |
Upload: | ingritfury |
View: | 122 times |
Download: | 2 times |
21/09/0621/09/06 11
CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR SYSTEMSYSTEM
Medical Surgical Nursing IIMedical Surgical Nursing II
By Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners
21/09/0621/09/06 22
IntroductionIntroductionReview Anatomi & FisiologyReview Anatomi & Fisiology
The Hearth lies within the thorax between the lungs in The Hearth lies within the thorax between the lungs in the mediastinal space, which is a four-chambers the mediastinal space, which is a four-chambers separated by septum:separated by septum:
1.1. Rigt atrium Rigt atrium
2.2. Right ventricularRight ventricular
3.3. Left AtriumLeft Atrium
4.4. Left VentricularLeft Ventricular
A-V valve have papillary muscle to support of the valve by A-V valve have papillary muscle to support of the valve by the corda tendinae prevent the eversion of the leaflet the corda tendinae prevent the eversion of the leaflet in to the atria during ventricular contractionin to the atria during ventricular contraction
21/09/0621/09/06 33
The hearth wall is composed of three layer: The hearth wall is composed of three layer: endocardium is the thin inner lining, endocardium is the thin inner lining, myocardium is the middle muscular layer myocardium is the middle muscular layer and outer membran is epicardium. The and outer membran is epicardium. The pericardium (pericard sac) surround the pericardium (pericard sac) surround the hearth which this sac consists of visceral hearth which this sac consists of visceral (Inner) layer and a pariatal (Outer ) layer. (Inner) layer and a pariatal (Outer ) layer. Between the visceral layer & parietal layer Between the visceral layer & parietal layer is the pericardial space. A small of fluid in is the pericardial space. A small of fluid in this space acts as a lubricants and reduces this space acts as a lubricants and reduces the friction caused by movement of the the friction caused by movement of the layer with each contraction (layer with each contraction (Lewis Heitkemper Lewis Heitkemper Dirksen, Chapter 30)Dirksen, Chapter 30)
21/09/0621/09/06 44
Blood circulation throgh the Blood circulation throgh the HearthHearth
Vena Cava Sup/Inf, coronary sinus Vena Cava Sup/Inf, coronary sinus Right atrium Right atrium tricuspid valve tricuspid valve ight ight ventricular ventricular Semilunar pulmonalis valve Semilunar pulmonalis valve Arteri pulmonalis Arteri pulmonalis pulmonary circuitpulmonary circuit (deoxigenize blood)(deoxigenize blood) vena pulmonalis vena pulmonalis left ventricular left ventricular Mitral valve Mitral valve Left Left ventricular ventricular semilunar aorta valve semilunar aorta valve aorta aorta sistemik circuitsistemik circuit
21/09/0621/09/06 66
Right Ventricular and Left VentricularRight Ventricular and Left Ventricular
21/09/0621/09/06 77
Right Ventricular and Left VentricularRight Ventricular and Left Ventricular
21/09/0621/09/06 88
A - V VALVEA - V VALVE
21/09/0621/09/06 99
Manifestasi Klinik Dysfungsi Manifestasi Klinik Dysfungsi JantungJantung
DyspneaDyspnea Chest painChest pain SyncopeSyncope PalpitationPalpitation EdemaEdema Gangguan Pada Tekanan darahGangguan Pada Tekanan darah Puls AbnormalPuls Abnormal Hearth soundHearth sound MurmurMurmur Pericardial friction rubPericardial friction rub Distensi JVPDistensi JVP CRT abnormalCRT abnormal CyanosisCyanosis PallorPallor FatigueFatigue Clubing fingerClubing finger Ganguan ke system tubuh lain Ex; ginjal, GI tract, NeurologiGanguan ke system tubuh lain Ex; ginjal, GI tract, Neurologi
21/09/0621/09/06 1010
Coronary ArteriCoronary Arteri
Hearth needs blood suply (Nutrient & Hearth needs blood suply (Nutrient & Oksigen)to work their funtionaly, which Oksigen)to work their funtionaly, which suply by arteri coronaria from the suply by arteri coronaria from the Cardiac output (5%):Cardiac output (5%):
1.1. Left a.Koronari Left a.Koronari
2.2. Right a. koronariRight a. koronari
21/09/0621/09/06 1111
SIRKULASI KORONERSIRKULASI KORONER
21/09/0621/09/06 1212
Conduction systemConduction system
SA Node make alectrical impuls called the pace SA Node make alectrical impuls called the pace maker of the hearth to maker of the hearth to AV Node AV Node hiss hiss BBundle undle Purkinye bundlePurkinye bundle
The electrical activity of the hearth can be detected on The electrical activity of the hearth can be detected on the body surface and is recorded as a electrocardiogram the body surface and is recorded as a electrocardiogram (ECG);(ECG);
P wave P wave depolarisasi atrium depolarisasi atrium QRS Wave QRS Wave depolarisasi ventrikel depolarisasi ventrikel T Wave T Wave rrepolarisasi ventricularepolarisasi ventricular U Wave, if seen represents delayed ventricular U Wave, if seen represents delayed ventricular
repolarisasirepolarisasi
21/09/0621/09/06 1313
SISTEM LISTRIK JANTUNGSISTEM LISTRIK JANTUNG
21/09/0621/09/06 1414
Mechanical systemMechanical system
Contraction of myocardium results in ejection of Contraction of myocardium results in ejection of blood from the cardiac chamber and it is termed blood from the cardiac chamber and it is termed systole, relaxtion of the muscle is termed systole, relaxtion of the muscle is termed diastole. Cardiac output (CO) is the diastole. Cardiac output (CO) is the measurement of mechanical efficiency. CO is measurement of mechanical efficiency. CO is the amoun of blood pumped by each ventricel in the amoun of blood pumped by each ventricel in 1 minute. It is calculated by multiplying the 1 minute. It is calculated by multiplying the amount of blood ejected from one ventricel with amount of blood ejected from one ventricel with one hearth beat termed stroke volume (SV)one hearth beat termed stroke volume (SV)
CO = SV x HRCO = SV x HR
21/09/0621/09/06 1515
Gerontologic ConsiderationGerontologic Consideration The most common cardiovascular problem The most common cardiovascular problem
is coronari arteriosclerosis, current is coronari arteriosclerosis, current reseach suggest that some of normal reseach suggest that some of normal changes of aging promote arteriosclerosis, changes of aging promote arteriosclerosis, hypertension, cardiac failurehypertension, cardiac failure
Amount of colagen increase and elastin Amount of colagen increase and elastin decreasedecrease
Cardiac valve become thicker and stiffer Cardiac valve become thicker and stiffer from lipid acumulation, degeneration from lipid acumulation, degeneration collage, calcificationcollage, calcification
21/09/0621/09/06 1616
The number of pace maker cells in the SA The number of pace maker cells in the SA Node decreases Node decreases
Decrease of autonom nervous systemDecrease of autonom nervous system Arterial blood vessel thicken and become Arterial blood vessel thicken and become
less elasticless elastic
21/09/0621/09/06 1717
Assesmet Of The Assesmet Of The Cardiovascular SystemCardiovascular System
Subjective dataSubjective data
Importangf Health informationImportangf Health information
Pass healthty informationPass healthty information
MedicationMedication
Surgery or other treatmentSurgery or other treatment
21/09/0621/09/06 1818
Assesment Of The cardiovascular Assesment Of The cardiovascular systemsystem
Subjektif DataSubjektif DataPast health historyPast health history
MedicationMedication
Functionally health patternFunctionally health pattern
Objectif DataObjectif Data
Physical examination( Vital sign)Physical examination( Vital sign)
Periferal vascular systemPeriferal vascular system
ThoraxThorax
21/09/0621/09/06 1919
Diagnostic studies of the Diagnostic studies of the cardiovascular systemcardiovascular system
LaboratoriumLaboratoriumWhole blood, eritrosit, leukosit, Ht, Hb. Blood studies; Whole blood, eritrosit, leukosit, Ht, Hb. Blood studies;
CK-MB, AST, SGOT, Myoglobin, troponin, LDH, CK-MB, AST, SGOT, Myoglobin, troponin, LDH, elektrolit, serum lipidelektrolit, serum lipidHemodinamikHemodinamik
JVP, CVP, COJVP, CVP, CORadiologikRadiologik
X-ray, Flouroskopi, Catheterization, Angiograpi, X-ray, Flouroskopi, Catheterization, Angiograpi, radioactif imagingradioactif imagingGrafik ProcedurGrafik Procedur
Elektrocardiogram, Echocardiogram, strest testingElektrocardiogram, Echocardiogram, strest testing
21/09/0621/09/06 2020
ECGECG
21/09/0621/09/06 2121
Vertical line (Voltase)Vertical line (Voltase)
5 mm=0,5 mV5 mm=0,5 mV
1 mm= 0,1 mV1 mm= 0,1 mV
Horizontal line(Time)Horizontal line(Time)
5 mm = 0,2 second5 mm = 0,2 second
1 mm = 1 smal box = 0.04 second1 mm = 1 smal box = 0.04 second
21/09/0621/09/06 2222
Calculate Hearth Rate from ECGCalculate Hearth Rate from ECG
Methode 1Methode 1
Hearth Rate=Hearth Rate= 25 mm/sec x 60 sec/min25 mm/sec x 60 sec/min
Number of mm between beatsNumber of mm between beats
Ex; on this strip , there are 23 mm between the first 2 beat QRS Ex; on this strip , there are 23 mm between the first 2 beat QRS complex, socomplex, so
HR= HR= 15001500
2323
HR = 65 beats/minHR = 65 beats/min
Methode 2Methode 2
Count the number of QRS complexs between the 3 second markerCount the number of QRS complexs between the 3 second marker
21/09/0621/09/06 2323
NURSING CARE IN NURSING CARE IN CARDIOVASCULAR SYSTEMCARDIOVASCULAR SYSTEM
DISORDERDISORDER
Medical Surgical Nursing IIMedical Surgical Nursing II
PART IIPART IIBy Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners
21/09/0621/09/06 2424
HYPERTENSIONHYPERTENSION
hypertension is sustained elevation BP. In hypertension is sustained elevation BP. In n adult with SBP n adult with SBP ≥ 140 mmhg DBP ≥ 90 ≥ 140 mmhg DBP ≥ 90 mmhg.mmhg.
