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SUMMARY
The concept of beauty, which is clearly personal, varies consid-erably among cultures; however, for ours; aging brings undesir-able changes. Rhytidectomy has evolved since the initial de-scriptions. The surgeon’s experience and knowledge of thedifferent techniques, allows for the correct evaluation and diag-nosis of each case making it possible to select the adequate pro-cedure in order to give a satisfactory result, considering thatthere should be no surgical stigmata and that essential ana-tomical features must be preserved. This paper describes ourconcept and the techniques employed in the surgical treatmentof the aging face that have offered consistent satisfactory re-sults. A total of 613 patients who underwent rythidectomy in a17 year- period were analyzed, with the description of the dif-ferent types of rythidectomy performed. The most frequent be-ing the total rythidectomy was carried out in 54% of the pa-tients, with blepharoplasty in 86.6% and auxiliary proceduresin 64% of the patients. The total complications rate was in3.4%. An adequate evaluation of each patient is the cornerstone for the correct application of the described techniques
Ritidectomía y procedimientos auxiliares:17 años de experienciaDr. Ángel Papadópulos Escobar,* Dr. Ary Ángel Papadópulos Canales,** Dr. Gerardo Fernández Sobrino,**Dra. Blanca Eugenia Duffy Verdura***
* Profesor asociado del Curso de Cirugía Plástica y Reconstructivade los Servicios Médicos del Gobierno del Distrito Federal. Profe-sor asociado del Curso de Cirugía Plástica y Reconstructiva delHospital “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS). Profesor asociado del Curso de CirugíaPlástica y Reconstructiva del Centro Médico de Occidente delIMSS. Profesor auxiliar del Curso de Cirugía Plástica y Recons-tructiva de Petróleos Mexicanos. Profesor visitante del Curso deCirugía Plástica y Reconstructiva del Instituto Jalisciense de Ciru-gía Plástica y Reconstructiva “Dr. José Guerrero Santos”. PrácticaPrivada Centro Médico Dalinde.
** Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital CentralSur Petróleos Mexicanos
*** Cirujano Plástico Certificado.
Tópico especialCIRUGIA PLASTICA
Vol. 15, Núm. 3Septiembre-Diciembre 2005
pp 163 - 175
RESUMEN
El concepto de belleza, eminentemente personal, presentavariaciones entre las culturas; sin embargo, para la nuestra, laedad trae consigo cambios indeseables. La ritidectomía desdesus descripciones iniciales, ha evolucionado considerable-mente. El conocimiento de las diferentes posibilidades qui-rúrgicas y la experiencia del cirujano, permiten evaluar ydiagnosticar adecuadamente cada caso, para seleccionar elprocedimiento que el paciente requiere para un resultado sa-tisfactorio, sin estigmas que denoten una cirugía y con pre-servación de los rasgos anatómicos esenciales. En este trabajodescribimos nuestro concepto y las técnicas empleadas parael tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial que noshan brindado resultados consistentes y satisfactorios. Anali-zamos un total de 613 pacientes sometidos a ritidectomía enun periodo de 17 años, con descripción de la variante deritidectomía efectuada, encontrando que la denominadaritidectomía total se realizó en el 54% de los casos siendo lavariante más frecuente, con blefaroplastia en el 86.6% y pro-cedimientos auxiliares en 64% de los pacientes. El total de
INTRODUCCIÓN
La cara, debido a su exposición al medio ambiente yal constante efecto de la gravedad, sufre cambios conel paso de los años, tales como la flacidez cutánea,las marcadas líneas de expresión y migración,reabsorción o acúmulo de los depósitos de tejido gra-so, convirtiéndose en el principal foco de ansiedad enindividuos que alcanzan determinada edad.1,2
La cirugía para el rejuvenecimiento facial ha evo-lucionado en forma importante desde su descripción aprincipios del siglo pasado.3,4 El estado actual de losprocedimientos quirúrgicos es producto de dos aspec-
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tos importantes: el primero, la constante búsquedadel físico juvenil y el segundo, la evolución progresivadel pensamiento humano y la habilidad quirúrgica.Como resultado se han modificado las expectativastanto del paciente como del cirujano.
