ACESSOS VASCULARES

Bianca Nascimento e Vinícius Adorno

LANACCLIGA ACADÊMICA DE ANATOMIA CLÍNICO-CIRÚRGICA

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

CONCEITO

Introdução de dispositivo tipo catéter numa veia periférica.

FINALIDADES

Obtenção de amostra sanguínea

Reposição volêmica

Administração de drogas via EV

Reposição de hemoderivados

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

Catéteres mais usados

Jelco e scalp

Escolha do sítio de punção

Avaliar contra-indicações, anatomia, conforto do paciente, facilidade, finalidade da punção.

ANATOMIA ANTEBRAÇO E MÃO

Netter, Atlas de Anatomia Humana/Frank H. Netter – Rio de Janeiro. Elsevier, 2008;

OUTROS LOCAIS – ACESSO PERIFÉRICO

http://institutodacirculacao.com.br/artigos/author/mentores

http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/tireoide/tireoide-2.php

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

POR ONDE COMEÇAR?

Explicar procedimento

Garrote Paramentação Antissepsia Punção Observar retorno

venoso Retirar garrote Conexão a tubo de

coleta, equipo

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

CONTRA-INDICAÇÕES

Fratura proximal ao sítio de punção

Queimadura

Infecção loco proximal

COMPLICAÇÕES

Hematoma, hemorragia

Infiltração

Síndrome Compartimental*

Flebitehttp://www.saudepedia.com.br/2012/12/flebite.html/flebite-superficial

http://saudefalhastecnicas.blogspot.com.br/2012/11/hematoma_27.html

VIAS ALTERNATIVAS

PUNÇÃO INTRAÓSSEA

John Cook Lane; Hélio Penna Guimarães. Acesso venoso pela via intra-óssea em urgências médicas. Rev. bras. ter. intensiva vol.20 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2008

VÍDEO

ACESSO VENOSO CENTRAL

Definição:

Acesso venoso central é a canulação venosa central através de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

INDICAÇÕES

1. Monitorização hemodinâmica invasiva;

2. Infusão de líquidos hiperosmóticos ou irritantes;

3. Hemofiltração e hemodiálise;

4. Acesso vascular de logo prazo;

5. Reposição rápida de fluidos ou sangue;

6. Pacientes com acessos periféricos ruins.

CONTRA-INDICAÇÕES

1. Não cooperação do paciente;

2. Distorções anatômicas locais (traumas, hematomas, neoplasias);

3. Infecções locais;

4. Inexperiência do executor;

5. Discrasias sanguíneas;

6. Coagulopatias (contra-indicação relativa).

DISPOSITIVOS E TÉCNICAS

1. Dispositivos “plástico sobre agulha”

2. Dispositivos “plástico por dentro da agulha”

3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia” (Técnica de Seldinger)

Dispositivos “plástico sobre agulha”

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

Dispositivos “plástico por dentro da agulha”

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

LOCAIS DE INSERÇÃO

1. Veia jugular interna;

2. Veia subclávia;

3. Veia femoral .

PREPARAÇÃO

Explicar ao paciente consciente toda a sequência dos procedimentos a que ele será submetido.

Cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a não ser em casos de extrema emergência.

VEIA JUGULAR INTERNA

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

1. Identificar a linha que vai do processo mastóide até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM);

2. Localizar o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base;

3. Palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);

4. Identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção acidental.

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

PROCEDIMENTO

1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos;

2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada para o lado oposto ao da punção;

3. Anestesiar a pele com lidocaína 1%;

4. Com uma seringa contendo solução salina fisiológica, sempre se aplicando uma leve força de aspiração, avançar, num ângulo inclinado de 15 à 30 graus em relação à pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral;

5. Inserir o fio-guia fazer uma pequena incisão com uma lâmina de bisturi;

6. Colocar o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia e em seguida, retirar o fio-guia;

7. Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter;

8. Fixar à pele e aplicar o curativo apropriado.

PROCEDIMENTO

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Vantagens

• A VJI é relativamente superficial;

• O local é compressível manualmente;

• Pode ser utilizada em discrasias sanguíneas de moderada gravidade.

Desvantagens

• A punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos;

• A anatomia da VJI é menos fixa;

• Na hipovolemia a VJI tende a colabar;

• O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril.

