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B R E M E R Ä R Z T EB R E M E R Ä R Z T E61./62. Jahrgang, Dez. 2008 / Jan. 2009 J

OU

RN

AL

M i t te i lungsb lat t der Är ztekammer Bremen und derKassenär zt l i chen Vere in igung Bremen

Neurologische Rehabi l i tat ion

Bestmögliche Reintegration

Neurologische Rehabi l i tat ion

Bestmögliche Reintegration

2 I N H A L T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

6

10

Durch eine zusätzliche intensive berufsfördernde Rehabilitation bei Jugendlichen werden spätere Defizite auf dem Arbeitsmarkt vermieden.

13In ihrer letzten Versammlung diesesJahres beschlossen die Delegiertender Ärztekammer Bremen unter anderem den Haushalt 2009.

T I T E LT H E M ANeurologische RehabilitationProf. Dr. phil. Helmut Hildebrandt, Dr. Matthias Elsner, Dr. Wolfram Koch, Dr. Manfred Feldmann

4 Zehn Jahre Neurologische Frührehabilitationin Bremen-Ost

Matthias Spranger

6 Die Behandlung von Jugendlichen

Prof. Dr. phil. Helmut Hildebrandt, Dr. Manfred Feldmann, Frauke Fink

8 Kognitive Störungen bei Multipler Sklerose: Bedeutung und BehandlungDr. Markus Ebke

10 Strukturierte Schlaganfallsbehandlung in Bremen

P H A R M A K O T H E R A P I E11 Sekundär-Prophylaxe nach Schlaganfall

A K T U E L L E S

12 Akademie für Fort- und Weiterbildung Veranstaltungsinformationen

13 Ärztekammer BremenDialog gefordert

14 Regelmäßige Treffen der Qualitätsmanagementbeauftragten

15 Regelung zur jährlichen Meldung nach § 21 Transfusionsgesetz

17 Betriebsmedizinische Betreuung

I N T E R N18 KV Bremen vorgestellt

EDV-Abteilung

I N F O R M A T I O N21 HIV-Antikörper-Test zur AIDS-Prävention?

R U B R I K E N3 Bremer Standpunkt

16 Namen und Nachrichten20 Recht22 Leserbriefe23 Anzeigenbörse

Für Schlaganfallspatienten setzen rückbildungsfördernde Reha-bilitationsmaßnahmen schon auf der Stroke Unit ein.

Gleich in zweifacher Hinsicht fordert diese Ausgabe des Ärztejour-nals ein Besinnen, ein Zurückblicken und Bewerten und einen Blickin die Zukunft: Es handelt sich um die „Jahreswechselausgabe“ einerseits und das Thema ist „Neurologische Rehabilitation“. Einemedizinische Rehabilitation beinhaltet zunächst eine Standpunkt-bestimmung: Was ist geschehen? Was kann ich? Was ist das Ziel?Und was muss ich ändern um dieses zu erreichen? In ähnlicher Situation befindet sich unser vertragsärztliches Systemzur Zeit. Massive Eingriffe der Politik haben in unserer Kassenarzt-ordnung vieles grundsätzlich neu geordnet und dabei einen Wett-bewerb neuer Versorgungsformen zwischen niedergelassenen Ärztenaber auch zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten erzeugt.Zunehmend wird auch die alte Streitfront zwischen Haus- undFachärzten wieder mehr aufgebaut und die Kraft der KVen erheblichgeschwächt, um die ärztliche Solidarität zu zerstören und mit Ein-zelverbänden weniger starke Verhandlungspartner zu haben.Gleichzeitig traktiert uns die Politik mit einem der weltweit größtenIT-Projekte, der elektronischen Gesundheitskarte, und überzieht unsmit Qualitätsmanagementzielen, die aus der Industrie kopiert, inden meisten Praxen zu einer überbordenden, kräfte- und ressourcen-zehrenden Bürokratievermehrung führt. Lassen Sie uns also die nächsten Ziele ausmachen und einen Behandlungsweg finden: Da sind zunächst die § 116 B-Verträge, dieEröffnung von Krankenhaus-Spezialambulanzen. In Bremen wurdebereits eine rheumatologische Ambulanz in Absprache mit den nieder-gelassenen Ärzten im DRK-Krankenhaus eröffnet, die spezielle Ver-läufe in begrenzter Anzahl behandelt, eine gute, die Versorgung ergänzende Maßnahme. Der Träger der kommunalen KrankenhäuserGesundheit Nord (GeNo) hat jetzt für die städtischen Kranken-häuser die Eröffnung von 18 Ambulanzen beantragt, deren Indika-tionsliste zum Teil große internistische und neurologische Behand-lungsindikationen umfasst und hat die Eröffnung krankenhaus-betriebener MVZen angekündigt. Bei diesen geplanten Ambulanzenhaben die Vertragsärzte Sorge, dass es statt der im Gesetz inten-dierten Spezialversorgung weniger Patienten mit seltenen Krank-heitsbildern Schritt für Schritt zu einer Anbindung vieler Patientenmit gar nicht seltenen Erkrankungen an die Kliniken kommen könnte,

so dass die Kliniken stationäre und nachfolgende ambulante Ver-sorgung aus einer Hand anbieten können. Dies würde einen Grabenzwischen den jetzt so kollegial kooperierenden Bremer Ärzten inKliniken und Praxen aufreißen, der zu viel Unmut führen wird. Werwill eigentlich, so fragt man sich, nachdem ärztliche Solidarität gerade in der letzten Zeit Gutes bewirkt hat (Tarifvertrag der Klinikerund zugesagte Honorarerhöhung der Praxen für 2009), Kampf-maßnahmen zwischen Niedergelassenen und Kliniken provozieren?Es würden alle dabei verlieren. Lassen Sie uns also gemeinsam, Klinik-und Vertragsärzte, die Ausrichtung, Ausgestaltung und den Umfangder Ambulanzen einvernehmlich miteinander vereinbaren. Als zweites Ziel ist eine gute Lösung für die hausärztliche Versor-gung zu finden. Die Politik hat entschieden, dass nunmehr alleKrankenkassen bis zum 30. Juni 2009 mit Hausarztverbänden Ver-träge zur hausarztzentrierten Versorgung abschließen müssen. Er-freulich ist, dass hier die Vertreter der vier hausärztlichen Berufs-gruppen sich zu ihren gemeinsamen Interessen bekennen undgemeinsam verhandeln wollen. Auch die KV Bremen bietet ihre Unterstützung bei den anstehenden Verhandlungen an. Das Interesseder Kassen ist, eine weitere Verbesserung der ohnehin gutenhausärztlichen Versorgung zu erreichen. Dies ließe sich durch Ver-wendung des gemeinsam von Bremer Hausärzten und dem Pharma-kologischen Institut in Kooperation mit der KV Bremen und der AOKentwickelten „Bremer Arzneimittelregisters“ ermöglichen. Lassen Sie es uns also anpacken. Jetzt, wo die nächsten Ziele des Rehabilitationsverfahrens auf dem Tisch liegen, sollten alle ihreMeinung einbringen und helfen, konstruktive Wege zu gehen. Ichwünsche Ihnen allen und uns gemeinsam ein gutes und erfolgrei-ches Jahr 2009.

3B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 B R E M E R S T A N D P U N K T

Rehabilitationsziel: Solidarität der Ärzte

Dr. Thomas Liebsch,Facharzt für Allgemeinmedizin,Bremen

Im November 1998 wurde im Klinikum

Bremen-Ost eine Station für die früh-

rehabilitative Behandlung schwerst neuro-

logisch erkrankter Erwachsener eröffnet.

Nach langen Auseinandersetzungen undwissenschaftlich fundiertem Bedarfsnach-weis (Kosubek, Feldmann et al., 1996) konn-ten erstmals schwerstkranke erwachsenePatienten (Phase B) behandelt werden, um■ eine wohnortnahe Rehabilitation für die

Patienten zu ermöglichen, deren Schwe-regrad der Schädigung einen langenAufenthalt erwarten lässt, und die eineintensive Unterstützung durch Familieund Angehörige benötigen,

■ durch frühestmögliche Intervention ineinem interdisziplinären Therapieangebotein optimales Rehabilitationsergebnis zugarantieren,

■ ein maximales Ausmaß an beruflicherund sozialer Reintegration der Patientenzu erreichen und möglichst Pflegeheim-unterbringung zu vermeiden und um

■ den intensivmedizinischen Bettenbedarfder Bremer Krankenhäuser durch Früh-übernahme der Patienten zu entlasten.

BehandlungsdatenIn den letzten zehn Jahren wurden weitüber 500 Patienten frührehabilitativ be-handelt und kürzlich eine Erweiterung umsieben Behandlungsplätze realisiert. EineAuswertung der Daten von ungefähr 500 Pa-tienten zeigt, dass viele angestrebte Zieleerreicht worden sind. 85 Prozent der Pa-tienten kommen aus Bremer bzw. Bremer-havener Kliniken, das heißt der regionaleVersorgungsauftrag wurde umgesetzt. 57 Pro-zent der Patienten wurden von Intensiv-stationen übernommen und vier Prozentvon der Stroke-Unit zugewiesen, die in denersten vier Jahren des Bestehens der Früh-rehabilitation noch nicht etabliert war.Immerhin vier Prozent der Patienten wur-den aus Pflegeheimen zur Verbesserung ihresRehabilitationspotentials zugeleitet. 24 Pro-zent der Patienten litten unter intrakraniellen,nicht traumatischen Blutungen; 21 Prozent

hatten einen Hirninfarkt erlitten, ebensoviele Patienten ein Schädel-Hirn-Trauma(SHT) und knapp 16 Prozent wurden wegeneiner globalen Hypoxämie behandelt. Es wur-den ausschließlich Patienten mit schwerenHirnerkrankungen aufgenommen. Trotz derErkrankungsschwere konnten ca. 57 Pro-zent der Patienten in weiterführende Reha-bilitationseinrichtungen verlegt werden;nach wie vor fehlen in Bremen solche Be-handlungsplätze der weiterführenden Reha-bilitation, so dass oft wohnortferne Verle-gungen in Phase C-Einrichtungen notwen-dig werden. 17 Prozent der Patienten wurdenin ein Pflegeheim und 14 Prozent nachHause entlassen. Der Rehabilitationserfolgist deutlich abhängig vom Schädigungs-schweregrad, der Art der Hirnschädigungund ebenso vom Alter der Betroffenen. Sozeigten die im Schnitt jüngeren Patientenmit SHT den deutlichsten Zugewinn alltags-relevanter Kompetenz; die Patienten mitglobaler Hypoxämie hingegen erlangtendeutlich weniger Kompetenzzuwachs. An-dererseits war der Unterschied im rehabili-tativen Leistungszuwachs eher gering, so-bald man den Einfluss der Krankheits-ursache herausrechnet, und lag bei 20 Pro-zent im Vergleich der jüngsten und der ältesten Gruppe. Die durchschnittliche Ver-weildauer der neurologischen Frührehabili-tation lag bis 2007 bei 79 Tagen. Dies stellteinen erheblichen Zeitraum dar, der ande-rerseits durch die Schwere der jeweiligenErkrankungen kaum zu verkürzen ist. EinVergleich der Behandlungsdauern auf daserreichte Outcome zeigt, dass sich Pflege-erleichterung und Leistungsgewinn zwischenden unterschiedlichen Behandlungsdauer-gruppen kaum unterscheiden. So erreichtenPatienten bei einer Behandlungsdauer unter25 Tagen einen Zugewinn von 72 Punktenim Früh-Reha-Barthel-Index, bei einer Be-handlungsdauer von 26 bis 50 Tagen einenZuwachs von 92.1, bei einer Behandlungs-dauer von 51 bis 100 Tagen einen Zugewinnvon 97.6 und bei einer Behandlungsdauervon über 100 Tagen einen Zuwachs von96.5. Diese Zahlen werden aber auch vondem Ausgangswert mitbestimmt, der beiPatienten mit kurzer Verweildauer eherhöher liegt und damit den möglichen Leis-

tungszuwachs begrenzt. Insofern verwun-dert es nicht, dass Patienten mit der kür-zesten Verweildauer in eine weiterführendeRehabilitationsbehandlung entlassen wur-den, diese Verlegungen hingegen bei Pa-tienten mit Behandlungszeiten von über100 Tagen nur in 38 Prozent der Fälle mög-lich war. Insgesamt zeigt sich, dass bei älterenPatienten und bei Patienten mit schwerstenErkrankungen bzw. langer Verweildauer eindeutlicher Zugewinn erreicht wurde. DieDauer des Aufenthaltes kompensierte in ge-wissem Maße die Schwere der Schädigung.

