Date post: | 08-Jul-2015 |
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J u l e i s y C a b r e r a
D i a n a E r a s
J o h a n n a P a c h e c o
D i a n a P i n e d a
N a t h a l y P o m a
Y e n n y T o r r e s
J o n a t h a n U r d i a l e s
INTEGRANTES
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
Historia clínica
Nombre: NN
Sexo: femenino
Edad: 64 años
Instrucción: Primaria completa
Etnia: mestiza
Estado civil: casada
Religión: católica
Grupos sanguíneo: Desconoce
Ocupación: Comerciante
Profesión: Ninguna
Lateralidad: diestro
Lugar de procedencia :Santiago (Loja)
Lugar de residencia: Loja
Residencias ocasionales: Ninguna
Fecha de ingreso: 09-01-2014
Fecha de elaboración: 7/01/2014
Dolor abdominal
Sistema digestivo : lo referido en
la enfermedad actual, resto de
aparatos y sistemas
aparentemente normales.
Gastritis, hace 3 años
HTA, hace 18 años entratamiento(losaratan 50 mg)
DM,dg y tratada hace 2 años.
• Ninguno
Padre: No refiere
Madre: Fallecida por HTA
Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e
hipocalórica para diabéticos .
Sueño: 8 horas de fácil conciliación
y reparador
Micción: 3 v en el día y 1 v en
la noche
Deposición: 2 v/d
Alcohol: no
Tabaco: no
Drogas: no
Automedicación: no
P E R S O N A L I D A D
C o l a b o r a d o r y
E x t r o v e r t i d o
FUENTE DE INFORMACIÓN
D i r e c t a
Mensuración
P e s o : 51,3 k g
T a l l a : 1,60 m
I M C : 20.03 Kg/m2
T A : 150/90 mm Hg (MSID( decúbito
d o r s a l )
F C : 57x ’
P u l s o : x ’ r a d i a l (M S I )
F R : 20 x ’ (C o s t a l )
T e m p e r a t u r a : 36,5 C (A x i l a r )
EXAMEN SOMATICO GENERAL
o Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.
o Edad Aparente: Concuerda con la real
o Actitud: De cúbito dorsal pasivo
o Biotipo constitucional: Normosomico
Sistema tegumentario:
Faneras: Llenado capilar: <2”
Marcha: eubásica.
Facies:
Somato-expresivo: algico
Psico-expresivo: intranquilo
C A B E Z A
Cráneo: Normocéfalica, no
doloroso a la palpación.
Cara: Forma redondeada, simétrica con
movimientos adecuados, Ojos: pupilas
isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas
palpebrales pálidas ; escleras ictéricas. Boca:
Simétrica.
ABDOMEN
Dolor a la palpación superficial y profunda en
epigastrio y fosa iliaca derecha . Murphy (+).
AGRUPACION SINDROMICAPROBLEMA A. DIGESTIVO SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Dolor abdominal X
Nausea y Vomito X
Hipertensión
Arterial
x
Bradicardia x
Signo de Murphy ( + ) x
2014/01/08BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 8.04 K/ul
LINFOCITOS 0.89 K/ul
LINFOCITOS % 11.1 %
MONOCITOS 0.38 K/ul
MONOCITOS % 4.7 %
NEUTROFILOS 6.63 K/ul
NEUTRÓFILOS % 82.5 %
EOSINÓFILOS 0.02 K/ul
EOSINÓFILOS % 0.2 %
BASÓFILOS 0.12 K/ul
BASÓFILOS % 1.5 %
GLOBULOS ROJOS 4.80 M/ ul
HEMOGLOBINA 15.3 g/Dl
HEMATOCRITO 43.9 %
MCV 91.50 fL
MCH 31.9 Pg
MCHC 34.9 g/dL
RDW – SD 43.4 fL
RDW – CV 13.3 %
PLAQUETAS 206.00 K/ul
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
10.3 fL
COAGULACIÓN
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP)
32 seg
TIEMPO DE PROTROMBINA