La experiencia y el conocimiento de las diferentesposibilidades quirúrgicas permiten al cirujano plás-tico seleccionar una técnica para lograr así los mejo-res resultados con cada paciente, recordando que elresultado satisfactorio de la cirugía estética facial seobtiene cuando los signos del procedimiento son im-perceptibles y los rasgos anatómicos esenciales sonpreservados.5,6
La ritidectomía data de principios del siglo XX. Lasprimeras técnicas publicadas (Lexer, 1916) incluíanpequeñas y limitadas resecciones cutáneas en la líneadel pelo y en la región preauricular, sin despegamientode colgajos.4 Más adelante la longitud de las incisionesasí como las áreas de escisión cutánea y de disecciónsubcutánea aumentaron.
En 1956, González-Ulloa,7 publicó la técnica de“oreja en isla”, predecesora de los procedimientoscontemporáneos, y en 1962 describió el uso de trestriángulos de tracción con despegamiento ampliopara la eliminación integral de las arrugas,8 más ade-lante, en la década de los 70, estudió y clasificó lossignos del envejecimiento, proponiendo la necesidadde un análisis segmentario de las diferentes áreas dela cara, con el fin de corregirlos.9 Un cambio impor-tante ocurrió en 1968, cuando Skoog propuso la di-sección por debajo del platisma, elevando piel y músculocomo una unidad para lograr efectos más duraderos.10
Guerrero-Santos,11,12 en 1974 y 1978, describió suritidectomía cervical con disección y resuspensión delplatisma. Mitz y Peyronie,13 en 1976, describieron elsistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), he-cho que permitió desarrollar nuevas técnicas queinvolucran la suspensión, resección o plicatura delmismo.
En las últimas décadas se han descrito técnicascomo las puntualizadas por Hamra,14 en 1990, que in-cluyen la disección de planos profundos de tipo com-puesto, así como la disección subperióstica. Este tipode procedimientos se basa en el tratamiento de las es-
thus obtaining satisfactory, reproducible, long lasting and natu-ral results with low morbidity.
complicaciones fue del 3.4%. La adecuada evaluación del pa-ciente es la piedra angular para la correcta aplicación de lastécnicas descritas, obteniendo así resultados satisfactorios,reproducibles, duraderos, naturales y con poca morbilidad
tructuras del tercio medio e inferior de la cara y de laregión cervical.15,16
Las técnicas de rejuvenecimiento facial han cam-biado con el transcurso del tiempo,17-20 sin embargo elproceso de envejecimiento es básicamente el mismo,quizás acelerado por la exposición al sol, hábitos ali-menticios, estrés, tabaquismo, aumento y reducciónde peso, y retardado por la cultura de las cremas,hidratantes cutáneos, protectores solares y otros tra-tamientos cosmiátricos.
En este trabajo describimos nuestra experienciaen la evaluación y tratamiento quirúrgico del enve-jecimiento facial, señalando algunos principios quenos han ofrecido resultados constantes y satisfacto-rios.
Evaluamos un total de 613 casos consecutivos deritidectomía en la práctica privada (Cuadro I), delos cuales 559 (91.2%) se realizaron en mujeres,con un promedio de edad de 50.3 ± 9.8 años. Den-tro de los antecedentes personales de importanciase encontró que de los 613 pacientes, un total de219 (35.7%) refirieron tabaquismo en grado varia-ble, así como hipertensión arterial en 30 casos(4.9%) y diabetes mellitus en 11 (1.8%).
La evaluación y selección del paciente son funda-mentales por muchos aspectos, ya que debemos valo-rar el tipo de piel, edad, arquitectura ósea, tipo y ca-lidad de implantación del cabello, altura de las cejas,dinámica muscular, pérdida o distribución del tejidoadiposo, y de ser posible el tipo de cicatrización. Lapiel blanca desarrolla mayor fotoenvejecimiento de-bido a su sensibilidad al daño solar, al mismo tiem-po presenta mayor afección por la dinámica muscu-lar, lo que puede originar arrugas perioculares o
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Figura 1. Preparación del cabello para incisión coronal en alas de gaviotao temporal.
Figura 2. “Rayado” o incisiones del músculo frontal con bisturí.
Figura 3. a) Sutura de galea en puntospiloto. b) Cicatriz sin área alopécica contécnica empleada.
Figura 4. Se observa el cambio de plano en la disección a nivel de la im-plantación de pabellón auricular. Figura 5. Planeación de las plicaturas del SMAS.