High BP may contribute to MI, CVA, and High BP may contribute to MI, CVA, and atherosclerosisatherosclerosis
21/09/0621/09/06 2525
Clasification Of HypertensiClasification Of Hypertensi
1.1. Primary Hipertension (95% all Case Primary Hipertension (95% all Case Hypertension) Hypertension) age 30 - 50 years, age 30 - 50 years, cause is unknown but several cause is unknown but several contribution factors; increasing SNS contribution factors; increasing SNS activity,overproduction sodium, obtaining activity,overproduction sodium, obtaining hormon and vasoconstrictor, obesity, hormon and vasoconstrictor, obesity, DM & alcoholismDM & alcoholism
2.2. Secondary hypertensionSecondary hypertension
21/09/0621/09/06 2626
Secondary hypertensionSecondary hypertension
Elevated BP with specific cause that often Elevated BP with specific cause that often can be identified and correctted, 5 % in can be identified and correctted, 5 % in adult mostly (80%) in children with adult mostly (80%) in children with cause;cause;Coarcttation or congenital narrowing of Coarcttation or congenital narrowing of aorta, renal disease, endocrine disorder, aorta, renal disease, endocrine disorder, neurologic disorder, sleep apne, neurologic disorder, sleep apne, medication (sympatic stimulation, oral medication (sympatic stimulation, oral contraception pills, NSAIDs), and PIHcontraception pills, NSAIDs), and PIH
21/09/0621/09/06 2727
Clasification of BP (adult)Clasification of BP (adult)
Borderline; 130-139/85-89 mmhgBorderline; 130-139/85-89 mmhg
Stage 1; 140-159/90-99 mmhgStage 1; 140-159/90-99 mmhg
Stage II; 160-179/100-109 mmhgStage II; 160-179/100-109 mmhg
Stage III; Stage III; ≥ 180/ ≥ 110 mmhg≥ 180/ ≥ 110 mmhg
21/09/0621/09/06 2828
Clinical ManifestationClinical Manifestation
Fatigue, activity intolerance, dizzines, Fatigue, activity intolerance, dizzines, palpitation, angina, and dyspneapalpitation, angina, and dyspnea
21/09/0621/09/06 2929
ComplicationComplication
The most complication of hipertension are The most complication of hipertension are target organ disease; hypertensi hearth target organ disease; hypertensi hearth disease, CVA (TIA/Stroke), peripheral disease, CVA (TIA/Stroke), peripheral vascular disease (intermitten claudication), vascular disease (intermitten claudication), kidney(nephrosclerosis), eye (retinal kidney(nephrosclerosis), eye (retinal damage)damage)
21/09/0621/09/06 3030
Nursing AssesmentNursing Assesment
Subjective dataSubjective dataPast health information and medicationPast health information and medicationFunctinal health pattern (health perception, Functinal health pattern (health perception,
nutrional metabolic, elimination, activity nutrional metabolic, elimination, activity excercise, cognitive-perceptual, sexual, excercise, cognitive-perceptual, sexual, coping mhecanismcoping mhecanism
Objective DataObjective DataCardiovascular; BP retinal vessel changes, Cardiovascular; BP retinal vessel changes,
abnormal hearth souns, puls, edemaabnormal hearth souns, puls, edema
21/09/0621/09/06 3131
Diagnostic studiesDiagnostic studies
Measurement BP and monitoringMeasurement BP and monitoring Routine urinalisisRoutine urinalisis Serum electrolit and uric acidSerum electrolit and uric acid BUN and serum creatininBUN and serum creatinin Blood glucoseBlood glucose Whole bloodWhole blood Serum lipid, cholesterol, trigliceridaSerum lipid, cholesterol, triglicerida ECGECG
21/09/0621/09/06 3232
Periodic monitoring BPPeriodic monitoring BP Assigment of risk levelAssigment of risk levelLIFE STYLE MODIFICATIONLIFE STYLE MODIFICATION Restrict sodium, cholesterolRestrict sodium, cholesterol Maintaine adequate intake potasium, Ca, mgMaintaine adequate intake potasium, Ca, mg Reduce weightReduce weight Physical activityPhysical activity Cessation of smokingCessation of smoking Modification of alcoholismModification of alcoholism Antihypertensive drugsAntihypertensive drugs Colaborative therapiColaborative therapi
21/09/0621/09/06 3333
CORONARY ARTERI DISEASE (CAD)CORONARY ARTERI DISEASE (CAD)
CAD is type of blood vessel disorder that CAD is type of blood vessel disorder that include in general category of atherosclerosisinclude in general category of atherosclerosis
CAUSE OF CADCAUSE OF CAD1.1. Elevated serum lipidElevated serum lipid2.2. HypertensionHypertension3.3. SmokingSmoking4.4. Physical activityPhysical activity5.5. ObesityObesity6.6. DMDM7.7. Stress & behaviourStress & behaviour
21/09/0621/09/06 3434
Manifestasi clinicManifestasi clinic
1.1. Angina pectorisAngina pectoris Stable angina pectorisStable angina pectoris Unstable angina pectoris Unstable angina pectoris
2.2. ECG abnormalECG abnormal
ST depresiST depresi
3. hearth Enzim (CK, LDH,AST)3. hearth Enzim (CK, LDH,AST)
21/09/0621/09/06 3535
MIOCARDIAL INFARCTIONMIOCARDIAL INFARCTION
suatu kondisi dimana otot jantung suatu kondisi dimana otot jantung (miokardium) mengalami iskemia intraselular (miokardium) mengalami iskemia intraselular yang sifat nya irreversible, sehingga otot jantung yang sifat nya irreversible, sehingga otot jantung mengalami nekrosis. Nekrosis tersebut terjadi mengalami nekrosis. Nekrosis tersebut terjadi karena menurunnya supply oksigen ke otot karena menurunnya supply oksigen ke otot jantung sehingga mengakibatkan terjadinya jantung sehingga mengakibatkan terjadinya ischemia yang berlangsung 20 menit atau lebih, ischemia yang berlangsung 20 menit atau lebih, sehingga selanjutnya terjadi injury dan nekrosis sehingga selanjutnya terjadi injury dan nekrosis pada otot jantung.pada otot jantung.
85 % diakibatkan oleh obstruksi atreri coronaria 85 % diakibatkan oleh obstruksi atreri coronaria dan stenosis koronerdan stenosis koroner
21/09/0621/09/06 3636
PatofisiologiPatofisiologi Menurunnya supply oksigen ke miokardium akan mengakibatkan Menurunnya supply oksigen ke miokardium akan mengakibatkan
miokardium mengalami iskemia, dan jika kondisi defisiensi oksigen miokardium mengalami iskemia, dan jika kondisi defisiensi oksigen tersebut berlangsung selama 20 menit atau lebih makan akan tersebut berlangsung selama 20 menit atau lebih makan akan terjadi injury, nekrosis pada miokardium.terjadi injury, nekrosis pada miokardium.
Nekrosis pada miokardium dapat terjadi menyeluruh mengenai Nekrosis pada miokardium dapat terjadi menyeluruh mengenai seluruh otot jantung yang dikenal dengan transmural infark. seluruh otot jantung yang dikenal dengan transmural infark. Jika Jika hanya mengenai bagian lapisan paling dalam dari otot jantung hanya mengenai bagian lapisan paling dalam dari otot jantung dikenal dengan Subendokardial infark. dikenal dengan Subendokardial infark.
