SKENARIO B ( BLOK 18 )

Mrs . Ana’s Baby

A newborn baby was referred to Moh. Hoesin Hospital by a midwife – who helped

his mother, Mrs Ana’s delivery – with complain dispnue. Mother’s history was taken from

midewife that her pregnancy was full term .The baby’s was born 4 hours ago with APGAR

score 5 for 1 minute and 9 for 5 minutes and body weight 3,5 kg. The mother had

premature rupture of membrane 3 days ago and had bad smell liquor. From the physical

examination the baby was hypoactive and tachypnoe, without sucking reflex, and there

was chest indrawing.

A. Klarifikasi Istilah

1. Dispneu : pernafasan yang sukar atau sesak.

2. Full term : kehamilan cukup bulan

3. Premature rupture of membrane : ketuban pecah dini.

4. Bad smell liquor : bau tidak sedap pada cairan amnion.

5. Hypoactive : gerakan bayi yang kurang

6. Tachypneu : pernafasan yang sangat cepat.

7. Sucking reflex : reflex menghisap pada bayi

8. Chest indrawing : retraksi dinding dada.

B. Identifikasi Masalah

1. Bayi baru lahir, 4 jam yang lalu, full term, BB 3,5 kg, mengalami dispneu.

2. APGAR score :

Menit 1 = 5

Menit 5 = 9

3. Ny. Ana mengalami KPD (ketuban pecah dini) 3 hari yang lalu dengan air ketuban

yang berbau busuk.

4. Hasil pemeriksaan fisik :

Bayi hipoaktif

Tachypnoe

Reflex menghisap (-)

Mengalami retraksi dada

C. Analisis Masalah

1. Apa saja etiologi dispnue pada bayi baru lahir dan bagaimana mekanismenya?

Kekurangan oksigen (O2)

a. Penyebab dari kekurangan oksigen dapat di bagi atas:

Tekanan oksigen inspirasi yang rendah, misalnya pada tempat yang

sangat tinggi, respirasi dengan gas-gas yang berbahaya, ruang

dekompresi, atau karena bertambahnya volume dead space.

Gangguan konduksi maupun difusi gas ke paru-paru.

Gangguan pertukaran gas dan hipoventilasi.

b. Pertukaran gas di dalam paru-paru normal, tetapi kadar oksigen didalam

paru-paru berkurang.

c. Stagnasi dari aliran darah.

Kelebihan Karbon Dioksida (CO2)

Karena terdapatnya shunting pada COPD sehingga menyebabkan terjadinya

aliran dari kanan ke kiri.

Mekanisme

KPD infeksi ascenderen teraspirasi oleh janin bakteri/mikroorganisme

menyerang parenkim paru peradangan akut pada paru proses inflamasi lokal

konsolidasi paru gangguan difusi sesak napas

2. Bagaimana fisiologi pernapasan pada bayi baru lahir?

Anatomi Sistem Respirasi Janin dan Neonatus

(Dikutip dari : Kotecha.S. Lung growth: implications for the newborn infant. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2000)

  Waktu (minggu)

Embryonic  3 -  7

Canalicular    7-16

Pseudoglandular 16-26

Saccular 26-36

Alveolar 36 minggu-2 tahun

Postnatal growth 2 - 18 tahun

Pada minggu ke- 24 hingga lahir, terjadi penyempurnaan pertumbuhan bronchioli dan

alveoli. Alveoli diebntuk oleh dua jenis sel, yaitu tipe I dan tipe II. Tipe I membentuk

sebagian besaar alveoli, sedangkan tipe II hanya menyusun 2% dari permukaan. Sel tipe

II menghasilkan dan menyimpan cairan surfaktan yang menjaga kestabilan tegangan

permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli tidak kolaps. Kelahiran dan napas pertama

merangsang dan mematangkan produksi surfaktan. Sesudah lahir alveoli berkembang

ukuran dan jumlahnya. Saat lahir, jumlah alveoli kurang lebih 150 juta, kemudian

berkembang hingga 300-400 juta pada usia 3-4 tahun – yaitu jumlah yang dibutuhkan

orang dewasa. Akan tetapi, alveoli terus berkembang hingga usia 8 tahun.

Pada bayi, saluran kolateral antar alveoli, bronchioli, dan terminal bronchioli masih

belum berkembang hingga usia 2-3 tahun, sehingga dapat membuat alveoli cenderung

kolaps.

