05/10/2018 1 CASO CLINICO 1 Caso Clinico CKD Woman born on 1947, low education level • Type 1 DM when was 27 yrs old (1974) • Right nephrectomy due to renal TB in 1994 • Nephrology care started at 52 yrs age (1999) with eGFR 19.8 From 1999 to May 2015: 125 visits with changes of therapy in 53% • Low Protein-Low Salt Diet • Fe and NaHCO3 supplementation • Insulin, Allopurinol, Ramipril, Torsemide, Amlodipine, Carvedilol, Sevelamer, Paricalcitol, Atorvastatin, C.E.R.A. Pacilio…De Nicola, JN 2015 www.sunhope.it
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05/10/2018
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CASO CLINICO 1
Caso Clinico CKD
Woman born on 1947, low education level
• Type 1 DM when was 27 yrs old (1974)
• Right nephrectomy due to renal TB in 1994
• Nephrology care started at 52 yrs age (1999) with eGFR 19.8
From 1999 to May 2015: 125 visits with changes of therapy in 53%
• Non riferisce per il passato patologie degne di nota
• Da circa 1 anno in trattamento con cardioaspirina
per patologia vascolare periferica (TVP femorale dx)
Da alcuni giorni: DISPNEA, ASTENIA
Hb=6,2 gr/dl
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QUALI LE IPOTESI
DIAGNOSTICHE?
• Sanguinamento Gastro-Intestinale o
altra sede emorragica?
• Emolisi?
• Patologia ematologica?
• Insufficienza Renale?
ESAME OBIETTIVO
• Paziente lucido, ben orientato, collaborante
• Colorito pallido della cute e delle mucose
• MV aspro; Rari rantoli e ronchi
• Addome trattabile, non dolente
• P.A. 160/80 mmHg, Fc 90 bpm
• Consulenza chirurgica al ricovero:
stato anemico in pz che fa uso di cardioaspirina; esploraz.
rettale nella norma; non emorroidi, né ragade
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ESAMI DI LABORATORIO
14/11 16/11
Urea (mg/dl) 113 101
Creat (mg/dl) - GFR 3,0 - 14 2,7 - 15
Hb (gr/dl) 5,7 7,6
Na+ (mEq/L) 143 140
K+ (mEq/L) 4,8 4,6
AST/ALT 41/30 35/40
P.A. (mmHg) 160/80 170/80
Terapia Sangue+Ace-I Sangue+Ace-I
Quadro clinico Globo vescicale (CV)
HCV+
ESAMI DI LABORATORIO
17/11 19/11
Urea (mg/dl) 95 99
Creat (mg/dl) - GFR 2,4 - 17 2,4
Hb (gr/dl) 8,9 8,8
Na+ (mEq/L) 135
K+ (mEq/L) 4,8
P.A. (mmHg) 120/80 140/80
Terapia Ace-I+Ab CT+Tranex
Quadro clinico Ematuria Ematuria
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QUALI LA CAUSA
DELL’EMATURIA?
• Calcolosi?
• Cistite emorragica?
• Ca Vescicale?
• Glomerulonefrite?
EMORRAGIA “EX VACUO”
E’ stata l’ematuria la causa dell’anemia?
ESAMI STRUMENTALI
17/11 ECG: Ipertrofia con sovraccarico sistolico del VS
18/11 AGO ASPIRATO MIDOLLARE: nella norma
19/11 BIOPSIA OSSEA: nella norma
19/11 ECO VESCICALE E PROSTATICA: Vescica a contenuto nettamente
corpuscolato; Prostata ad ecostruttura nettamente disomogenea del tipo
adenomatosico e con presenza di adenoma di 31 mm circa. Si consiglia
approfondimento diagnostico
20/11 ECOCARDIO: FE 70%; Franco prolasso del LP mitrale in atrio sx con
rigurgito di grado severo
22/11 RX TORACE: nella norma
20/11 GASTROSCOPIA e COLONSCOPIA: Negative
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QUALI LE IPOTESI
DIAGNOSTICHE?
• Sanguinamento Gastro-Intestinale o
altra sede emorragica?
• Emolisi?
• Patologia ematologica?
CORRELAZIONE DELL’ANEMIA
CON L’INSUFFICIENZA RENALE?