12 seg
QUIMICA
SANGUINEA
GLUCOSA
BASAL
140 mg/dl
BUN 12
UREA 25 mg/dl
CREATININA 0.70 mg/dl
AST (TGO) 203 U/L
ALT (TGP) 231 U/L
GAMA GT 559 U/L
FOSFATASA
ALCALINA
-
LIPASA 61 U/L
AMILASA 82 U/L
BILIRRUBINA
TOTAL
-
BILIRRUBINA
DIRECTA
3.4 mg/dl
UROANALISIS
COLOR Amarillo
ASPECTO Lig. Turbio
DENSIDAD 1.010
PH 8
GLUCOSA Negativo
LEUCOCITOS +
NITRITOS Negativo
CUERPOS
CETÓNICOS
+
BILIRRUBINA Negativo
UROBILINÓGE
NO
Negativo
SANGRE +
PROTEINAS Negativo
LEUCOCITOS 5-10/Campo
HEMATIES 5-10/Campo
CELULAS
EPITELIALES
Algunas
BACTERIAS + Cocoide
2014/01/08
2014/01/09HEMATOLOGIA
GLOBULOS BLANCOS 22.63 K/ul
LINFOCITOS 1.12 K/ul
LINFOCITOS % 4.9 %
MONOCITOS 1.73 K/ul
MONOCITOS % 7.6 %
NEUTROFILOS 19.74 K/ul
NEUTRÓFILOS % 87.3 %
CAYADOS 14
EOSINÓFILOS 0.00 K/ul
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS 0.04 K/ul
BASÓFILOS % 0.2 %
GLOBULOS ROJOS 5.23 M/ul
HEMOGLOBINA 16.3 g/Dl
HEMATOCRITO 47.3 %
MCV 90.40 fL
MCH 31.2 Pg
MCHC 34.5 g/dL
RDW – SD 43.2 fL
RDW – CV 13.4 %
PLAQUETAS 285.000 K/ul
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.5 Fl
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL 150 mg/dl
BUN 9
UREA 20 mg/dl
CREATININA 0.74 mg/dl
2014/01/10BIOMETRIA
HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 16.64
K/ul
LINFOCITOS 1.03 K/ul
LINFOCITOS % 6.2 %
MONOCITOS 1.46 K/ul
MONOCITOS % 8.8 %
NEUTROFILOS 14.07 K/ul
NEUTRÓFILOS % 84.5 %
EOSINÓFILOS 0.01 K/ul
EOSINÓFILOS % 0.1 %
BASÓFILOS 0.07 K/ul
BASÓFILOS % 0.4 %
GLOBULOS ROJOS 4.47 M/ ul
HEMOGLOBINA 13.9 g/Dl
HEMATOCRITO 40.8 %
MCV 91.30 fL
MCH 31.1 Pg
MCHC 34.1 g/dL
RDW – SD 44.0 fL
RDW – CV 13.6 %
PLAQUETAS 165.00
K/ul
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
10.7 fL
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL 84 mg/dl
BUN 22
UREA 48 mg/dl
CREATININA 0.83 mg/dl
PROTEINAS
TOTALES
5.5 g/dl
ALBÚMINA -
GLOBULINA -
FOSFATASA
ALCALINA
-
LIPASA 41 U/L
AMILASA 67 U/L
BILIRRUBINA
TOTAL
-
BILIRRUBINA
DIRECTA
3.4 mg/dl
BILIRRUBINA
INDIRECTA
-
UROANALISIS
COLOR Rojiza
ASPECTO Turbio
DENSIDAD 1.030
PH 6
GLUCOSA Negativo
LEUCOCITOS ++
NITRITOS Negativo
CUERPOS CETÓNICOS +++
BILIRRUBINA +++
UROBILINÓGENO +
SANGRE ++
PROTEINAS Negativo
LEUCOCITOS Incontables/Campo
HEMATIES 12 - 15/Campo
CELULAS EPITELIALES Algunas
BACTERIAS ++ Cocoide
CILINDROS Cilindros Granulosos
ocasionales
FILAMENTOS MUCOSOS ++
2014/01/10
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 18.02 K/ul
LINFOCITOS 1.15 K/ul
LINFOCITOS % 6.4 %
MONOCITOS 1.46 K/ul
MONOCITOS % 8.1 %
NEUTROFILOS 15.37 K/ul
NEUTRÓFILOS % 85.3 %
EOSINÓFILOS 0.00 K/ul
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS 0.04 K/ul
BASÓFILOS % 0.2 %
GLOBULOS ROJOS 4.24 M/ ul
HEMOGLOBINA 13.1 g/Dl
HEMATOCRITO 39.1 %
MCV 92.20 Fl
MCH 30.9 Pg
MCHC 33.5 g/dL
RDW – SD 45.9 fL
RDW – CV 14.1 %
PLAQUETAS 175.00 K/ul
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.1 fL
QUIMICA SANGUINEA
BUN 22
UREA 47 mg/dl
CREATININA 0.63 mg/dl
COAGULACION
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP)
88 seg
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
12 seg