Fisiologi Pernapasan Bayi

Karena perkembangannya, maka fisiologi respirasi pada bayi dan anak kecil berbeda

dibandingkan orang dewasa. Berikut adalah hal-hal yang berbeda:

o Paru bayi lebih tidak komplian dibandingkan dengan anak-anak besar dan dewasa,

terutama bayi prematur (kurang dari 37 minggu kehamilan) yang mungkin kekurangan

surfactant.

o Neonatus terutama yang prematur mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa

mengarah ke apnoea. Meskipun apnoea pendek dianggap normal, tetapi yang lebih

panjang dan yang memerlukan stimulasi untuk memulai bernafas lagi perlu

pemeriksaan lebih lanjut.

o Perbedaan konfigurasi anatomi rongga dada- eltak costa yang horisontal- tidak

memungkinkan perluasan rongga dada yang sama dengan dewasa, sehingga pemenuhan

oksigen bayi harus bernafas lebih sering daripada memperdalamkan nafasnya.

o Neonatus tidur hingga 20 jam sehari dan 80%nya dalam REM. Pada orang dewasa

rem hanya meliputi 20%. Karena pada saat REM terjadi penurunan tonus postural, hal

ini mengakibatkan turunnya kapasitas residual, sehingga meningkatkan kerja

pernafasan.

o 50% otot diafragma orang dewasa merupakan otot tipe I yang sangat tahan

terhadap kelelahan, sedangkan neonatus hanya 25%dan bayi prematur hanya 10%. Hal

ini menyebabkan diafragma bayi akan cepat melelahkan diafragma.

o Tingkat metabolik istirahat anak lebih tinggi dengan kebutuhan oksigen yang lebih

tinggi. Sehingga sedikit peningkatan kebutuhan akan menyebabkan hypoxia. Hypoxia

pada bayi menyebabkan bradycardia (kurang dari 100X/mnt) daripada tachycardia,

seperti pada orang dewasa.

o Bayi lebih banyak mengembangkan paru bagian atas daripada daerah dependent

seperti pada orang dewasa, meskipun pola perfusinya sama. Perbedaan ini bisa akan

tetap hingga mencapai usia 20 tahun. Pada bayi dengan kelainan paru unilateral,

oxygenasi bisa dioptimalkan dengan memposisikan paru yang baik pada bagian atas.

Pernapasan Pertama

Selama persalinan melalui vagina, kompresi intermiten thoraks

mempermudah pengeluaran cairan dari paru-paru. Surfaktan dalam cairan

memperbesar aerasi pada paru yang awalnya bebas gas dengan cara mengurangi

tegangan permukaan, sehingga dapat menurunkan tekanan yang diperlukan untuk

membuka alveolus. Meskipun demikian, tekanan yang diperlukan untuk

mengembangkan paru yang tidak mengandung udara lebih tinggi daripada tekanan yang

diperlukan pada setiap masa kehidupan yang lain; berkisar dari 10-15 cm H2O selama

interval 0,5 sampai 1,0 detik dibanding dengan sekitar 4 cm H2O untuk pernapasan

normal bayi cukup bulan dan orang dewasa. Tekanan yang lebih tinggi ini diperlukan

untuk memulai pernapasan dalam mengatasi gaya perlawanan tegangan permukaan

(terutama jalan napas yang kecil) serta viskositas cairan yang tetap berada dalam jalan

napas, guna memasukkan sekitar 50 ml udara ke dalam paru, dimana 20-30 ml dari

volume tersebut menetap sesudah pernapasan pertama menjadi FRC.

Sebagian besar cairan di dalam paru diambil oleh sirkulasi paru, sisanya

melalui saluran limfe paru, dihembuskan oleh bayi, ditelan, atau diaspirasi dari

orofaring. Pengeluaran cairan paru ini dapat terganggu pada keadaan pasca seksio-

cesaria, cedera sel endothel, atau sedasi neonatus.

Berikut ini rangsangan yang dapat menimbulkan pernapasan pertama:

a. Penurunan pO2 dan pH

b. Peningkatan pCO2 akibat adanya gangguan pada sirkulasi plasenta

c. Redistribusi curah jantung setelah tali pusat diklem

d. Penurunan suhu tubuh

Berbagai rangsangan taktil, seperti sentuhan pada telapak kaki

3. Bagaimana interpretasi APGAR score?

Interpretasi Skor APGAR

APGAR score adalah metode penilaian bayi baru lahir sesaat setelah lahir, biasanya di

ukur pada satu menit dan lima menit setelah lahir, penilaian meliputi pernafasan,

denyut jantung, warna kulit, tonus otot, dan respon terhadap stimulus. Skor 10

merupakan skuor optimum. Bila skornya rendah maka tes diulang dalan interval waktu

tertentu.