Behandlung von Wachkoma-PatientenEine besondere Herausforderung stellen dieschwersten Fälle dar, die häufig mit Bewusst-seinsstörungen, in intensivmedizinisch über-wachungspflichtigem Zustand und mit Atmung über eine Trachealkanüle zu unsverlegt wurden. Eine Kerngruppe stellen Patienten im Wachkoma infolge einer hypoxisch Hirnschädigung dar. Diese Gruppesteht immer wieder im Mittelpunkt der Arbeit in der neurologischen Frührehabili-tation. Was bewirkt die Frührehabilitationbei diesen schwerstbetroffenen Patienten?Ein Phasenmodell, das im Internet unterwww.bremer-aerztejournal.de herunterzu-laden ist, zeigt die Verbesserung hinsichtlichPflegeaufwand und Selbständigkeit der Pa-tienten bezogen auf die Schwere der Erkrankung bei Aufnahme. Deutlich wirdhier, dass gerade bei den Schwerstbetroffe-nen der erzielte Therapieerfolg am größtenist. Dies bedeutet aber nicht, dass diese Pa-tienten auch das beste Outcome haben,vielmehr, dass die Maßnahmen der Früh-rehabilitation in der Gruppe einen erheb-lichen Effekt auf die Pflegebeanspruchungund Lebensqualität besitzen, der nicht un-terschätzt werden darf. Als die Neurolo-gische Frührehabilitation eröffnet wurde,bestimmte eine teils erbittert geführte De-batte die Diskussion über Status und Pro-gnose von Wachkoma-Patienten oder vonPatienten im apallischen Syndrom, die inden letzten Jahren zur Frage der Sterbehil-fe auch immer wieder in das Interesse derÖffentlichkeit gerückt ist. Kurz vor Eröff-nung unserer Früh-Reha-Abteilung hatteeine englische Arbeitsgruppe (McAndrews

4 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Zehn Jahre Neurologische Frührehabilitation in Bremen-Ost

N e u r o l o g i s c h e R e h a b i l i t a t i o n

et al., 1996) die Zahl der Fehldiagnosen beidieser Patientengruppe aufgrund eigenerUntersuchungszahlen auf ca. 43 Prozenteingeschätzt, d. h. bei professioneller Unter-suchung bestehen rudimentäre Interak-tionsfähigkeiten dieser Patienten, die derDiagnose des Wachkomas widersprachen. Inden letzten zehn Jahren erschienen eineReihe von Studien, die mittels funktionellerBildgebung nachweisen konnten, dass zu-mindest bei einigen dieser Patienten einedifferentielle Hirnaktivität gegeben ist, diebei gesunden Personen mit Gesichter er-kennen, Sprachverstehen und ähnlichemkorreliert ist. Diese Ergebnisse haben dieSichtweise über Wachkoma-Patienten deut-lich verändert und werfen philosophischewie ethische Grenzfragen auf, was bedeu-tet, eine Hirnaktivität, die wir als „kognitiv“bezeichnen würden, wenn die entsprechen-den Personen offensichtlich kein Bewusstseinzeigen? Die Arbeitsgruppe um den belgi-schen Neurologen Steven Laureys konntezeigen, dass bei den Patienten mit Wach-koma nach globaler Hypoxämie, d. h. beider Krankheitsgruppe mit der vergleichs-weise schlechtesten Prognose, die Verarbei-tung von Umgebungsreizen häufig auf dieprimären Assoziationsareale im Gehirn be-grenzt ist (Laureys et al., 2000). Die gleicheArbeitsgruppe (Laureys et al., 1999) demons-trierte aber auch an einem Einzelfall, dassbei Einbindung bestimmter Regionen desGehirns in die Informationsverarbeitung die-se Patienten wieder bewusst mit der Umge-bung interagieren können. Diese Regionenim Gehirn betreffen insbesondere den me-dialen und mesialen Parietallappen. In einerUntersuchung von 21 Patienten im vegeta-tiven Status nach Hypoxämie haben wir(Hildebrandt et al., 2007) mit Hilfe derSingle Photon Emission Computer Tomogra-phy gezeigt, dass acht im Laufe der Behand-lung aufgewachte Patienten genau in die-sen medialen Arealen eine höhere radioaktiveAufnahme aufwiesen als die im Verlaufenicht aufgewachten übrigen 13 Patienten.Nach unseren Ergebnissen fanden sich signi-fikante Unterschiede, aber im angrenzendenmedialen Okzipital- und Frontallappen.Interessanterweise korreliert die Hirnak-tivität entsprechend auch mit den Ergeb-

nissen der visuell evozierten Potentiale. Beieinem Einzelfall (Hildebrandt et al., 2004),der nach dem Erwachen aus dem Wachkomainitial unter einer zentralen Blindheit litt,konnten wir durch intensives Sehtrainingerreichen, dass der Patient wieder in derLage war, einen Becher auf einem Tisch vi-suell zu lokalisieren. Dieser Rehabilitations-erfolg war gleichzeitig mit einer höherenAufnahme des radioaktiv markierten Tracersim SPECT verbunden und mit einer Normali-sierung der visuell evozierten Potentiale.

Qualitätsverbesserungen in der BehandlungAber auch andere Bereiche der neurolo-gischen Rehabilitation wurden in den zehnJahren nicht vernachlässigt. Schon frühführten wir spezielle Behandlungen mit Bo-tulinum-Toxin zur Spastiktherapie ein. An-gesichts zunehmender Bedeutung von Au-tomaten und Robotern auch im Bereich derneurologischen Rehabilitation wurde 2006ein Computer gestützter Gangtrainer ange-schafft. Neueste Daten zur Reha-Forschungzeigen, dass ein Computer gestütztes Gang-training bei Patienten mit nur geringerRestgehfähigkeit besonders effektiv wirktund im Behandlungsergebnis Laufband-training und konventionelle Physiotherapieübertrifft. Schon seit dem Jahre 2005 wirdbei uns eine Tier gestützte Therapie ange-boten und hierbei ist immer wieder er-staunlich zu beobachten, wie die Interaktionmit dem Therapiehund “Pelle ” für Auf-merksamkeit und Zustimmung bei Patientensorgt.Zehn Jahre Neurologische Frührehabilita-tion haben eine dringende Versorgungs-lücke im Land Bremen zu schließen geholfenmit den erfreulichen Auswirkungen, Pflege-heimunterbringungen zu verhindern undbestmögliche Reintegration der Patientenzu erreichen. Die nächsten zehn Jahre wer-den aller Voraussicht nach weitere beein-druckende Fortschritte in der Behandlungbringen, dies in Hinsicht vornehmlich neuertechnischer Hilfen, kombinierter und inte-grierter Trainingsverfahren und auch hin-sichtlich pharmakologischer Unterstützungdes Rehabilitationsprozesses. Wir sehen derWeiterentwicklung der Neurologischen Früh-rehabilitation und der nächsten Dekade un-serer Abteilung mit Entschlossenheit undTatkraft entgegen.

Prof. Dr. phil. Helmut Hildebrandt,

Dr. Matthias Elsner,

Dr. Wolfram Koch,

Dr. Manfred Feldmann,

Neurologie,

Klinikum Bremen-Ost

5B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 T I T E L T H E M A

■ Selbständigkeitsentwicklung ■ Berufliche Perspektive ■ Entwicklung altersentsprechender Bezie-

hungen.

Ineinandergreifende RehabilitationsprozesseNeben der spezifisch neurologischen undpsychosozialen Rehabilitation ist die beruf-liche Weichenstellung einerseits rehabilita-tive Herausforderung und andererseits vor-rangiges Rehabilitationsziel. Studien habengezeigt, dass eine medizinische Rehabilita-tion allein nicht ausreichend für eine erfol-greiche Integration in den Beruf ist. Daherhat sich in Deutschland die sogenanntemedizinisch-schulisch-berufliche Rehabili-tation etabliert. Hier werden medizinischeLeistungen und schulisch-berufliche Leis-

Die Adoleszenz ist definiert als die

psychosoziale und kognitive Entwicklung

ab Beginn der Pubertät bis einige Jahre

nach deren Ende. Diese Definition hat

ihre Grundlage in der biologischen

Reifung des Gehirns.

Insbesondere die frontalen Hirnabschnittedifferenzieren sich bis zum 25. Lebensjahr.Hier sind komplexe Aufgaben wie Hand-lungsplanung, Verhaltenssteuerung oderethische Grundlagen verankert. Dadurchkönnen Selbständigkeit, Körperwahrneh-mung und Sexualität entwickelt, Beziehun-gen aufgebaut und die berufliche Laufbahngeplant werden.

Hirnschädigung in der AdoleszenzAufgrund der biologischen und psychoso-zialen Entwicklungen birgt die Adoleszenzeine Reihe von Risiken: In Entwicklung be-findliche Hirnareale und Funktionen sindgegenüber Schädigungen besonders vulne-rabel. Zusätzlich sind Zonen der nächstenEntwicklung gefährden. Daher kann es sein,dass bei guter Restitution nach einer Ver-letzung oder Erkrankung des Gehirns dasDefizit gegenüber sich schneller ent-wickelnden Gleichaltrigen im Verlauf noch

wächst (Abb. 1). Ein optimales Rehabilitati-onsergebnis bei Jugendlichen ist dahernicht nur die Wiedergewinnung eines be-reits prämorbid vorhandenen Fähigkeits-niveaus, sondern des individuellen Entwick-lungspotentials. Ein junger Mensch, dernoch nicht auf Altwissen zurückgreifenkann, muss die Fähigkeit zum Neu-Lernenim schulischen, beruflichen und sozialenBereich wieder gewinnen. Neben diesenneurobiologisch begründeten Besonderhei-ten der Adoleszenz ist die Persönlichkeits-entwicklung durch eine gestörte Integrationin die Peer-Group bedroht. Eine Erkrankungoder Behinderung führt zu erhöhter Ab-hängigkeit von den Eltern, sozialer Unreife,schwachem Selbstbewusstsein und Angstvor Scheitern mit folgender Frustration, De-pression und einer Entwicklungsstörung.Dies hat eine gestörte Integration in diePeer-Group zur Folge, was wiederum zu ei-ner erhöhten Abhängigkeit von den Elternführt, so dass ein circulus vitiosus entsteht.Rehabilitation in der Adoleszenz benötigtdaher zwingend altersadäquate Mitrehabi-litanden, die die Integration in die Peer-Group und die Selbständigkeitsentwicklungforcieren. Aus den o. g. Gründen ist fürAdoleszente ein besonderer rehabilitativerAnsatz notwendig: Die übergeordneten Rehabilitationsziele sind ■ Wiederherstellung psychomotorischer,

kognitiver und mentaler Entwicklungs-prozesse

6 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Die Behandlung von Jugendlichen N e u r o l o g i s c h e R e h a b i l i t a t i o n

NormalesFähigkeitsniveauErwachsener

Entwicklungspotentialvon Jugendlichen

ZNS-Erkrankung

Defizit Defizit

Abb. 1: Schematische Darstellung der Restitution nach Hirnverletzung bei Erwachsenen und Jugendlichen.

WfBM

Keine

Ausbildung

Qualifizierung

allg. Arbeitsmarkt

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Bei Entlassung

Nach 1 Jahr

Nach 5 Jahren

7B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 T I T E L T H E M A

Anzeige

Ein 15-jähriges Mädchen erlitt im Rah-men eines Verkehrsunfalls ein Polytraumamit einem initialen Glasgow-Coma Scalevon fünf. Aufnahme in die erstbehandelndeRehabilitationsklinik im vegetativen Sta-tus. Sechs Monate später ist sie orientiert,kann essen und mit Unterstützung laufen.Sie wird in eine spezifisch jugend-orientierte Rehabilitationsklinik verlegt.Bei Aufnahme ist sie in allen Alltagstätig-keiten vollkommen auf Hilfe angewiesenund spricht nicht. Erst unter den vermehr-ten Anforderungen durch die Interaktionmit gleichaltrigen Jugendlichen erlangtsie im Verlauf die ihr mögliche Selbstän-digkeit wieder, die sie als „learned non-use“ verloren hatte.

Fallbeispiel

Abb. 2: Berufliche Integration nach medizinisch-beruflicher neurologischer Rehabilitation.

tungen frühzeitig miteinander verknüpft,anstelle dass diese sequenziell aufeinanderfolgen. „Unter einem Dach“ erfolgt die zeit-gleiche und ineinandergreifende medizi-nische und berufsfördernde Rehabilitation.Im Verlauf des Rehabilitationsprozessesnimmt der Bedarf an medizinische Leistungkontinuierlich ab, während das Angebot anschulisch-beruflichen Leistungen sukzessivegesteigert wird. Hierfür steht eine Berufs-therapie mit unterschiedlichen Berufsfel-dern (z. B. Metalltechnik, kaufmännische undverwaltende Berufe, Elektrotechnik/Elektronik,Hauswirtschaft, Technische Kommunikationund Montage) zur Verfügung.

EffektivitätsnachweisUm den Erfolg dieser medizinisch-beruf-lichen Rehabilitation zu überprüfen, wurdeam Neurologischen RehabilitationszentrumFriedehorst ein Jahrgang von Rehabilitan-den, die eine arbeits- oder berufstherapeu-tische Leistung erhielten, fünf Jahre langnachverfolgt. Das Durchschnittsalter der 95Patienten betrug 23,9 Jahre, die Mehrzahlwar männlich. Häufigste Diagnose war dasSchädelhirntrauma. Von diesen Patientenwaren bei Aufnahme mehr als 80 Prozent,bei Entlassung nur noch 18 Prozent pflege-bedürftig. Diese Patienten wurden brieflichund telefonisch ein und fünf Jahre nachEntlassung befragt (vgl. Abb. 2). Ein Jahr nach Entlassung befanden sich 30 Prozent in einer Tätigkeit, weitere 20 Pro-zent in einer Ausbildung auf dem freien Arbeitsmarkt und 7 Prozent in einer anders-artigen Qualifizierungsmaßnahme. WenigerMenschen als von uns empfohlen waren ineiner Werkstatt für behinderte Menschenbeschäftigt (5 Prozent) und ca. 35 Prozentgingen keiner Beschäftigung oder Ausbil-dung nach.

Fünf Jahre nach Entlassung waren 40 Pro-zent beschäftigt und 20 Prozent in Ausbil-dung auf dem freien Arbeitsmarkt, weitere10 Prozent in einer andersartigen Qualifi-

zierungsmaßnahme, 8 Prozent arbeiteten ineiner Werkstatt für behinderte Menschenund 20 Prozent gingen keiner Tätigkeitnach.