INR 1.0063
ELECTROLITOS
CALCIO IONICO 1.18 mmol/L
SODIO EN SUERO 139 meq/L
POTASIO EN SUERO
3.1 meq/L
2014/01/11
GASOMETRIA ARTERIAL
TCO2 17 mmol/L
At 37 C
pH 7.349
PCO2 29.3 mmHg
PO2 85 mmHg
HCO3 16.2 mmol/L
BEecf -9 mmo/L
SO2 96 %
2014/01/10
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 13.46 K/ul
LINFOCITOS 0.76 K/ul
LINFOCITOS % 5.6 %
MONOCITOS 0.59 K/ul
MONOCITOS % 4.4 %
NEUTROFILOS 12.05 K/ul
NEUTRÓFILOS % 89.6 %
EOSINÓFILOS 0.00 K/ul
EOSINÓFILOS % 0.0 %
BASÓFILOS 0.06 K/ul
BASÓFILOS % 0.4 %
GLOBULOS ROJOS 3.99 M/ ul
HEMOGLOBINA 12.5 g/Dl
HEMATOCRITO 36 %
MCV 90.20 Fl
MCH 31.3 Pg
MCHC 34.7 g/dL
RDW – SD 47.0 Fl
RDW – CV 14.7 %
PLAQUETAS 204.00 K/ul
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.4 fL
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 102 mg/dl
BUN 16
UREA 34 mg/dl
CREATININA 0.65 mg/dl
AST (TGO) 64 U/L
ALT (TGP) 70 U/L
FOSFATASA
ALCALINA
-
BILIRRUBINA
TOTAL
-
BILIRRUBINA
DIRECTA
6.6 mg/dl
BILIRRUBINA
INDIRECTA
-
2014/01/14
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 12.18 K/ul
LINFOCITOS 1.64 K/ul
LINFOCITOS % 13.5 %
MONOCITOS 0.96 K/ul
MONOCITOS % 7.9 %
NEUTROFILOS 9.29 K/ul
NEUTRÓFILOS % 76 %
EOSINÓFILOS 0.23 K/ul
EOSINÓFILOS % 1.9 %
BASÓFILOS 0.00 K/ul
BASÓFILOS % 0.5 %
GLOBULOS ROJOS 3.92 M/ ul
HEMOGLOBINA 12.1 g/Dl
HEMATOCRITO 36.3 %
MCV 92.60 Fl
MCH 30.9 Pg
MCHC 33.3 g/Dl
RDW – SD 48.2 Fl
RDW – CV 14.9 %
PLAQUETAS 277.00 K/ul
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 9.8 fL
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 98 mg/dl
BUN 5
UREA 11 mg/dl
CREATININA 0.46 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 100 mg/dl
TRIGLICERIDOS 160 mg/dl
AST (TGO) 22 U/L
ALT (TGP) 36 U/L
GAMMA GT 142 U/L
FOSFATASA ALCALINA 214 U/L
PROTEINAS TOTALES 5.3
ALBÚMINA -
LIPASA -
AMILASA 234 U/L
HDL COLESTEROL -
LDL COLESTEROL 30 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL -
BILIRRUBINA DIRECTA 3.2 mg/dl
2014/01/17
PROTOCOLO OPERATIVO
DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN
Pre-Operatorio: COLANGITIS, COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS AGUDA
Proyectada: COLECISTECTOMÍA MAS EVB
Post-Operatorio: COLANGITIS,COLEDOCOLITIASIS, HIDROPIOCOLECISTO
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS: Incisión subcostal de Kocher de aproximadamente 15 cm de longitud que compromete piel, TCS, y aponeurosis
EXPOSICION: Manual e instrumental
EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:
Vesícula de paredes engrosadas aumentado de tamaño que mide aproximadamente 15x8x4 cm conmultiples cálculos en su interior y liquido purulento en gran cantidad.Cistico de 2 cm de longitud por 1 cm de diámetro.Via Biliar dilatada de aproximadamente 3,5 cm de diámetro con cálculos en su interior de 2,5 y 2 cm dediámetro (Nro. 3), y además cálculos de 1 cm (Nro 3).Líquido bilioso de aspecto purulento de vía biliar.Durante diseccion de vesícula, se evidencia salida de bilis a nivel de hilio hepático, lesión puntiformeque aparenta lesión de STRASBERG tipo A a confirmar posteriormente con colangiografia transKehr.