Cara penilaian Apgar

TANDA 0 1 2

Appearance Biru,pucat Badan

pucat ,tun

gkai biru

Semuanya merah

muda

Pulse Tidak teraba < 100 > 100

Grimace Tidak ada Lambat Menangis kuat

Activity Lemas/

lumpuh

Gerakan

sedikit/fleks

i tungkai

Aktif/fleksi tungkai

baik/reaksi

melawan

Respiratory Tidak ada Lambat,

tidak

teratur

Baik, menangis

kuat

Tabel 1. Cara penilaian APGAR score

Interpretasi:

Vigorous baby : skor apgar 7-10 bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan

istimewa..

asphyxia mild-moderate (sedang). Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan

terlihat tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex iritabilitas tak ada.

a) Asphyxia berat. Skor apgar 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi

jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang

pucat, reflex iritabilitas tak ada.

b) Asphyxia berat dengan henti jantung. Keadaan bunyi jantung fetus menghilang

tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung menghilang

postpartum. Pemeriksaan fisik lainnay sesuai dengan penderita asphyxia berat.

Pada kasus ini:

Menit pertama 5 = Asfixia mild-moderate

Penyebab:

• Adanya transient asfixia (fisiologis)

• Pneumonia kongenital (di intra uterin)

Menit kelima 9 = normal, karena resusitasi sudah berhasil

Perbaikan APGAR score setelah menit kelima menunjukkan prognosis yang baik.

Bila nilai apgar dalam 2 menit tidak mencapai nilai 7 maka harus dilakukan tindakan

resusitasi lebih lanjut oleh karena bila bayi mengalami asfiksia selama 5 menit

kemungkinan akan mengalami gejala neurologik lanjutan di kemudian hari lebih

besar.

Penilaian 5 menit kemudian nilanya 9 berarti terjadi keberhasilan resusitasi

terhadap bayi.

Hubungan nilai APGAR dan keadaan yang dialami bayi

Apgar menit pertama = 5. Ini menunjukkan bayi mengalami asfiksia sedang yang

kemungkinan disebabkan oleh aspirasi mekonium yang mengakibatkan terjadinya

bronkopneumoni (terjadi kesulitan pengembangan paru yang disebabkan lumen

bronkiolus yang menyempit karena infeksi).Apgar menit kelima = 9. Ini

menunjukkan adanya perbaikan kondisi bayi setelah mendapatkan resusitasi (adanya

proses adaptasi pada bayi tersebut).

4. Apa saja etiologi dari ketuban pecah dini?

Ketuban Pecah Dini

Pecahnya selaput ketuban dalam kehamilan atau persalinan sebelum pembukaan 3

cm (fase laten).

Penyebab:

a. Faktor umum

i. Infeksi STD

ii. Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah

b. Faktor keturunan

i. Kelainan genetik

ii. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum

c. Faktor obstetrik

i. Overdistensi usus

1) Kehamilan kembar

2) Hidramnion

i. Faktor obstetrik

1) Servik inkompeten

2) Servik konisasi/ menjadi pendek

3) Terdapat sefalopelvik disproporsi

a) Kepala janin belum masuk PAP

b) Kelainan letak janin sehingga ketuban bagian terendah

langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan

c) Pendular abdomen

d) grandemultipara

d. Tidak diketahui sebabnya

5. Apa saja kriteria air ketuban normal?

Keadaan normal cairan amnion :

a. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.

b. keadaan jernih agak keruh

c. steril

d. bau khas, agak manis dan amis

e. terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein

terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.

f. sirkulasi sekitar 500 cc/jam

6. Apa saja etiologi dari ketuban berbau busuk?

- Infeksi cairan ketuban (korioamnionitis) dapat disebabkan oleh:

ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan

langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.

infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan

penjalaran infeksi melalui dinding uterus,selaput janin, kemudian ke ruang

intraamnion.

mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin

menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).

tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan

dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

- Air ketuban bercampur mekonium

Infeksi dan kuman yang sering ditemukan adalah Streptococcus,

Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides,

Peptococcus (anaerob).

7. Apa dampak ketuban pecah dini pada ibu dan janin?

Komplikasi Bentuk Keterangan

Maternal 1. Antepartum

- Korioamnionitis 30-60%

- Solusio plasenta

2. Intrapartum

- Trauma persalinan akibat

induksi/operatif

3. Kemungkinan retensio dari

plasenta

4. Postpartum

- Trauma tindakan

operatif

- Infeksi masa nifas

- Perdarahan postpartum

1. Sepsis jarang terjadi

karena pemberian AB

dan resusitasi

2. Trauma tindakan

operasi: Trias

kompliakasi (infeksi,

trauma tindakan,

perdarahan)

