Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels...

8/6/2019 Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels in Childho

1/87

T.C.

UKUROVA NVERSTESTIP FAKLTES

OCUK SALII VE HASTALIKLARIANABLM DALI

OCUKLUK AI AKUT LSEMLERDE SERUM FAS

VE FAS LGAND DZEYLER

Dr. Alev KIZILTA

UZMANLIK TEZ

TEZ DANIMANI

Prof. Dr. A. Blent ANTMEN

ADANA- 2008


2/87


3/87

ii

NDEKLER

TEEKKR....................................................................................................................... i

NDEKLER................................................................................................................. ii

TABLO LSTES............................................................................................................. iv

EKL LSTES................................................................................................................ v

KISALTMA LSTES ..................................................................................................... vi

ZET ................................................................................................................................ x

ABSTRACT ..................................................................................................................... xi

GR ................................................................................................................................ 12.GENEL BLGLER....................................................................................................... 2

2.1. Akut Lsemi .......................................................................................................... 2

2.1.1. Epidemiyoloji .................................................................................................. 2

2.1.2. Etiyoloji .......................................................................................................... 2

2.1.3. Patogenez ........................................................................................................ 3

2.2. Akut Lenfoblastik Lsemi ..................................................................................... 4

2.2.1. Klinik Bulgular ............................................................................................... 42.2.2. Tan ..................................................................................................................... 6

2.2.2.1. Laboratuar ................................................................................................ 6

2.2.2.2. Snflama .................................................................................................. 7

2.2.2.2.1.Morfolojik Snflandrma ................................................................... 7

2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama ............................................................... 8

2.2.2.2.3. mmnfenotiplendirme ..................................................................... 9

2.2.2.2.4.Sitogenetik nceleme........................................................................ 11

2.2.2.3. Prognostik Faktrler.............................................................................. 12

2.2.3. Tedavi ........................................................................................................... 13

2.3. Akut Miyeloid Lsemi ......................................................................................... 15

2.3.1. AMLnin Klinik zellikleri .......................................................................... 15

2.3.2. Snflama ....................................................................................................... 16

2.3.2.1. mmnfenotip......................................................................................... 16

2.3.3. Molekler Genetik........................................................................................ 17

2.3.4. Prognostik Faktrler..................................................................................... 17


4/87

iii

2.3.5. Tedavi ........................................................................................................... 18

2.4. Apoptozis ............................................................................................................. 18

2.4.1. Apoptozis Tanm ve Fonksiyonu................................................................. 18

2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar ............................................................ 20

2.4.3. Fas ve Fas Ligand ......................................................................................... 21

2.4.4. Apoptozis Mekanizmalar ve Reglasyonu .................................................. 22

3.GERE VE YNTEM ................................................................................................ 32

3.1. rnek Toplama .................................................................................................... 33

3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu .......................................................................... 33

3.2.1. Gerekli Ayralar.......................................................................................... 33

3.2.2. Saklama Koullar......................................................................................... 34

3.2.3. Ayralarn Hazrlanmas .............................................................................. 34

3.3. Fas ligand Test Protokolu .................................................................................... 34

3.3.1. Gerekli Ayralar.......................................................................................... 35

3.3.2. Saklama Koullar......................................................................................... 35

3.3.3. Ayralarn Hazrlanmas .............................................................................. 35

3.4. statistiksel Yntemler......................................................................................... 36

4. BULGULAR ............................................................................................................... 37

5.TARTIMA ................................................................................................................. 52

6.SONULAR................................................................................................................ 63

7.KAYNAKLAR ............................................................................................................ 65

ZGEM .................................................................................................................... 75


5/87

iv

TABLO LSTES

Sayfa noTablo 1. Akut lenfoblastik lsemili ocuklarn tan anndaki klinik ve laboratuar

zellikleri...................................................... ................................................................. ...... 4

Tablo 2. Akut lenfoblastik lsemilerde FAB snflamas ......................................................... ...... 8

Tablo 3. Akut lenfoblastik lsemilerde sitokimya ......................................................... ................. 9

Tablo 4. ALLde B lenfosit ve progenitrlerinin iaretleyicileri ................................................... 10

Tablo 5. ALLde T lenfosit ve progenitrlerinin iaretleyicileri ................................................... 11

Tablo 6. ALLde immnfenotip alt gruplar ................................................................ .................. 11

Tablo 7. ALL ve AML morfolojik zellikler ................................................................ ................. 15

Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immunolojik yzey markrlar ilikileri .................................. 17

Tablo 9. Apoptozisin balatclar (Ekstrensek yol) ................................................................ ....... 25

Tablo 10. Apoptozisin balatclar (ntrensek yol) ......................................................... ................. 26

Tablo 11. Apoptozis reglatrlerinden Bcl-2 ailesi .......................................................................... 28