2014/01/17
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:1. Asepsia y antisepsia2. Colocacion de campos quirúrgicos3. Dieresis descrita4. Aspiracion de liquido vesicular5. Traccion cefálica del fondo vesicular6. Identificacion, diseccion, despeje del conducto cístico7. Identificacion, diseccion, despeje de arteria cística8. Diseccion retrograda de vesicula9. Control de hemostasia del lecho vesicular10. Colocacaion de punto en X, de lesión puntiforme11. Coledocotomia mas EBV, mas extracción de cálculos12. Comprobacion de permeabilidad de via biliar con sonda nelaton Nro. 1213. Colocacion mas fijación de sonda Kehr14. Colocacion de drenes mixto en región subhepatica15. Cierre de pared por planos
SÍNTESISVicryl 3-0 Nro. 2Vicryl 1-0 Nro. 1Vicryl 3-0 Nro. 1
COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIONinguna
EXAMEN HISTOPATOLOGICOSi
EXAMENES DE IMAGEN
Hígado de tamaño conservado y ecogenicidad homogénea, sin signos deproceso ocupativo.En lóbulo izquierdo de hígado imagen hiperecogenica redondeada de 11mm de diámetro dentro de vía biliar con sombra acústica posterior.Vías biliares intra y extra-hepáticas dilatadas.Colédoco que alcanza con un calibre de 20mm, con presencia de cálculoen su interior de 15.8 mm de diámetro.Vesícula con un volumen de 95.6 cc con presencia sedimento biliar.Imagen hiperecogenica en fondo vesicular de 2 cm de diámetro, consombra posterior.Riñón derecho con diámetros de 9.6 cm x 4.7 cm x 4.7 cm, sin signos deectasia ni calcificaciones.Páncreas con diámetros de 2.3 a nivel de cabeza y 2.5 a nivel de cuerpo,conducto pancreático de 7.3 mm de calibre.Bazo de diámetros y textura ecográfica normal.No existe liquido libre ni ganglios retro-peritoneales.
DG: - Colelitiasis- Vias Biliares Intra y Extra-Hepática dilatadas- Litiasis en Vías Biliares Intra-Hepatica- Coledocolitiasis
2014/01/09
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
COLANGITIS
COLEDOCOLITIASIS
COLELITIASIS
COLECISTITIS AGUDA
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
10/11/2013
07:15
DH: 1 d EDAD: 61 años 1. NPO
2. CSV
3. Control I/E
4. Reposo Relativo
5. Sol. Sal. 1000 cc pasar IV a 125
cc/h
6. Ceftriaxone 1g IV c/12h (1)
7. Metronidazol 500 mg IV c/8h
8. Ketorolaco 30 mg IV c/8h
9. Ranitidina 50 mg IV c/8h
10. N-Butilescopolamina 20mg IV
c/12h
11. Losartan 50mg VO QD con
escaso liquido
12. EKG
13. Valoracion cardiológica
prequirurgica
14. Valoracion por
NeumologíaControl Sat O2 c/4h
15. Oxigeno a 3 lts x/min. Mantener
Sat O2 superior a 90%
16. Expectativa Quirugica con
valoración
17. Pendientes resultados
exámenes
18. 4R 300 cc IV en bolo STAT
Dg:
- Colelitiasis
- Coledocolitiasis
S Paciente al momento tranquilo no refiere molestias
O TA: 130/90 mmHg FC: 62 lpm FR: 20 x min
Paciente lucido orientado en TEP; Cabeza
normocefalica, Escleras ictericas (++/4); conjuntivas
rosadas, lengua saburral; MOS, FNP. Cardiopulmonar:
R1 – R2 rítmicos, murmullo alveolar conservado. ------
disminuido en ambos campos pulmonares. Abdomen:
suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en
epigastrio (+/4).