Neonatus 1. Semakin mudah usia

kehamilan dan semakin

rendah BB janin, maka

komplikasi akan semakin

berat

2. Komplikasi akibat

1. Kejadian komplikasi

dapat dijadikan indikasi

terminasi kehamilan

- Prolaps tali pusat

- Infeksi intrauteri

prematuritas

- Mudah infeksi

- Mudah terjadi trauma

akibat tindakan

persalinan

- Mudah terjadi aspirasi

air ketuban dan

menimbulkan asfiksia

sampai kematian

3. Komplikasi postpartum

- Penyakit RDS/ membran

hialin

- Hipoplasia paru dengan

akibatnya

- Tidak tahan terhadap

hipotermia

- Sering terjadi

hipoglikemia

- Gangguan fungsi alat

vital

4. Komplikasi akibat

oligohidramnion

- Gangguan tumbuh

kembang yang

menimbulkan deformitas

- Gangguan sirkulasi

retroplasenter yang

menimbulkan asfiksia,

asidosis

- Retraksi otot uterus

menimbulkan solusio

plasenta

5. Komplikasi akibat ketuban

- Solusio plasenta

2. Untuk membuktikan

terjadi infeksi intrauteri

dapat dilakukan

amniosentesis dengan

tujuan untuk:

- Kultur cairan

amnion

- Pemeriksaan

glukosa

- Alfa fetoprotein

- fibronektin

3. Upaya untuk tirah baring

dan pemberian antibiotik

dapat memperpanjang

usia kehamilan sehingga

BB janinnya lebih besar

dan lebih mampu untuk

hidup di luar kandungan

KPSW (2 hari)

Perubahan suasana vagina selama kehamilan

Masuk ke dalam air ketuban

Infeksi menjalar ke atas (ascenden)

Turunnya pertahanan alamiah terhadap infeksi

Air ketuban bau dan keruh

Terbukanya hubungan antara extrauterine dan intrauterine

pecah

- Prolaps bagian janin

terutama tali pusat

dengan akibatnya

- Mudah terjadi infeksi

intrauteridan neonatus

8. Bagaimana hubungan ketuban pecah dini dengan air ketuban yang berbau busuk?

9. Bagaimana hubungan ketuban pecah dini dengan air ketuban berbau busuk dan

dispnue?

Ketuban pecah dini dapat menyababkan terjadinya amnionitis atau korioamnionitis.

Infeksi ini akan menyebabkan ketuban berbau busuk. Cairan ketuban yang

terinfeksi juga dapat menyebabkan infeksi pada paru-paru bayi sehingga terjadi

bronkopneumonia yang dapat mengganggu pernapasan.

Menyebabkan infeksi parenkim, konsolidasi di paru, pengeluaran faktor2 inflamasi

mengganggu sistem pernapasan.

10. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

a. Hipoaktif

Keaktifan neonatus dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan

lengan.

Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas adalah dalam

keadaan flexi, gerakan tungkai dan lengan aktif dan simetris.

Bila asimetris pikirkan kelumpuhan atau patah tulang

Bila diam saja pikirkan depresi sumsum tulang belakang atau akibat obat

atau bayi tidur nyenyak

Pada kasus, karena kurangnya suplai O2 ke jaringan otot karena

adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh pneumonia dan

karena adanya sepsis sehingga metabolisme tubuh meningkat,

cadangan energi terpakai terus, kedua hal tersebutlah yang

menyebabkan bayi Ny.Ana menjadi hipoaktif

b. Takipneu

- Neonatus normalnya laju pernapasan adalah 30-60 x/menit (rata-rata 35

x/menit waktu tidur)

- Pada kasus, terjadi obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh

pneumonia dan terjadi sepsis yang mneyebabkan pengeluaran

interleukin dan sitokin yang akan menyebabkan suhu nenonatus

tinggi, kenaikan 1°C suhu akan menambah 10 frekuensi heart rate,

jika HR meningkat maka RR juga akan meningkat sebagai

kompensasi

c. (-) refleks hisap

Refleks rooting: menyentuhkan ujung jari ke arah sudut mulut pasien

pasien menengok ke arah rangsangan berusaha memasukkan ujung jari.

Sucking refleks: kalau ujung jari dimasukkan ±3 cm ke dalam mulut

akan dihisap

Refleks rooting dan sucking refleks saraf V, VII, XII

Malas minum adalah salah satu tanda khas infeksi pada neonatus

Pada kasus tidak ada refleks ini, bisa jadi karena bayi lemas

kekurangan oksigen dan cadangan energi yang terus menipis, dan bisa

jadi karena adanya gangguan saraf V, VII dan XII yang disebabkan

oleh sepsis

d. (+) chest indrawing

Bentuk dada neonatus adalah seperti tong

Pada respirasi normal, dinding dada bergerak bersama dengan dinding perut

Apabila terjadi gangguan pernapasan terlihat pernapasan yang

paradoksal dan retraksi pada inspirasi

Pada kasus hal ini terjadi karena bayi Ny. Ana sangat kekurangan O2

11. Apa diagnosis bandingnya?

a. Bronkopneumonia, sepsis neonatorum

b. Hyialin Membaren dieases

c. TTN

d. MAS

e. Bronkiolitis

f. Bronkiolitis Akut

g. Obstruksi saluran nafas atas

h. Pleuritis

i. Sirkulasi fetal persisten

j. Kehilangan darah akut

k. Asidosis metabolik

12. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?

