casoc clinico 1

Historia clínica Nº:19839Paciente: Hans Quesquén SolanoOperador: Jesús M. Calagua QuispeTutor: Dra. Quintana

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, Decana De América)

Facultad de Odontología

Estomatología Integral Del Niño Y El Adolescente II

Historia Clínica

Paciente : Hans Quesquén Solano

Edad : 7 años y 5 meses

Operador : Jesús M. Calagua Quispe

Código : 08050023

Turno : Viernes 9 – 1 pm

Docente : Dra. Carmen Quintana



HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE


I. ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

Nombres del paciente : Hans Quesquén Solano

Fecha de nacimiento : 06 – 01 – 04

Lugar : Lima

Procedencia : Perú

Edad : 7 años y 5 meses

Género : masculino

Grado de instrucción : 2º año de primaria

Número de hermanos : 3

Orden que ocupa : tercero

Domicilio : Av. Ramón Catilla 825

Distrito : La Perla

Relación con el paciente : madre

2.-MOTIVO DE CONSULTA

Relato del paciente

Madre trae a su menor hijo para que le revisen sus dientes y además presenta malposición dentaria.

Relato del motivo de consulta (operador)

La madre acude a la consulta con su hijo para que le examinen sus dientes que presentan malposición y

además quiere que le realicen un tratamiento integral.

3.-ANTECEDENTES DE SALUD

3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES


Sin antecedente patológicos

3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de paciente : Niño

3.2.1.- PRENATEALES: De la madre durante la gestación

Tomó vitaminas como calcio, ácido fólico, fierro

No tomó antibióticos

No tuvo traumatismos físicos

3.2.2 NATALES: Del parto

Fue un parto eutósico

Fue un parto a término

Fue un parto programado

No presentó ninguna anomalía al nacer

3.2.3 POSTNATALES

Alimentación:

Lactancia diurna y nocturna

Materna desde 0 años hasta 1 año

No usó endulzante

Alimentación mixta:

Prefiere alimentos sólidos

Mastica bien

No ingiere alimentos licuados

No necesita agua para pasar los alimentos

3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Tuvo enfermedad respiratoria

No estuvo hospitalizado


No recibió tratamiento especializado

No recibió todas las vacunas

3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM)

3.3.1 DEL NIÑO

Paciente colaborador

Paciente extrovertido

3.3.2 DE LOS PADRES

Determinan limites

3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

No tuvo ningún tratamiento odontológico anterior

3.4.1 HÁBITOS

A.- De higiene oral

Se cepilla los dientes 3 veces al día

Usa pasta dental

No es supervisado al cepillarse

No usa enjuagatorios

B.- Nocivos

Respiración nasal

Sin hábitos nocivos

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:


Paciente varón de 7 años y 5 meses, con ABEG, acude con su madre a la consulta odontológica por presentar

malposición dentaria y además quiere que le examinen sus dientes para recibir un tratamiento integral. La

madre no sufrió ninguna enfermedad durante la gestación. El parto fue normal y a término. El paciente se

cepilla tres veces por día sin supervisión de sus padres. No ha recibido tratamiento odontológico anterior y no

presenta hábitos nocivos. Es un paciente colaborador y extrovertido.


Peso : 34 Kg

Talla : 1.32 m

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH


Piel y anexos : Tez trigueña, humectada, sin lesiones aparentes. Cabello negro, lisótrico, bien implantado

Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido

1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1. EXTRAORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Europrosopo

Perfil (A-P) : Convexo

Facies : Simétrica

Respiración : Nasal

Ganglios : Sin alteraciones

ATM : Apertura normal

1.2. INTRAORAL:

Labios : color rosado, competentes, simétricos, hidratados, ovalados

Carrillos : color rosado, con línea alba, sin lesiones.