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Figura 6. a) Porciones sobrantes degálea. b) Toma de fascia temporal pro-funda. c) Colocación de injerto para res-titución de volumen en surco melolabial.d) Colocación de injerto para restituciónde volumen en entrecejo.
Figura 7. a) Maniobra de pellizco para valorar resección cutánea. b) Marcaje concluido. c) Resección cutánea inicial.
Figura 8. a) Diseño de incisión curva en la región mastoidea. b) Porción de piel a resecar del colgajo cervical. c) Cicatriz sin escalón, oculta en la líneadel pelo.
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Cuadro II. Tipo de blefaroplastia asociada.
Tipo de blefaroplastia Pacientes % total
Superior e inferior 421 68.7Superior 63 10.3Inferior 47 7.6Total 531 86.6
Figura 9. a) Abordaje submentonianopara lipoaspiración, plicatura medial deplatisma. b) Incisión en forma trapezoidaluna vez suturada sin pliegues de rotación.
bien “ceño fruncido” por el movimiento del procerusy los corrugadores. Por lo anterior, se debe solici-tar al paciente que realice diversos movimientosgesticulares para acentuar los defectos. Se interro-ga la variación en el peso en los últimos 2 añoscon el fin de valorar la restitución de volumen.Debe examinarse la piel cabelluda y la línea de im-plantación del pelo para diseñar el tipo de incisióno acceso. En algunos casos la realización de un estu-dio radiológico es importante para evaluar la necesi-
Figura 12. Esquema de planeación de incisión de blefaroplastia.
Figura 10. Primer punto piloto para soportar la tensión en zona mastoidea.
Figura 11. Puntos piloto al nivel de la implantación de la oreja y pretragal.
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Figura 14.a) Paciente joven candidato ablefaroplastia transconjuntival; preope-ratorio. b) Vista posoperatoria.
Figura 13. a) Paciente con bolsapalpebral mixta; preoperatorio. b) Vistaposoperatoria.
dad de cirugía ortognática o aplicación de implantesfaciales. Todo lo anterior sin olvidar un examenpreanestésico, que es de vital importancia. Depen-diendo de todos estos parámetros planteamos unplan quirúrgico y diseñamos la incisión.
Ritidectomía coronal y temporal
La ritidectomía coronal la utilizamos en pacientesdonde se observa un exceso de piel; es decir, en pa-cientes mayores de 50 años. Se inicia con la prepara-
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ción del cabello, que podrá ser para una inci-sión coronal tradicional o en alas de gaviota(Figura 1) si se requiere un levantamiento gene-ralizado de la estructura y con necesidad de“rayado” o plastia del frontal (Figura 2), quepermite tratar con miotomía o miectomía elprocerus y corrugadores. En algunos casos lasuspensión directa de las cejas con acceso di-recto en la cola de las mismas y anclado a lafascia temporal. Como una variante, podríarealizarse con la aplicación de Endotine®, aun acielo abierto cuando la piel es muy pesada ygruesa o la fuerza de los depresores de la cejasea muy fuerte, esto disminuye la tensión y evi-ta cicatrices anchas en la piel cabelluda. Cuan-do no se usa Endotine®, rutinariamente aplica-mos sutura profunda en gálea con puntos pilotosimétricos para disminuir la tensión sobre la ci-catriz (Figuras 3a y 3b). El aseo y limpieza dela herida en la región pilosa es importante parael resultado de la cicatriz.
En casos de 40 a 45 años podría proponerse laritidectomía temporal con fijación de la cola delas cejas en caso de que se requiriera, o el uso deEndotineMR con técnica cerrada, valorando losvectores que se requiera corregir. Generalmenteestos procedimientos se acompañan de blefaro-plastia; en algunos casos, sólo superior y enotros superior e inferior; de la blefaroplastia ha-blaremos más adelante.