Tablo 12. Apoptozis reglatrlerinden kaspaz ailesi ....................................................................... 30

Tablo 13. ALLli hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar

bulgular,serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri........................................................... ...... 43

Tablo 14. AMLli hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar bulgular,

serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri ............................................................... ................. 44

Tablo 15. Kontrol hastalarn tan anndaki demografik, laboratuvar bulgular,

serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri ........................................................ ............................ 45

Tablo 16. ALLli hastalarn snflandrlmas ve sakalm dalm ............................................... 46

Tablo 17. AMLli hastalarn snflandrlmas ve sakalm dalm .............................................. 47


6/87

v

EKLLSTES

Sayfa noekil 1. Apoptozis .......................................................... ................................................................. ...... 20

ekil 2. Kaspaz aktivasyonu ............................................................... ................................................. 29

ekil 3. Gruplar aras tan esnasndaki lkosit dalm ............................................................. ...... 48

ekil 4. Gruplar arasnda tan anndaki trombosit dalm ............................................................ 48

ekil 5. Gruplar arasnda serum Fas dzeyleri................................................................ ................. 49

ekil 6. Gruplar arasnda serum Fas Ligand dzeyleri.............................................................. ...... 49

ekil 7. ALL immunfenotiplerine gre serum Fas dzeyleri .......................................................... 50

ekil 8. ALL immunfenotiplere gre serum Fas Ligand dzeyleri ................................................ 50

ekil 9. Gruplar arasnda survey ................................................................. ....................................... 51


7/87

vi

KISALTMA LSTES

A1/BFL-1 BCL-2 protein ailesinin yesiABCG2 ATP-binding cassette,subfamiliy G member2

A-EST Alpha Napthyl Acetate Esterase

AF Apoptozisi indkleyen faktr

AKT Serine-threonine specific protein kinase

ALL Akut lenfoblastik lsemi

AML Akut miyeloblastik lsemi

AP Asid Fosfataz

Apaf-1 apoptozis proteaz aktive edici faktr 1

ARDS Akut akcier hasarlanmas sendromu

ATM Ataxia telengiectesia mutated

BAD BCL-xL/BCL-2 associated death promoter

Bak Bcl-2 antagonist/killer

Bax Bcl-2 associated x protein

BFM Berlin Frankfurt Munchester

BIK BCL-2 interacting killer

bcl-2 18. kromozoma lokalize protoonkogen

Bcl-w BCL-2-like 2Bcl-xS BCL-xShort

bcr-abl t(9;22)

