Date post: | 01-Sep-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | wan-renny-sutisna |
View: | 240 times |
Download: | 0 times |
Slide 1
Oleh: Asma Triasih, Sked
Pembimbing: dr. Achmad Syaiful HD, Sp.KJ
Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang
Fakultas Kedokteran Universitas Batam
2014
Client Identity
Name: mr. D
Age: 18 y.o
Gender: male
Place/birth date: kuala tungkal, may 23th 1996
Marritage: single
Education: Elementary School
Job: Unemployment
Rate: Melayu
Religion: Islam
Adress: Kuantan Street
Examination date: December 20th 2014
Examination place: client house
Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama
Klien terkadang masih berbicara sendiri
Riwayat gangguan sekarang
Kehidupan klien sudah lebih baik
Tidak ada lagi bisikan dan halusinasi
Pola tidur baik
Nafsu makan baik
Dapat membantu pekerjaan ringan di rumah
Riwayat psikiatri sebelumnya
2012
Klien merasa ada gangguan berupa bisikan dan halusinasi visual yang terus
Mengejeknya anak orang cacat, miskin, tak punya harga diri.
Klien mengamuk dan kerap memukul tembok. Klien merasa orang di tv ikut
Mengejeknya. Klien bekerja sebagai penjual koran. Klien mulai merokok,
menghisap lem, meminum arak dan mengkonsumsi Dextro.
Sept,2013
Klien memulai pengobatan, klien kerap tertawa sendiri, gampang emosi
Memukul orang atau tembok. penampilan terkesan sembrono,
halusinasi dengar (+) halusinasi visual (+)
Okt, 2013
Kondisi klien mulai membaik, namun halusinasi visual dan bisikan
Belum hilang. Klien kerap menyendiri
Riwayat Psikiatri
Nov, 2013
Klien masih mendengar adanya bisikan. Klien masih menyendiri
Berpenampilan lebih rapi dari sebelumnya, klien kooperatif
Des, 2013
Klien masih mendengar adanya halusinasi, namun klien merasa
Lebih baik dari sebelumnya.
Mar, 2014
Klien tidak minum obat selama 2 bulan, riwayat halusinasi visual dan
Auditorik muncul kembali. Klien mudah marah dan mengamuk
s/d Des 2014
Terapi dilanjutkan, gejala minimal halusinasi (-) dan
kondisi pasien sudah lebih baik
Riwayat Kehidupan Pribadi
Lahir kurang bulan (7 bulan) dibantu dukun beranak, kelkong (-)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, diasuh oleh kedua orang tua
Tumbuh dengan baik, disekolah klien termasuk nakal.
Kakak klien meninggal, klien mulai sering menyendiri.
Klien berjualan koran selama 4 tahun, memiliki banyak teman, pernah berurusan
Dengan polisi karena memaksa pengendara membeli korannya. Mulai menghisap
Lem, meminum arak dan mengkonsumsi dextro.
Natal
& prenatal
Lahir-
3 tahun
Kanak akhir
& remaja
Dewasa
GENOGRAM
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Klien
Meninggal
Pemeriksaan Status Mental
Deskripsi UmumPenampilanSesuai usia, rapi dan bersihKesadaranCompos mentisPerilaku & psikomotorBicara banyak, kontak mata baik, aktivitas psikomotor baikPembicaraanCepat dan baikSikapCukup kooperatifAfektif (Mood) Perasaan Ekspresi AfektifMoodAleksitimiaAfekTerbatasKeserasianSerasiFungsi kognitifPengetahuanSesuai dengan pendidikanDaya KonsentrasiBaikOrientasi waktuBaik Daya ingatBaikPenilaian Status Mental
Gangguan PersepsiHalusinasiTidak adaIlusiTidak adaDerealisasiTidak adaDepersonalisasiTidak adaPikiranArus pikirBaikIsi fikiranBaikPemeriksaan diagnosis lebih lanjut
A. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran umum: tampak sehat
- Kesadaran: compos mentis
- Tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
Respiration: 22 kali/menit
Temperatur: 36.5 C
- Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera icterus -/-
- Leher: pembesaran KGB (-)
- Thoraks: tampak simetris,vesikuler +/+, ronkhi +/+,
wheezing +/+
- Abdomen: tampak cembung, NTE (-), bising usus (+)
-Ekstremitas: jari tangan gemetar (+), berjalan melambat, edema (-), akral hangat (+)
Diagnosis Multiaksial
Axis ISkizofrenia Paranoid Remisi (F20.04)Axis IITidak adanya kepribadian yang khasAxis IIITidak ditemukan adanya gangguan organikAxis IVStessor psikososial dalam hal pekerjaan dan ekonomiAxis VGAF scale 90-81, gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasaProblem
Organobiologik:tidak didapatkan
Psikologik:klien mudah marah dan
sulit mengontrol emosi
Sosiologik:ditemukan hendaya
pekerjaan dan
penggunaan waktu
senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.
Rencana Terapi
FarmakoterapiRisperidone 2mg 2 x tabTrihexylphenidyl 3x1 tabSizoril 0-0- PsikoterapiVentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hari serta perasaan sehingga pasien merasa legaKonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinyaSosioterapiMemberikan penjelasan kepada pasien keluarga dan orang-orang disekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan suasa lingkungan yang membantuPrognosis
Ad vitam:ad bonam
Ad functionam:dubia ad bonam
Ad sanactionam:dubia ad bonam
Lampiran
TERIMA KASIH