Caso Didático:Tratamento Adjuvante do Câncer de

Cólon em Idosos

David MunizR3 Oncologia Clínica

10/10/2012

• Sexo feminino• 83 anos• HAS, DM2 e hipotiroidismo controlados• Emagrecimento de 13 Kg, dor abdominal• Anemia• 28/09/11 Colonoscopia: lesão vegetante em cólon ascendente. AP:

adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado• 01/01/12 TC T/A/P: SED à distância. CEA:6,8• 19/01/12 Colectomia direita. AP: adenocarcinoma tubular

moderadamente diferenciado. Baixo grau histológico. Infiltração de subserosa. Margens livres. Presença de metástases em 2 de 22 linfonodos analisados

• Estadiamento: pT3pN1b (Estadio IIIb)• ECOG 0

Introdução103.170 novos casos

[Cancer Statistics,2012]

21.768 novos casos e 11763 mortes [Globocan 2008]

Idade mediana: 71 anos70% >65 anos ; 40% >75 anos [SEER Cancer Statistics Review, 2011]

Distribuição pelo Es-tadiamento

LocalizadaRegional Distância Desconhecida

39%

37%

20% 4%

Tratamento adjuvantePrognóstico X Estadiamento

AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010)

Eliminação de micrometástases

5-FU aumenta significativamente SLD (RRR: 30%) e SG (RRR: 26%) em comparação com cirurgia apenas (Estadios II e III) [Gil S et al. JCO 2004]

Adição de oxaliplatina acrescenta benefício em SLD (23%) e SG (20%) no Estadio III: AUMENTO ABSOLUTO DE 4,2% em SG [Andre T et al. NEJM 2004]

Distribuição pelo Estadi-amento

[Cancer Statistics, 2012]

LocalizadaRegional Distância Desconhecida

39%

37%

20%

4%

Considerações no idoso

www.uptodate.com

>75 anos e CCR: em média 5 comorbidades

Doença hepática e renal conferem maior risco de morte não relacionada ao câncer

[Yancik R. Cancer 1998]

Sistema orgânico Alteração relacionada a idade Relevância potencial para CCR

Medula óssea Celularidade e reserva Risco de leucopenia

Fígado Volume do parênquima Menor tolerância a esteatoepatite, metastasectomia

Rins RFG risco de IRA pré-renal

Cardiovascular ICo, doença valvar, HAS Vasoespasmo coronariano induzido fluoropirimidina

SNC Perfusão cerebral Distúrbio autonômico

Toxicidade cerebelar associada a 5-FU com maior efeito em equilíbrio e marcha

• Análise combinada de 7 estudos fase 3• 3351 pacientes estadios II e III

NEJM 2001;345:1091-7

NEJM 2001;345:1091-7

Idosos apresentam mesmo benefício com terapia adjuvante baseada em 5-FU sem aumento significativo de eventos adversos

Análise de coorte retrospectiva

California Cancer Registry

1994-2008

27.805 pacientes estadio III pós-colectomia

Benefício semelhante entre faixas etárias (potencial viés de seleção)

Cancer, 2012

• Análise combinada de 6 estudos fase 3 de adjuvância (oxaliplatina, irinotecano, 5-FU VO)

• Estadios II e III• 10499 pacientes <70 anos• 2170 pacientes >70 anos

JCO 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010)

Pacientes com > 70 anos não recebem o mesmo benefício da combinação com oxaliplatinaQualquer benefício, se presente, não seria clinicamente significativo se comparado com FU/LV IV

• Fase 3 • Multicêntrico• Randomizado• 2246 pacientes• Estadios II e III• 18-75 anos• KPS>60• CEA<10• Desfecho 1º:

SLD

1123 pacientes FOLFOX4

1123 pacientes LV5-FU2

NEJM 2004;350:2343-51JCO 2009;27:3109-3116

JCO 2012;30:3353-3360

Não há benefício estatisticamente significativo (em SG e SLD) na adição de oxaliplatina a FL no tratamento adjuvante em pacientes idosos e estadio II

JCO 2007;25:2198-2204JCO 2011;29:3768-3774

Fase 3Randomizado2409 pacientesEstadios II e III

1209 pacientes FULV

1200 pacientes FLOX

JCO 2011;29:3768-3774

Dados de 85.934 pacientes com câncer de cólon estadio III registrados no National Cancer Database

JAMA 2005;294:2703-2711

Avaliação da Aptidão para quimioterapia no paciente idoso com CCRCategoria Critério Adequação da QT

“Sadio” Totalmente independenteSem comorbidade grave

Tratamento com dose-cheia, considerando que expectativa de vida é maior do que a expectativa de sobrevida pelo câncer

Intermediário (“não-frágil não-sadio”)

Dependente em 1 ou mais atividades instrumentais ou com alguma comorbidade

Considerar redução de dose na 1ª administração

“Frágil” Dependência em 1 ou mais atividades instrumentais3 ou mais comorbidades1 ou mais síndromes geriátricas

Não apto para QT; Cuidados paliativos recomendados

The Oncologist 2008;13:390–402

• Estudo prospectivo longitudinal

• Desenvolver modelo preditivo para toxicidade grau 3 a 5 em coorte de idosos com câncer

• 500 pacientes >65 anos

• Estadios I a IV de diversas neoplasias

JCO 2011;29:3457-3465

- 53% apresentaram pelo menos 1 toxicidade grau 3 a 5- 2% apresentaram mortalidade relacionada ao tratamento- Discriminou melhor o risco de toxicidade da quimioterapia do que KPS

• Sexo feminino• 83 anos• HAS, DM2 e hipotiroidismo controlados• Emagrecimento de 13 Kg, dor abdominal• Anemia• 28/09/11 Colonoscopia: lesão vegetante em cólon ascendente. AP:

adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado• 01/01/12 TC T/A/P: SED à distância. CEA:6,8• 19/01/12 Colectomia direita. AP: adenocarcinoma tubular

moderadamente diferenciado. Baixo grau histológico. Infiltração de subserosa. Margens livres. Presença de metástases em 2 de 22 linfonodos analisados.

• Estadiamento: pT3pN1b (Estadiamento IIIb)• Idosa “não-frágil não-sadia”

Conduta: Tratamento adjuvante com fluoropirimidina apenas

ConclusãoPacientes mais velhos apresentam mesmo benefício da quimioterapia adjuvante baseada em 5-FU

Recomenda-se quimioterapia adjuvante para pacientes idosos “sadios” com doença em estadio II (alto risco) e III

Benefício da oxaliplatina é menor em pacientes mais velhos

Pacientes idosos “frágeis”, ou ECOG 3 e 4, não são candidatos a adjuvância

Avaliação geriátrica ampla pode ajudar na decisão em casos duvidosos

Estudos com inclusão de maior número de pacientes idosos e com estratificação de acordo com escalas validadas são necessários

Obrigado

• AgradecimentosDra. Raquel GuerraDr. Guilherme Stelko