COMPLICAÇÕES

1. Punção acidental de carótida;

2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo laríngeo recorrente;

3. Embolia aérea, pneumotórax;

4. Trombose, flebite, sepse;

5. Má-posição, perda e embolia do cateter;

6. Lesão cardíaca pelo cateter, hemopericárdio.

VEIA SUBCLÁVIA

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular;

2. Demarcar a linha infraclavicular;

3. Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

PROCEDIMENTO

1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos;

2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada para o lado oposto ao da punção;

3. Anestesiar a pele com lidocaína 1%;

4. Com uma seringa com soro fisiológico, sempre se aplicando uma leve força de aspiração introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula, em um ângulo de 5 à 10 graus, direcionando-a para a fúrcula esternal.

5. Inserir o fio-guia fazer uma pequena incisão com uma lâmina de bisturi;

6. Colocar o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia e em seguida, retirar o fio-guia;

7. Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter;

8. Fixar à pele e aplicar o curativo apropriado.

PROCEDIMENTO

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Vantagens

• Anatomia relativamente fixa.

• Não colaba no estado de choque hipovolêmico.

• O local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres.

Desvantagens

• Apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais como (pneumotórax, hemotórax).

• O local não é compressível manualmente.

• É necessário um alto grau de experiência em punções venosas centrais.

COMPLICAÇÕES

1. Punção acidental de artéria subclávia, hematomas,sangramentos.

2. Pneumotórax / hemotórax.

3. Quilotórax (especialmente nas punções do lado esquerdo).

4. Embolia aérea.

5. Trombose, flebite, sepse.

6. Má-posição do cateter.

7. Lesão cardíaca pelo cateter.

VEIA FEMORAL

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.

2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

PROCEDIMENTO

1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de campos cirúrgicos;

2. Anestesiar a pele com lidocaína 1%;

3. O membro inferior deve ser levemente abduzido e a agulha é introduzida cranialmente, num ângulo de 45º em relação à pele, cerca de 0,5cm medialmente à artéria femoral.

4. Inserir o fio-guia fazer uma pequena incisão com uma lâmina de bisturi;

5. Colocar o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia e em seguida, retirar o fio-guia;

6. Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter;

7. Fixar à pele e aplicar o curativo apropriado.

PROCEDIMENTO

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Vantagens

• A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato.

• O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.

• Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre.

• Pode ser utilizada durante a RCP.

Desvantagens

• O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado.

• Apresenta, potencialmente, um maior risco de complicações infecciosas e trombóticas.

• Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.

COMPLICAÇÕES

1. Punção da artéria femoral, hematomas.

2. Trombose, flebite, sepse.

ACESSO VENOSO CENTRAL -VÍDEO

GASOMETRIA ARTERIAL

CONCEITO Análise de amostra

de sangue arterial através de punção de uma artéria periférica

Escolha do sítio de punção Identificação de

artéria periférica palpável

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

GASOMETRIA ARTERIAL

INDICAÇÕES

Avaliação de distúrbios ácido-base

Estados de perfusão tecidual inadequada

Insuficiência respiratória aguda ou crônica

Taquicardia

Queimaduras

Avaliação pré-operatória e pós-anestésica

Uso de catéter Swan-Ganz

GASOMETRIA ARTERIAL

CONTRA-INDICAÇÕES

Teste de Allen anormal

Infecção no local da punção

Coagulopatias

Anomalias arteriais no local da punção

GASOMETRIA ARTERIAL

Teste de Allen

Exame da suplência arterial da mão (ultra-som Doppler)

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Explicar procedimento ao paciente Selecionar artéria radial (lado não dominante) Teste de Allen Punho hiperextendido Palpar a artéria ao longo de seu curso até o ponto em

que ela penetra o retináculo flexor. Antissepsia local Colocação de campo fenestrado estéril Anestesia local Catéter heparinizado Punção (plástico sobre agulha) – conexão a uma seringa Curativo local

GASOMETRIA ARTERIAL

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

GASOMETRIA ARTERIAL

COMPLICAÇÕES

Hematoma

Embolização gasosa

Espasmo ou oclusão da artéria

Fístula arteriovenosa

Inquemia e gangrena

Flebite

Bacteremia e sepse

VÍDEO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Araújo, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003

David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N engl j med 348;12. March 20, 2003

Magalhães, H. P. Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental. Sarvier, São Paulo, 1996, Brasil.

Manual de Técnica Operatória. Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas, Faculdade de Medicina da Bahia.