Tidak adekwatnya supply oksigen ke miokardium yang diakibatkan Tidak adekwatnya supply oksigen ke miokardium yang diakibatkan karena tersumbatnya supply darah ke miokardium karena oklusi karena tersumbatnya supply darah ke miokardium karena oklusi pada arteri koroner mengakibatkan terjadinya shift dari pada arteri koroner mengakibatkan terjadinya shift dari metabolisme aerob ke metabolisme unaerob yang menghasilkan metabolisme aerob ke metabolisme unaerob yang menghasilkan asam laktat. Akumulasi asam laktat akan mengakibatkan penurunan asam laktat. Akumulasi asam laktat akan mengakibatkan penurunan pH yang selanjutnya akan dapat mengakibatkan penurunan pada pH yang selanjutnya akan dapat mengakibatkan penurunan pada kontraktilitas miokardium.kontraktilitas miokardium.
21/09/0621/09/06 3737
Chest Pain pada klien AMI , terjadi karena adanya Chest Pain pada klien AMI , terjadi karena adanya pelepasan mediator seperti adenosine dan lactate yang pelepasan mediator seperti adenosine dan lactate yang akan merangsang lokal nerve ending selanjutnya akan akan merangsang lokal nerve ending selanjutnya akan mengaktifasi afferent nerves dan dilanjutkan ke otak mengaktifasi afferent nerves dan dilanjutkan ke otak dan dipersepsikan sebagai nyeri. dan dipersepsikan sebagai nyeri. Chest pain tersebut Chest pain tersebut sering menyebar ke area dermatom C7 sampai T4 sering menyebar ke area dermatom C7 sampai T4 yang meliputi: leher, bahu dan lengan.yang meliputi: leher, bahu dan lengan.
Chest pain yang hebat disertai perangsangan Chest pain yang hebat disertai perangsangan barroreseptor (ditandai Hypotensi ) akan merangsang barroreseptor (ditandai Hypotensi ) akan merangsang system saraf simpatis , meningkatkan pelepasan system saraf simpatis , meningkatkan pelepasan catecholaminecatecholamine mengakibatkan diaphoresis, tachycardia, mengakibatkan diaphoresis, tachycardia, kulit dingin dan lembab karena terjadi vasokontriksi kulit dingin dan lembab karena terjadi vasokontriksi perifer.perifer.
Nausea dan vomictingNausea dan vomicting dapat terjadi karena chest pain dapat terjadi karena chest pain yang hebat akan merangsang yang hebat akan merangsang vomicting centre vomicting centre di otak. di otak. Chest pain yang hebat dapat merangsang vagal reflex Chest pain yang hebat dapat merangsang vagal reflex yang juga dapat merangsang yang juga dapat merangsang vomicting centre vomicting centre di otak. di otak.
21/09/0621/09/06 3838
Demam, pada klien AMI dapat terjadi karena nekrosis Demam, pada klien AMI dapat terjadi karena nekrosis miokardium akan mengaktifasi respon inflamasi miokardium akan mengaktifasi respon inflamasi sistemik. Sebagai respon terhadap adanya injury dan sistemik. Sebagai respon terhadap adanya injury dan nekrosis miokardium, makrophag akan melepaskan nekrosis miokardium, makrophag akan melepaskan Cytokines,Cytokines, yang selanjutnya dapat terjadinya demam yang selanjutnya dapat terjadinya demam ( sekitar 38 o C). ( sekitar 38 o C).
Nekrosis miokard dapat menurunkan kontraktilitas Nekrosis miokard dapat menurunkan kontraktilitas miokard dan akan mengakibatkan menurunnya stroke miokard dan akan mengakibatkan menurunnya stroke volume. Pada awal respon cardiovascular adalah volume. Pada awal respon cardiovascular adalah dengan peningkatan HR dan BP. Selanjutnya dapat dengan peningkatan HR dan BP. Selanjutnya dapat terjadi penurunan BP akibat penurunan CO (Cardiac terjadi penurunan BP akibat penurunan CO (Cardiac Out Put). Penurunan CO mengakibatkan terjadinya Out Put). Penurunan CO mengakibatkan terjadinya peningkatan Volume darah dan peningkatan tekanan di peningkatan Volume darah dan peningkatan tekanan di Atrium kiri, dan selanjutnya mengakibatkan peningkatan Atrium kiri, dan selanjutnya mengakibatkan peningkatan volume dan tekanan di pulmonal, sehingga terjadi volume dan tekanan di pulmonal, sehingga terjadi kongesti pulmonal, dan transudasi cairan ke alveoli. kongesti pulmonal, dan transudasi cairan ke alveoli. Kondisi tersebut mengakibatkan terganggunya proses Kondisi tersebut mengakibatkan terganggunya proses pertukaran gas (difusi dan osmosis) di paru sehingga pertukaran gas (difusi dan osmosis) di paru sehingga mengakibatkan dyspnea. mengakibatkan dyspnea.
21/09/0621/09/06 3939
Manifestasi KlinikManifestasi Klinik Chest painChest pain dengan kharakteristik, sbb: nyeri yang hebat dan tidak dengan kharakteristik, sbb: nyeri yang hebat dan tidak
hilang dengan istirahat. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, hilang dengan istirahat. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, seperti terbakar, atau tera tercekik. Lokasi nyeri biasanya di area seperti terbakar, atau tera tercekik. Lokasi nyeri biasanya di area substernal, atau retrasternal, yang beradiasi ke area leher, dagu, substernal, atau retrasternal, yang beradiasi ke area leher, dagu, lengan dan kebahu. Nyeri dapat terjadi saat pasient istirahat, atau lengan dan kebahu. Nyeri dapat terjadi saat pasient istirahat, atau saat beraktifitas, atau saat tidur, saat terbangun. saat beraktifitas, atau saat tidur, saat terbangun. Namun nyeri dada Namun nyeri dada sering juga muncul saat pagi hari bangun tidur.sering juga muncul saat pagi hari bangun tidur.
Nausea dan VomictingNausea dan Vomicting Kulit lembab dan dinginKulit lembab dan dingin Demam.Demam. DyspneaDyspnea Cardiovascular: Tanda –tanda penurunan CO Cardiovascular: Tanda –tanda penurunan CO
Fase awal Peningkatan HR dan BP , Fase awal Peningkatan HR dan BP , fase lanjut; Penurunan BPfase lanjut; Penurunan BP Penurunan urine out putPenurunan urine out put Crackels pada paru –paruCrackels pada paru –paru
21/09/0621/09/06 4040
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.Riwayat Chest pain, Risk factor dan 1.Riwayat Chest pain, Risk factor dan Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan
2. EKG2. EKG EKG Pada umumnya gambaran EKG pada EKG Pada umumnya gambaran EKG pada
klien AMI adalah sbb:klien AMI adalah sbb: ST segment elevasi lebih dari 1 mm, pada ST segment elevasi lebih dari 1 mm, pada
lebih dari 2 lead.lebih dari 2 lead. T wave inversionT wave inversion Q wave Q wave 3. Serum Enzim dan troponin3. Serum Enzim dan troponin
21/09/0621/09/06 4141
pengkajianpengkajian Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien yang penting Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien yang penting
seperti:seperti: Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, hipertensi, diabetes Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, hipertensi, diabetes
mellitus.mellitus. Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, family history dg Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, family history dg
heart disease.heart disease. Data Objektif:Data Objektif: General: Demam, anxiety, reslestnessGeneral: Demam, anxiety, reslestness Integument: dingin , lembab, pucatIntegument: dingin , lembab, pucat Pernafasan : dyspnea, crakelsPernafasan : dyspnea, crakels Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; arrhythmia ventrikel; Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; arrhythmia ventrikel;
Peningkatan BP (fase awal)Peningkatan BP (fase awal) Urinary : penurunan urine out putUrinary : penurunan urine out put Pemeriksaan Diagnostik:Pemeriksaan Diagnostik:
Serum cardiac marker: CKMB meningkatSerum cardiac marker: CKMB meningkat Troponin T positifTroponin T positif EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi X’ Ray: tanda kongesti paruX’ Ray: tanda kongesti paru
21/09/0621/09/06 4242
Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan Pain berhubung dengan meningkatnya produksi asam lactatePain berhubung dengan meningkatnya produksi asam lactate
karena ischemia dan nekrosis miokard yang dimanifestasikan karena ischemia dan nekrosis miokard yang dimanifestasikan dengan nyeri dada yang hebat menyebar ke bahu, leher, dan dengan nyeri dada yang hebat menyebar ke bahu, leher, dan punggung.punggung.
Gangguan Perfusi miokard/Jaringan Gangguan Perfusi miokard/Jaringan berhubung dengan adanya berhubung dengan adanya nekrosis miokard, penurunan cardiac out put, congesti paru, yang nekrosis miokard, penurunan cardiac out put, congesti paru, yang dimanifestasikan dengan Menurunya BP, oliguria, crackles, dan dimanifestasikan dengan Menurunya BP, oliguria, crackles, dan edema perifer.edema perifer.
Anxiety Anxiety berhubung dengan adanya severe pain , ancaman berhubung dengan adanya severe pain , ancaman kematian, perubahan life stylekematian, perubahan life style
Activity intolerance Activity intolerance berhubung dengan fatique karena menurunnya berhubung dengan fatique karena menurunnya cardiac out put, edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya cardiac out put, edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat melakukan self care.melakukan self care.