FazitDamit waren fünf Jahre nach Beginn derRehabilitation mehr als 70 Prozent der ehe-maligen Rehabilitanden auf dem freien Ar-beitsmarkt tätig. In Anbetracht der Schwereder Erkrankungen zu Beginn zeigen dieseZahlen, dass sich eine intensive Rehabilita-tion in einer frühen Krankheitsphase auchlangfristig sowohl für den einzelnen Patientenals auch für die Gesellschaft lohnt.

Matthias Spranger,

Neurologisches Rehabilitationszentrum

Friedehorst,

Bremen

Kognitive Störungen bei Multipler Sklerose

(MS) sind über Jahrzehnte als seltene

und unwesentliche Folgen der Erkrankung

betrachtet worden bzw. die motorischen

Störungen und Sensibilitätsstörungen

standen im Vordergrund des Interesses.

Mit der bahnbrechenden Veröffentlichungvon Rao et al. (1991) wurde deutlich, dasskognitive Störungen nicht nur häufig beiMS sind, sondern auch wesentliche Auswir-kungen auf den Sozialstatus und die Le-bensqualität der Erkrankten haben. DieseErkenntnis ist in neuerer Zeit häufig repli-ziert worden. So zeigt z. B. die aktuelle Ge-samterhebung aller an MS Erkrankten ausStockholm, dass einerseits deutlich mehrErkrankte an motorischen Störungen leidenals an kognitiven, dass aber, wenn es z. B.um die Frage der Erwerbstätigkeit geht, dieMotorik statistisch keine Rolle spielt, wohlaber der kognitive Status (Einarsson et al.,2006). Insgesamt liegt die Zahl der an kog-nitiven Störungen leidenden Patienten beica. 40 Prozent, wobei die Zahl mit der Dauerder Erkrankung steigt (Hildebrandt &Schwendemann, 2004). Qualitativ stehendabei psychomotorische Verarbeitungsge-schwindigkeit, Gedächtnis- und Exekutiv-funktionen im Vordergrund, während andereFunktionen wie Sprache und visuoperzep-tive Leistungen oftmals nicht betroffensind. Das Ausmaß der Beeinträchtigungenist als leicht bis mittelschwer anzugeben,jedenfalls wird ein demenzieller Zustand imengeren Sinne nur selten erreicht. Auchstellen die Beeinträchtigungen keine Folgevon depressiven oder anderen affektivenVeränderungen dar. Die Korrelation zwi-schen affektiven Veränderungen und kog-nitiver Leistung ist in den meisten Untersu-chungen gering und auch das Verhältniszur motorischen Leistungsfähigkeit inten-siviert sich erst in der Endstrecke der Er-krankung, während der Zusammenhang inder frühen Phase gering bis gar nicht vor-handen ist.

Kognitive Störungen und strukturelle BildgebungEine lange Zeit ungeklärte Frage bildete dasVerhältnis zwischen den kognitiven Beein-trächtigungen und den sichtbaren Läsionenim MRT. Da dieser Zusammenhang nichtausgeprägt ist, sprach Barkhoff vor ca. ei-nem Jahrzehnt von dem Rätsel der MS. In-zwischen haben mehrere neuere MRT-Tech-niken die Kluft zwischen MRT-Befund undmotorischer wie kognitiver Leistung schließenhelfen. So konnte mittels der MagnetisationTransfer Messung gezeigt werden, dassnormal erscheinende weiße Hirnsubstanzhäufig doch verändert ist und dass selbstdie graue Substanz, die lange Zeit als nichtbetroffen angesehen wurde, von der Er-krankung schon früh erfasst wird. Ein wei-terer Schritt wurde durch die exakte Quan-tifizierung der Hirnatrophie geleistet. Wirkonnten z. B. in einer Untersuchung zeigen,dass das Volumen des dritten Ventrikels –gemessen mit entsprechender Post-ProcessingSoftware des Bremer MeVis Instituts in

Anwendung auf eine hochauflösende T1Gewichtung – von einem Milimeter Schicht-dicke mit der Gedächtnisleistung korreliert,auch wenn man Erkrankungsdauer, Alterund klinischen Status berücksichtigt (Hilde-brandt et al., 2006). Neuere Methoden derMagnet-Spektroskopie und des DiffusionTensor Imaging haben diese Erkenntnisseergänzt (Zivadinov, 2008). In einer aktuelllaufenden Studie am Klinikum Bremen-Ostfinden wir eine Korrelation zwischen der Intaktheit der Faserstrukturen zwischendem postzentralen und dem frontalen Kortexund Leistungen der flexiblen Handlungspla-nung. Auch konnten wir einen Zusammen-hang zwischen Veränderungen des lim-bischen Systems (Papez-Kreis) und der Ge-dächtnisleistung nachweisen.

Behandlungsoptionen kognitiver StörungenMit der Erkenntnis, dass kognitive Störungenbei MS häufig sind und dass sie Alltags-relevanz haben, wurde auch die Frage ihrer

8 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Kognitive Störungen bei MultiplerSklerose: Bedeutung und Behandlung

N e u r o l o g i s c h e R e h a b i l i t a t i o n

cvlt1 cvlt2 cvlt3 cvlt4 cvlt5 sfr scr lfr lcr

14

12

10

8

CVLT

StatusArbeitsunfähigTeilzeitGanztags

Abb.1: Eine Auswertung unserer Studie zu Hirnatrophie und Gedächtnisleistung bei schub-förmiger MS zeigte, dass Arbeitsunfähigkeit bzw. Frührente und Gedächtnisleistung eng korreliert waren. In dem oben stehenden Diagramm sind von cvlt1 bis cvlt5 die ansteigendeLernleistung abgebildet, ab sfr die Behaltensleistung nach Ablenkung oder zeitlicher Verzögerung. Deutlich wird, dass die nicht mehr berufstätigen Patienten eine schlechtereGedächtnisleistung aufwiesen. Statistisch fanden wir, dass Motorik, Hirnatrophie aber auch Depression keinen solch engen Zusammenhang mit der Berufstätigkeit hatten.

Arbeitsfähigkeit und Gedächtnisleistung bei MS Patienten

Behandlung bedeutsam. Die Zulassung einesPharmakons für die Behandlung von kogni-tiven Störungen bei MS liegt bis dato nichtvor. Allerdings konnte in mehreren kleine-ren Studien gezeigt werden, dass womög-lich die Verabreichung eines AcetylcholinEsterase Inhibitors (AchEI) einen positivenEffekt auf die Gedächtnisleistung habenkönnte (Krupp et al., 2004). Dieser Nach-weis bedarf aber noch der Replikation in einer größeren Studie. Hinsichtlich derfunktionellen Behandlung mittels kognitivenTrainings oder neuropsychologischer Therapiewurden erstmals 2004 Leitlinien durch dieMultiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppevorgelegt. Für die Unterstützung vonschwer gedächtnisgestörten Patienten wirddarin das Anlernen in externen Gedächtnis-hilfen mit einer Empfehlungsstärke B ver-sehen. Für spezifisches Aufmerksamkeit-straining wird die Empfehlungsstärke Avergeben. Ein aktueller amerikanischer Review von O’Brien et al. (2008), der denCochrane Kriterien folgt, revidiert diese Ein-schätzung. Aufgrund einer negativen Stu-die von Solari et al. (2004) wird die Emp-fehlungsstärke für Aufmerksamkeitsreha-bilitation auf C zurückgesetzt, d. h. eine Evi-denz für die Wirksamkeit einer spezifischenMaßnahme liegt nicht vor. Dieselbe Evi-denzklasse wird für die Behandlung derExekutivfunktionen gefunden (wegen Man-gel an vorliegenden Studien). Dagegen fin-det sich im Bereich der Gedächtnisrehabi-litation für mehrere Verfahren eine Evi-denzklasse A bis B, so dass hier von echtenStandards der Behandlung ausgegangenwerden kann, die eine Differenzialdiagnoseder Art und Schwere der Gedächtnisstörungvoraussetzen. Der Review von O’Brien et al. (2008) be-rücksichtigt die Literatur bis zum Jahre 2006.Damit wird eine aktuell erscheinende Publi-kation über die Effektivität von integrierterRehabilitation bei MS nicht erfasst. DieseStudie von Khan et al. (2008) basiert auf ei-ner randomisierten Zuordnung von MS Pa-tienten zu einer Interventionsgruppe undeiner Wartegruppe. In beiden Gruppenwurden knapp 50 Patienten eingeschlossen.Die Interventionsgruppe erhielt ein inte-griertes Behandlungsregime für eine Wo-che, das dem Programm einer Rehabilitati-onsklinik entspricht und zur Hälfte Kran-kengymnastik, zur anderen Hälfte kogni-tives und Sprachtraining durch verschiedeneBerufsgruppen (Neuropsychologen, Logo-päden und Ergotherapeuten) umfasste. AlsMessinstrument zur Beurteilung des Out-comes wurde das Functional IndependenceMeasure genommen, eine weltweit verbrei-

tete Skala, die verschiedene Aspekte derSelbständigkeit im Alltag erfasst. Die Gruppenwurden für den Verlauf eines Jahres ver-folgt und einfach verblindet beurteilt. Eszeigte sich eine deutliche Verbesserung dermotorischen und der kognitiven Leistungund dieser Effekt hielt über ein Jahr an.Auch wenn das Fehlen einer Placebo Thera-pie sicherlich ein Schwachpunkt dieser Stu-die ist, so zeigt sie doch, dass eine integrierte,tagesklinische oder stationäre Rehabili-tationsbehandlung mit einiger Sicherheiteinen positiven Effekt auf die Alltags-selbständigkeit von MS Patienten hat.

Zwei eigene Studien zur kognitiven Rehabilitation Wir haben an unserem Klinikum zwei Stu-dien zur Wirksamkeit von kognitivem Trai-ning durchgeführt, die ebenfalls positiveAuswirkungen auf die Leistungsfähigkeitvon MS Patienten dokumentierten. In derersten Studie (Hildebrandt et al., 2007) ginges um die Verbesserung der Gedächtnisleis-tung, die wie erwähnt von entscheidenderBedeutung für die Erwerbstätigkeit ist. Umeine maximale Therapiefrequenz zu errei-chen, entwickelten wir Software zum Trai-ning der Gedächtnisleistung, die wir einemTeil der Patienten nach der Eingangsunter-suchung aushändigten und sie baten, mitihr für sechs Wochen fünfmal die Wocheeine Stunde zu üben. Nach Abschluss dieserPhase wurden die Patienten erneut unter-sucht und nochmals nach weiteren neunMonaten. Zudem nutzten wir die zur Ein-gangsuntersuchung gehörende MRT Unter-suchung, um die gesamte Patientengruppein solche einzuteilen, die bereits ein hohesAusmaß an Hirnatrophie aufwiesen, undsolche, bei denen das nicht der Fall war. DieStudie zeigte, dass das Gedächtnistrainingeinen signifikanten Effekt hatte, der in be-stimmten Bereichen auch noch nach einemJahr nachweisbar war. Allerdings war dasAusmaß der Hirnatrophie ein limitierenderFaktor, so dass Patienten im fortgeschritte-nen Stadium weniger von der Therapie pro-fitierten. Auch bei dieser Studie muss kri-tisch angemerkt werden, dass wir nur eineunbehandelte Kontrollgruppe einschlossenund somit nur eine einfache Verblindungerreichten. Eine zweite laufende Studie be-schäftigt sich mit der Möglichkeit der Ver-besserung von Exekutivfunktionsleistungenbei MS Patienten. Unter Exekutivfunktio-nen versteht man die Fähigkeit, auf unter-schiedliche Situationen flexibel zu reagie-ren, planvoll zu handeln und Gedankenbzw. Arbeitsschritte auch nach kurzen Un-terbrechungen problemlos wieder aufzu-

nehmen. In dieser Studie versuchen wir denmethodischen Mangel der ersten Studie zubeseitigen, indem wir drei Behandlungsarmerealisierten: Verum, Placebo-Training undreine Kontrollgruppe. Zudem benutzen wirdie Methodik des Diffusions-Tensor Ima-ging, um erneut analysieren zu können, obpathologische Veränderungen für funktio-nell therapeutische Maßnahmen eine limi-tierende Wirkung haben. Die endgültigenErgebnisse dieser Studie liegen zum Zeit-punkt der Abfassung dieses Textes nochnicht vor. Sicher kann aber schon jetzt ge-sagt werden, dass die Verum-Gruppe signi-fikant bessere Ergebnisse in der überwie-genden Zahl der Testparameter zum Zeit-punkt t2 aufweist, also direkt nach Beendi-gung des Trainings. Sollte sich dieser Effektauch bei t3 noch nachweisen lassen, dannläge erstmals auch für den Bereich der Exe-kutivfunktionen bei MS ein Nachweis fürdie Wirksamkeit kognitiven Trainings vor.

FazitZusammenfassend lässt sich sagen, dass kog-nitive Leistungseinschränkungen bei MSdeutlich häufiger vorkommen als in frühe-ren Jahrzehnten erwartet, dass diese schonfrüh vorhanden sein können und dannauch eine Bedeutung für die Erwerbstätig-keit und die Leistungsfähigkeit im Alltaghaben. Insofern ist die differenzierte neu-ropsychologische Untersuchung von MSPatienten dann, wenn der Verdacht auf kog-nitive Beeinträchtigungen nahe liegt, drin-gend erforderlich. Im Bereich von Gedächt-nisstörungen gibt es inzwischen hin-reichende Evidenz, dass eine funktionellübende Behandlung hilfreich sein kann. Zu-dem zeigen einige wenige Studien auch einen Effekt bei Behandlung mit AchEI. Beianderen Beeinträchtigungen liegt ein ent-sprechender Wirksamkeitsnachweis nochnicht vor, weitere Ergebnisse sind aber innäherer Zukunft zu erwarten.