Pemeriksaan Fisik Tambahan

› Tanda-tanda Vital yang lain selain RR ( HR, PR, suhu, BP)

› Pemeriksaan fisik: warna kulit, edema/tidak

Laboratorium

CBC (Hb,Ht,RBC,WBC,Tb, ESR): digunakan untuk menetapkan adanya anemia,

infeksi dan proses inflamasi

Hb

WBC abnormal : WBC < 5000/ µL

DC : neutrofil absolute < 1500/µL, rasio neutrofil imatur : total > 0,2 dalam

12-24 jam pertama. Perbandingan neutrofil immature dengan neutrofil total (I/T ratio)

LED  Normal : usia (hari) + 3 mm/ jam, maksimal 14 mm/jam

CRP Normal : < 1,6 mg/dL pada hari pertama , selanjutnya <1.0.

Pemeriksaan Penujang

1. Chest x-ray dilakukan untuk memastikan diagnosis

bronkopneumonia pada bayi sekaligus mengetahui derajat keparahan penyakit

tersebut sehingga dapat membantu dalam penilaian prognosis.

Gambaran radiologi khas pada bronkopneumonia adalah honey comb

appearance.

2. Kultur darah dan uji resistensi dilakukan untuk memastikan jenis

agen penginfeksi penyebab korioamnionitis, bronkopneumonia, dan sepsis.

Spesimen diambil dari darah bayi dan darah ibu. Setelah memastikan jenis agen

penginfeksi, dokter dapat memberikan antibiotik yang sesuai dalam

menatalaksana pasien ini.

3. Pungsi lumbal dilakukan untuk mengetahui luasnya penyebaran

infeksi di tubuh bayi. Dengan melakukan pungsi lumbal, dapat diketahui apakah

infeksi telah menyebar hingga ke otak (ditakutkan terjadinya meningitis pada

bayi). Tes ini juga dapat membantu dalam membuat prognosis.

4. Complete Blood Count dilakukan untuk memastikan tanda-tanda

infeksi. Beberapa komponen darah yang perlu diperhatikan adalah Hb, WBC,

hitung jenis, trombosit, LED

5. CRP digunakan untuk menilai perkembangan infeksi dan fungsi

hati. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan ELISA (Enzyme-linked

immunosorbent assay). CRP (C-Reactive Protein/ protein fase akut) merupakan

protein yang disintesis di hati yang berperan dalam keadaan inflamasi. Pada

dasarnya, CRP akan berikatan dengan phosphocholine yang merupakan produk

bakteri maupun sel-sel yang telah rusak. CRP akan mengikat sel yang

mengekspresikan phosphocholine (opsonin) untuk kemudian menarik

(chemotacting factor) sel-sel radang lainnya ke tempat terjadinya inflamasi.

Konsentrasi normal dalam serum manusia normal adalah kurang dari 10

mg/L dengan sedikit peningkatan pada proses penuaan. Kadar yang lebih tinggi

dapat ditemukan pada keadaan hamil, inflamasi ringan, infeksi virus (10–40

mg/L), infeksi bakteri (40–200 mg/L), infeksi bakteri parah dan luka bakar

(>200 mg/L).

6. Analisa gas darah : untuk mengetahui status kardiopulmoner yang

berhubungan dengan oksigenasi.

7. Tes kulit untuk tuberkulin: untuk mengesampingkan kemungkinan terjadi

tuberkulosis jika anak tidak berespon terhadap pengobatan.

8. Tes fungsi paru: digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan

luas dan beratnya penyakit dan membantu memperbaiki keadaan.

9. Spirometri statik digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi.

13. Bagaimana cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerja?

Diagnosis Bronkopneumonia dapat dilakukan dengan :

1. Anamnesis

Demam 39-40o

Pernapasan cepat dan dangkal

Sianosis

Gelisah

Pernapasan cuping hidung

Batuk, setelah beberapa hari (batuk kering kemudian menjadi produktif)

2. Pemeriksaan fisik

pernafasan cuping hidung(+), sianosis, retraksi suprasternal, interkostal, otot

epigastrik.