21/09/0621/09/06 4343
GENERAL INTERVENTIONGENERAL INTERVENTION Pemberian Pemberian oksigen 2 - 4 l /mtoksigen 2 - 4 l /mt Posisi semi fowlerPosisi semi fowler Pemasangan IV catheterPemasangan IV catheter, untuk memudahkan , untuk memudahkan
pemberian obat – obatan emergencypemberian obat – obatan emergency Pemasangan ECG monitoringPemasangan ECG monitoring; untuk memonitor irama ; untuk memonitor irama
jantung secara continous, sehingga memungkinkan jantung secara continous, sehingga memungkinkan dimulainya therapy yang cepat dan tepat.dimulainya therapy yang cepat dan tepat.
Kolaboratif pemberian Kolaboratif pemberian Morphine sulfat atau Morphine sulfat atau meperidinemeperidine per intravenous ; 2 – 4 mg. Untuk per intravenous ; 2 – 4 mg. Untuk menurunkan nyeri, anxietas, dan ketakutan, sehingga menurunkan nyeri, anxietas, dan ketakutan, sehingga dapat menurunkan kerja jantung, menurunkan oksigen dapat menurunkan kerja jantung, menurunkan oksigen consumption dari otot jantung, serta menurunkan HR.consumption dari otot jantung, serta menurunkan HR.
21/09/0621/09/06 4444
Kolaboratif pemberian Kolaboratif pemberian Nitrogliserin I V Nitrogliserin I V untuk untuk menurunkan nyeri dengan cara meningkatkan sirkulasi menurunkan nyeri dengan cara meningkatkan sirkulasi kolateral ke miokardium yang mengalami ischemia.kolateral ke miokardium yang mengalami ischemia.
Monitoring Vital sign Monitoring Vital sign tiap 1 -4 jam sesuai kondisi.tiap 1 -4 jam sesuai kondisi. Bedrest dan pembatasan aktifitasBedrest dan pembatasan aktifitas pada fase awal dan pada fase awal dan
aktifitas ditingkatkan secara gradual sesuai dengan aktifitas ditingkatkan secara gradual sesuai dengan kondisi klien.kondisi klien.
Kolaboratif Kolaboratif pemberian Lidocaine per IVpemberian Lidocaine per IV , sebagai , sebagai propilaksis untuk mencegah arrhythmia ventrikel.propilaksis untuk mencegah arrhythmia ventrikel.
Kolaboratif: Trombolytic Therapy (streptokinase, Kolaboratif: Trombolytic Therapy (streptokinase, UrokinaseUrokinase), bertujuan untuk melysiskan thrombus di ), bertujuan untuk melysiskan thrombus di koronari arteri sehingga dapat memungkinkan terjadinya koronari arteri sehingga dapat memungkinkan terjadinya reperfusi pada miokardium yang mengalami injury (harus reperfusi pada miokardium yang mengalami injury (harus diberikan secepatnya, 6 jam setelah on set chest pain).. diberikan secepatnya, 6 jam setelah on set chest pain)..
21/09/0621/09/06 4545
Kolaboratif : Anticoagulant therapy: Heparin, Kolaboratif : Anticoagulant therapy: Heparin, untuk mencegah pembekuan darah dengan cara untuk mencegah pembekuan darah dengan cara menghambat kaskade pembekuan darah.menghambat kaskade pembekuan darah.
Kolaboratif:Kolaboratif: Beta bloking Agents (B adrenergic Beta bloking Agents (B adrenergic –blokers : –blokers : Atenolol, Bisoprolol, Carvedilo). Atenolol, Bisoprolol, Carvedilo). Akan mempengaruhi / menekan stimulasi Akan mempengaruhi / menekan stimulasi symphatic Nervous System, sehingga dapat symphatic Nervous System, sehingga dapat memperlambat HR, dan menurunkan oksigen memperlambat HR, dan menurunkan oksigen demand dan memperbaiki aliran darah arteri demand dan memperbaiki aliran darah arteri koronaria dengan vasodilatasi.koronaria dengan vasodilatasi.
Antithrombotik: (Antithrombotik: ( aspirin/aspilet, aspirin/aspilet, Ticlopidin/Ticlid , Clopidogrel/plavix) mencegah Ticlopidin/Ticlid , Clopidogrel/plavix) mencegah pembekuan dengan cara mencegah agregasi pembekuan dengan cara mencegah agregasi trombosit.trombosit.
Kolaboratif: Angiotensin Converting Enzym Kolaboratif: Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI)Inhibitor (ACEI)
21/09/0621/09/06 4646
(Captopril/ Capoten, Enalapril/Prexum); (Captopril/ Capoten, Enalapril/Prexum); menghambat menghambat pembentukan angiotensin II (vasokontriktor kuat), akan pembentukan angiotensin II (vasokontriktor kuat), akan support vasodilatasi pembuluh darah dan mencegah support vasodilatasi pembuluh darah dan mencegah absorpsi sodium akan berdampak terhadap penurunan absorpsi sodium akan berdampak terhadap penurunan beban kerja jantung, memperbaiki memperbaiki CO beban kerja jantung, memperbaiki memperbaiki CO dengan cara memperbaiki stroke volume, menurunkan dengan cara memperbaiki stroke volume, menurunkan tekanan darah dan memperbaiki renal blood flow. tekanan darah dan memperbaiki renal blood flow.
Monitor Intake dan out putMonitor Intake dan out put Kolaborasi : Stool softenerKolaborasi : Stool softener. Klien AMI beresiko . Klien AMI beresiko
mengalami konstipasi karena bed rest dan pemberian mengalami konstipasi karena bed rest dan pemberian Narcotik. Pemberian stool softener akan memfasilitasi Narcotik. Pemberian stool softener akan memfasilitasi BAB yang nyaman. Hal ini akan mencegah klien BAB yang nyaman. Hal ini akan mencegah klien mengedan dengan kuat, dan terutama mencegah mengedan dengan kuat, dan terutama mencegah terjadinya stimulasi vagal karena valsava maneuver. terjadinya stimulasi vagal karena valsava maneuver. Jika terjadi vagal stimulasi akan mengakibatkan Jika terjadi vagal stimulasi akan mengakibatkan terjadinya bradicardia, terjadinya bradicardia,
Nutritional TheraphyNutritional Theraphy;; Pembatasan Saturated fats dan Pembatasan Saturated fats dan CholesterolCholesterol
21/09/0621/09/06 4747
C0NGESTIVE HEARTH FAILUREC0NGESTIVE HEARTH FAILURE
Ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah Ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang adekwat untuk memenuhi kebutuhan dalam jumlah yang adekwat untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh. Payah jantung adalah suatu sindroma metabolic tubuh. Payah jantung adalah suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi yang dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi pathologis. Dan biasanya ditandai oleh adanya dysfungsi pathologis. Dan biasanya ditandai oleh adanya dysfungsi ventrikel, menurunnya teloransi terhadap exercise, dan ventrikel, menurunnya teloransi terhadap exercise, dan menurunnya quality of life klien.menurunnya quality of life klien.
Sekitar 20 % dari klien yang menderita gangguan Sekitar 20 % dari klien yang menderita gangguan jantung biasanya akan terkena Payah jantung setelah 6 jantung biasanya akan terkena Payah jantung setelah 6 tahun menderita gangguan jantung. tahun menderita gangguan jantung. Mortality rate dari Mortality rate dari kasus payah jantung 50 %. kasus payah jantung 50 %.
21/09/0621/09/06 4848
Payah jantung berkaitan dengan Kemampuan jantung Payah jantung berkaitan dengan Kemampuan jantung untuk mempertahankan untuk mempertahankan CO normal. CO normal. Cardiac Out put Cardiac Out put tergantung dengan tergantung dengan 3 paramenter: Contractilitas 3 paramenter: Contractilitas miokard, Preload dan afterload. yang sangat miokard, Preload dan afterload. yang sangat menentukan Stroke volum jantung. Dan CO: HR x menentukan Stroke volum jantung. Dan CO: HR x Stroke volume. Seperti sbb:Stroke volume. Seperti sbb:
Afterloadcontractility
Heart rate Stroke volume
Preload
+ + -
CARDIAC OUT PUT
21/09/0621/09/06 4949
Mekanisme kompensasiMekanisme kompensasi: : Pada payah Pada payah jantung dapat terjadi secara akut seperti jantung dapat terjadi secara akut seperti pada kasus AMI atau terjadi secara pada kasus AMI atau terjadi secara perlahan – lahan. Jantung yang overload perlahan – lahan. Jantung yang overload mempunyai mekanisme kompensasi mempunyai mekanisme kompensasi untuk mempertahankan CO dalam batas untuk mempertahankan CO dalam batas normal sbb: 1. normal sbb: 1. Ventrikular dilatasi; 2. Ventrikular dilatasi; 2. Ventrikular hypertropi; 3. Meningkatnya Ventrikular hypertropi; 3. Meningkatnya stimulasi simpatik nervous system; 4. stimulasi simpatik nervous system; 4. Respon Hormonal.Respon Hormonal.