14 Nov 2002 → 24 Nov 2002
Ricovero c/o Med Int P.O. Napoli
Diagnosi di dimissione:
IRC e ANEMIA SECONDARIA
ADENOMA PROSTATICO
EPATOPATIA HCV
Terapia alla dimissione:
• Losec 20 mg 1 cp/die
• Eprex 10.000 UI 1 fl/sett
• Enapren 20 mg 1cp/die
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24 Nov 2002 → 21 Dic 2002
Ricovero c/o Urologia P.O. Campania
Diagnosi di ammissione:
DISPLASIA PROSTATICA
ESAMI STRUMENTALI
24/11 ECO Renale: Reni di dimensioni normali con
dilatazione delle cavità escretrici bilateralmente
27/11 Cistoscopia: Voluminoso coagulo vescicale
29/11 Biopsia prostatica: Si effettua TRUS + Biopsia
prostatica (negativa per carcinoma)
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Diagnosi di dimissione:
IRC e ANEMIA
SECONDARIA
CENSURED
COMPARSA DI FEBBRE
(BRONCHITE ACUTA ? CISTOSCOPIA?)
DURANTE IL RICOVERO:
SOMMINISTRAZIONE DI
NETTACIN 300mg/die e.v. per 7 giorni
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DOSAGGIO DELLA NETILMICINA IN
CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE:
Normofunzione
RenaleGFR >50 ml/min
GFR
50-10 ml/minGFR <10 ml/min
2 mg/kg
ogni 8 oreOgni 12-24 h Ogni 24-48 h Ogni 48-72 h
DECORSO CLINICO
Dal 24/11/02 al 12/12/02:
• Peggioramento dei parametri laboratoristici di
funzionalità renale (sCreat 8,5 mg/dl) e comparsa di
iperk+ (Potassiemia 7,3 mEq/L)
13/12/2001 CONSULENZA NEFROLOGICA:
SI SOSPENDE IL NETTACIN
E SI DECIDE DI PRATICARE
TERAPIA EMODIALITICA
TRASFERIMENTO IN NEFROLOGIA
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ESAMI DI LABORATORIO
13/12 15/12
Urea (mg/dl) 87 69
Creat (mg/dl) - GFR 5,61 - 7 5,44 - 7,5
Hb (gr/dl) 8,0 7,6
Na+ (mEq/L) 138 140
K+ (mEq/L) 5,5 4,1
P.A. (mmHg) 120/70 145/70
Terapia Fe+Epo+Fisiologica+
Bicarbonato
Aggiunge: Antibiotico+
trasfusione
Diuresi (ml) 2500
Quadro clinico Stabile Stabile
ESAMI DI LABORATORIO
17/12 20/12
Urea (mg/dl) 57 44
Creat (mg/dl) - GFR 4,84 – 8,3 4,18 – 9,6
Hb (gr/dl) 8,4 9,5
Na+ (mEq/L) 138 141
K+ (mEq/L) 3,6 4,2
P.A. (mmHg) 140/80 120/80
Terapia Continua Terapia Continua Terapia
Diuresi (ml) 2700 2600
Quadro clinico Stabile Stabile
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24 Nov 2002 → 21 Dic 2002
Ricovero c/o Urologia P.O. Campania
QUALE LA DIAGNOSI DI
DIMISSIONE???
Il pz lascia l’ospedale contro il parere dei
sanitari, senza aver completato le opportune
indagini.