Suara pernafasan vesikuler menurun disertai ronki basah nyaring halus

sampai sedang.

3. Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis : biasanya biasanya 15.000 – 40.000/ mm3 dengan pergeseran

ke kiri (akut). Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan

infeksi virus atau mycoplasma.

Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.

Peningkatan LED, tanda infeksi.

4. Pemeriksaan penunjang

Kultur dahak : dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati.

Selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan

tenggorok (throat swab).

Foto toraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau

beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada

satu atau beberapa lobus.

Cara mendiagnosis sepsis :

Dalam menentukan diagnosis diperlukan informasi :

Faktor resiko

1. Faktor Ibu : Ketuban pecah lebih dari 18-24 jam, Chorioamnionitis, Demam

pada ibu (>38,4oC), infeksi saluran kencing, faktor gizi ibu

2. Faktor bayi : Asfiksia perinatal, BBLR, preterm, kelainan bawaan

Gambaran Klinik

Janin mengalami takikardi, lahir dengan asfiksia dengan APGAR score yang

rendah. Bayi terlihat lemah, hipo/hipertermi. Dapat mengalami kelainan susunan

saraf pusat sehingga mengalami letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah

dan terkadang terdengan high pitch cry. Gangguan kadiovaskular menyebabkan

hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin. Bayi juga menunjukkan

takhipnue, apnue, merintih dan retraksi otot dada

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin

Kultur

Working Diagnosis:

Bayi laki-laki Ny. Ana baru lahir, sesuai masa kehamilan (SMK), cukup bulan,

dengan berat badan 3,5 kg, APGAR score 5-9, lahir spontan biasa disertai asfiksia

sedang mengalami distress pernapasan karena Bronkopneumonia dan sepsis

neonatorum

14. Apa saja etiologi dan faktor resiko?

Etiologi:

Streptococcus group B dan bakteri gram negatif seperti : E. Colli, Pseudomonas sp,

Klebsiella sp, Streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza tipe B, S. Aureus

Faktor Risiko early onset pneumonia: fever, prolonged rupture of membranes (>24

hours), leaking amniotic fluid, or foul smelling liquor

15. Bagaimana epidemiologi?

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita anak - anak

di seluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di

Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih

tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak pada umur kurang dari

5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5-9 tahun, 6-12 kasus per 1000 anak

pada umur 9 tahun dan remaja. Di RSU Dr Soetomo Surabaya, jumlah kasus

pneumonia meningkat dari tahun-ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190

pasien. Tahun 2004 dirawat sebanyak 231 pasien, dengan jumlah terbanyak pada anak

usia kurang dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005, anak berumur kurang dari 5 tahun

yang dirawat sebanyak 547 kasus dengan jumlah terbanyak pada umur pada umur 1-

12 bulan sebanyak 337 orang.

Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi

juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak pada

umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan

oleh bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcusaureus,

tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses

perawatan.

Epidemiologi sepsis :

Angka kejadian sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1,8-

18/1000) dibanding dengan negara maju (1-5 pasien / 1000 kelahiran). Pada bayi laki-

laki resiko sepsis 2 kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga

meningkat pada BKB dan BBLR. Pada bayi berat badan lahir amat rendah (<1000 g)

kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran, sedangkan bayi dengan berat

badan lahir 1000-2000 g angka kejadiannya 8-9 perseribu kelahiran. Resiko kematian

BBLR dengan sepsis lebih tinggi daripada bayi cukup bulan

16. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis?

17. Apa saja manifestasi klinis ?

Gambaran klinis 

› Gejala umum infeksi: demam, sakit kepal, lesu, dll

› Gejala umum penyakit saluran napas bawah: takipneu, dispneu, retraksi

atau napas cuping hidung, sianosis

› Tanda pneumonia: perkusi pekak pada pneumonia lobaris, ronki basah

halus nyaring pada bronkopneumonia dan bronkofoni positif

› Batuk yang mungkin kering atau berdahak mukopurulen, purulen, bahkan

mungkin berdarah

› Tanda ekstrapulmonal

› Leukositosis

› Diagnosis pasti ditegakkan dengan: foto toraks

Tanda dan Gejala

Gejala infeksi sepsis pada neonatus ditandai dengan:

› Bayi tampak lesu

› tidak kuat menghisap

› denyut jantung lambat dan suhu tubuhnya turun-naik

› gangguan pernafasan

› kejang

› jaundice (sakit kuning)

› muntah

› diare

› perut kembung

Tanda awal mungkin terbatas pada hanya satu system, seperti apnea, takipnea

dengan retraksi, atau takikardia. Manifestasi akhir sepsis meliputi tanda-tanda

edema serebral dan/ atau thrombosis, gagal napas sebagai akibat ARDS, hipertensi

pulmonal, gagal jantung, gagal ginjal, dll.

18. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

- Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit diberikan hingga sesak nafas hilang/

PaO2 pada analisis gas darah > 60 torr

- Infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit dextrose 7 ½ % atu 10 % + NaCl 15

% 6 cc + Ca glukonas diberikan ¾ dri kebutuhan

- Jika terdapat asidosis berikan bikarbonat intravena

- Pemberian antibiotik polifragmasi selama 10-15 hari

Ampicillin : 100mg/Kgbb/hari dalam 3-4 dosis

Klorampenikol :

o Umur < 6 bulan : 25 – 50 mg/Kgbb/hari

o Umur > 6 bulan : 50-75 mg/kgbb/hari (dosis dibagi dalam 3 dosis)

atau gentamisin dengan dosis 3-5 mg/kgbb/hari diberikan dalam 2 dosis

Gentamisin :

o 2 ½ mg/kgbb/18 jam untuk BB > 2000 gram

o 2 ½ mg/kgbb/24 jam untuk BB < 2000 gram

Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari ganti antibiotika dengan ceftazidime dalam

dosis 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis.

19. Bagaimana prognosis pada kasus?

Dubia, sesuai dengan kecepatan dan ketepatan penanganan.

20. Apa komplikasi yang mungkin terjadi?

Bronkopneumonia : Empyema, pleuritis, abses paru, bronkiektasis, otitis media

akut

Sepsis neonatorum : Meningitis yang dapat menjadi hidrosepalus, periventricular

leukomalacia.

Kematian

21. Bagaimana kompetensi dokter umum?

3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan,

serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

D. Hipotesis

Bayi, SMK, mengalami respiratory distress e.c bronkopneumonia

E. Kerangka Konsep

F. Sintesis

1. KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya atau robeknya selaput

ketuban sebelum persalinan dan biasanya pada pembukaan kurang dari 3 cm atau

setelah satu jam pecah ketuban tidak diikuti tanda persalinan.

KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 18 jam sebelum

waktunya melahirkan.

a. Penyebab:

e. Infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan

terjadinya KPD.

f. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh

karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

g. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan

(overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh

beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya

KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan

dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena

biasanya disertai infeksi.

h. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah

yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan

terhadap membran bagian bawah.

i. Keadaan sosial ekonomi

j. Faktor lain

a. Faktor golongan darah

b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat

menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan

kulit ketuban.

c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

b. Komplikasi:

a. Peningkatan morbiditas dan mortalitas janin dalam rahim

b. Partus kering

c. Septikemia

d. Pneumonia

e. Omfalitis

f. Komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu resiko resusitasi

g. Terbukanya hubungan intra uterin dengan ekstra uterin yang menyebabkan

infeksi intra partum

h. IUFD

i. Tali pusat menumbung

j. Prematuritas

Insidens sepsis pada ibu dengan lama ketuban pecah kurang 12 jam adalah 2,7%

dibandingkan 5,2% pada subjek dengan lama ketuban pecah lebih 12 jam, kasus

sepsis paling tinggi (4 kasus-80%) ditemukan pada persalinan setelah 18 jam

ketuban pecah.

Pada kasus ini, kemungkinan pneumonia yang terjadi adalah akibat dari

prolonged rupture of membrane yang terjadi. Pneumonia yang terjadi melalui

plasenta atau pada masa perinatal sering dinamakan pneumonia bawaan dan

sering berhubungan dengan ketuban pecah lama, chorioamnionitis, partus

lama, kelahiran prematur, atau gawat janin.

2. Bronkopneumonia

a. Definisi

Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh

infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi

yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat.

b. Klasifikasi:

Berdasarkan lokasi lesi di paru

- Pneumonia lobaris

- Pneumonia interstitialis

- Bronkopneumonia

Berdasarkan asal infeksi

- Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia =

CAP)

- Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia)

Berdasarkan mikroorganisme penyebab

- Pneumonia bakteri

- Pneumonia virus

- Pneumonia mikoplasma

- Pneumonia jamur

Berdasarkan karakteristik penyakit

- Pneumonia tipikal

- Pneumonia atipikal

Berdasarkan lama penyakit

- Pneumonia akut

- Pneumonia persisten

c. Etiologi

Hasil penelitian 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40%

diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada

anak bervariasi tergantung :

Usia

Status lingkungan

Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)

Status imunisasi

Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

Sebagian besar pneumonia bakteri didahului dulu oleh infeksi virus.

Etiologi menurut umur, dibagi menjadi :

Bayi baru lahir (neonatus – 2 bulan)

Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman

Gram negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis

tersering , Sifilis kongenital pneumonia alba.

Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP

Usia > 2 – 12 bulan

Streptococcus aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal.

Pneumonia dapat ditemukan pada 20% anak dengan pertusis

Usia 1 – 5 tahun

Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus

tersering

Chlamydia pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia atipikal)

Usia sekolah dan remaja

S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia

atipikal)terbanyak

d. Faktor risiko

Riwayat kehamilan

- Infeksi TORCH

- Ibu eklampsia

- Ibu mempunyai penyakit bawaan

Riwayat kelahiran:

- Persalinan lama

- Persalinan dengan tindakan

- Ketuban Pecah Sebelum Waktunya

- Air ketuban baud an kental

e. Manifestasi Klinis

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas

sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan

sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses

peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :

Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung

pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan

permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan

mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan

cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.

Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama

dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan

peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat

plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar

kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan

jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini

dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen

hemoglobin.

Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat

dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan.

Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit

dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada

stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah

sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

Stadium III (3 – 8 hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi

daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh

daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di

alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,

warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

Stadium IV (7 – 11 hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan

mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga

jaringan kembali ke strukturnya semula.

Terutama pada neonatus dan bayi:

Malas minum tidak ada reflex menhisap

Gelisah

Letargi

Frekuensi pernapasan meningkat

Muntah

Diare

Suhu tubuh meningkat

Pemeriksaan pada saat perkusi redup, saat auskultasi suara napas ronki basah yang

halus dan nyaring

3. Sepsis neonatorum

Definisi

Sepsis neonatal adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat

infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa

dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir. (DEPKES 2007)

Etiologi dan Faktor resiko

a. Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu

menyebabkan sepsis.

b. Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia.

Penyebab paling sering dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B

(dengan angka kesakitansekitar 50 – 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan

toksoplasma. Streptococcusgrup A, dan streptococcus viridans, patogen

lainnya gonokokus, candida alibicans,virus herpes simpleks (tipe II) dan

organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki,hepatitis, influenza, parotitis.

c. Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan

d. Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan.

Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc (1961) membaginya

menjadi 3 golongan, yaitu:

1. Infeksi antenatal

Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu

melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi

melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang

janin melalui jalan ini ialah: (a) virus, yaitu rubella, poliomyelitis, coxsackie,

variola, vaccinia, cytomegalic inclusion; (b) spirokaeta, yaitu Treponema

pallidum (lues); (c) bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. coli

dan Listeria monocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui

infeksi plasenta. Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya

janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut.

2. Infeksi intranatal

Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi dari pada cara lain.

Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah

ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan

lahirnya bayi lebih dari 12 jam) mempunyai peranan penting terhadap

timbulnya plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun

ketuban masih utuh (misalnya ada partus lama dan seringkali dilakukan

manipulasi vagina).

3. Infeksi pascanatal

Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi berakibat

fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan

alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau akibat infeksi silang.

Faktor Risiko

Faktor-faktor yang mempengaruhi sepsis pada bayi baru lahir dapat di bagi

menjadi tiga kategori :

1. Faktor Maternal

a. Ruptur selaput ketuban yang lama

b. Persalinan premature

c. Amnionitis klinis

d. Demam maternal

e. Manipulasi berlebihan selama proses persalinan

f. Persalinan yang lama.

2. Faktor lingkungan

Yang dapat menjadi faktor predisposisi bayi selama sepsis meliputi, tetapi

tidak terbatas pada, buruknya praktik cuci tangan dan teknik perawatan,

kateter umbilikus arteri dan vena, selang sentral, berbagai pemasangan

kateter, selang endootrakea, teknologi invasif, dan pemberian susu formula.

3. Faktor penjamu

Jenis kelamin laki-laki, bayi prematur, berat lahir rendah, dan kerusakan

mekanisme pertahanan diri penjamu. (Bobak, 2004)

Epidemiologi

Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab

dari 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering

terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali

lebih sering menyerang bayi laki-laki.

Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi

lahir, tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir.

Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan

disebabkan oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit).

Manifestasi klinik

- Suhu tubuh tidak stabil (< 36 0C atau > 37,5 0C)

- Laju nadi > 180 x/menit atau < 100 x/menit

- Laju nafas > 60 x/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen,apnea

atau laju nafas  < 30x/menit

- Letargi

- Intoleransi glukosa : hiperglikemia (plasma glukosa >10 mmol/L atau

>170 mg/dl) atau hipoglikemia (< 2,5 mmol/L atau < 45 mg/dl)

- Intoleransi minum

- Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi

- Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (usia 1 hari)

- Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (usia < 1 bulan)

- Pengisian kembali kapiler/capillary refill time > 3 detik