21/09/0621/09/06 5050
TIPE PAYAH JANTUNGTIPE PAYAH JANTUNG 1. 1. Payah jantung kiri (Left heart failure):Payah jantung kiri (Left heart failure): biasanya terjadi karena biasanya terjadi karena
dysfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya peningkatan dysfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya peningkatan volume dan tekanan diventrikel kiri sehingga terjadi aliran balik ke volume dan tekanan diventrikel kiri sehingga terjadi aliran balik ke atrium kiri dan vena pulmonalis. Akibatnya terjadi penumpukan atrium kiri dan vena pulmonalis. Akibatnya terjadi penumpukan cairan (volume) dan peningkatan tekanan di vena dan kapiler paru cairan (volume) dan peningkatan tekanan di vena dan kapiler paru sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari kapiler paru ke interstitium sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari kapiler paru ke interstitium dan kemudian ke alveoli, kondisi ini dikenal dengan kongesti paru dan kemudian ke alveoli, kondisi ini dikenal dengan kongesti paru atau edema paru.atau edema paru.
Penyebab yang paling sering dari payah jantung kiri ialah; Coronary Penyebab yang paling sering dari payah jantung kiri ialah; Coronary arteri disease, hypertensi dan Akut Miocard Infark (AMI). Pada AMI arteri disease, hypertensi dan Akut Miocard Infark (AMI). Pada AMI Payah jantung kiri dapat terjadi dengan cepat. Payah jantung kiri Payah jantung kiri dapat terjadi dengan cepat. Payah jantung kiri sifatnya akut.sifatnya akut.
2. payah jantung kanan (Right heart failure); 2. payah jantung kanan (Right heart failure); biasanya biasanya diakibatkan disfungsi dari ventrikel kanan (Right Ventrikel/RV) yang diakibatkan disfungsi dari ventrikel kanan (Right Ventrikel/RV) yang mengakibatkan adanya aliran balik ke right atrium (RA) dan ke mengakibatkan adanya aliran balik ke right atrium (RA) dan ke sirkulasi vena sistemik. sirkulasi vena sistemik. Akibatnya terjadi kongesti di vena sistemik, Akibatnya terjadi kongesti di vena sistemik, oedema perifer, hepatomegalidan spleenomegali, vascular congesti oedema perifer, hepatomegalidan spleenomegali, vascular congesti di GI tract dan distensi vena jugularis. Payah jantung kanan di GI tract dan distensi vena jugularis. Payah jantung kanan biasanya disebabkan oleh payah jantung kiri, RV dilatasi dan biasanya disebabkan oleh payah jantung kiri, RV dilatasi dan hipertropi atau juga karena infark di area RV..hipertropi atau juga karena infark di area RV..
21/09/0621/09/06 5151
Killip Classification of Heart FailureKillip Classification of Heart Failure Killip I :Killip I : Tidak ada failureTidak ada failure Killip II : Early, Moderate failure, Killip II : Early, Moderate failure, ditandai dengan adanya S3, ditandai dengan adanya S3,
peningkatan HR dan Rales (Crakels) dibasal paru, adanya peningkatan HR dan Rales (Crakels) dibasal paru, adanya dysrythmias. Adanya symptom Low CO dan edema paru dengan dysrythmias. Adanya symptom Low CO dan edema paru dengan meningkatnya activity.meningkatnya activity.
Killip III: Akut pulmonary edema, Killip III: Akut pulmonary edema, kondisi ini mengancam kondisi ini mengancam kehidupan klien. kehidupan klien. Killip III ditandai dengan adanya transudasi cairan Killip III ditandai dengan adanya transudasi cairan dari Kappiler paru ke alveolar paru. Ditandai dengan adanya dari Kappiler paru ke alveolar paru. Ditandai dengan adanya rales/crakels pada sebagian besar lapangan paru, serta extreme rales/crakels pada sebagian besar lapangan paru, serta extreme dyspnea dan anxietas. Kondisi ini harus segera ditangani untuk dyspnea dan anxietas. Kondisi ini harus segera ditangani untuk menyelamatkan kondisi klien..menyelamatkan kondisi klien..
Killip IV: Cardiogenik shock, Killip IV: Cardiogenik shock, Kegagalan fungsi pompa jantung Kegagalan fungsi pompa jantung yang sangat berat. yang sangat berat. Mortality rate sangat tinggi walaupun ditangani Mortality rate sangat tinggi walaupun ditangani dengan aggressive. Ditandai dengan:dengan aggressive. Ditandai dengan:
Systolik blood pressure kurang dari 80 mmHg atau bahkan tidak Systolik blood pressure kurang dari 80 mmHg atau bahkan tidak teraba.teraba.
Kulit pucat, dingin dan lembab, dapat juga cianotikKulit pucat, dingin dan lembab, dapat juga cianotikGelisah, confussion, dan apatis.Gelisah, confussion, dan apatis.Menurunya urine out put.Menurunya urine out put.
21/09/0621/09/06 5252
The New York Heart Association The New York Heart Association Fungtional ClassificationFungtional Classification
Fungtional class I: Fungtional class I: Cardiac disease, Payah Jantung tanpa Cardiac disease, Payah Jantung tanpa mengakibatkan adanya pembatasan aktivitas; Tidak ada mengakibatkan adanya pembatasan aktivitas; Tidak ada pembatasan aktivitas , aktivitas seperti biasa, tidak mengakibatkan pembatasan aktivitas , aktivitas seperti biasa, tidak mengakibatkan muncul nya symptoms.muncul nya symptoms.
Fungtional class II: Fungtional class II: Terdapat adanya pembatasan aktifitas ringan; Terdapat adanya pembatasan aktifitas ringan; tidak ada symptoms saat istirahat (comfort possible at rest); tidak ada symptoms saat istirahat (comfort possible at rest); ordinary physical activity(aktifitas yang biasa dilakukan) akan ordinary physical activity(aktifitas yang biasa dilakukan) akan mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain)or anginal pain)
Fungtional class III: Pembatasan aktivitas secara ketat Fungtional class III: Pembatasan aktivitas secara ketat (Severe (Severe limitation activity); klien dapat merasa comfortable at rest; aktivitas limitation activity); klien dapat merasa comfortable at rest; aktivitas minimal (kurang dari biasanya) dapat mengakibatkan munculnya minimal (kurang dari biasanya) dapat mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain).symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain).
Fungtional class IV: Fungtional class IV: ketidakmampuan melaksanakan aktifitas ketidakmampuan melaksanakan aktifitas fisik, setiap melakukan aktifitas fisik akan mengakibatkan discomfort fisik, setiap melakukan aktifitas fisik akan mengakibatkan discomfort dan symptoms; siymptomps (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal dan symptoms; siymptomps (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain) bahkan dapat muncul saat istirahat.pain) bahkan dapat muncul saat istirahat.
21/09/0621/09/06 5353
MANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KIRIMANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KIRI
Meningkatnya Respiratory rate (RR)Meningkatnya Respiratory rate (RR) tahap awal, tahap awal, OrthopneaOrthopnea (Sesak saat posisi tidur supine) dan (Sesak saat posisi tidur supine) dan paroxysmal nocturnal dyspneaparoxysmal nocturnal dyspnea (sesak nafas hebat (sesak nafas hebat tiba-tiba pada malam hari(terjadi karena tidur posisi tiba-tiba pada malam hari(terjadi karena tidur posisi supine yang beberapa jam)supine yang beberapa jam) disertai dengan batuk, disertai dengan batuk, sampai ke sampai ke severe dyspnea : 32- 40 /mt,severe dyspnea : 32- 40 /mt,
Frothy & pinkish sputum Frothy & pinkish sputum : : Menurunnya Pa O2 dan Menurunnya Pa O2 dan meningkatnya Pa CO2meningkatnya Pa CO2
Moist crackelsMoist crackels Gelisah/ agitasi, pucat, dan dapat juga sampai Gelisah/ agitasi, pucat, dan dapat juga sampai
cyanoticcyanotic Kulit dingin dan lembab Kulit dingin dan lembab Tachycardia Tachycardia Penurunan urine out put, Penurunan urine out put,
21/09/0621/09/06 5454
MANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KANANMANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KANAN
Distensi vena jugularisDistensi vena jugularis Edema dependentEdema dependent Hepatomegali (Pembesaran liver)Hepatomegali (Pembesaran liver) karena terjadi karena terjadi
kongesti vena di hepar, dan akan terjadi right upper kongesti vena di hepar, dan akan terjadi right upper quadrant pain. quadrant pain.
Anorexia, nausea, malabsorpsi, dan diarrheaAnorexia, nausea, malabsorpsi, dan diarrhea sering sering terjadi karena kongesti vena di Gastro Intestinal tractus.terjadi karena kongesti vena di Gastro Intestinal tractus.