Ritidectomía de la región malar
Aquí se observa la necesidad de restituir volu-men en sus diferentes modalidades. El despe-gamiento, se realiza en un plano distinto al dela región temporal a partir de la implantaciónde la oreja (Figura 4) observando y preservan-do las estructuras neurovasculares. Estedespegamiento se deberá balancear con la re-sección cutánea y la posibilidad de realizarplicaturas que brinden tensión muscular enel borde mandibular y preauricular, o bienplicaturas de aglutinamiento (Figura 5), es de-cir, de restitución volumétrica. Es convenientemencionar que en algunos casos, para estable-cer una comparación, realizamos el procedi-
Figura 15. a) Paciente sometido a ritidectomía total + restitu-ción de volumen + rinoplastia; preoperatorio. b) Posoperatorio. c)Paciente sometido a ritidectomía total restitución de volumen.Vista frontal preoperatoria. d) Posoperatorio. e) Vista lateralpreoperatoria. f) Vista lateral posoperatoria.
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Figura 16. a) Ritidectomía temporal ycervicomalar. Blefaroplastia superior sóloresección cutánea; inferior plastia cutá-nea, muscular y reacomodo de grasa.Preoperatorio tres cuartos. b) Posope-ratorio. c) Preoperatorio vista lateral. d)Posoperatorio.
miento con técnica sub SMAS de un lado y lasplicaturas antes mencionadas en el otro, observan-do que a largo plazo el lado del sub SMAS tuvo ma-yor tiempo de desinflamación, sin embargo el resul-tado final no tuvo ningún incremento de volumenrespecto del otro lado.
En cuanto a la restitución del volumen en surcosmelolabiales se utiliza la galea obtenida de las porcio-
nes resecadas del acceso coronal o de la incisión tem-poral, complementando con fascia temporal profundapara el entrecejo (Figuras 6 a, b, c y d), misma que sepuede aplicar por una pequeña incisión externa en labase de la arruga, para efectuar el relleno de las depre-siones ocasionadas por la acción muscular continua.
Para valorar la cantidad de piel a resecar, desdela planeación se calcula la misma con una manio-
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Figura 18. a) Ritidectomía coronalaislada y blefaroplastia superior e infe-rior transconjuntival + injerto de galeaen región interciliar y melolabial; pre-operatorio. b) Vista posoperatoria.
Figura 17. a) Ritidectomía cervicoma-lar solamente; preoperatorio. b) Pos-operatorio.
bra de pinzamiento de la piel, la cual no se resecaen su totalidad desde el inicio, sólo cerca del 70%de ella y el otro 30% se logrará en los ajustes fina-les (Figuras 7 a, b, y c). Con la resección primariase obtiene rapidez y mejor visibilidad en la disec-ción subcutánea, ya que no se tendrá la piel exce-dente que obstaculiza para realizar otros procedi-
mientos, como la liposucción facial o submentoniana,efectuando esto también a cielo abierto con la cánulade aspiración diseñada por el doctor Ronaldo Pontes.Esta cánula evita que se hagan surcos sobre la gra-sa y no deja las irregularidades encontradas confrecuencia en casos donde se realizó este procedi-miento lateralmente.
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Figura 19. a) Ritidectomía coronal y malar + injerto autólogo degalea y fascia temporal; preoperatorio. b) Vista posoperatoria.
Figura 20. a) Ritidectomía temporal, malar, cervical,blefaroplastia, implante de mentón, lipoaspiración preplatismal, re-sección de grasa retroplatismal, plicatura medial de platisma; vistapreoperatoria tres cuartos. b) Vista posoperatoria. c) Vista lateralpreoperatoria. d) Vista lateral posoperatoria.
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La fijación del platisma y el trabajo del cuellose puede efectuar por medio de un accesoretroauricular, con incisión curva en la línea delpelo dando la forma de la implantación (Figura 8)y así no quede en escalón la cicatriz. En los pa-cientes que se requiere trabajar el platisma ensu porción medial, se valora la lipoaspiraciónpreplatismal y en caso de requerirse tambiénretroplatismal con resección de la grasa y suturaen forma de corsé, evitando las bandas. En algu-nos casos se puede resecar piel de forma modera-da en el acceso submentoniano, procurando haceresto con incisiones lo más cortas posibles y en for-ma de trapezoide para poder compensar los plieguesde rotación que en ocasiones se pueden presentar(Figuras 9 a y b).