• IRA in fase di risoluzione, secondaria a
nefropatia ostruttiva e nefropatia tubulo-
interstiziale
• Ipertrofia prostatica
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
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EVOLUZIONE CLINICA
28/12
2002
12/01
2003
7/02
2003
11/03
2003
29/05
2003
29/07
2003
16/9
2003
16/10
2003
Creat 2,99 2,43 1,81 1,6 1,7 2,0 1,7 1,4
GFR 13,4 16,5 22,2 25,2 23,7 20,6 23,9 28,8
Azot 100 125 72 60 90 65 61 64
Hb 10,2 10,5 9,9 9,1 11,1 10,2 9,5 10,5
K+ 3,8 3,5 4,3 4,7 4,8 4,8 4,7 4,8
EVOLUZIONE CLINICA
• Ipoacusia Bilaterale
• Deficit di equilibrio
RESIDUANO:
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✓Effettuare sempre l’Esame Obiettivo
✓La creatininemia non è un indice preciso di
funzionalità renale nel paziente anziano
✓Adeguare il dosaggio dei farmaci al GFR
✓Evitare aminoglicosidi nell’insufficienza renale
✓L’IRA ostruttiva regredisce, seppure lentamente,
anche nel pz anziano
Conclusioni
CASO CLINICO 3
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CASO CLINICO
Maschio di 67 anni
A.P.R.: Diabete Mellito tipo 2, BPCO,Fumatore
A.P.P.: Gennaio-Febbraio 2009: per comparsa di STATO ANASARCATICO secondario a sindrome nefrosica di n.n.d., ricorso ad ULTRAFILTRAZIONE (circa 20 sedute)
Terapia Domiciliare:
- Lasix 500 mg ½ cp al dì
- Aldactone 100 mg 1 cp al dì
- Bamifix 600 mg 1 cp al dì
- Bisolvon 8 mg 2 cp per 3 volte al dì
- Procaptan 10 mg 1 cp al dì
- Norvasc 10 mg 1 cp al dì
- Dilatrend 6.25 mg 1 cp per 2 volte al dì
- Macladin 500 mg 1 cp per 2 volte al dì
- Humulin R in base ai valori glicemici
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Si reca in Pronto Soccorso:
20 Febbraio 2009:
- P.A. 160/90 mmHg
- F.C. 78 bpm
Riferisce DISPNEA INGRAVESCENTE ed AUMENTO DEL
PESO CORPOREO (ricomparsa dello stato
anasarcatico)
- TORACE: Riduzione MV, ottusità medio-basale
- CUORE: Soffio sisto-diastolico al mesocardio
- ARTI INF: Presenza di Edemi Declivi (++)
- PESO: 92 Kg
ESAME OBIETTIVO:
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ESAMI EMATOCHIMICI:
Creatinemia (mg/dl) 1.6
Cl. Creatinina (ml/min) 46
Azotemia (mg/dl) 118
Albuminemia (gr/dl) 3.1
Sodiemia 145
Potassiemia 4.4
Pro-BNP (pg/ml) 2943
EMOGASANALISI*:
pH 7.26
pO2 (mmHg) 70
pCO2 (mmHg) 60
HCO3 (mmol/L) 32
* Durante Ossigeno-Terapia
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- Massivo versamento pleurico parieto-medio-basale a destra con atelettasia consensuale
- Piccola falda di versamento pleurico basale sinistro
- Immagine subcentimetrica in campo polmonare sinistro, a margini irregolari di non univoca interpretazione
- Segni di interstiziopatia bilaterale
RX TORACE:
Uteriori indagini dx ?
Intervento terapeutico ?
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Ventricolo sinistro di normali dimensioni con ipertrofiaconcentrica delle pareti. Disfunzione sistolicaventricolare sinistra di grado moderato (FE 40%).Restanti cavità nella norma. Cuspidi valvolari aortichefibrotiche. Piccola falda di versamento pericardico.
Al doppler, alterato rilasciamento ventricolare sinistro.
Al color-doppler, non si apprezzano flussi di significatopatologico.
Ecocardiogramma:
- Lasix 20 mg, 10 fiale/die per e.v.
- Luvion 200 mg, ½ fiala/die per e.v.
- Zaroxolyn 5 mg, 1 cp/die (dal 2/3: 10 mg/die)
TERAPIA DIURETICA IN REPARTO:(dopo consulenza nefrologica):
Toracentesi 4 litri circa
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20
92 Kg 80 Kg
DAL 20/2 AL 7/3/2009:
ONCOMARKERS:
- CEA nella norma
- Ca 15.3 nella norma
- Ca 19.9 173 UI/ml (VN 0-37)
- Ca 125 279 UI/ml (VN 0-35)
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GASTROSCOPIA:
Esofago leggermente dilatato e discinetico con presenza di ernia
iatale di circa 4 cm con grossa ulcera irregolare con spontaneo
micro-sanguinamento in camera erniaria (9 Biopsie).
Nulla al fondo e al corpo.
In antro ed angulus numerose erosioni piane con chiazze
