UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE ENFERMERIA5° SEMESTRE

Hospital General de Cuautitlán “Dr. José Vicente Villada”

Ponentes : Cervantes C. Ma. GuadalupeGarcía Loera Carlos E.

Asesorado por: LEO Vallejo B. Ma. De Lourdes

CASO CLINICO DE NEONATO CON

PREMATUREZ EXTREMA Y DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA POR PUNZOCORTANTE AL

NACER

INTRODUCCION

El Presente trabajo se elaboro en el Hospital General de Cuautitlan “Jose Vicente Villada” en el servicio de UCIN. El cual se llevo acabo el día 12/octubre/2012 realizando la valoracion al RN que cursa Traumatismo Obstetrico.

Durante 3 dias consecutivos se llevaron acabo procedimientos para mejorar la condicion de salud del RN, aplicando acciones y Dx de enfermeria reales, de riesgo y de salud.

TRAUMATISMO OBSTETRICO

Lesiones que aparecen durante la atención obstétrica ya sea por acción u omisión de fuerzas mecánicas que actúan sobre el feto

La incidencia varia en los diferentes centros y en los últimos años con los adelantos de la tecnología, se estima que entre el 2 a 8 de cada 1000 nacidos vivos pueden presentar trauma obstétrico

Factores maternos Factores obstetricos Factores del feto

primiparidad oligohidraamnios, presentacion podalica, cabeza ultima retenida, empleo de forceps

prematuridad, macrosomia fetal

baja estatura materna maniobras de version o traccion, maniobras externas, desproporcion feto pelvica, parto prolongado

bajo peso, hidrops fetal

anomalias pelvicas parto precipitado, presentaciones anomalas, parto instrumental, versiones

vesceromegalias, anomalias fetales

Las formas severas pueden causar anemia con hipotensión e hiperbilirrubinemia secundarias, requiriendo los tratamientos correspondientes

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE: h.h.p edad: 3 dias de nacida SEXO:femenino

FECHA DE INGRESO: 11-oct-12 FECHA DE NACIMIENTO: 11-oct-12SERVICIO: UCIN cuidados intensivos. No. De cama: 3

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESNOMBRE DE LA MADRE, PADRE O TUTOR: H.PEDAD: 24 años OCUPACION: hogar ESCOLARIDAD:

primariaSISTEMA FAMILIAR: integradaLUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: 1 hija

ANTECEDENTES PERINATALESProducto de madre de 24 años de edad, Gesta 1, con control

prenatal, embarazo normo evolutivo.ANTECEDENTES: C:1 APGAR: 7.8 CAPURRO:

Prematuro LLORO AL NACER: No PESO AL NACIMIENTO: 1400 g TALLA: 40cm

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSFracturas y traumatismos: en la parte frontal

y lateral del cráneo. De tipo 1.

SIGNOS VITALESF.C.:120x’ F.R.:31x’ TEMP: 36.6°c

T/A:100/60 mmHg

VALORACION CEFALOCAUDAL Se trata de H.H. P. de 2 días de su nacimiento perteneciente al

servicio de cuidados intensivos neonatales.(UCIN)

Paciente consciente, desorientado, reactivo, con buen estado de ánimo. Palidez de tegumentos. Cabeza normocefala con buena implantación y facies características. Pupilas isocoricas,. Narinas permeables, sin fluido.

Mucosas orales sema-hidratadas, palidas, sin piezas dentales. Cuello redondo, cilíndrico y corto, sin alteración aparente.

Catéter venoso central instalado, sin datos de infección en la zona de inserción, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, normales de buen tono e intensidad, abdomen blando, globoso, peristalsis presente. Se observa herida quirúrgica, limpia y sin datos de infección. Extremidades integras.

Onfaloclisis con datos de infección en la zona de inserción.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES

I.- OXIGENACIÓNFRECUENCIA DE PADECIMIENTOS EN VÍAS

RESPIRATORIAS: NulaDIFICULTAD RESPIRATORIA: SIRUIDOS RESPIRATORIOS: Murmullo pulmonar de

buen tono y sin alteraciones aparentes en ambos lados.

COLORACION DE TEGUMENTOS: Pálida AREA PERIBUCAL: Rosada.

LLENADO CAPILAR: 2segOXIGENOTERAPIA:apoyo ventilatorio.