Frenillos : inserción media, sin alteraciones

Paladar duro : color rosado pálido, rugas palatinas prominentes, sin lesiones

Paladar blando : color anaranjado, bien vascularizado, sin lesiones

Orofaringe : úvula única, móvil, de inserción media, amígdalas sin alteraciones

Lengua : color rosado, con saburra, con indentaciones, sin lesiones

Piso de boca : rojo brillante, deja traslucir las venas, sin lesiones

Gingiva : coloración rosa coral, textura lisa, consistencia firme

Encía libre : coloración rosa coral, sin alteraciones

Encía adherida : color rosado coral, con puntillado característico, sin alteraciones

Saliva : abundante, transparente, fluida

ARCADA SUPERIOR


ARCADA INFERIOR

ANÁLISIS DE DIENTE POR DIENTE (SIGNOS Y SINTOMAS)


ARCADA SUPERIOR

Diente 11 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 12 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con giroversión

Diente 53 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, mancha blanca a nivel de la

punta de cúspide y en cara vestibular, alineado con la arcada

Diente 54 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, mancha blanca a nivel de

la cara vestibular, alineado con la arcada

Diente 55 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa por oclusal

de color marrón oscuro en la fosita distal y en la cara palatina que compromete esmalte,

alineado con la arcada

Diente 16 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada

Diente 21 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con ligera giroversión

Diente 22 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma cuadrangular, con giroversión

Diente 63 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 64 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, alineado con la arcada


de color marrón oscuro en la fosita distal y en la cara palatina que compromete esmalte,



toda la cara oclusal, alineado con la arcada


ARCADA INFERIOR


Diente 32 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada

Diente 73 : Ausente

Diente 74 : Completamente erupcionado, de color blanco, forma cuadrangular, lesión cariosa cavitada

por oclusal de color marrón oscuro en la fosita distal que compromete esmalte y dentina,



de color marrón oscuro en los surcos y fisuras que compromete esmalte, alineado con la arcada




Diente 42 : Pieza en proceso de erupción, de color blanco, forma triangular, alineado con la arcada



por oclusal y por la cara distal de color marrón oscuro en fosita distal, compromete esmalte,

dentina, presenta dentina reblandecida, no hay dolor a la exploración física.



por oclusal y por la cara lingual de color marrón oscuro en fosa central, compromete esmalte,

dentina, presenta dentina reblandecida, no hay dolor a la exploración física.




ODONTOGRAMA



EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1.- Exámenes radiográficos

1.1 Radiografía panorámica

1.2 Radiografía periapical

2.- Análisis de modelos de estudio

3.- Análisis fotográfico

3.1 Vista frontal

3.2 Vista lateral

3.3 Oclusión habitual

3.4 Arcada superior

3.5 Arcada inferior

4.- Análisis dietético

5.- Análisis de la dentición mixta


1. EXAMEN RADIOGRÁFICO

1.1 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

REGIÓN ATM

Aparentemente normales

REGIÓN MAXILAR

Senos maxilares amplios de bordes definidos y claros

Paladar duro de características aparentemente normales


REGIÓN MANDIBULAR

Conducto dentario inferior parcialmente definido

Imagen radiopaca cerca a la rama ascendente compatible con supernumerario.

DIENTES

Dentición mixta

En proceso de erupción-exfoliación

23 piezas erupcionadas

Ausencia de la pza. 73

Pza. 31 ligeramente distoangulada

Pza. 32 distoangulada

Pza 75: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Pza 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

Pza 85: IRL en superficie oclusal compatible con lesión cariosa que compromete esmalte y dentina

Estadios de Nolla

Pza. 15, 17, 24, 25, 27, 37, 47 en estadio de Nolla 6

Pza. 13, 14, 23, 33, 34, 35, 43, 44,45 en estadio de Nolla 7

Pza. 11, 12, 21, 22, 32, 42 en estadio de Nolla 8

Pza. 16, 26, 31, 36, 41, 46 en estadio de Nolla 9


1.2 RADIOGRAFÍA PERIAPICAL

Pza. 84: IRL en superficie distal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar

Pza. 85: IRL en superficie oclusal compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar


2. ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

EN OCLUSION (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

OVER BITE: -1 mm

OVER JET: 5 mm

PLANO SAGITAL

Relación molar

Derecha: clase I

Izquierda: clase I

Relación canina

Derecha: clase I

Izquierda: no registrable

Plano de oclusión

Normal

PLANO TRANSVERSAL


Línea media desviada 3 mm hacia la izquierda

VISTA OCLUSAL

• SUPERIOR

Forma de arco ovoidea

Paladar profundo

Inserción de frenillos de posición media, conservados

12 dientes presentes

Giroversión de la pieza 12 y 22


INFERIOR

Forma de arco ovoidea

Inserción de frenillos media, conservados

11 dientes presentes

Ausencia de la pieza 83

Distoversión de la pieza 32


3. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

3.1 VISTA FRONTAL

LÍNEA MEDIA

Asimetría bilateral


ANÁLISIS DE TERCIOS

Tercio superior disminuido con respecto al tercio medio e inferior


3.2 VISTA DE PERFIL

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS

Tercio superior menor con respecto al tercio medio e inferior


ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES

Tercio inferior mayor con respecto al tercio superior


ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR

Presenta proporción de 1/3 a 2/3


ANÁLISIS DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR E INCLINACIÓN MANDIBULAR

Perfil convexo

Inclinación mandibular hipodivergente


3.3 OCLUSIÓN HABITUAL

Tejidos blandos:

Inserción media de frenillos superior e inferior

Encía libre y adherida conservada, sin alteraciones

Tejidos duros:

Dentición mixta

Mordida abierta anterior

Línea media desviada 2mm a la izquierda


3.4 ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:

Paladar profundo

Rugas palatinas prominentes

Tejidos duros:

Dentición mixta

Pza. 12 y 22 giroversadas

Lesión cariosa en la pieza 55 oclusal y palatino

Lesión cariosa en la pieza 65 oclusal y palatino


3.5 ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos:

Inserción de frenillo lingual normal

Piso de boca normal

Tejidos duros:

Dentición mixta

Ausencia de la pza. 73

Lesión cariosa cavitada en la pza. 74, en superficie oclusal, en la fosita distal

Lesión cariosa en la pza. 75, en superficie oclusal

Lesión cariosa cavitada en la pza. 84, en superficie oclusodistal

Lesión cariosa cavitada en la pza. 85, en superficie oclusolingual


4. ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO HORA 1º DÍA 2º DÍA 3º DÍA 4º DÍA

DESAYUNO 7:00 a.m.

-Pan con mermelada-Jugo de naranja

-Pan con jamonada-Cuacker

-Pan con queso-Jugo de papaya

-Pan con palta-Cuacker

EXTRAS 10:30 a.m.-Pan con jamón-frugos

-Pan con huevo-frugos-Pera

-pan con queso-frugos

-Pan con palta-Plátano-frugos

ALMUERZO 2:30 p.m.-Arroz chaufa-Refresco

-Arroz con pollo-Limonada -Tallarín -Arroz con

frejoles

EXTRAS 6:00 p.m.-Galleta ------------------- -Chupetín -Galleta

CENA 8:30 p.m.-Arroz chaufa-gaseosa

-Lomo saltado-gaseosa ------------------- -Puré de papas

-limonada

TOTAL FINAL =5 4 3 4


Total sólidos + líquidos = 16

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 16/4 = 4

ALIMENTO 1º DÍA 2º DÍA 3º DÍA 4º DÍA TOTALDIARIO

SÓLIDOS

-Pan con mermelada-Galleta ------------- -Chupetín -Galleta 4

LÍQUIDOS

-frugos-Refresco-gaseosa

-Cuacker-frugos-Limonada-gaseosa

-Jugo de papaya-frugos

-Cuacker-limonada-frugos 12

TOTAL(S+L)

5 4 3 4 16


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFALCULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Hans Quesquén Solano de 7 años de edad, se sugiere incrementar el consumo de jugos, frutas y verduras, disminuir el consumo de golosinas y alimentos dulces de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº DOC: ------------------------ FIRMA OPERADOR -------------------------


INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)

Para determinar riesgo estomatológico de entrada

SUPERIOR INFERIOR PROMEDIO

M I M M I M

2 1 1 2 0 2 1,3

Promedio 1,3 por lo tanto tiene índice de higiene regular

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO


INDICE DE HIGIENE ORAL

Índice simplificado de Green y Vermillion = 1,3

Riesgo estomatológico: REGULAR

EXPERIENCIA DE CARIES

Lesiones cariosas = 12

Riesgo estomatológico: ALTO

ANÁLISIS DIETÉTICO

Exposiciones diarias promedio: 4

Riesgo estomatológico: ALTO

Conclusión: El paciente presenta dos riesgos estomatológicos altos y uno regular, por lo tanto se concluye que

el paciente es de ALTO RIESGO ESTOMATOLÓGICO.

5. ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA


MÉTODO DE MOYERS

SUPERIOR 8 9,5 9,5 8

INFERIOR 7 6 6 7

MAXILAR SUPERIOR DERECHO IZQUIERDO

Espacio que queda después de

alineamiento de 1 y 226 mm 27 mm

Tamaño calculado de 3+4+5 (según

tabla)23,3 mm 23,3 mm

Espacio que queda para el ajuste

molar2,7 mm 3,7 mm

MAXILAR INFERIOR DERECHO IZQUIERDO

Espacio que queda después de

alineamiento de 1 y 226 mm 22 mm

Tamaño calculado de 3+4+5 (según

tabla)23 mm 23 mm

Espacio que queda para el ajuste

molar3 mm -1 mm

Conclusión: El espacio disponible en el sector inferior izquierda es menor que el espacio requerido por lo que

no habrá espacio suficiente para los dientes permanentes no erupcionados. Mientras que en los demás

sectores sobrará espacio para le erupción de los dientes permanentes.


DIAGNÓSTICO GENERAL

Paciente varón de 7 años y 5 meses, con aparente buen estado de salud general, ABEN, ABEH.


Sin enfermedad sistémica aparente

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

TEJIDOS DUROS

CARIES

Lesiones cariosas reversibles:

Pza. 13 (V)

Pza. 54 (V)

Pza. 16 (O)

Pza. 26 (O)

Pza. 36 (O)

Pza. 46 (O)

Lesiones cariosas irreversibles incipientes:

Pza. 55 (OP)

Pza. 65 (OP)

Pza. 75 (O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas:


Pza. 74 por (OD)

Lesiones cariosas irreversibles profundas:

Pza. 84 (OD), con lesión pulpar irreversible

Pza. 85 (OL), con lesión pulpar irreversible



El paciente Hans Quesquén Solano de 7 años 5 meses de edad, es colaborador en las citas

odontológicas, asiste puntualmente a las citas por la tarde, la madre está de acuerdo con el tiempo a

realizar el tratamiento de su hijo y con los controles que posteriormente habrá que cumplir.

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico

.


FASE PROFILÁCTICA


FASE EDUCATIVA

Asesoramiento dietético

Control de placa bacteriana

FASE PREVENTIVA

Fisioterapia oral

IHO

Profilaxis

Remineralización: aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)

FASE CORRECTIVA

OPERATORIA DENTAL

Restauración con ionómero de las piezas: 55 (OP), 65 (OP), 75 (O)

RPI vs pulpotomía en la pieza 74(OD)

Pulpectomía en piezas 84(OD) y 85(OL)

Reconstrucción con ionómero y corona de acero en piezas 84 y 85

ORTODONCIA

R/O

FASE DE MANTENIMIENTO

Control de salud oral cada 3 meses



CITA TRATAMIENTO

Primera cita Índice de higiene oral Fisioterapia oral Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O)

Segunda cita

Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) Restauraciones con ionómero de las piezas 55(OP), 65(OP)

Tercera cita Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) Restauraciones con ionómero de las pieza 75(OP)

Cuarta cita Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz en las piezas 13(V), 54(V), 16(O), 26(O), 36(O), 46(O) RPI vs pulpotomía en la pieza 74(OD)

Quinta cita Índice de higiene oral Pulpectomía de la pieza 84(OD)

Sexta cita Pulpectomía de la pieza 85(OL)

Séptima cita Reconstrucción con ionómero de las piezas 84 y 85

Octava cita Cementación y adaptación de corona en pieza 84

Novena cita IHO Cementación y adaptación de corona en pieza 85 Reevaluación de higiene oral

Date post:	24-Mar-2016
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