Prof. Dr. phil. Helmut Hildebrandt,

Dr. Manfred Feldmann,

Frauke Fink,

Klinikum Bremen-Ost, Neurologie

und Universität Oldenburg, Psychologie

9B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 T I T E L T H E M A

Regierungen und Gesundheitsbehörden

sind sich bewusst, wie stark der Schlaganfall

und seine Folgen Versorgungssysteme

strukturell wie wirtschaftlich herausfordert.

Allein in Großbritannien werden 6 Prozentder jährlichen Gesamtkrankenhauskostenwie 5 Prozent der anfallenden Mittel im nationalen Versorgungssystem durch dieUnmittelbarversorgung von Schlaganfalls-folgen aufgebracht. Wesentliche Fortschrittewurden in der Akutbehandlung (Thrombo-lyse, Behandlung auf der Stroke Unit, opti-mierte Frührehabilitation) umgesetzt, die,um das Erreichte zu erhalten, strukturiertbegleitet werden sollten. Dabei müssen neben Edukationsprogrammen zur Primär-und Sekundärprävention auch Änderungender Lebensgewohnheiten mit kontinuier-licher Unterstützung unter Berücksichti-gung der vorhandenen Ressourcen voran-gebracht werden.

Frührehabilitation in der AkutphasePatienten nach Schlaganfall stellen diegrößte Gruppe in der neurologischen Reha-bilitation. Jedes Jahr sind 200.000 Men-schen davon betroffen. Motorische Defizitesind mit ca. 90 Prozent die mit Abstandhäufigsten Symptome. Schon auf der Stroke Unit setzen rückbil-dungsfördernde Rehabilitationsmaßnah-men ein. Zahlreiche kontrollierte Studienmit Schlaganfallpatienten in der Akutphasezeigten dabei für die motorische Rehabili-tation signifikante Verbesserungen. Die bio-logische Grundlage hierfür ist die beachtliche„neuronale Plastizität“, also die Fähigkeitdes Gehirns, sich durch Umorganisation anveränderte Umgebungsbedingungen anzu-passen. Die Umorganisation ermöglicht einevollständige oder teilweise Rückbildung vonverloren gegangenen Funktionen. NeuereBehandlungstechniken (repetitive Tech-niken) sind in der Lage, die Plastizität desGehirns positiv zu beeinflussen und denUmfang der motorischen Rückbildung zuvergrößern. Im Rückbildungspotential gibtes aber Unterschiede. Mehrere große Studien

zeigten, dass lediglich 5 Prozent der Patientenihre Arme und Hände wieder uneinge-schränkt einsetzen konnten, dass in 20 Pro-zent der Fälle keinerlei Arm-/Handfunktionzurückkehrte. Hingegen wurden etwa 75 Pro-zent der hemiparetischen Patienten selbst-ständig oder mit Hilfe gehfähig. Der größteUmfang der Rückbildung kann in den ersten12 Wochen erwartet werden.

Verbesserungen halten jahrelang an Für die Rückbildung der motorischen Defi-zite sind eine Reihe prognostisch günstigerund ungünstiger Faktoren bekannt. Patientenmit kleinen, lakunären Infarkten, rein moto-rischen Ausfällen („pure motor hemiparesis“),intakter Propriozeption und guter kogni-tiver Funktion haben häufig gute Besse-rungschancen selbst bei initial schwerer Hemiparese. Prognostisch ungünstig hinge-gen sind vor allem Tiefensensibilitätsstö-rungen, Aphasien und Neglect. Rezidivie-rende depressive Episoden sind wichtigeKomplikationen und können die funktionelleRückbildung negativ beeinflussen. Eine anti-depressive Therapie ist effektiv, sollte daherfrühzeitig eingeleitet werden. Aufgaben-spezifische und zielorientierte Verfahrensind wirksam, das Erreichte bleibt auch langeerhalten. Dies gilt sowohl für die Verfahrenmit repetitiven Übungen als auch für funk-tionell orientierte Therapien und Verfahrenauf verhaltenspsychologischen Erkenntnissenbasierend, z. B. Therapie mit erzwungenemGebrauch (forced-use). Neben den etablier-ten Therapieverfahren (Technik nach Bo-bath und Voitja sowie propriozeptive neu-romuskuläre Fazilitierung) wurden weiterephysiotherapeutische Verfahren in Studienerprobt. Eine kürzlich publizierte Verlaufs-untersuchung zeigte, dass die in der Akut-phase erzielten Verbesserungen auch fünfJahre später noch nachweisbar waren.

Best- und frühestmögliche RehabilitationsformNeben der Initiation der Frühmobilisationauf der Stroke Unit wird dort auch die An-meldung zur Frührehabilitation (in der Re-gel am ersten Tagen nach dem Akut-ereignis) eingeleitet. Da mittlerweile vieleStädte über Rehabilitationseinrichtungenverfügen, kann eine wohnortnahe Postakut-

Behandlung zumeist realisiert werden, nebeneinem teilstationären Angebot oder einerambulanten Maßnahme. Für die stationäreRehabilitation sind Patienten vorgesehen,die eine kontinuierliche medizinische Über-wachung oder pflegerische Betreuungbenötigen mit schwerer Einschränkung derSelbsthilfefähigkeit (gemesse an Barthel-Index und ADL). Für die teilstationäre Reha-bilitation müssen die Betroffenen zu Hauseleben können, aber noch einer multipro-fessionellen, teamintegrierten Behandlungbedürfen, z. B. Patienten mit leichter odermittelschwerer Einschränkung der Selbst-hilfefähigkeit bei pflegerischer Betreuungzu Hause. Eine rein ambulante Therapieohne multiprofessionelle, teamintegrierteRehabilitation ist nur bei monofunktionellerStörung möglich. Darüber hinaus haben aktuell publizierte große kontrollierte Studienund Metaanalysen die enorme Bedeutungvon Veränderungen der Lebensgewohnheitenin der Primär- wie Sekundärprävention her-vorgehoben (Nikotinabstinenz, konsequenteTherapie von Hypertonus, Diabetes mellitussowie Gewichtsreduktion und Umstellungder Ernährungsgewohnheiten). Hierauf mussvon allen in der SchlaganfallversorgungTätigen nachhaltiger hingewirkt werden.

Dr. Markus Ebke,

Komm. Klinikdirektor

Akutneurologie - Stroke Unit,

Klinikum Bremen-Mitte

10 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Strukturierte Schlaganfalls-behandlung in Bremen

N e u r o l o g i s c h e R e h a b i l i t a t i o n

Nach aktuellen Ergebnissen einer großen

Studie besitzt ASS/Dipyridamol nach

Schlaganfall keinen Vorteil gegenüber

Clopidogrel und ASS. Telmisartan kann

trotz Blutdrucksenkung vaskuläre

Ereignisse nicht verhindern.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologieempfiehlt in ihrer Leitlinie seit 2007 mithöchstem Empfehlungsgrad bei Schlagan-fallpatienten mit hohem Rezidivrisiko dieFixkombination ASS/Dipyridamol, ohne dassein Vorteil gegenüber ASS in adäquater Do-sierung (75-100mg/d) ausreichend belegtist. Basis sind die ESPS2- und die ESPRIT-Studie, die gegenüber der Monotherapiemit ASS eine Reduktion erneuter Schlagan-fälle um relativ 20 bis 23 Prozent zeigen, jedoch methodisch erhebliche Mängel auf-weisen und vor allem ASS zu niedrig dosieren.Die PRoFESS-Studie sollte nun auch eineÜberlegenheit gegenüber Clopidogrel bele-gen, das wegen fehlender Vorteile gegenü-ber ASS nach einem Beschluss des Gemein-samen Bundesausschuss in dieser Indikationallerdings nicht mehr erstattungsfähig ist.Weiteres Ziel der Studie ist es, einen von derBlutdrucksenkung unabhängigen Effekt desAngiotensin1-Blockers Telmisartan auf dieReinsultrate zu prüfen.

PRoFESS-StudieAn der randomisierten doppelblinden Studienahmen 20.332 Patienten über 55 Jahremit einem weniger als 90 Tage zurück-liegenden ischämischen Insult teil. In einem2 x 2-faktoriellem Design wurden die Fix-kombination ASS plus retardiertes Dipyri-damol (2 x 25/200 mg täglich) gegen Clo-pidogrel (75 mg täglich) sowie Telmisartan(80 mg täglich) gegen Placebo verglichen.Die Behandlung begann im Mittel 15 Tagenach dem Primärereignis, primärer End-punkt war das Auftreten eines erneuten In-sultes jeder Genese. Zunächst wurde aufÜberlegenheit der Fixkombination bzw. vonTelmisartan getestet. Im Verlauf waren

mehrere Protokolländerungen notwendig:Patienten ab 50 Jahre und mit einem Insultvor weniger als 120 Tagen konnten teilneh-men, die Fallzahl wurde von 15.000 auf20.000 erhöht und ASS/Dipyridamol primärnur noch auf Nichtunterlegenheit gegenüberClopidogrel geprüft. Nach im Mittel zwei-einhalb Jahren erlitten 8,7 Prozent der Pa-tienten unter Telmisartan einen Reinsultund 9,2 Prozent unter Placebo; der Unter-schied war nicht signifikant. Obwohl dieBlutdruckwerte, anders als im Protokoll vor-gesehen, bei den mehrheitlich hypertonenPatienten unter Telmisartan durchschnitt-lich um systolisch 3,8 mmHg und diasto-lisch 2,0 mmHg niedriger lagen, wurdenauch kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovas-kulärer Tod, Infarkt, Reinsult oder Herz-insuffizienz; sekundärer Endpunkt) gegen-über Placebo nicht signifikant vermindert(13,5 Prozent vs.14,4 Prozent). Nebenwir-kungen traten unter Telmisartan häufigerals unter Placebo (14,3 Prozent vs. 11,1 Pro-zent), vor allem symptomatische Hypotonien(3,9 Prozent vs. 1,8 Prozent), Übelkeit undErbrechen (1,7 Prozent vs. 1,1 Prozent) undVorhofflimmern (0,8 Prozent vs. 0,5 Prozent).Unter ASS/Dipyridamol kam es bei 9,0 Pro-zent der Patienten zum Reinsult, unter Clo-pidogrel bei 8,8 Prozent. Formal misslangfür die Fixkombination sogar der Nachweiseiner Nichtunterlegenheit gegenüber Clo-pidogrel (für die allerdings enge Grenzendefiniert waren). Auch kardiovaskuläre Er-eignisse waren in beiden Gruppen gleichhäufig (jeweils 13,1 Prozent). Schwere Blu-tungen (4,1 Prozent vs. 3,6 Prozent), speziellintrakranielle (1,4 Prozent vs. 1,0 Prozent),waren unter ASS/Dipyridamol aber signi-fikant häufiger als unter Clopidogrel. Unterder Fixkombination beendeten mehr Pa-tienten die Behandlung wegen Störwirkun-gen als unter Clopidogrel (16,4 Prozent vs.10,6 Prozent), vor allem wegen Kopfschmer-zen (5,9 Prozent vs. 0,9 Prozent), Übelkeit(1,5 Prozent vs. 0,6 Prozent) und Erbrechen(1,6 Prozent vs. 0,4 Prozent). Der Grad derBehinderung nach dem Schlaganfall unddie kognitiven Funktionen wurden wederdurch ASS/Dipyridamol noch durch Tel-misartan günstig beeinflusst. Die PRoFESS-Studie bestätigt die Ergebnisse anderer

aktueller Studien (ONTARGET, TRANSCENT),die unter Telmisartan bei Patienten mit kar-diovaskulären Vorerkrankungen trotz rele-vanter Blutdrucksenkung ebenfalls keineReduktion vaskulärer Ereignisse fanden. DieDaten für ASS/Dipyridamol erscheinen zu-nächst widersprüchlich, wenn die Ergebnisseanderer Direktvergleiche zur Prävention er-neuter Schlaganfälle betrachtet werden:Überlegenheit gegenüber ASS aber allen-falls Gleichwertigkeit mit Clopidogrel, dasselbst jedoch nicht wirksamer ist als ASS.Die wahrscheinlichste Erklärung ist, dass dieWirksamkeit von ASS/Dipyridamol im Ver-gleich zu ASS in der ESPS2- und der ESPRIT-Studie wegen zu niedriger ASS-Dosen inden Kontrollgruppen überschätzt wurde.Eine Netzwerk-Metaanalyse der Daten zuASS/Dipyridamol, ASS und Clopidogrel er-gibt, dass zwischen den drei Aggregations-hemmern kein Wirksamkeitsunterschied beider Verhinderung von Reinsulten besteht.Von der Verträglichkeit schneidet ASS/Dipy-ridamol am schlechtesten ab und weistgegenüber Clopidogrel ein erhöhtes Risikoschwerer Blutungen auf. Zu bedauern undärgerlich ist, dass in der PRoFESS-Studie er-neut versäumt wurde, ASS in adäquaterDosis mit ASS/Dipyridamol zu vergleichen.

FazitTelmisartan hat nach akutem Schlaganfallkeinen spezifischen Nutzen und damit keineIndikation. ASS/Dipyridamol verhindert nachakutem Insult erneute Schlaganfälle undvaskuläre Ereignisse bestenfalls so gut wieClopidogrel, das in dieser Indikation nurnoch bei Gegenanzeigen für ASS verord-nungsfähig ist. Unter ASS/Dipyridamol sindStörwirkungen einschließlich schwerer Blu-tungen häufiger als unter Clopidogrel. Indi-rekte Vergleiche bestätigen, dass eine Über-legenheit von ASS/Dipyridamol gegenüberASS in ausreichender Dosis nicht gegebenist. Zur Prävention erneuter Insulte sehenfür ASS/Dipyridamol keinen Platz.

Literatur beim Verfasser.