Es prioritario valorar los vectores de tracción deforma individual, ya que en el sentido en que se rea-lice la tracción, repercutirá en el resultado. Los pun-tos de fijación o de sostén, es decir los puntos pilo-to, se deben efectuar en la región mastoidea dondeconfluyen la incisión retroauricular y la posterior omastoidea propiamente dicha (Figura 10). La mayortensión malar se encontrará en la implantación delpabellón auricular y otro punto importante es elque se localiza ligeramente por arriba de la zonapretragal, que produce la depresión anatómica nor-mal (Figura 11), y se ayuda así a no deformar ni eltrago, ni el lóbulo, y se evita así el estigma conocidocomo oreja de duende.
Blefaroplastia
La blefaroplastia es el procedimiento que acompaña ala ritidectomía con mayor frecuencia, en nuestro es-tudio, en 531 pacientes (86.6%) (Cuadro II), de loscuales en 421 (79.3%) fue blefaroplastia superior e in-ferior bilateral, y en los restantes sólo blefaroplastia
superior bilateral en 63 casos (11.9%) e inferior bila-teral en 47 (8.8%).
En el párpado superior se valora si hay grasapor retirar, así como la cantidad de piel sobranteprevia a la ritidectomía coronal o temporal oEndotine®, ya que esto los hará variar después dela corrección del tercio superior. El borde inferiorde la resección se hace en el surco palpebral y laangulación va de acuerdo con la corrección que sepretende lograr. Una vez hecho este trazo se com-pleta el diseño uniendo las dos líneas que van de lacomisura interna al borde de las líneas externas(Figura 12). Después de la resección de la piel, seextraen las dos bolsas de grasa cuando así se re-quiera, o bien se pueden reacomodar y en caso deno necesitar alguno de estos procedimientos se de-jan intactas. Se sutura de forma convencional ocon puntos separados.
En la blefaroplastia inferior es más delicada la eva-luación, ya que debemos apreciar si la alteración estádada por la bolsa palpebral grasa, sólo hipertrofiamuscular o es un problema mixto (Figuras 13 a y b),valorando si se necesita reacomodar la grasa, asícomo si hay o no exceso de piel. Existe la posibilidadde levantar la bolsa malar por esta vía de acceso.También se puede realizar un acceso transconjuntivalsi el caso lo amerita, en pacientes jóvenes sin resec-ción cutánea (Figuras 14 a y b).
En la reconstrucción es importante valorar latensión muscular en puntos de tracción lateral ysuperior, la plastia y la resección de la piel en for-ma conservadora. En algunos casos se utiliza latécnica para blefaroplastia del doctor MarioGonzález Ulloa “Almond Shape”, en la que se unenlas dos incisiones y se compensa con una plastiaexterna del pliegue de rotación, esto cuando se pro-grama la elevación del canto externo y existe exce-so de piel periocular a pesar de una ritidectomíacoronal o temporal.
Debemos señalar que todos los procedimientos se efec-túan bajo anestesia general combinada con anestesia lo-cal con lidocaína al 2% con epinefrina, con hipotensióncontrolada, hemostasia transoperatoria estricta con dre-najes cerrados en la región cervicomastoidea, vendajemoderadamente compresivo 24 horas y esteroides en elposoperatorio inmediato.
De las variantes de la ritidectomía descritas ante-riormente (temporal, cervicomalar y coronal), elprocedimiento realizado con mayor frecuencia fue lacombinación de ellas, denominada ritidectomía total,realizada en 331 pacientes (54%) (Cuadro 1) (Figuras15 a, b, c, d, e y f), seguido de ritidectomía temporalcombinada con cervicomalar en 181 (29.5%) (Figu-
Cuadro III. Procedimientos auxiliares asociados a ritidectomía realizadosen 394 pacientes (64.3%).
ras 16 a, b, c y d), la cervicomalar en 65 (10.6%)(Figuras 17 a y b) y ritidectomía coronal aislada en36 pacientes (5.9%) (Figuras 18 a y b). Del total deritidectomías, se realizó plicatura del SMAS en 550casos (89.7%).
Se efectuaron 598 procedimientos auxiliares en394 pacientes (64.3%), con dos o más de estos proce-dimientos en 142 casos (23.7%). Dentro de los pro-cedimientos auxiliares, el más utilizado fue la aplica-ción de injerto autólogo, sea de galea o de fasciatemporal, en 260 ocasiones (43.5%) (Cuadro III),aplicado en el surco nasogeniano en 170 (65.4%) y/oen la región interciliar en los 90 restantes (34.6%)(Figuras 19 a y b).