Edema anasarca dan asitesEdema anasarca dan asites Fatique Dyspnea,Orthopnea, Paroxismal nocturnal Fatique Dyspnea,Orthopnea, Paroxismal nocturnal
dyspnea Kulit dingin dan lembab (diaphoresis) dyspnea Kulit dingin dan lembab (diaphoresis) Gelisah, confusion, menurunya daya ingatGelisah, confusion, menurunya daya ingat Menurunya produksi urineMenurunya produksi urine Chest painChest pain
21/09/0621/09/06 5555
KOMPLIKASIKOMPLIKASI Pleural effusion: Pleural effusion: meningkatnya intravascular pressure meningkatnya intravascular pressure
pada capiler pleura, mengakibatkan terjadinya pada capiler pleura, mengakibatkan terjadinya transudasi cairan dari kapiler ke rongga pleural. transudasi cairan dari kapiler ke rongga pleural. Pleural Pleural effusion biasanya terjadi di mulai di lobus kanan bawah.effusion biasanya terjadi di mulai di lobus kanan bawah.
Arrhytmias: Arrhytmias: Klien dengan payah jantung sering kali Klien dengan payah jantung sering kali mengalami arrhythmia termasuk arrhythmia ventrikel..mengalami arrhythmia termasuk arrhythmia ventrikel..
Left Ventrikular Trombus: Left Ventrikular Trombus: Pada payah jantung , terjadi Pada payah jantung , terjadi pembesaran ventrikel dan penurunan CO. kondisi ini pembesaran ventrikel dan penurunan CO. kondisi ini meningkatkan resiko terjadinya pembentukan thrombus meningkatkan resiko terjadinya pembentukan thrombus di left ventrikel.di left ventrikel.
Hepatomegaly: Hepatomegaly: yang sering muncul pada payah jantung yang sering muncul pada payah jantung kanan, dimana kongesti di hepar yang terjadi akan kanan, dimana kongesti di hepar yang terjadi akan mengakibatkan gagalnya fungsi liver, sehingga terjadi mengakibatkan gagalnya fungsi liver, sehingga terjadi fibrosis hati. fibrosis hati.
21/09/0621/09/06 5656
PENGKAJIANPENGKAJIAN Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien
yang penting seperti:yang penting seperti: Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, Riwayat kesehatan; pernah menderita angina,
hipertensi, diabetes mellitus.hipertensi, diabetes mellitus. Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok,
family history dg heart disease.family history dg heart disease. Data Objektif:Data Objektif: General: Demam, anxiety, reslestnessGeneral: Demam, anxiety, reslestness Integument: dingin , lembab, pucatIntegument: dingin , lembab, pucat Pernafasan : dyspnea, crakelsPernafasan : dyspnea, crakels Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia;
arrhythmia ventrikel; Peningkatan BP (fase awal)arrhythmia ventrikel; Peningkatan BP (fase awal) Urinary : penurunan urine out putUrinary : penurunan urine out put
21/09/0621/09/06 5757
Pemeriksaan Diagnostik:Pemeriksaan Diagnostik: Serum cardiac marker: CKMB meningkatSerum cardiac marker: CKMB meningkat Troponin T positifTroponin T positif EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi X’ Ray: tanda kongesti paruX’ Ray: tanda kongesti paru
21/09/0621/09/06 5858
DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN Kegagalan proses pertukaran gasKegagalan proses pertukaran gas berhubung dengan berhubung dengan
pump failure yang dimanifestasikan dengan pump failure yang dimanifestasikan dengan meningkatnya respiration rate/ RR; dyspnea; crackles; meningkatnya respiration rate/ RR; dyspnea; crackles; klien gelisah; Heart rate > 100 / tachycardia; kulit klien gelisah; Heart rate > 100 / tachycardia; kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out putlembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out put
Penurunan Cardiac out put berhubung dengan Penurunan Cardiac out put berhubung dengan menurunnya kontraktilitas miokard; meningkatnya menurunnya kontraktilitas miokard; meningkatnya preload dan atau afterload; gangguan pada irama preload dan atau afterload; gangguan pada irama jantung, sistim konduksijantung, sistim konduksi dimanifestasikan dengan dimanifestasikan dengan meningkatnya Heart rate/ tachycardia; respiration rate/ meningkatnya Heart rate/ tachycardia; respiration rate/ RR; dyspnea; Peningkatan BP; lemahnya pols perifer; RR; dyspnea; Peningkatan BP; lemahnya pols perifer; kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out putput
Kelebihan volume cairan berhubung dengan pump Kelebihan volume cairan berhubung dengan pump failure; retensi cairan yang dimanifestasikan dg; failure; retensi cairan yang dimanifestasikan dg; adanya edema dan dyspnea on exertion. adanya edema dan dyspnea on exertion.
21/09/0621/09/06 5959
Activity intolerance berhubung dengan Activity intolerance berhubung dengan fatique karena menurunnya cardiac out fatique karena menurunnya cardiac out put,put, edema paru, yang dimanifestasikan edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya fatique dengan aktifitas dengan adanya fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat melakukan self care.saat melakukan self care.
Anxiety Anxiety berhubung dengan adanya berhubung dengan adanya dyspnea, ancaman kematian, yang dyspnea, ancaman kematian, yang dimannifestasikan dengan klien gelisah, dimannifestasikan dengan klien gelisah, irritable, irritable,
21/09/0621/09/06 6060
Tujuan Tujuan asuhan keperawatan asuhan keperawatan pada kasus payah pada kasus payah jantung adalah memperbaiki fungsi ventrikel jantung adalah memperbaiki fungsi ventrikel dengan cara sbb: dengan cara sbb:
Menurunkan intravascular volumeMenurunkan intravascular volume Menurunkan venous return (preload)Menurunkan venous return (preload) Menurunkan after loadMenurunkan after load Memperbaiki proses pertukaran gas dan Memperbaiki proses pertukaran gas dan
oksigennasioksigennasi Memperbaiki CO Memperbaiki CO Menurunkan anxietas.Menurunkan anxietas.
21/09/0621/09/06 6161
REFERENSIREFERENSI Brunner & Suddarth. 2000. Brunner & Suddarth. 2000. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing..
9th edition9th edition. . Philadelphia:LippincottPhiladelphia:Lippincott Donna, I. 1991. Donna, I. 1991. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing : Nursing : Nursing
Process Approach. Philadephia Mosby.Process Approach. Philadephia Mosby. Lewis., Heitkemper., Dirksen. 2000. Lewis., Heitkemper., Dirksen. 2000. Medical SurgicalMedical Surgical
Nursing; Assessment and Management of Clinical Nursing; Assessment and Management of Clinical ProblemsProblems.. 5th edition. St Louis Missouri: Mosby. 5th edition. St Louis Missouri: Mosby.
Luckman & Sorensen. 1990. Luckman & Sorensen. 1990. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing. . WB Saunders Company.WB Saunders Company.