Dr. Hans Wille,

Institut für Pharmakologie,

Klinikum Bremen-Mitte

11B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 P H A R M A K O T H E R A P I E

ASS/Didyridamol und Telmisartanohne Vorteil und Nutzen

S e k u n d ä r - P r o p h y l a x e n a c h S c h l a g a n f a l l

12 A K T U E L L E S B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Fortbildungsreihe BremerhavenWeihnachts-QuizTermin: 12. Dezember 2008, 19.30 – 21.30 Uhr.NeonatologieTermin: 14. Januar 2009, 19.30 – 21.30 Uhr,Ort: Hochschule Bremerhaven.Die Veranstaltungen sind kostenfrei (4 PKT).

Essstörungen interdisziplinär behandeln!Kooperationsveranstaltung mit der Psychotherapeutenkammer.Professions- und schulenübergreifend werden medizinischesund psychotherapeutisches Basiswissen zum Thema Essstörungensowie neueste Forschungsergebnisse vermittelt. Eine gute inter-disziplinäre Kooperation kann die Therapieergebnisse entschei-dend optimieren. Die größten Schwierigkeiten im Umgang mitmagersüchtigen Patienten – Behandlungsmotivation und derUmgang mit Gewicht und Essen – werden in zwei Vorträgenthematisiert. In die Diskussion können gerne eigene Fallbeispieleeingebracht werden.Termin: 06. Dezember 2008, 10.00 – 14.00 Uhr,Kosten: 35,- Euro (4 PKT).

Vorlesungsserie für Radiologie-WeiterbildungsassistentenWas der Urologe vom Radiologen wissen will/Radiologische Diagnostik von Harnblase und ProstataTermin: 16. Dezember 2009, 18.00 – 19.30 Uhr.Radiologische Diagnostik von Niere und HarnleiternTermin: 20. Januar 2009, 18.00 – 19.30 Uhr.Die Veranstaltungen sind kostenfrei (2 PKT).

Curriculum Ärztliche FührungKooperationsveranstaltung der Ärztekammern Bremen, Hamburgund Schleswig-Holstein. Qualifikationsschwerpunkte sind diesystematische und praxisorientierte Auseinandersetzung mit demThema Führung, die Weiterentwicklung von kommunikativenund interaktiven Fähigkeiten sowie Konfliktmanagement. Vor-gestellte Führungsinstrumente werden praktisch erprobt.Termine: 26. – 30. Januar 2009 und eine weitere Woche.Kosten: 2650,- Euro (2 x 40 PKT).Veranstaltungsort: Ärztekammer Hamburg

Impfcurriculum für ÄrzteDie Impfstrategien unterliegen aufgrund der sich ändernden epi-demiologischen Situation einem ständigen Wandel. Eine mobileGesellschaft, die in ferne Länder aufbricht, hat ebenso Fragenund Informationsbedarf zur Reisemedizin. Bei diesem Fortbil-dungsthema geht es um aktuelle Informationen und Empfeh-lungen zum Impfen wie z. B. HPV-Impfung sowie zur Präventi-on von Infektionskrankheiten.Termin: 07. Februar 2009, 09.00 – 19.00 UhrKosten: 95,- Euro (10 PKT).

Aufbaukurse Palliativmedizin 120-Std. Aufbaukurse (Fallseminar inkl. Supervision)im Rahmen des Curriculum Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizinder Bundesärztekammer.

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen amKlinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen isteine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Siebei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

voraussichtliche Termine: 19. – 22. Februar 2009, 20. – 24. April 2009 und 10. – 14. Juni 2009, Kosten: 1.500,- Euro (500,- Euro pro Kursteil), (insg. 120 PKT).

16-Std. Curriculum TransfusionsmedizinMit Verabschiedung der Richtlinie zur Blutgruppenbestimmungund Bluttransfusion (Hämotherapie) im Juli 2005 wurde ver-pflichtend festgelegt, dass jedes Krankenhaus einen Transfusions-verantwortlichen benennen und in jeder Abteilung, die Blut-komponenten und Plasmaderivate anwendet, ein Transfusions-beauftragter bestellt werden muss.Termin: 27. – 28. Februar 2009, Freitag und Samstag jeweils von 09.00 – 18.00 Uhr, Kosten: 235,- Euro (16 PKT).

Möglichkeiten und Grenzen toxikologischer NachweiseTermin: 02. März 2009, 18.30 – 20.00 Uhr,Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT).

Modulares Curriculum PsychotraumatologieTraumatherapie bei KindernTermin: 05. März 2009, 19.00 – 21.30 Uhr,Kosten: 45,- Euro (3 PKT).

Notfallmedizin für niedergelassene ÄrzteWiederauffrischungskurs mit Vorträgen, Diskussion von Fall-beispielen sowie praktischen Übungen unter der Leitung von Dr. Schimansky, Anästhesie Diako Bremen sowie ärztlicher LeiterRettungsdienst, Bremen.Termin: 07. – 08. März 2009, Samstag 10.00 – 20.00 Uhr, Sonntag 09.00 – 13.30 Uhr,Kosten: 195,- Euro (18 PKT).

Gutachten gut gemachtIn diesem Seminar werden Aufgaben und Möglichkeiten desGutachters wie auch des Gutachtens vermittelt. Neben Vorträgenwerden in Kleingruppen die Tücken und Schwierigkeiten derGutachtenerstellung am praktischen Beispiel erarbeitet und eigeneGutachten erstellt.Termin: 11. und 18. März 2009, jeweils 17.00 – 21.00 Uhr,Kosten: 95,- Euro.

Einführungsseminare QEP – Qualität und Entwicklung in PraxenTermin: 08. – 09. Mai 2009.Für Psychotherapeuten: 17. – 18. April 2009, Freitagnachmittag und Samstag ganztägig,Kosten: 235,-/150,- Euro (18 PKT).

VeranstaltungsinformationenA K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G

13B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 A K T U E L L E S

In seinem Bericht zur Lage widmete sich der

Präsident Dr. Klaus-Dieter Wurche schwer-

punktmäßig den Plänen der Gesundheit

Nord gGmbH, zukünftig zahlreiche Erkran-

kungen ambulant in den kommunalen

Krankenhäusern zu behandeln.

Er plädierte für einen lösungsorientiertenDialog. Dieser müsse insbesondere dieambulant und stationär tätigen Ärztinnenund Ärzte einbeziehen, die die tatsächlicheVersorgungssituation bei den verschiedenenErkrankungen vor Ort kennen. Eine Öff-nung der Krankenhäuser für die ambulanteBehandlung ohne eine Analyse der Versor-gungssituation, die auf ärztlichen Sachver-stand gründet, würde hingegen in die amBedarf orientierte Niederlassungsstrukturund die wirtschaftliche Existenz der nieder-gelassenen Fachärzte eingreifen. Sie schaffeunnötige Doppelstrukturen, belaste dieKrankenhausärztinnen und -ärzte und ge-fährde die traditionell ausgezeichnete kollegiale Kooperation zwischen dem am-bulanten und dem stationären Bereich in Bremen. Die Delegierten teilten mehr-heitlich diese Meinung und verabschie-deten eine entsprechende Resolution (vgl.www.aekhb.de).

VersorgungswerkDie Delegierten nahmen den Bericht desVorsitzenden des Verwaltungsausschusses,Dr. Karsten Erichsen, über den Verlauf desGeschäftsjahres 2007 entgegen. Sie stelltenden Jahresabschluss 2007 des Versorgungs-werks fest und entlasteten einstimmig denVerwaltungs- und den Aufsichtsausschuss.Ausführlich ging der Vorsitzende des Ver-waltungsausschusses, Dr. Karsten Erichsen,auf die aktuelle Finanzkrise und ihre Aus-wirkungen auf die Vermögenslage des Bre-mer Versorgungswerks ein. Obwohl die Ent-wicklung an den Aktienmärkten auch amVersorgungswerk nicht spurlos vorbeigehenwird, ist das Versorgungswerk aufgrund sei-ner vorsichtigen und soliden Anlagepolitikim Kern gesund. Trotz des 2007 erreichtenÜberschusses folgten die Delegierten demVorschlag von Verwaltungs- und Aufsichts-ausschuss, angesichts der Belastungen der

Finanzkrise die Renten und Anwartschaftenfür das Jahr 2009 nicht zu erhöhen. Nichtdie Finanzkrise, sondern die deutlich gestie-gene Lebenserwartung der Ärztinnen undÄrzte war der Grund, dass die Delegiertennach einer lebhaften Debatte für einestufenweise Anhebung des Renteneintritts-alters auf 67 Jahre stimmten (ab dem Geburtsjahr 1954 in 1-Monats-Schritten).Nähere Informationen erhalten Mitgliederdes Versorgungswerks in einem persön-lichen Schreiben.

Haushalt 2009 beschlossenNach ausführlichen Beratungen beschlossendie Delegierten einstimmig den Haushalts-plan der Ärztekammer mit einem Volumenvon 1,91 Mio. Euro. Nachdem die geplantenAufwendungen in den vergangenen beidenJahren stets gesenkt werden konnten, rech-net die Geschäftsführung für das Jahr 2009mit einer moderaten Steigerung von 3,8 Pro-zent. Grund hierfür sind eine erwartete Tarif-erhöhung im öffentlichen Dienst sowie das50-jährige Bestehen der Ärztekammer. DiePersonalaufwendungen werden sich auf1.040.000 Euro belaufen, die Aufwendungenfür Sachkosten wurden mit 529.000 Euro kal-kuliert. Für Reisekosten und Vorstandsent-

schädigungen sind 154.000 Euro eingeplant.Die Bundesärztekammer wird 131.000 Euroerhalten. 60.000 Euro wendet die Kammerfür Abschreibungen auf. Auf der Grundlagedes Haushalts 2009 beschloss die Delegier-tenversammlung einstimmig, den Hebesatzfür den Kammerbeitrag bei 0,52 Prozent zu belassen. Falls Sie nähere Informationenzum Haushaltsplan wünschen, wenden Sie sich bitte an die Hauptgeschäftsführerin,Dr. Heike Delbanco, Telefon: 0421/3404-234oder per Email: heike.delbanco@aekhb.de.Ein weiterer Tagesordnungspunkt war die Ver-leihung der Günther-Budelmann-Medaillean Professor Hans-Joachim Sewering durchden BDI. Die Delegierten missbilligten dieseAuszeichnung aufgrund Professor SeweringsAktivitäten im Nationalsozialismus und batenden Vorstand, auf Bundesebene darauf hin-zuwirken, dass Professor Hans-Joachim Sewering die Ehrenmitgliedschaft im Vor-stand der Bundesärztekammer aberkanntwird. Schließlich wählte die Versammlungdie Delegierten zum Deutschen Ärztetag2009 in Mainz.

PD Dr. jur. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin

der Ärztekammer Bremen

Dialog gefordertD e l e g i e r t e n v e r s a m m l u n g d e r Ä r z t e k a m m e r B r e m e n

Anzeige

14 A K T U E L L E S B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Der Erfahrungsaustausch, Information über

Neuerungen und auch themenbezogene

gemeinsame Arbeit stehen im Mittelpunkt

der regelmäßigen Zusammenkünfte der

Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB)

aus Praxen.

„Wie organisiert Ihr eure Termine?“, „Wasmacht Ihr bei Abstimmungsproblemen?“,„Was tun bei fehlender Motivation oderZeit“ sind einige der Fragen, die miteinan-der diskutiert und zu denen Lösungsvor-schläge vom Teilnehmerkreis eingebrachtoder gemeinsam gesucht werden. Die Teil-nehmerinnen und Teilnehmer melden je-doch auch konkreten Informationsbedarfan: Die Dokumentenlenkung, die Vorge-

hensweisen beim Fehlermanagement oderdie Bestimmungen zur Arbeitssicherheitstanden in diesem Jahr ebenfalls auf derThemenliste und wurden interaktiv bearbei-tet. Es ist den QMB auch wichtig, konkreteund in der Praxis anwendbare Unterlagenbzw. Ergebnisse miteinander zu erarbeiten,um diese dann in die eigene Praxis mitneh-men zu können. Für die nächsten Treffenwurden bereits einige weitere Themen zu-sammen getragen: Qualitätsmessung, Zer-tifizierungsverfahren, Audit, aber auch dieUmsetzung von Hygienevorschriften oderdatenschutzrechtlicher Vorgaben werdenauf Wunsch der QMB auf der Tagesordnungstehen. Seit Beginn des Jahres finden sich Medizi-nische Fachangestellte oder interessierteÄrztinnen und Ärzte in den insgesamt dreiArbeitsgruppen (zwei in Bremen, eine inBremerhaven) zusammen. An den im Ab-stand von zwei bis drei Monaten stattfin-

denden Zirkeln nehmen durchschnittlich 15 QMB teil. Bei Interesse an einer Teilnahmeoder Aufbau eines weiteren Kreises wendenSie sich bitte an die KV Bremen, NatalieMartin, Sachbearbeiterin Qualitätsmanage-ment, Tel. 0421/3404-335.