Bcl-Gl Bcl-G long

Bcl-Gs Bcl-G short

Bcl-XL Bcl-2-like 1 Large

Bid BH3 interacting domain death agonist

BIK BCL-2 interacting killer

BIM BCL-2 interacting mediator of cell death

BK Beyazkre

BLK BIK-like killer protein

BNIP3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-3

BOD BCL-2-related ovarian death gene

BOK BCL-2-related ovarian killer

BOO BCL-2 protein ailesinin yesi

BRUCE BIR repeat containing ubiquitin-conjugating enzyme

Ca Kalsiyum

CBFB-MYH1 Core binding protein-myosin heavy chain 1 imerik proteini


8/87

vii

cDNA Complementary DNA

CALLA Common ALL antijeni

cAMP Siklik AMP

CD Cluster of designation

CED The homologus gene of the nematode, Caenorhabditis

elegans during embryogenesis

cFLIP Cellular forms of flice inhibitory proteins

C Kompleman

CIAP Cellular inhibitor of apoptosis

c-kit CD117,cytokine receptor

Cm Santimetre

CMV Cytomegalovirus

DD Dead domain

Diva death inducing vBCL-2/Apaf1 binding protein

DLIF Digoksin benzeri immune reaktif factor

DNA Deoksiribonkleik asit

DP5 BH3- proteinleri

DR Death receptor

EBV Ebstein Barr virus

E1b-19K Adenovirus E1B 19kDa protein

EDTA Etilendiamintetraasetikasid

ERK Extracellular signal-regulated kinases

FAB Fransz, Amerikan, ngiliz

FADD Fas associated dead domain

FasL Fas ligand

FTL3 Fms-related tyrosine kinase

GTPaz Guanozin trifosfataz

H-Ras/K-Ras/N-Ras Ras ailesi genleri

Hb Hemoglobin

Hct HematokritHDMP Yksek doz metil prednizolon

HTLV Human T-lymphotropic virus

HLA Human Leukocyte Antigens

HLF Hepatic leukemia factor

HRG Yksek risk grubu

HRP Horseradish Peroxidase Conjugated

IAP nhitor of apoptosis family of proteins

IL10R Interleukin 10 receptor


9/87

viii

nv Inversiyon

IRF4 Interferon regulatory factor 4

JAK Janus kinase,intraselller non-reseptr tirozin kinaz ailesi

yesi

K-562 Miyelojenik lsemi hcre serisi

Kda Kilodalton

LAP Lenfadenopati

LTBP1 Latent TGF-Beta binding protein

MAP Mitogen associated protein

Mak Maksimum

Mcl-1 myeloid cell leukemia sequence 1

Min Minimum

Mg Magnesium

MGP Methyl Green Pyronine

ML-IAP Iinhibitor of apoptosis that is expressed in human

melanomas

MPE Miyeloperoksidaz

MRG Orta risk grubu

Mrna Messenger ribonkleik asit

Mtd BCL-2 protein ailesinin yesi

MZF-2 Myeloid zinc finger-2

NAIP Neuronal apoptosis inhibitory protein

NBK Natural born killer

NGF Sinir byme faktr

NHL Nonhodgkin lenfoma

Nip3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-2

NIX Nip3-like protein X

NK Doal ldrc hcreler

NPM1 Nucleophosmin

NR13 A member of the Bcl-2 protein familyNSE Nonspesifik Esteraz

Ort Ortanca

P53-BP p53 balayan protein

PAS Periodik asitSchiff

PCR Polimeraz zincir reaaksiyonu

PI3K Fosfoinozitol 3 kinaz

Plt Platelet

PML Promiyelositik lsemi


10/87

ix

PPP1R15A Protein phosphatise 1,regulatory subunit 15A

PTPN 11 Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 11

Raf-1 Raf oncogen ailesi yesi gen

RAR Retinoik asid reseptr

RG Risk grubu

R-ras related RAS viral (r-ras) oncogene homolog

RNA Ribonkleik asit

RT-PCR Real time- Polimeraz zincir reaaksiyonu

SBB Sudan Black Boyas

SD Standard deviation

sFasL Soluble Fas Ligand

SHP Hematopoietic cell phosphatase

SMMHC Smooth muscle myosin heavy chain

SPSS Statistical Package for Social Sciences

SRG Standart risk grubu

SSS Santral sinir sistemi

STAT Signal transducers and activators of transcription protein

t Translokasyon

TAJ A member of the TNF receptor family

TAJL A member of the TNF receptor family

TdT Terminal Deoksinkleotid Transferaz

TEN Toksik epidermal nekrolizis

THANK TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB

c-Jun NH2-terminal kinase

THANK-R TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB

c-Jun NH2-terminal kinase reseptr

TNF Tmr nekrozis faktr

TNFR Tmr nekroz faktr reseptr

TRADD TNFR-lm blgesi olan adaptr protein

TRAL TNF-related apoptosis-inducing ligandTRAILR TRAIL receptor

Ts-XIAP A member of IAP family gene

XIAP X linked inhitor of apoptosis family of proteins


11/87

x

ZET

ocukluk andaki Akut Lsemilerde Serum Fas ve Fas Ligand Dzeyleri

Ama: Apoptozis, dokularn geliim evrelerinde, dokulardaki hcre saysnbelirleyici homeostatik mekanizmada, immn olaylarda, hcrelerin hastalk veya zararlajanlara bal hasarlanmalarnda, yalanma srecinde rol oynar. Apoptozismekanizmasndaki anormallikler ve deiiklikler kanser geliimine yol aabilmektedir.Kaspazlar ad verilen sistein proteaz enzimleri apoptozis sinyal mekanizmasn

balatrlar. Apoptozisi indkleyen sinyaller, intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyenproteinler olmak zere ok saydadr. En iyi tanmlanan lm reseptr Fas ve onunspesifik ligand olan Fas Ligandtr. Birok tmr tipinde apoptozis reglasyonundagrev yaparlar. Fas, sitotoksik T hcreleri zerindeki liganda balanarak apoptozisi

balatr. Bu almada, ocukluk a akut lsemilerinde, apoptozis mekanizmasnnanlalmasnda rol oynayan hcre membran reseptrlerinden Fas ve Fas Liganddzeyinin aratrlmas amalanmtr.

Gere ve Yntem:ocukluk a akut lsemili hastalarda, tandaki serum Fasve Fas Ligand dzeyleri ELISA yntemi ile alld. almaya 1 ile 18 ya arasndayeni tan alm 29 Akut Lenfoblastik Lsemili , 23 Akut Myeloblastik Lsemili ocukdahil edildi. Yirmiyedi ocuktan oluan kontrol grubunun ya dalm 1-15 ylarasndayd.Tan srasnda periferik kandan elde edilen serum rneklerinden Fas ve FasLigand dzeyleri alld.