RS Harapan Kita. 2001, RS Harapan Kita. 2001, KardiovaskulerKardiovaskuler, RS HarapahKita , RS HarapahKita JakartaJakarta
Sylvia price. 1998.Sylvia price. 1998.patofisiologipatofisiologi, EGC .Jakarta, EGC .Jakarta
21/09/0621/09/06 6262
NURSING CARE IN NURSING CARE IN CARDIOVASCULAR SYSTEMCARDIOVASCULAR SYSTEM
DISORDERDISORDER
Medical Surgical Nursing IIMedical Surgical Nursing II
PART IIIPART IIIBy Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners
21/09/0621/09/06 6363
ArrythmiaArrythmia Disorder conducted Disorder conducted abnormal cardiac abnormal cardiac
rhythmsrhythms The wave form ECG are produced by the The wave form ECG are produced by the
movement of charged ions across the movement of charged ions across the membranes of myocardial cells, membranes of myocardial cells, representing depolarization and representing depolarization and repolarizationrepolarization
21/09/0621/09/06 6464
21/09/0621/09/06 6565
Sinus Sinus rhythmrhythm (SR)(SR)
Irama Irama : Teratur: Teratur Frek jantung ( HR )Frek jantung ( HR ) : : 60 – 100 kali / menit60 – 100 kali / menit Gelombang PGelombang P : Normal, selalu diikuti: Normal, selalu diikuti
gel. QRS dan Tgel. QRS dan T Interval PRInterval PR : Normal ( 0,12 – 0,20 : Normal ( 0,12 – 0,20
det )det ) Gelombang QRSGelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 : Normal ( 0,06 – 0,12
det )det )
EKG 6 detik
21/09/0621/09/06 6666
Types of ArrythmiaTypes of Arrythmia
1.1. Sinus Bradycardia; normal rythems with Sinus Bradycardia; normal rythems with HR < 60 beats/minuteHR < 60 beats/minute
Clinicall association; stimulus of Clinicall association; stimulus of parasympatic, valsava manuver, parasympatic, valsava manuver, hypotermia, hypotiroidsmhypotermia, hypotiroidsm
Clinical manifestation: Hipotension with Clinical manifestation: Hipotension with decreased COdecreased CO
Terapi; atropine (anticholinergic drugs)Terapi; atropine (anticholinergic drugs)
21/09/0621/09/06 6767
2.2. Sinus TachycardiaSinus Tachycardia Normal rythems with abnormal HR > 100 beats/minute Normal rythems with abnormal HR > 100 beats/minute Clinical association:Clinical association:
ExerciseExerciseFeverFeverPainPainHipotensionHipotensionHypovolemiaHypovolemiaAnxietyAnxietyAnemiaAnemiaHypoxiaHypoxiaHypoglikemiaHypoglikemiaMyiocardial ischemiaMyiocardial ischemiaCHFCHFHypertyroidsmHypertyroidsm
Farmakologi terapiFarmakologi terapi Beta blocker (eg; propanolol)Beta blocker (eg; propanolol)
21/09/0621/09/06 6868
3. SUPRA VENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT) CIRI KHAS : HR lebih dari sama dengan 150 X / mnt DATA OBJEKTIF : - Diastole - CO - HR - Pre – existing Heart Disease/ damage (disebabkan karena g3 pd arteri coronaria aliran darah chest pain)
21/09/0621/09/06 6969
Rapid rate atria 200 – 400 X / mnt
Single atrial impuls dari SA node
Single impuls dari AV node
Ventricular rate slower
4. ATRIAL FLUTTER
21/09/0621/09/06 7070
5. HEART BLOCK / ATRIOVENTRICULAR BLOCK (g3 konduksi dari SA node ke AV node tidak ada respon atau impuls setelah dilakukan tindakan bradycardia )
CIRI KHAS : HR : 30 – 40 X / mnt MACAM - First degree - Second degree - Third degree/ complete heart block (tdk ada sama sekali impuls ventrikel berkontraksi sendiri) TERAPI : Pace maker insertion
21/09/0621/09/06 7171
6. PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTION (PVC) ( Kontraksi awal terjadi sebelum terjadi konduksi dari SA node)
PENYEBAB A. Flip-flop sensasi di dada B. Fluttering TANDA TACHYCARDIA - Stress - Anxiety - Fatigue - pemakai alkohol dan tobaco >>>
21/09/0621/09/06 7272
DATA OBJEKTIF : - pallor / pucat - Nervousness - Sweating / berkeringat >>> - faintness - Gambaran EKG : a. 6 atau lebih PVC / mnt b. Bigemini (+) c. 2 PVC dalam 1 row atau lebih d. Multifocal PVC e. Gambaran gel R ada pada gel T DAMPAK : - Setelah di operasi irritability miocardium - injection lidocaine (bolus) via i.v
21/09/0621/09/06 7373
7. VENTRICULAR TACHYCARDIA DATA OBJEKTIF : - Single and irritable ventrikel - HR 150 – 250 X / mnt - CO - Nadi / pulse
21/09/0621/09/06 7474
PENGKAJIAN PADA KLIEN DGN G3 ARITMIA
1. Cardiac Output DO : tachycardia, angina pain, hipotensi, syncope, reduce renal, weak, tired
2. Heart Rate : tachycardia - Palpitasi / fluttering di dada (+) - tekanan darah - Pulse irreguler / sulit diraba - Heart Rate slow and fast
21/09/0621/09/06 7575
- Adanya perbedaan secara kualitas nadi di apical dan radial - Kulit : pucat dan dingin - Bila otak kekurangan oksigen confuse and demensia
3. Tanda vital
4. Riwayat obat2an (dose and side effect)
5. Riwayat kesehatan yang lalul (alergi)
21/09/0621/09/06 7676
INTERVENSI1. Terapi obat (oral dan i.v)2. Resusitasi3. Memperbaiki hemodynamic4. Defibrilasi (Automatic Implantable Cardiac Defibrilation) indikasi : “fibrilasi/ cardiac arrest” atau bila gel R tidak teridentifikasi
21/09/0621/09/06 7777
Defibrilasi (Automatic Implantable Cardiac Defibrilation)
21/09/0621/09/06 7878
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANGMUNGKIN MUNCUL
1. Penurunan cardiac output b.d. aritmia
atau inefektif respon setelah dilakukan tindakan medis
Tujuan umum : cardiac output meningkat ditandai dengan :
- TV dalam batas normal - chest pain - Dizziness - Syncope - Balance input and output
21/09/0621/09/06 7979
Tujuan khusus : Sinus ritme dalam batas normal Intervensi : - monitor cardia rate / HR dan ritme - kaji tanda vital - kaji / observasi input dan output - kaji status nyeri klien - observasi terapeutik respon - observasi tolerance activity - tingkatkan physical dan emosional rest - berikan oksigen bagi klien dgn indikasi dyspne, chest pain dan syncope
21/09/0621/09/06 8080
2. Defisit pengetahuan klien ttg penyakitnya b.d unfamiliarity terapeutic regimen Tujuan umum : pengetahuan klien ttg penyakit (perawatan) Tujuan khusus: regimen terapeutic familiarity Intervensi : - Kaji pengetahuan dasar klien - Klarifikasi / review kembali tujuan, resti dan keuntungan dilakukannya prosedur tindakan keperawatan
21/09/0621/09/06 8181
- Bagi klien yang sedang melakukan kontrol aritmia, jelaskan prosedur, side effect, dosis obat - Ajari secara sederhana untuk memonitor sendiri keadaan pulse (nadi ) di radial - Evaluasi kembali keefektifan hasil HE klien - Beri alternatif konsultasi klien ttg penyakitnya via telp
21/09/0621/09/06 8282
INFLAMATORY INFLAMATORY HEARTH DISEASEHEARTH DISEASE
21/09/0621/09/06 8383
PERICARDITISPERICARDITIS
Inflamation of pericardium sacus, which may Inflamation of pericardium sacus, which may occur on an acuteoccur on an acute
Idiopatik with a variety of suspected viral Idiopatik with a variety of suspected viral cause; coxsackie virus B groups, echo cause; coxsackie virus B groups, echo virus, adenovirus, mumps, epstein barr, virus, adenovirus, mumps, epstein barr, varicella zoster, hep B; bacteria, fungi, varicella zoster, hep B; bacteria, fungi, trauma, radiation, etc.trauma, radiation, etc.
21/09/0621/09/06 8484
Clinical manifestationClinical manifestation
Chest pain, dyspnea, and pericardial Chest pain, dyspnea, and pericardial friction rubsfriction rubs
decrease BPdecrease BP
Pulsus paradoksus (> 10 mmhg)Pulsus paradoksus (> 10 mmhg)
Tacycardi, tachypnea, low voltage ecgTacycardi, tachypnea, low voltage ecg Complication; pericardial effusion and Complication; pericardial effusion and
cardiac tamponadecardiac tamponade
21/09/0621/09/06 8585
ASSESMENTASSESMENT
Past health history and physical Past health history and physical examinationexamination
Diagnostic studies; ECG; ST elevasi all Diagnostic studies; ECG; ST elevasi all leads except aVR and V1, chest x ray, leads except aVR and V1, chest x ray, echocardography, pericardiocentesis, echocardography, pericardiocentesis, pericardial byopsi, CT scan, Nuclear scan pericardial byopsi, CT scan, Nuclear scan of hearthof hearth
21/09/0621/09/06 8686
MyocarditisMyocarditis
A focal or diffuse inflamation of the A focal or diffuse inflamation of the myocardium, has been associatied; myocardium, has been associatied; viruses (Most in US and canada), bacteria, viruses (Most in US and canada), bacteria, ricketsia, fungi, parasit, radiation, and ricketsia, fungi, parasit, radiation, and farmacologic and chemical factor or farmacologic and chemical factor or associatied with acute pericarditis.associatied with acute pericarditis.
Coxsackie A & B, echovirus, influenza A & Coxsackie A & B, echovirus, influenza A & B and mumps, SLEB and mumps, SLE
21/09/0621/09/06 8787
Clinical manifestationClinical manifestation
Early systemic Viral illnes Fever, fatigue, Early systemic Viral illnes Fever, fatigue, malaise, myalgias, pharingitis, dyspnea, malaise, myalgias, pharingitis, dyspnea, lympadenopathy, GI symtomlympadenopathy, GI symtom
With infection viral appear in 7 – 10 days With infection viral appear in 7 – 10 days become cardiac manifestation; pericardial become cardiac manifestation; pericardial chest pain, friction rubs, S3 crackels, chest pain, friction rubs, S3 crackels, distensi JVP, peripheral edema and may distensi JVP, peripheral edema and may progres to CHFprogres to CHF
21/09/0621/09/06 8888
AssesmentAssesment
Health history and physical examinationHealth history and physical examination Diagnostic stidies; abnormal and conduct Diagnostic stidies; abnormal and conduct
disturbance in ECG (ST segment disturbance in ECG (ST segment abnormal), increase lecosit (mild to abnormal), increase lecosit (mild to moderate), increase myocardial enzim; moderate), increase myocardial enzim; (AST, CK-MB, LDH) elevated titer viral in 7 (AST, CK-MB, LDH) elevated titer viral in 7 – 10 days– 10 days
21/09/0621/09/06 8989
ENDOCARDITISENDOCARDITISInfection of the endocardium surface with Infection of the endocardium surface with
m.o usualy affects the cardiac valve, m.o usualy affects the cardiac valve, TWO FORM OF INFECTIVE ENDOCARDITISTWO FORM OF INFECTIVE ENDOCARDITIS
1.1. Subacute; longer clinical course of more Subacute; longer clinical course of more insidious onset wich less toxicity, and insidious onset wich less toxicity, and causative organism is usualy of low causative organism is usualy of low virulences eg: streptococcus viridansvirulences eg: streptococcus viridans
2.2. Acute; shorter clinical course, more Acute; shorter clinical course, more virulences, increased toxicity usualy virulences, increased toxicity usualy staphylococcus aureusstaphylococcus aureus
21/09/0621/09/06 9090
Clinical manifestationClinical manifestation
Nonspecific and can involve multiple organ Nonspecific and can involve multiple organ system; acute syndrom:Fever (90%), system; acute syndrom:Fever (90%), weakness, malaise, fatigue, anoreksiaweakness, malaise, fatigue, anoreksia
Subacute; arthralgias, myalgias, back Subacute; arthralgias, myalgias, back pain,abdominal discomfort, weight loss, pain,abdominal discomfort, weight loss, headache, and clubing fingerheadache, and clubing finger
21/09/0621/09/06 9191
AssesmentAssesment
Past health historyPast health history
Diagnostic studies; whole blood, blood Diagnostic studies; whole blood, blood culture,urine analise, chest x-ray, ecg, culture,urine analise, chest x-ray, ecg, echocardiography echocardiography
21/09/0621/09/06 9292
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN KATUP JANTUNG
21/09/0621/09/06 9393
REGURGITASI KATUP MITRALREGURGITASI KATUP MITRAL
SINONIM Inkompetensi mitral Insuffisiensi mitral
PENGERTIAN Pada saat kontraksi ventrikel kiri , terjadi proses masuknya kembali darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri akibat adanya regurgitasi / membukanya katup mitral yang tidak sempurna .