A Paciente deshidratada, algico, ictérico.
P Colocar sonda vesical
Continuar antibioticoterapia
FECHA NOTA DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES
12/01/14 DH: 3 días Edad: 61años 1. NPO
2. CSVC/4H y Anotar
3. Reposo relativo
4. O2 por bigotera a 3 litros x´min.
5. Dx. S I. CIA Agua, 09%
100cc+20ccSol Na +15cc Sol K pasar
IV a 1000cc/H.
6. S.S 0,9% 1000ccpasr IV 500cc bolo
STAT.
7. Ceftriaxone 1g IV c/12H (2dia).
8. Metronidazol 300 mg IV c/8H (2dia).
9. N- Butil Escopolamina 20mg c/12H
IV.
10. Losartan 50mg PO QD am
11. Amlodipino 10mg PO QD am.
12. Visita preanestesica.
Dg ColedocolitiasisColelitiasis
S Paciente tranquila, refiere distención
abdominal.
O TA: 120/80 FC: 80xmin FR: 18 por min
Paciente orientada en tiempo espacio y persona.
Cabeza normocefalica. Ojos pupilas isocoricas,
fotorreactivas, MOH Cardiopulmonar conservado.
Murmullo alveolar normal. Corazón R1- R2 rítmicos.
Abdomen suave depresible, doloroso en fosa iliaca
derecha e hipogastrio (++/4). Extremidades tono y
fuerza muscular conservados.
Presencia de bigotera nasal
A
Paciente estable
PPlan medico
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
13/01/2014 DH: 4 Edad: 61 años 1. NPO
2. CSV C/4H y Control de I y E
C/4H.
3. Control de saturación C/4H
4. Levantar a silla TID.
5. O2 por bigotera a 3 litros x´min.
6. Dx. Al 5% en S.S al 0,9 %
1000cc pasar IV + 10ccde cloruro
de potasio, pasar IV a 125 cc/h.
7. Ranitidina 50 mg. IV c/12h
8. Ceftriaxone 1g IV c/12H (3dia).
9. Metronidazol 500 mg IV c/6H
(3dia).
10. EKG y valoración cardiológica.
11. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
12. NBZ 0,5 cc de convibeut +2,5cc
de S.SC/6h.
13. Losartan 50mg PO QD am
14. Amlodipino 10mg PO QD pm.
15. BH, QS, Perfil Hepático (05:00)
16. Ex Quirurgicos
17. Consentimiento informado
DG Coledocolitiasis
Colelitiasis
Colangitis
HTA
S Paciente refiere distención abdominal.
O TA: 120/80 FC: 69xmin FR: 20 por min T
36.8ºC Sat O2
Paciente álgica orientada. Cabeza
normocefalica. Ojos escleras ictéricas,
conjuntivas rosadas. Boca MOSH. Corazón: R1 y
R2 rítmicos audibles. Murmullo vesicular
conservado. FN cánula nasal a 2l de O2. Sat O2:
93% con O2 – 84% sin O2. Abdomen suave
depresible, distendido por gases, doloroso,
timpánico RHA+. Extremidades tono y fuerza
muscular conservada.
SV: orina colurica al momento con 200cc de la
misma.
A Paciente ictérica, afebril.
P Indicaciones médicas.