II.- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓNDieta parenteral CAVIDAD ORAL: Integra, semi hidratada y palidez de

mucosas

III.- ELIMINACIÓNCONTROL ESFÍNTER VESICAL: NoCARACTERISTICA DE LA ORINA: Color ámbar, sin

sedimentosNUMERO Y FRECUENCIA: 5-7veces al díaCONTROL DE ESFÍNTER ANAL: NoCARACTERISTICAS DE LA EVACUACIÓN: Semilíquida

IV.- MOVIMIENTO Y POSTURATONO OSTEOMUSCULAR: Adecuado a la edadCIRCULACIÓN DISTAL: PresenteCOORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS: no PresenteCONVULSIONES: NoMADUREZ PSICOMOTRIZ: Adecuada a la edad.

V.- DESCANSO Y SUEÑO muestra indicio ocular que indica alteración en el patrón

del sueño(procedimientos invasivos)ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO: si CONDICIONES DEL ENTORNO: Inadecuadas, exceso de

ruido.POST OPERADO: Si. Onfaloclisis.

VI.- USO DE PRENDAS ADECUADAS.Debido a la hospitalización, el RN viste solo

un pañal.VII.- TERMOREGULACIÓNPalidez de tegumentos.MEDIOS PARA MANTENER LA EUTERMIA:

dependiendo del clima; uso de sabanas.

VIII.-HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

INTEGRIDAD DE TEGUMENTOS: No. Existe herida por instalacion de onfaloclisis.HIGIENE OCULAR: OJOS Y PANERAS:

AceptableHIGIENE BUCAL: Aceptable

IX.- EVITAR PELIGROSINTEGRIDAD NEUROMUSCULAR: De

acuerdo a la edadFIJACIÓN DE CATÉTERES: fijación de

catéter onfaloclisis.CONTROL MEDICO PERIÓDICO: por

padecimientos actualesPREDISPOSICIÓN A SUFRIR ACCIDENTES:

Si, por la etapa de desarrollo en la que se encuentra.

XI.- CREENCIAS Y VALORES El pequeño no tiene un concepto acerca de los valores,

pues por la etapa de desarrollo en la que se encuentra aun no tiene la capacidad para comprender los mismos.

XII.- TRABAJO Y REALIZACIÓNEl pequeño cuenta con capacidad física de acuerdo a su

edad, la mayor parte del día la pasa durmiendo en su cuna, hasta el momento no cuenta con la capacidad intelectual ni física para acudir a un colegio o escuela.

XIII.- JUEGO Y RECREACIONSistema neuromusculasr y nervioso central de acuerdo a

la etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente

RIESGO D INFECCION (0036).

r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de piel, trauma tisular), traumatismo, aumento a la exposición de agentes patógenos y procedimientos invasivos

. Paciente con heridas , expuestas a un

ambiente de agentes patógenos y sometida a procedimientos invasivos

Objetivos.

Conseguir cicatrización de la herida y prevenir infección y/o contaminación.

NICCuidados de las heridas (3660)

despegar apósitos con cuidado-monitorizar características de la herida,

incluyendo drenaje, color, tamaño y olor-limpiar con solución salina o agua-aplicar vendaje apropiado al tipo de herida-evitar presión en la herida, así como factores

de riesgo

Hipotermia (0045)

r/c prematrurez y traumatismo,

m/p temperatura corporal por debajo del rango normal, frialdad de la piel, pilo erección, enlentecimiento del llenado capilar.

La paciente al inicio del turno se recibió con una temperatura corporal de 35°C, se encontraba fría al tacto, y llenado capilar de 3 seg.

OBJETIVOS.Regular la temperatura corporal y

mantenerla dentro de los niveles normales.

NIC

Tratamiento de la hipotermia 3800

Definición: calentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central

se encuentra ≤35°C.

INTERVENCIONES.

monitorizar la temperatura del paciente-observar si presenta síntomas asociados con

la hipotermia: fatiga, debilidad, confusión, apatía, escalofríos, cambio de color en la piel,

-realizar monitoreo cardiaco-cubrir a la paciente-monitorizar color y temperatura de la piel-monitorizar respiración.

Deterioro de la integridad cutanea(00134)

r/c factores mecánicos (presión, sujeciones),

m/p destrucción de las capas de la piel.

OBJETIVO

Disminuir el riesgo de infección, en las zonas laceradas

NIC

Vigilancia de la piel 3590

Definición: recogida y analisis de datos del paciente con el proposito de mantener la integridad de la piel y de las membranas

mucosas.

INTERVENCIONES

Vigilar color y textura de la pielHumectar piel en zonas de resequedad Tomar nota de los cambios en la piel,

incluyendo las laceraciones

CONCLUSIONES

Durante la estancia del RN su salud fue grave. El traumatismo obstetrico fue un potencial de riesgo en su salud y mejoramiento.

El RN fue egresado por defuncion, realizandose los tramites correspondientes