Einige Teilnehmer äußerten sich zu den TreffenP. Wittig, Bremerhaven: „Ich finde wichtig,dass genügend Freiraum für Gespräche undDiskussionen eingeräumt wird, damit manaus den Erfahrungen der Anderen evtl. etwasmitnehmen und umsetzten kann.“ M. Müller, Bremen: „Zuerst ein großes Lobfür Ihre Bemühungen eine Plattform zuschaffen, wo es möglich ist, Erfahrungenauszutauschen und Tipps für die eigene Arbeit zu bekommen [...].“M. Bräuer, Bremerhaven: „Ich finde dasTreffen der QMB eine gute Sache, da wiruntereinander Erfahrungen austauschenkönnen und oft auch Anregungen undwichtige Tipps zur Umsetzung des QM inder Praxis bekommen.“K. Reiter, Bremen„Da ich die einzige QMB in unserer Praxisbin, steht man oftmals doch recht allein da[...]. Regelmäßige Treffen, auch mit Refe-renten zu bestimmten Themen, finde ichauch in Zukunft wichtig.“M. Uppendahl, Bremerhaven„Gute Gruppenarbeit, tolle Moderation undweiterhin interessante Themen rund um QM.Eventuell sollten Extra-Treffen für „QM-Neu-linge“ angeboten werden, in deren Praxenentstehen andere Fragen als in Praxen, dieschon fortgeschrittener sind.“D. Sauer-Kirbach, Bremerhaven„Wir finden es äußerst hilfreich und nütz-lich, dass sich Praxen verschiedener Fach-richtungen bezüglich des QM treffen [...]. Es sollten mehr Ärzte in die Gesprächsrundemit einbezogen werden, damit die Arbeiteffektiv wird.“

Barbara Frank,

Stv. Leiterin Zulassung/Genehmigung,

KV Bremen

Regelmäßige Treffen der Qualitätsmanagementbeauftragten

Q u a l i t ä t s m a n a g e m e n t

Die nächste Patientenveranstaltung derReihe „KVHB: Hautnah – Eine Veranstal-tung für Patienten und deren Angehö-rige“ widmet sich im Dezember 2008dem Thema Depression. Experten gehendavon aus, dass in Deutschland derzeitetwa vier Millionen Menschen von derDiagnose betroffen sind und über zehnMillionen Menschen bis zum 65. Lebens-jahr an einer Depression erkranken. Die

Referenten informieren darüber, wie maneine Depression erkennen kann und wel-che Therapieformen es gibt. Die „Phönix –Selbsthilfegruppe für Menschen mit Depressionen“ stellt ihre Arbeit vor. Zu-dem wird den Besuchern über aktuellegesundheitspolitische Themen berichtet.Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter:www.kvhb.de/termine/hautnah.php

DepressionK V H B : H a u t n a h

Patientenveranstaltung zum Thema DepressionDatum: Mittwoch, den 10. Dezember 2008 Uhrzeit: 16.00 bis ca. 17.30 UhrOrt: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KV Bremen)Gebühr: kostenlosReferenten: Dr. Karsten Münch (Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Bremen),

Dr. Thomas Liebsch (Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen), Dipl.-Psych. Ursula Kappelhoff (Psychologische Psychotherapeutin, Bremen),Anja Malsfey (Phönix – Selbsthilfegruppe für Menschen mit Depressionen, Bremen), Dr. Till Spiro (Vorstandsvorsitzender der KV Bremen)

15B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 A K T U E L L E S

B u n d e s a m t f ü r S e r a u n d I m p f s t o f f e

Regelung zur jährlichen Meldungnach § 21 Transfusionsgesetz

Anzeige

Der Verbrauch von Blutprodukten muss

jährlich dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) als

zuständiger Bundesoberbehörde gemeldet

werden. Die Regelungen dafür finden sich

im § 21 des Transfusionsgesetztes (TFG).

In Zusammenarbeit mit den Landesärzte-kammern möchte das PEI alle Anwendervon Blutprodukten auf die im TFG veran-kerte Meldepflicht hinweisen. Zwischendem 1. Januar und dem 1. März eines Jah-res müssen alle Einrichtungen der Kranken-versorgung, die Blutprodukte anwenden,dem PEI Angaben zum Umfang des Ver-brauchs im vergangenen Kalenderjahr mel-den. Das PEI ruft daher alle Transfusionsbe-auftragten und Transfusionsverantwort-lichen auf, bei der vollständigen Erfassungdes Verbrauchs von Blutprodukten mitzu-wirken. Die Meldung erfolgt online auf For-mularen im Internet. Auf der Internetseitewww.pei.de/tfg-21 finden sich neben dem

Zugang zur Online-Meldung weitere Infor-mationen. Einrichtungen, die noch keineZugangsdaten erhalten haben, melden sichbitte auf der Webseite www.tfg.pei.de an.

Verlässliche Datenbasis schaffenBereits seit dem Jahr 1998 werden Daten zuHerstellung und Verbrauch von Blutkompo-nenten und Blutprodukten erhoben. DieFrage, inwieweit Deutschland in der Lageist, sich mit Blutkomponenten und Blutpro-dukten selbst zu versorgen, kann allerdingsnoch immer nicht zuverlässig beantwortetwerden. So ist für das Jahr 2007 wegen feh-lender Verbrauchsmeldungen keine Aussageüber den Verbleib von mehr als 445.000Erythrozytenkonzentraten möglich. Dies ent-spricht etwa zehn Prozent der hergestelltenMenge. Eine solide Datenbasis über denVersorgungsgrad ist als Entscheidungshilfebei der Umsetzung von Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit von Blutproduktenunerlässlich. Im Sinne des TFG sind solcheMaßnahmen auch immer im Hinblick aufeine gesicherte Versorgung der Bevölkerungzu treffen.

Die Meldung nach § 21 TFG ist auch Teil derBewertung eines funktionierenden Quali-tätssicherungssystems in der Transfusions-medizin durch die Landesärztekammern– sowohl im stationären, als auch im ambu-lanten Bereich. Das PEI bietet eine einfacheMöglichkeit, die Meldungen für die Landes-ärztekammer zu dokumentieren.Alle melderbezogenen Daten müssen gemäßTFG streng vertraulich behandelt werden.Die erhobenen Zahlen werden nur anonymi-siert veröffentlicht. Alle Berichte könnenauf der Internetseite des Paul-Ehrlich-Insti-tuts unter www.pei.de/tfg-21 abgerufenwerden. Hier finden sich zum Vergleich z. B.auch Angaben zur durchschnittlichen Ver-fallsrate von Blutprodukten beim Anwen-der. Weitere Informationen zu Online-Meldung und Dateneingabe gibt es unterTel.: 06103/77-1862 oder per E-Mail an:tfg-21@pei.de.

Paul-Ehrlich-Institut,

Bundesamt für Sera und Impfstoffe,

Langen

Stichtag am1. März 2009

Hämothe rap i e -R i c h t l i n i e

Alle Kliniken und niedergelassenenÄrzte, die Blut transfundieren oderBlutprodukte anwenden, haben nachden seit 2005 geltenden Anforder-ungen der Hämotherapie-Richtlinie einQualitätssicherungssystem einzurich-ten. Das Ergebnis der Überwachung istder Ärztekammer Bremen zum 1. Märzjeden Jahres für das vorangegangeneJahr nachzuweisen. Detaillierte Infor-mationen finden Sie unter: www.aekhb.de in der Rubrik Qualitäts-sicherung, Transfusionsmedizin.

16

I N F O R M A T I O N

Edmund-Christiani-SeminarBerufsbildungsstätte für Arzthelferinnender Ärztekammer Schleswig-Holstein

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Studium an der Universität Göttingen1987-1995, Approbation 1997. KlinischeAusbildung Innere Medizin 1995-2000(Klinikum Delmenhorst) bzw. Geriatrie2003-2004 (Klinikum Bremen-Nord).Mitarbeiter am Institut für Pharmako-logie 2001-2002 und 2004-2008 (Klini-kum Bremen-Mitte) mit Zuständigkeitfür die Bereiche Evidenzbasierte Medizinund Arzneimittelberatung. Seit Oktober2008 niedergelassen als Job-Sharer in derinternistischen Hausarztpraxis OsterholzerHeerstraße gemeinsam mit Dres. Bring-mann, Drees und Werner.

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Plastische Operationen

Niedergelassen seit Juli 2008

Studium der Medizin von 1988–1994 an der Goethe-Universität Frankfurt am Mainund am Universitätsklinikum Eppendorf(UKE) in Hamburg. AiP an der HNO-Klinikdes Diakoniekrankenhauses RotenburgWümme 1995–1996. Voll-Approbationund Promotion 1996. Weiterbildung zumFacharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkundean der HNO-Klinik des Diako Bremen ab1997, Facharztprüfung 2001. Oberarzt derKlinik 2003. Zusatzbezeichnung „Plas-tische Operationen" 2005. Niedergelassenin Gemeinschaftspraxis mit Dr. Peter Gnän-diger seit Juli 2008.

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Niedergelassen seit April 2008

Studium an der Ruhr-Universität Bochum,Examen 1995. Weiterbildung in verschie-denen Kliniken in Bottrop, Witten, Gel-senkirchen. Facharzt für Kinder- und Ju-gendmedizin 2002. In Bremen an derProf. Hess Kinderklinik, Abteilung Neona-tologie. Weiterbildung in Allergologieund pädiatrischer Pulmologie an der Frie-senhörn Nordseeklinik und KinderklinikOldenburg. Zusatzbezeichnung Allergo-logie 2007. Verheiratet, zwei Kinder. Nie-dergelassen in Gemeinschaftspraxis mitDres. Hansen-Crasemann und Crasemannseit April 2008.

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17B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 A K T U E L L E S

Ab sofort können auch die Ärztinnen und

Ärzte im Lande Bremen das Unternehmer-

modell für die betriebsmedizinische

Betreuung nutzen.

Die Ärztekammer Bremen hat mit dem„Zentrum für Qualitätsmanagement im Ge-sundheitswesen GmbH“, einer einhundert-prozentigen Tochter der Ärztekammer Nie-dersachsen, eine entsprechende Koope-rationsvereinbarung geschlossen, so dassnunmehr auch Bremer Ärztinnen und Ärztedie bedarfsorientierte betriebsmedizinischeBetreuung in ihren Praxen umsetzen können.

Unbürokratische betriebsmedizinische BetreuungGrundlage ist die gesetzliche Vorschrift BGVA2 zur Unfallverhütung, die Betrieben mitbis zu 50 Mitarbeitern eine unbürokratischebetriebsmedizinische Betreuung eröffnet.Danach können diese Betriebe – optionalzur Regelbetreuung mit festen Einsatzzeitenfür Betriebsärzte und Sicherheitsfachkräf-te – an der „alternativen, bedarfsorientiertenbetriebsärztlichen und sicherheitstech-nischen Betreuung“ (alternative BuS-Betreu-ung oder Unternehmermodell) teilnehmen,sofern sie mit der „Fachkundigen Stelle“ ihrerStandesorganisation kooperieren. Die Koope-rationsvereinbarung zwischen den Ärzte-kammern Bremen und Niedersachsen stellt

sicher, dass auch Bremer Ärztinnen undÄrzte das Zentrum für Qualitätsmanage-ment im Gesundheitswesen GmbH als aner-kannte Fachkundige Stelle nutzen können. Konkret bedeutet die alternative BuS-Betreu-ung mehr Eigenverantwortung durch Schu-lung und Kooperation. ■ Eigenverantwortung: Bei der alternativen

BuS-Betreuung muss der Praxisinhaber

keine Fachkraft für Arbeitssicherheit ver-pflichten, sondern schließt sich der vonder Fachkundigen Stelle angebotenenBetreuung an.

■ Schulung: Die interessierten Praxisinhabernehmen alle fünf Jahre an einer halb-tägigen Schulung teil, in der über praxis-spezifische Belange von Arbeits- und Ge-sundheitsschutz, Rechtsgrundlagen sowiedie betriebsärztliche und sicherheits-technische Umsetzung in der eigenenPraxis informiert wird. Dadurch sind siein der Lage, die Anforderungen des Ar-beitsschutzes in der Praxis selber umzu-setzen.

■ Kooperation: Die interessierten Praxenkooperieren mit der Fachkundigen Stelle –dem Zentrum für Qualitätsmanagementim Gesundheitswesen in Hannover – inFragen von Arbeits- und Gesundheits-schutz. Die Fachkundige Stelle vermitteltbei Bedarf aus einem Pool geeignete Fach-kräfte (Betriebs-/Arbeitsmediziner, Sicher-heitsfachkräfte).

Mit der Teilnahme an der halbtägigen Schu-lung alle fünf Jahre, die an die zuständigeBGW gemeldet wird, kommen die Praxis-inhaber ihrer gesetzlichen Verpflichtung zurUnfallverhütung und zum Arbeitsschutznach.

PD Dr. jur. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer

Bremen

Tel.: 0421/3404-234

„Ganz nach Bedarf“B e t r i e b s m e d i z i n i s c h e B e t r e u u n g

Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB Vzur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt■ einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz■ einen radiologischen Vertragsarztsitz■ einen hausärztlichen VertragsarztsitzFür den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt■ einen chirurgischen VertragsarztsitzBewerbungen um diese Vertragsarztsitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochennach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen,Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremenunter Tel. 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden.

Ausschreibung von VertragsarztsitzenK a s s e n ä r z t l i c h e Ve r e i n i g u n g B r e m e n

Verlustmeldung für Arztausweise

Folgende als verloren/gestohlen

gemeldete Arztausweise

werden für ungültig erklärt:

■ Arztausweis Nr. HB 3079/98

für Friedrich-Wilhelm Wilkens

ausgestellt am 27.01.1998

BremenFortbildungszentrum der Ärztekammer 7. März 2009, 9.30 bis 15.00 Uhr.

HannoverÄrztekammer Niedersachsen 17.12.2008, 11.02., 18.03., 13.05., 17.06., 09.09., 11.11. und 09.12.2009, 14.00 bis 19.00 Uhr.

Seminargebühr: 124, 95 €Bei großer Nachfrage können auch in Bremen zusätzliche Termine angebotenwerden. Anmeldeformulare finden Sie auf der Homepage des Zentrums fürQualitätssicherung (www.zq-gmbh.de,Stichwort BuS).