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
14/01/2013 DH:5 EDAD:64
D. Post Qx: 1d
1. NPO
2. CSV Y Sat de O2 c/6h
3. Control y cuantificación de
dren tubular
4. Control y cuantificación de
keer
5. Oxigeno por bigotera a 3lit/
min
6. Reposo …. 30°
7. Curación en la tarde
8. Dextrosa al 5% en S/S 1000 a
10 cc de Soletrol K pasar IV a
125 cc/h
9. Reponer pérdidas de Keer con
lactato de Ringer, volumen por
volumen c/4h
10. Ceftriaxone 1gr IV c/12 (4)
11. Metronidazol 500mg IV c/8h
(4)
12. Ranitidina 50 mg IV c/12h
13. Ketorolaco 30mg 14 c/8h
14. Losartan 50mg PO QD am
15. Ampicilina 10mg Po QD pm
16. NBZ con 0.5 de… + 2.5 s/s
c/6h
Dg Colangitis
Coledocolitiasis
Colesistitis Aguda
S Paciente tranquila, ligeramente algica refiere dolor de moderada
intensidad a nivel de Epigastrio
O TA:120/80 Fc:80 FR:20x
Dren: 23 cc en 24 horas
Dren Keer: 300 a en 24 hora
Paciente orientada en tiempo, espacio y persona; Cabeza
normocefálica .Ojos: pupilas isocóricas fotorrecativas conjuntivas
ictéricas; Boca: mucosas orales semihumedas. Cuello móvil sin
adenopatías. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen: suave,
depresible, presencia de herida de 14cm de longitud en epigastrio,
presencia de dren en flanco derecho con 23 cc de secreción suero
hemático y tubo de kleer en hipocondrio derecho con una producción
de 300cc. Doloroso a la palpación a nivel del epigastrio a nivel de
herida post quirúrgico. RHA +; Extremidades: tono y fuerza muscular
conservadas
A Paciente al momento estable, evoluciono bien gracias al tratamiento que
recibe.
Drem:23 cc
Drem Fleer: 300 cc
I: 1850
E: 1723
O: 1400
DH: 0.94
Sat O2: 83 sin O2
Sat O2 95 con O2
P Cuantificacion de drenes
Curación de heridas
Mantener antibióticoterapia
Continuar analgesia
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
15/01/2013 DH:5 EDAD:64
D. Post Qx: 2d
1. Líquidos claros
2. CSV y Sat 2 c/4h
3. Curación
4. Control y cuantificación de
dren
5. Control y cuantificación de
Keer
6. Oxígeno x bigotera a 4
lit/min
7. Ambulatorio escrito
8. Levantar a la silla tid
9. Dx en solución salina
1000cc + 10 cc de Soletrol
K pasar IV 100 cc /h
10. Ranitidina 50mg IV c/12h
11. Motroclopramida 10mg IV
c/8h
12. Reponer pérdidas de keer
con lactato de Ringer
volumen c/4h
13. Ceftriazone 1gr IV c/12 (5)
14. Metronidazol 500mg IV c/8h
(5)
15. Paracetamol 1gr PO c/8h
16. Losartan 50mg PO QD am
17. Amlodipino 10 mg PO QD
pm
18. NBZ con 0.5 de---- +2.5 de
s/s c/6h
19. Rx estándar de torax stat
por PR
20. Valoración por Neumología
Dg Colangitis
Coledocolitiasis
Colesistitis Aguda
S Paciente algica, refiere dolor de moderada intensidad en heridas
post quirúrgica
O TA:110/70 Fc:74 FR:20x
Dren: 96cc
Paciente lúcida, orientada cabeza normocefálica, ojos: conjuntivas
rosadas, escleras ictéricas; Boca: MOH, cuello móvil. Torax: Cardio-
Pulmonar nomal; Abdomen: RHA (+), suave, depresible, timpánico,
presencia de heridas post-Qx. Cubiertas por apósitos, presencia de
dren en flanco derecho con secreción obscura bilioso
Tubo de Keer con una secreción y una producción de 300 cc en 24h
Doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho y
alrededor de la herida Post-Qx; Extremidades: tonos y fuerza
muscular conservada
A Paciente al momento estable, algica.
I: 3106
E: 4400
DH: 2.9 cc/h
K: 300
D: 96
P Cuantificar dren
Curación de herida
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
16/11/2013
07:15
DH: 7 d EDAD: 61 años 1. Dieta Liquida amplia
2. CSV y SatO2 c/4h
3. Curacion
4. Control y cuantificación de Dren
5. Control y cuantificación de Dren de
Keer
6. Oxigeno por bigotera a 3L/min, si la
saturación es menor a 90%
7. Ambulatorio estricto
8. Dx en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc de
Soletrol K pasar IV 100 cc/h
9. Ceftriazone 2 g IV c/12h (6)
10. Metronidazol 500 mg c/8h (6)
11. Paracetamol 1g VO c/8h
12. Losartan 50 mg VO /QD
13. Amlodipino 10 mg PO/QD
14. NBZ con 0,5 de Convivent + 2,5 de
SS c/6h
15. Enzimas digestivas:1 tableta, 15 min
antes de cada comida.