La lipoaspiración se utilizó en 178 ocasiones(29.8%): facial en 66 casos (37.1%) y cervical en 112(62.9%). En este último grupo se realizó ademásplicatura del platisma como procedimiento agregadoen 41 casos (6.8%) (Figuras 20 a, b, c y d).
La rinoplastia es otro procedimiento auxiliar utili-zado con cierta frecuencia, misma que se realizó en63 casos (10.5%), así como la resección de bolsas gra-sas de Bichat en 10 pacientes (1.7%), seguidos deotros procedimientos empleados con menor frecuencia(7.7%), que incluyen implantes de malar o de mentón,implantes de ácido hialurónico en surco nasogenianoy región interciliar, aplicación de toxina botulínicatipo A, elevación de la cola de la ceja mediante suturao Endotine®, y dermoabrasión.
Del total de 613 ritidectomías realizadas du-rante el periodo comprendido de enero de 1988 adiciembre de 2004, se observó complicaciones en21 casos (3.4%) (Cuadro IV), de las cuales se pre-sentó desarrollo de cicatriz hipertrófica retro-auricular en 8 pacientes (38.1%), dos de ellos tam-bién con cicatriz queloide preauricular, manejadoscon triamcinolona local y dos resistentes al es-teroide, con resección, cierre y manejo con radiote-rapia superficial. La necrosis parcial del colgajoretroauricular se presentó en 4 casos (19%), aso-ciado a tabaquismo en todos ellos e hipertensiónarterial en uno. Asimismo, la presencia de hemato-
ma se documentó en 4 pacientes (19%), en relacióna evento hipertensivo posoperatorio en uno deellos, que ocasionó uno de los casos de necrosis delcolgajo que se resolvió mediante aplicación de injer-to cutáneo de espesor parcial delgado y seis mesesdespués, tras la contracción del área, resección ycierre directo sin complicaciones. También se en-contró como complicación disestesias en área tra-tada en 3 pacientes (14.4%), que remitieron en unperiodo máximo de 6 meses. Finalmente otra com-plicación que se encontró fue la alopecia peri-incisional en el área temporal en 2 pacientes (9.5%)que se resolvió mediante resección y cierre directocuatro meses después, sin complicaciones. No seobservó ningún caso de dehiscencia o lesión nervio-sa permanente.
La ritidectomía tradicional es un procedimiento vi-gente y flexible en su aplicación a diversos gruposetarios. La adecuada evaluación del paciente es la pie-dra angular para la correcta aplicación de las técni-cas descritas, obteniendo así resultados satisfacto-rios, reproducibles, con poca morbilidad, duraderos ynaturales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pitanguy I. The Aging Face. In: Carlsen L and Slatt B, Ed.The Naked Face. Ontario: General Publishing, 1979: 27.
13. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeuroticsystem (SMAS) in the parotid and cheek area. PlastReconstr Surg 1976; 58: 80.
14. Hamra S. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg1992; 90: 1.
15. Edward I, Paul L, Sherrell A. Is there a difference? Aprospective study comparing lateral and standard SMASface lifts with extended SMAS and composite rhytidectomies.Plast Reconstr Surg 1996; 98: 1135.
175Papadópulos EA y cols.: Ritidectomía: 17 años de experiencia
Cir Plast 2005;15(3):163-175
edigraphic.com
16. Frank K, Andrew S. SMAS rhytidectomy versus deep planerhytidectomy: An objective comparison. Plast ReconstrSurg 1998; 102: 878.
17. Cardenas-Camarena L, Gonzalez L. Multiple, combinedplications of the SMAS-platysma complex: Breaking downthe face-aging vectors. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1093.
18. Lassus C. Cervicofacial rhytidectomy: The superficialplane. Aesth Plast Surg 1997; 21: 25.
19. Pitanguy I, Radwanski HN, Amorim NFG. The aging face:Surgical aspects of the round lift. Aesth Surg J 1999; 19: 212.
20. Pitanguy I. Ancillary procedures in face-lifting. Clin PlastSurg 1978; 5: 51.
Dirección para correspondencia:Dr. Ángel Papadópulos EscobarCentro Médico Dalinde.Tuxpan Núm. 29, 708-711,Colonia Roma06700 México, D. F. México.E-mail: [email protected]