Auskünfte und Anmeldung:Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen GmbH, (Leitung: Dr. Brigitte Sens), bei Angelika Multer-Meier unter Tel.: 0511/380-2504, Fax: 0511/380-2540 oder per E-Mail: angelika.multer-meier@zq-aekn.de

Die nächsten Schulungen finden an folgenden Terminen statt:

18 I N T E R N B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

20 Server, täglich 6,5 GB, 18,5 KW, 90 Tage Zeit für 1,5 Mio.

Fälle - das sind nur einige Kennzahlen mit denen sich die

EDV-Abteilung der KV Bremen beschreiben lässt. In den meisten

Unternehmen ist eine EDV-Abteilung für die Bereitstellung

und Aufrechterhaltung der notwendigen Computer-Infrastruktur

zuständig: Bei der Kassenärztlichen Vereinigung sind die Aufgaben

sehr viel komplexer und erfordern auch Fachwissen über gesund-

heitspolitische Vorgaben und aktuelle Telematik-Projekte.

„Die rasante Fortentwicklung in der IT-Branche bildet sich selbst-verständlich auch bei einer Kassenärztlichen Vereinigung ab. Nie-mand möchte heute seine Quartalsabrechung aufwendig in Hand-arbeit erstellen und auf das Ergebnis monatelang warten“, sagtGottfried Antpöhler, der seit 12 Jahren EDV-Abteilungsleiter bei derKV Bremen ist. So zählt die pünktliche Abrechung für die Ärzte imLand Bremen zu den wichtigsten Aufgaben seiner Abteilung. Sie istdabei eine wesentlich Schnittstelle in allen Datenfragen zwischender KV, den Ärzten und den Krankenkassen. Seit 1998 erfolgt dieHonorarabrechnung nicht mehr über die KV Niedersachsen. Dies ermöglicht der KV Bremen eine bestmögliche Handlungsfreiheit füralle Verhandlungen, die im Interesse der Mitglieder geführt wer-den müssen. Zeitnahe Bremer Zahlen sind dabei das A und O. Dasexakte Erstellen und Auswerten von Zahlen- und Fallmaterial istohne Unterstützung aus dem IT-Bereich nicht mehr beherrschbar,so vielfältig sind die Fragestellungen und Anforderungen nicht nuraus dem Hause der KV Bremen, sondern auch die Verpflichtungengegenüber der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), denBehörden oder Krankenkassen. Die notwendige „Infrastruktur“ unddas Know-how der Techniker und Programmierer sind dabei in glei-chem Maße von Nöten, wie bei einer größeren KV eines anderenBundeslandes. Denn die Abläufe sind identisch, ob 1,5 Mio. Fälleelektronisch verwaltet werden müssen, oder ein Vielfaches dieserAnzahl.

Wer ist wo im Einsatz?Insgesamt zehn Mitarbeiter, darunter zwei Teilzeit-Kräfte, gehörenzum IT-Team. Sie alle verstehen sich als Dienstleister und sind in unter-schiedlichen Bereichen eingesetzt. Wilfried Pernak, stellvertretenderAbteilungsleiter, zeichnet zusammen mit Manfred Steinsträter, Sonjavan Huet, Martina Yeldan und Veit Rohrmoser bei der KV Bremen fürdie EDV-technische Umsetzung der Kassenabrechnung und die Be-treuung der Vertragsabteilung verantwortlich. „Die Abwicklung derAbrechnungen bedeutet einen enormen zeitlichen und verwaltungs-technischen Aufwand. Selbst kleinste Störungen lösen eine Ketten-reaktion aus, die dann zu Verzögerungen in der Quartalsabrechnungführen“, sagt Gottfried Antpöhler. Bis zum fertigen Honorarbescheidmüssen alle Daten etwa 20 Bearbeitungsschritte durchlaufen; vondem Abgleich mit Stamm- und Genehmigungsdaten über die ma-nuelle Bearbeitung und Plausibilisierung bis zur Qualitätskontrolle.Die 90 Tage für jedes Quartal sind da ein schmales Zeitfenster. Auchdas so genannte „Datenclearing“ gehört in den Aufgabenbereich derEDV-Abteilung. Dabei geht es um die Bereitstellung von Daten fürdie Arbeit auf der Bundesebene und für die Kassenabrechnung invereinheitlichten Datenformaten. Der IT-Mitarbeiter Thomas Ottebetreut die insgesamt fünf externen Notfallstandorte in Bremen-Stadt und Bremerhaven. In diesen Einrichtungen kommt ein Praxis-verwaltungsprogramm zum Einsatz und unterstützt die Ärzte unddas medizinische Personal bei der medizinischen Versorgung in derNacht und am Wochenende. Die Patientendaten lagern dabei aus Sicherheitsgründen nicht vor Ort, sondern werden über verschlüsselteDatenleitungen auf die KV-Server übertragen. Darüber hinaus zählenzwei Software-Entwickler (Klaus Eden, Markus Winter), ein Daten-und Netzwerkadministrator (Thomas Gorke) und der Benutzerservicefür die KV-Mitarbeiter, vertreten durch Angelika Koke, zum Team derBremer IT-Abteilung.

Gut „vernetzt“Was die IT-Abteilung der KV Bremen flexibel macht, sind die kurzenBremer Wege. Benötigt der Vorstand vor anstehenden Entschei-dungen auf Bundesebene rasch qualifiziertes Zahlenmaterial, wendeter sich direkt an die EDV. Auch andersrum funktioniert das: Bei sei-ner Arbeit zur Vernetzung von Ärzten und KVen kann der Abtei-lungsleiter Gottfried Antpöhler in vielen Fällen direkt Rücksprachemit dem KV-Vorstand halten und Probleme schnell lösen. „Ein Vor-teil, um den mich Mitarbeiter großer KVen oft beneiden“, so Gott-fried Antpöhler. Auch für die Ärzte im Land Bremen und die Soft-ware-Häuser, die die Ärzte betreuen, ist die IT-Abteilung direkterAnsprechpartner. Gottfried Antpöhler schätzt den Dialog und dieFragen der Ärzte sehr, nur so könne die KV Bremen erfahren, wo

Das Bremer Ärztejournal startet in dieser Ausgabe mit der Serie „KVHB vorgestel lt“. In Folge berichten wir über die unterschiedl ichen Abtei lungen der Kassenärztl ichen Vereinigung und gebenEinblick in die vielfält igen Aufgaben und Tätigkeiten der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Schwachhauser Heerstraße 26/28. Die Kassenärztl iche Vereinigung Bremen (KVHB) ist dieSelbstverwaltungsorganisation der an der ambulanten Versorgung tei lnehmenden Vertragsärzte,ermächtigten Ärzte, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutenim Land Bremen.

EDV-Abteilung

19B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 I N T E R N

Handlungsbedarf im Bereich EDV sei und Lösungen bei-steuern. Ebenso schnell und unkompliziert ist der Infor-mationsaustausch mit Fachkollegen aus anderen KVen.Viele Projekte werden im Verbund auf Bundesebene er-arbeitet, davon profitieren alle, beschreibt der Abtei-lungsleiter die Gremienarbeit. Wichtig ist dann die fach-kompetente Berücksichtigung regionaler Besonderheitenund Implementierung in das inzwischen hochsensible undkomplexe IT-System der KV-Verwaltung und Abrechnung.

Vorbereitungen für die elektronische Abrechnung Die bundesweit festgelegte „Verpflichtung zur Vernetzung“rückt jetzt in greifbare Nähe und beschäftigt die EDV-Abteilung intensiv. Bereits Mitte 2009 fällt die Papier-abrechnung weg. Die manuelle Abrechnungsabgabe in Papierform ist derzeit im Bereich der KV Bremen als Über-gangsregelung bis zur Einführung der elektronischen Ge-sundheitskarte (eGK) zulässig – vorbehaltlich anderer Ent-scheidungen des Gesundheitsministeriums. Die Einführungder eGK war jüngst für den Herbst 2008 angekündigt undwurde verschoben auf 2009. Der für das dritte Quartal 2009geplante Basis-Rollout der eGK sieht für die Versichertenkeine parallele Nutzung von Krankenversichertenkarte(KVK) und eGK mehr vor. Damit wäre die KV-Abrechnungohne den Einsatz von EDV nicht mehr möglich. Die KV Bremen entwickelt derzeit eine Möglichkeit zur Erfassungder Abrechnungsfälle direkt in ein Abrechnungsportal derKV, welches über das sichere KV-SafeNet erreichbar seinwird. Ärzte mit sehr wenigen Abrechnungsfällen könnenso ohne ein ausgewachsenes Praxisverwaltungssystemausschließlich die Abrechnungsdaten erfassen, wenn sieeinen Computer über KV-SafeNet anbinden.

Vorteile jetzt schon nutzenAb 2010 gelten für Ärzte und Psychotherapeuten neueRegelungen für die Abrechnung erbrachter Leistungen.Nach diesem Termin können die Honorarabrechnungennicht mehr auf einer Diskette oder CD-ROM abgegebenwerden, sondern sind quartalsweise online an die Kassen-ärztlichen Vereinigungen zu übermitteln. Voraussetzunghierfür ist, dass die Arzt-Praxen einen Provider haben, derdiesen Zugang mittels einer speziell konfigurierten Hardware(Router) sicherstellt und damit ein Virtuelles PrivatesNetzwerk (VPN) realisiert. Damit wird die Sicherheit beider Datenübertragung garantiert. Gleichzeitig können alle

Ärzte in Deutschland dieselbe Technik nutzen; regionaleInseln werden so vermieden. Das so genannte KV-SafeNetwurde für die Online-Anbindung von Ärzten und Kranken-häusern an die Rechenzentren der KVen entwickelt. Auchdie Bremer IT-Abteilung arbeitet auf Hochtouren an derUmsetzung dieses Telematik-Projektes. In Seminaren undVeranstaltungen bei der KV Bremen wurde über die tech-nischen Voraussetzungen, die Sicherheitsarchitektur unddie Fördermöglichkeiten des VPN bereits informiert. „DieUmsetzung soll für alle Ärzte bis 2010 abgeschlossen sein,und wir möchten die neuen Vorgaben heute schon nutz-bringend für die Ärzte einsetzen. Es gibt eine Reihe vonEinsatzmöglichkeiten, wie z. B. die Arzt-zu-Arzt (= D[octor]-to-D[octor])-Kommunikation“, führt Gottfried Antpöhleraus. Das elektronische Ärztenetzwerk würde beispielsweisedas Versenden fachärztlicher Befunde an den überwei-senden Hausarzt schneller und einfacher machen. Die KV Bremen fördert den sicheren Anschluss an das KV-SafeNet noch bis zum ersten Quartal 2009 mit bis zu1.000 Euro. Das KV-SafeNet ermöglicht über ein virtuellesprivates Netzwerk eine hochwertige Verschlüsselung, denAnschluss nur für berechtigte Teilnehmer, Sicherheit für dieArztpraxen und die KV Bremen gegen Fremdzugriffe, einesichere Konfiguration der eingesetzten Hard- und Softwareund die Einhaltung der gesetzlichen Datenschutzvorgaben.

Doctor-to-Doctor (D2D)Die IT-Experten der KV Bremen informieren gerne überdie Doctor-to-Doctor (D2D)-Kommunikation. Die KV Bremen arbeitet bei diesem Projekt im Verbund mit an-deren Länder-KVen. „Die Verwaltungsabläufe in den Arzt-praxen werden sich erheblich verändern“, bemerkt derEDV-Leiter. Auch die geplante Einführung der neuen Ge-sundheitskarte ist ein entscheidender Bestandteil diesertechnischen Veränderungen, die gesundheitspolitischenorm forciert wird und rechtlich unumgänglich ist mitdem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Kranken-versicherung (kurz GKV-Modernisierungsgesetz). D2D istdie Schnittstelle zwischen den sicheren Datennetzen unddem Praxisverwaltungssystem mit welchem die struktu-rierten Daten erstellt werden. Denn in der Praxis wird mitdiesen Systemen gearbeitet und nur die reibungsloseKommunikation zwischen den Praxisverwaltungssystemenkann helfen die leider immer komplexer werdenden Ver-waltungsabläufe besser zu unterstützen.

Gottfried AntpöhlerTelefon 0421/3404-120 g.antpoehler@kvhb.de

Wilfried PernakTelefon 0421/3404-139w.pernak@kvhb.de

Klaus Eden

Angelika Koke

Weitere Mitarbeiter der EDV-Abteilung:Thomas Gorke, Sonja van Huet, Thomas Otte.

Veit Rohrmoser

Manfred Steinsträter

Markus Winter

Martina Yelden

Zentrale DiensteKommunikationNotfalldienstePrüfgremienVertreterversammlung/Vorstand

Zulassung/GenehmigungEDVAbrechnung/HonorarwesenVertragswesen/KostenträgerabrechnungRechnungs-/PersonalwesenRechtswesen

■ KV-SafeNet/Elektronische AbrechnungKV-SafeNet ist die Basis für eine sichere Datenkommuni-kation. Dabei wird die allgemein verfügbare VPN-Technikverwendet. Damit alle Ärzte damit kommunizieren können,wird die Struktur dieser Technik in der bundesweiten KV-SafeNet Richtlinie festgeschrieben nach der die Providerzertifiziert werden.

■ D2D „Doctor-to-Doctor“Die D2D-Telematik-Plattform der Kassenärztlichen Vereini-gungen dient dem sicheren und unkomplizierten Transfergängiger Gesundheitsdokumente und soll den 150 ver-schiedenen Praxisverwaltungssystemen ermöglichen Datenauszutauschen. Weitere Informationen dazu gibt es auf dereigens eingerichteten Internetseite www.d2d.de, beim On-line-Service-Telefon der KV Bremen unter 0421/3404-555oder per E-Mail: d2d@kvhb.de.