16. Reposicion de perdida de Sonda de
Keer, volumen po volumen con
Lactato de Ringer c/4h
17. Pd resultado de Rx de Torax
18. Pd Valoracion por Medicina Interna
19. Pd Histopatologico
20. BH, QS, Perfil Hepatico, PCR,
Amilasa, Lipasa, GGT
21. Ranitidina 50 mg IV c/12h
Dg:
- Colangitis
- Coledocolitiasis
- Hidropiocolecisto
D. PostQx: 3 días
S Paciente al momento no refiere molestias.
O TA: 110/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 x min
Sat O2: 97% con bigotera
Sat O2 sin O2: 82%
Paciente lucido, hidratada. Cardiopulmonar: Murmulo alveolar disminuido.
Abdome: RHA (+, suave, depresible, timpánico, presencia de herida
postquirúrgica cubierta por apósitos secos, presencia de Dren en flanco derecho
con secreción oscura biliosa; tubo de Keer en epigastrio permeable.
Extremidades: Tono y fuerzas conservada.
A Paciente al momento estable con 3 días postQx, tolera bien liquidos por via oral
al momento. Asintomatico
Tubo Keer: 35cc
Dren tubular: 1 cc
P Controlar y cuantificar Dren de Keer
Antibioticoterapia. Oxigeno de bigotera
Continuar con NBZ
Valoracion por Neumologia
Curacion de Herida y Dren
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
09/01/2014
00:00
NOTA: SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DE
CIRUGIA. DONDE INDICA INGRESO
Dg.
• Colelitiasis
• Coledocolitiasis
TA: 180/100 mmHg
TA: 213/95 mHg (control en 30 min)
2:45 199/99mmHg
3:15 186/95mmHg
4:15 193/97mmHg
5:15 193/97mmHg
1. Ingreso a observación
2. NPO
3. CSV
4. Control de TA c/4h
5. S.S 0.9% 1000cc IV a 30cc/h
6. Ranitidina 50mg IV c/oh
7. Tramal 50mg IV c/8h
8. Metroclopramida 10mg IV antes de
tramal
9. ECO de abdomen superior
10. Novedades
11. Losartan 100mg VO 1/d
12. Amlodipina 10 mg VO 1/d
13. Control tA en 30 min
1. Enalaprilato 1cc lento y diluido
1. Enalaprilato 1cc lento y diluido
09/01/2014
01h00
FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
09/01/2014
07:00
DH: 1 d EDAD: 64 años 1. Ordenes de cirugía
2. NPO
3. CSV TA c/4 h- anotar
4. C I/E
5. S.S al 0.9% 1000cc
pasar IV a 40cc/h
6. Furosemida 40 mg IV
Stat
7. Losartán 100 mg VO
Stat
8. Amlodipino 10mg VO
pm
9. Tramal 50mg, 10 diluido-
lento c/12h
10. Metoclopramida 1 amp
IV c/12 h
11. ECO abdomen inferior
12.
Dg:
• Colelitiasis, Coledocolitiasis , Hipertensión arterial
S Paciente refiere dolor de moderada intensidad en epigastrio que se irradia
a hipocondrio derecho, además polidipsea
O TA: 210/100 mmHg (HSD) FC: 81 lpm FR: 20 x min Sat O2: 91%,
con un FiO 21%
Paciente álgica, intranquila cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas,
escleras levemente ictéricas; Boca MOH, lengua sabural, cuello móvil.
Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos audibles. Pulmones: Murmullo alveolar
conservado, buena entrada de aire.
Abdomen: suave, depresible, RHA(+), tímpanico, doloroso a la palpación
en epigastrio en HD, Murphy (+), Blomberg dudoso.
Extremidades: MSI. Vía permeable, tono y fuerza conservado en todas las
extremidades.
A Paciente álgico con cuadro de colelitiasis y coledocolitiasis por confirmar
con Ex de imagen. Eco de AS
P 1. Pc/ realizar ECO de Abdomen Superior.
2. Valoración por tratante con R