21/09/0621/09/06 9494
PENYEBAB (eropa dan AS)
1. Rhematic Heart Fever 2. Heart attack merusak struktur katup mitral 3. Myxomatous degeneration kerusakan jaringan katup “fibrous material”
21/09/0621/09/06 9595
TINDAKAN Memperbaiki kondiri katup sehingga tidak menimbulkan komplikasi lanjutan 1. Valvuloplasty 2. Membuat katup tiruan (mechanical valve)
DAMPAK Endokarditis pencegahan dengan pemberian antibiotik sbl operasi
21/09/0621/09/06 9696
Katup tiruanKatup tiruan
21/09/0621/09/06 9797
REGURGITASI KATUP REGURGITASI KATUP TRIKUSPIDALISTRIKUSPIDALIS
SINONIM Inkompetensi trikuspid
Insuffisiensi trikuspid
PENGERTIAN
21/09/0621/09/06 9898
PENYEBAB : Pulmonary valve stenosis
SYMPTOM 1. akibat aliran darah lambat ke jantung stroke volume menurun tekanan nadi carotid menurun Weakness dan fatigue 2. “discomfort” di kanan atas abdo 3. pembesaran hati 4. pelebaran vena jugularis 5. Stetoskop murmur (+)
21/09/0621/09/06 9999
STENOSIS KATUP MITRALSTENOSIS KATUP MITRAL PENGERTIAN
Peningkatan resistensi atau hambatan aliran darah dari atrium
kanan ke ventrikel kanan akibat deposit kalsium pada katup
elastisitas katup menurun “rigid” katup mitral PENYEBAB
1. Pembesaran atrium dan ventrikel kanan akibat
tumor2. Rhematic Heart Failure ( sebagian
besar)3. a birth defect
21/09/0621/09/06 100100
SYMPTOM1. Palpitasi2. “Discomfort” di daerah leher3. “Tired”4. Bila vena jugularis meningkat dan liver membesar “discomfort abdo”5. stetoskop murmur (+)6. Thorak X – Ray atrium kanan membesar
TINDAKAN Bila HR irreguler dan HF dilakukan op
21/09/0621/09/06 101101
STENOSIS KATUP PULMONARY PENGERTIAN
Peningkatan hambatan atau resistensi saat terjadinya kontraksi ventrikel kanan ke arteri pulmonary (biasa terjadi pada orang dewasa)
STENOSIS KATUP AORTA SYMPTOMInadequate Cardiac Output :1. Dyspea2. HR Irregular3. Chest pain4. Confusion
TINDAKAN1. Bedrest2. Intake dan output control
21/09/0621/09/06 102102
GENERAL ASSESMENT1. Heart Sound Abnormal2. displacement PMI (Point of Maximum Impuls)3. Nadi decreased4. Tahicardia (+)5. Syncope6. Chest pain
SUMMARY
21/09/0621/09/06 103103
GENERAL INTERVENTION 1. CO adequate2. oxigen of blood3. Drugs4. Activity5. Anxiety decreased6. Health Education7. Fluid
21/09/0621/09/06 104104
GENERAL COMPLICATION1. Dyspnea2. Moist Lung sound3. Distensi vena jugularis4. Udema peripheral5. Overweigh HR meningkat Aritmia Emboli
21/09/0621/09/06 105105
DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KLIEN DGN GANGGUAN
KATUP JANTUNG
Resti peningkatan cardiac output sehubungan dengan anxietas
Intolerance activity sehubungan dengan penurunan cardiac output Resti gangguan proses pernafasan : difusi oksigen sehubungan dengan purmonary hipertensi or anxietas yang menyebabkan tahipnea
21/09/0621/09/06 106106
Resti infeksi sehubungan dengan inflamatory hearth disorder
Anxietas sehubungan dengan kurang pengetahuan ttg penyakitnya
Resti kerusakan maintanance management sehubungan dengan intolerance aktifitas
Resti ineffective management of terapeutik regimen sehubungan dengan kurangnya pengetahuan ttg penyakitnya
21/09/0621/09/06 107107
Manajemen Kolaboratif (farmakologi)Manajemen Kolaboratif (farmakologi)
1.1. Anti angina drugsAnti angina drugs Beta blocking agentBeta blocking agent Nitrat Nitrat calcium chanel antagonistcalcium chanel antagonist
2.2. anti gagal jantung drugsanti gagal jantung drugs DiuretikDiuretik ACE inhibitorsACE inhibitors DigitalisDigitalis InotropikInotropik
3.3. anti artthmia drugsanti artthmia drugs4.4. Antikoagulasi drugsAntikoagulasi drugs
Anti koagulanAnti koagulan AntitronbolitikAntitronbolitik Anti plateletAnti platelet
21/09/0621/09/06 108108
Cardiac SurgeryCardiac Surgery
Suatu upaya untuk mengoreksi kelainan Suatu upaya untuk mengoreksi kelainan anatomi dan fungsi jantunganatomi dan fungsi jantung
Bedah jantung terbuka; membuka ruang Bedah jantung terbuka; membuka ruang jantung memakai dukungan mesin pintas jantung memakai dukungan mesin pintas jantung paru (cardio pulmonary bypass jantung paru (cardio pulmonary bypass machine CABP)machine CABP)
Bedah jantung tertutup; tanpa membuka Bedah jantung tertutup; tanpa membuka ruang jantungruang jantung
21/09/0621/09/06 109109
Tujuan pembedahan jantungTujuan pembedahan jantung
1.1. Koreksi total/menyeluruh terhadap kelainan anatomiKoreksi total/menyeluruh terhadap kelainan anatomi2.2. Bedah paliatifBedah paliatif3.3. Reparasi pada katup yang mengalami penyempitran Reparasi pada katup yang mengalami penyempitran
dan kebocorandan kebocoran4.4. Penggantian katup yang mengalami Penggantian katup yang mengalami
kebocoran/penyempitankebocoran/penyempitan5.5. Coronary arteri bypass graft (CABG) memakai Coronary arteri bypass graft (CABG) memakai
tranplantasi vena saphena dan arteri mamaria internatranplantasi vena saphena dan arteri mamaria interna6.6. Transplantasi jantung yaitu; mengganti jantung Transplantasi jantung yaitu; mengganti jantung
seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan jantung dari klien yang meninggal karena sebab lainjantung dari klien yang meninggal karena sebab lain
21/09/0621/09/06 110110
Indikasi pembedahan jantungIndikasi pembedahan jantung
1.1. Penyakit jantung bawaan (PJB)Penyakit jantung bawaan (PJB)
2.2. Penyakit jantung koroner (PJK)Penyakit jantung koroner (PJK)
3.3. Penyakit katup jantungPenyakit katup jantung
4.4. Tumor dalam ruang jantungTumor dalam ruang jantung
5.5. Trauma jantungTrauma jantung
6.6. Transplantasi jantungTransplantasi jantung
21/09/0621/09/06 111111
Sayatan operasiSayatan operasi
1.1. Mid sternotomiMid sternotomi
2.2. Torakotomi posterrolateralTorakotomi posterrolateral
3.3. Torakotomi anterolateralTorakotomi anterolateral
21/09/0621/09/06 112112
Peranan NersPeranan Ners
Melakukan Perawatan preoperasiMelakukan Perawatan preoperasi Melakukan Perawatan intraopertatifMelakukan Perawatan intraopertatif Melakukan Perawatan pasca bedahMelakukan Perawatan pasca bedah