20 R E C H T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Beauftragung vonSachverständigen

B e w e r t u n g v o n A r z t p r a x e n

Die Bewertung einer Arztpraxis (oder bei Berufsausübungs-

gemeinschaften des Gesellschaftsanteils eines Partners) kann

aus verschiedenen Gründen notwendig werden.

So zum Beispiel bei Tod eines niedergelassenen Arztes,Verkauf einer Praxis, Ausscheiden eines Partners aus einerBerufsausübungsgemeinschaft wegen Todes, Berufs-unfähigkeit, Kündigung oder Ausschlusses sowie Schei-dung eines Praxisinhabers. In diesem Fall muss, sofernsich die Beteiligten über den Verkehrswert der Praxis/desGesellschaftsanteils an einer Berufsausübungsgemeinschaftnicht einigen, ein qualifizierter Sachverständiger den Verkehrswertverbindlich feststellen. Vor der Beauftragung eines Sachverständigensollte der Auftraggeber entscheiden, ob ein „öffentlich bestellterund vereidigter Sachverständiger für die Bewertung von Arzt- undZahnarztpraxen“ beauftragt wird. Ein derartig nachweislich quali-fizierter Sachverständiger hat sich erfolgreich bei einer Industrie-und Handelskammer überprüfen lassen. Die Kammer hat daher diebesondere Sachkunde des Kandidaten festgestellt. Der nach der erfolgreichen Überprüfung öffentlich bestellte und vereidigte Sach-verständige muss seine Tätigkeit unabhängig, unparteiisch, persön-lich und weisungsfrei ausführen. Es ist bekannt geworden, dassnicht geprüfte und daher nicht öffentlich bestellte und vereidigte„Sachverständige für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen“für ihre Tätigkeit werben. Die Werbung ist zulässig, da die Bezeich-nung „Sachverständiger“ rechtlich nicht geschützt ist. Es empfiehltsich daher, vor der Beauftragung eines Sachverständigen durch ihnklären zu lassen, ob er von einer Industrie- und Handelskammer öffentlich bestellt und vereidigt worden ist.

Wolf Martin Nentwig, Rechtsanwalt und Notar, Bremen

Die fünf heilberuflichen Bremer Körperschaften Ärztekammer,Kassenärztliche Vereinigung, Psychotherapeutenkammer, Zahn-ärztekammer und Kassenzahnärztliche Vereinigung laden Sieherzlich zum gemeinsamen Neujahrsempfang am Mittwoch, den14. Januar 2009, um 16.00 Uhr, im Atrium der KassenärztlichenVereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstr. 26/28 sowie zuranschließenden Eröffnung der Kunstausstellung „DREIMAL“ derMalerinnen Usch Hartmann, Barbara Kuschnereit und GiselaMarie Müller-Wagner ein.

Neujahrsempfang mitanschließender Vernissage

K V B r e m e n / Ä r z t e k a m m e r B r e m e n

21B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 I N F O R M A T I O N

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HIV-Antikörper-Test zur AIDS-Prävention?

We l t a i d s t a g

Im Jahr 2007 lebten weltweit 33,2 Mio.

Menschen mit einer HIV-Infektion, davon

59.000 in Deutschland und ca. 900 in

Bremen; wurden 2,5 Mio. neue

HIV-Infektionen diagnostiziert, knapp

3000 in Deutschland und 40 in Bremen;

starben 2,1 Mio. Menschen an AIDS,

in Deutschland 650 und zehn in Bremen.

Weltweit hat sich die Zahl der Neuinfektio-nen auf einem sehr hohen Niveau stabili-siert, in Deutschland steigen sie seit einigenJahren jedoch wieder an. Der Weltaidstag2008 ruft auf, die Anstrengungen im Kampfgegen AIDS fortzuführen. Das Motto ist„Gemeinsam gegen AIDS – Wir überneh-men Verantwortung für uns selbst und an-dere“. Die Behandlungsmöglichkeiten sindin Deutschland weitgehend gesichert. Auchdie Solidarität mit Betroffenen hat gegenü-ber den Anfangsjahren zugenommen, aller-dings sind hier noch Entwicklungspotentia-le offen. Die große Herausforderung derGegenwart liegt in der Verhinderung vonNeuinfektionen. Dafür wichtige Bedingun-gen sind,■ die Benutzung von Kondomen bei wech-

selnden Beziehungen weiter zu fördern,■ HIV-infizierte Patienten adäquat zu be-

handeln, um deren Übertragungsrisikozu vermindern, und

■ „klassische“ Geschlechtskrankheiten recht-zeitig zu diagnostizieren und zu behan-deln.

Kostenloser anonymer Antikörper-TestEin weiterer Teil der Prävention kann derHIV-Antikörper-Test sein, wenn die Chancezu einem Gespräch mit dem Patienten ge-nutzt wird. Neben Beratung und Betreuungdurch niedergelassene Ärztinnen und Ärztebietet die AIDS/STD Beratung des Gesund-heitsamtes Bremen diesen Test anonym undkostenlos an, immer verbunden mit einempersönlichen Gespräch vor und nach dem

Test. Im Gesundheitsamt klären wir im Be-ratungsgespräch vor dem Test immer ab, obtatsächlich das Risiko einer HIV-Infektionbesteht, ob das diagnostische Fenster ein-gehalten wurde und wir informieren überandere sexuell übertragbare Erkrankungen.Wir motivieren zu „safer sex“- Praktikenund zu einem verantwortlichen Umgangmit sich und dem jeweiligen Partner. DerUmgang mit einem Kondom kann Inhaltdes Gesprächs sein. Außerdem sprechen wirUnsicherheiten und Ängste an, und wir eru-ieren, ob bei einem positiven Befund eineUnterstützung im sozialen Netz vorhandenist. Zitat einer Klientin: „Die Beratung hatmich zum Nachdenken und zum Verändernmeines Verhaltens angeregt!“ Das Ergebnisteilen wir ebenfalls stets persönlich mit, un-abhängig ob negativ oder positiv. Da einpositiver Befund erst dann mitgeteilt wird,wenn er durch einen Western- Blot oderdurch einen Immunfluoreszenz-Test be-stätigt ist, kommt es zu einer Wartezeit voneiner Woche. HIV-Infizierten bieten wirweitere Beratungen an und vermitteln siein das medizinische Versorgungsnetz. Wirkönnen auch zu anderen HIV-positivenMenschen Kontakte herstellen, so dass diePatienten von deren Erfahrungen profitie-ren können. Das Einverständnis der Patientenvorausgesetzt, kooperieren wir direkt mitniedergelassenen Ärzten und mit Bremer Kli-niken und können so bei komplexen Fragengemeinsam Lösungen entwickeln. WeitereInformationen zur AIDS/STD Beratung imGesundheitsamt unter Tel. 0421/ 361-15121oder auf der Internetseite www.gesundheitsamt.bremen.de.

Felicitas Jung,

Gesundheitsamt Bremen

22 L E S E R B R I E F E B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08

Bremer ÄrztejournalOffizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978Internet: www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, Internet: www.aekhb.de. Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, Internet: www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich:Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

Autoren dieser Ausgabe:PD Dr. jur. Heike Delbanco, Dr. Markus Ebke, Dr. Matthias Elsner, Dr. Manfred Feldmann,Frauke Fink, Barbara Frank, Prof. Dr. phil. Helmut Hildebrandt, Felicitas Jung, Dr. Wolfram Koch, Dr. Thomas Liebsch, Wolf Martin Nentwig, Matthias Spranger, Dr. Hans Wille

Redaktion:Andrea Klingen (Ltg.), Claudia KrauseAnschrift der Redaktion:Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 BremenGestaltung:Peter Schoppe Werbeagentur GmbHVerlag:Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover,Tel. 0511/ 62 62 66-3, Fax 0511/ 90 92 50-22 Verantwortlich für die Anzeigen:Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Jasmin Temel,Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/ 90 92 50-0Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/08, gültig ab 1. Januar 2008.Druck: Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem PapierBeilagenhinweis: Diese Ausgabe enthält eine Teilbeilage der Firma Tagwerk und eine Gesamtbeilageder Meinhardt Congress GmbH.

I M P R E S S U M

Veröffentlichungen in dieser Rubrik sind keine redaktionellen Meinungsäußerungen. Damitmöglichst viele Leser zu Wort kommen, muss die Redaktion Einsender von Leserbriefen zumeistzur Kürzung der Zuschriften auffordern.

L e s e r b r i e f e

Gekürzter Leserbrief zum Artikel „Neuordnung der Vertragsärztlichen Vergütung diskutiert“, Bremer Ärztejournal 10/08

In obigem Beitrag beschwert sich der Vorsitzende der Vertreterver-sammlung der KV Bremen, Dr. Thomas Liebsch darüber, dass die KV Bremenvonseiten der Psychotherapeutenkammer Bremen nicht offiziell überden Abschluss eines Vertrages zur Integrierten Versorgung mit der DAKNiedersachsen/Bremen informiert wurde. Zunächst ist festzustellen: Beider Einbeziehungsvereinbarung handelt es sich um einen Ergänzungs-vertrag zu einem schon seit 2005 bestehenden IV- Vertrag zwischen derDAK und dem „Verein zur Förderung der Integrierten Versorgung in derPsychiatrie“, dem bisher 80 psychiatrische Praxen und 22 psychiatrischePflegedienste aus beiden Bundesländern angehören. Mir ist nicht be-kannt, dass die KV Bremen sich in der Vergangenheit öffentlich über diesenauf gesetzlicher Grundlage geschlossenen Vertrag mokiert hat. Die BremerPsychotherapeutenkammer hat im Interesse einer besseren Versorgungschwer psychisch kranker Menschen in Kooperation mit ihrer nieder-sächsischen Nachbarkammer eine Rahmenvereinbarung mit dem DAK-Vertragsbereich geschlossen, auf dessen Grundlage der einzelne Psycho-therapeut dem bestehenden IV- Vertrag in gleichberechtigter Kooperation

Stellungnahme zum Leserbrief von Dr. Thomas Liebsch

Offensichtlich hat der Präsident der Psychotherapeutenkammer, Karl HeinzSchrömgens, das Ziel meiner Kritik nicht richtig erfasst. Die Kammern,also auch die Psychotherapeutenkammer, haben berufsrechtliche Auf-gaben, wie Ausbildung, Fortbildung, Prüfung, Ethik, gesetzliche Veran-kerung und gutachterliche Beurteilung ärztlichen Handelns. Sie vertretendabei gleichermaßen stationär und niedergelassen arbeitende Psycho-therapeuten. Karl Heinz Schrömgens geht also fehl, wenn er sagt, dassdie Psychotherapeutenkammer ihrem „gesetzlichen Auftrag“ nachge-kommen sei, die beruflichen Belange ihrer Mitglieder zu wahren. DasAushandeln eines Versorgungsauftrages ist keine berufsrechtliche, sonderneine sozialrechtliche Aufgabe und von den Mitgliedern sind mehr als dieHälfte durch ihre stationäre Tätigkeit nicht betroffen. Wie Karl Heinz

mit ärztlich-psychiatrischen Kollegen beitreten kann und zusätzliche psy-chotherapeutische Leistungen, die passgenauer auf diese Patienten-gruppe zugeschnitten sind, erbringen kann. Diese integrierte Versorgungverfolgt das Ziel, da, wo möglich, stationär- psychiatrische Aufenthaltezu vermeiden. Die Psychotherapeutenkammer ist damit ihrem gesetzlichenAuftrag nachgekommen, die beruflichen Belange ihrer Mitglieder imEinklang mit den Interessen der Allgemeinheit zu wahren. Innerhalb derBremer Kammermitgliedschaft ist dieses Vorhaben seit Juli 2007 intensivund durchaus kontrovers diskutiert worden. Alle Bremer Kammermit-glieder erhielten mehrfach im zurückliegenden Jahr entsprechende In-formationen und konnten auf einer Mitgliederversammlung im November2007 ihre Meinung einbringen. Es gab ein klares Votum für einen solchenWeg. Zum Schluss möchte ich noch der guten Richtigkeit wegen daraufverweisen, dass die KV Bremen schon im Februar 2008 über Ziele undInhalte des Vertragsvorhabens von uns in Kenntnis gesetzt wurde. Darüberhinaus wurde dem beratenden KV-Fachausschuss Psychotherapie dasVertragswerk im Wortlaut schon am 29.August 2008 vorgelegt.

Karl Heinz Schrömgens,

Präsident der Psychotherapeutenkammer Bremen

Schrömgens richtig sagt, wurde der Vertrag kontrovers diskutiert. Trotzdemhielt er es in seiner Doppelfunktion, als Präsident der Psychotherapeuten-kammer und als Mitglied im psychotherapeutischen Fachausschuss derKV Bremen, nicht für nötig, diesen angestrebten Vertrag vorher im Fach-ausschuss zu diskutieren. Erst nach Inkrafttreten des Vertrages ließ ersich mühsam dazu bewegen, über den Vertrag zu informieren, der denärztlichen Psychotherapeuten bis dahin völlig unbekannt war. MeineKritik galt also in erster Linie der Aufgabenverwechslung der Kammerund in zweiter Linie der schlechten Informationspolitik im psychothera-peutischen Fachausschuss.

Dr. Thomas Liebsch,

Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Bremen

23B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 12 08 A N Z E I G E N B Ö R S E

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Jahresvorschau Bremer Ärztejournal 2009Ausgabe Schwerpunktthema

Februar Problem Schnittstellen

März Inkontinenz

April Infektionen und Resistenzentwicklung

Mai Labor

Juni Arbeitszeit

Juli/August 50 Jahre Ärztekammer Bremen

September Geriatrie

Oktober Krankenhaus – gestern, heute und morgen

November Psychotherapie

Dezember/Januar Arztberuf – Anspruch und WirklichkeitAnzeige