Sonu:Akut lsemi tanl hastalar ile, kontrol grubu arasnda serum Fas dzeyiasndan istatistiksel olarak anlaml fark vard (p0,05). Akut Lenfoblastik Lsemililerdeimmunfenotiplemeye gre serum Fas dzeyi karlatrldnda T-ALLli hastalarda B-ALLye gre istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p


12/87

xi

ABSTRACT

The Serum Fas and Fas Ligand Levels In Childhood Acute Leukemias

Aim: Apoptosis play role in tissue developing stages, homeostatic mechanism

that determine the cell count in the tissue, immune events, tissue damage caused by

illness and harmful agents and cell aging process. Abnormalities and alterations in

apoptosis mechanism may lead to cancer development. Cysteine proteases enzymes,

called caspases, appear to be involved in both the initial signaling events. There are

many proteins that trigger intrinsic and extrinsic pathway and induce apoptosis signals.

Fas and its specific ligand that known as Fas Ligand are the best defined dead receptors

and have functions in apoptosis regulation with many tumor types. Fas binds the ligand

on the cytotoxic T cells and start apoptosis. Objectives of this study were to determineserum levels of Fas and Fas Ligand at the time of diagnosis in childhood acute

leukemias that play important role in apoptosis mechanism.

Patients and Methods: In this study, we investigated serum Fas and Fas Ligand

levels by using ELISA method in childhood acute leukemias. Twenty-nine cases with

Acute lymphoblastic leukemia and twenty-three cases with Acute myeloblastic

leukemia at the ages of 1-18 years are included this study. The age distrubition of the

control group varied 1-15 years consisted of twenty-seven children. We investigated

serum Fas and Fas Ligand levels at the time of diagnosis from peripheral blood samples.

Results: The comparison of the average values of the Fas levels in acute

leukemia patients and control group have shown important difference as statistically

(p0,05). The comparison of the Fas

levels in ALL patients according to immunphenotypes; T-ALL and B-ALL have shown

important difference as statistically (p


13/87

1

GR

Akut lsemi, normal lenfoid ve miyeloid ana hcrelerin hematopoezin zgn bir

evresinde durarak, klonal ekspansiyonu sonucu oluan, ocukluk ann en sk grlen

hematolojik malin hastaldr. Tm ocukluk a lsemilerinin % 97sini akut

lsemiler oluturmaktadr.

15 ya altndaki ocuklarda grlen malin hastalklarn yaklak olarak %

23n ALL oluturur. ALL yalnz ocukluk ann en sk grlen malin hastal

olmas asndandeil, tedavide elde edilen baarlar asndan da bu ya grubunun en

nemli malinhastaldr.1

Sadece 40 yl nce, yani 70li yllarn banda gerek Avrupa, gerekAmerikada

akut lsemi tanl ocuklarda 5 yllk olaysz sa kalm oran % 40n altnda iken,

gnmzde sistemik ve santral sinir sistemine ynelik tedavileri birlikte ieren tedavi

protokolleri ile hastalarn % 75-80inde uzun sreli olaysz sa kalm (EFS) elde

edilmektedir.

Tan ve tedavideki ilerlemelerle, baz klinik ve laboratuar bulgularn prognoza

etkili olduugrlm ve riske gre tedavi gndeme gelmitir. Riskgruplarnn ve buna

bal olarak tedavinin belirlenmesinde; tandaki ya, lkosit says ve santral sinir

sistemi tutulumunun olmas, ekstranodal kitle varl gibi klinik, bunun yannda

sitogenetik ve immnofenotip gibi biyolojikzellikler de kullanlmtr. Bylece nks

riski dkolan hasta gruplarnda daha hafif, dolays ile toksik etkileri daha az, nks

riski yksek hasta gruplarnda ise daha youn tedavi verilmesi amalanmtr. Ancak

giderek daha etkili tedavi protokollerinin uygulamaya girmesi ile bu prognostik

faktrlerin bir ksm nemini yitirmi ve tedavi en belirleyici prognostik faktr haline

gelmitir.Risk gruplarna gre farkl tedavi uygulanmas, deiik tedaviler alan hasta

gruplarnda farkl risk faktrlerini n plana kartabilmektedir. Tedavi bir taraftan

prognozu etkilerken, bir taraftan da tedaviye yantn deerlendirilmesi ile yeni

prognostik bilgiler salamaktadr.

Bu almada, hematolojik malinensilerden biri olan ocukluk a akut

lsemilerinde, apoptozis mekanizmasnn anlalmasnda herhangi bir blastik hcre ile

ilgili apoptotik ve anti apoptotik uyarlarn dengesinde ok nemli rol oynayan hcremembran reseptrlerinden Fas ve Fas Ligand dzeyinin aratrlmasamalanmtr.


14/87

2

2.GENEL BLGLER

2.1. Akut Lsemi

2.1.1. Epidemiyoloji

Gelimi lkelerde akut lsemilerin % 83n ALL, %17sini AML

oluturmakta olup, insidansta blgesel farkllklargrlebilir.Akut lenfoblastik lsemi,

ocukluk anda en sk grlenmalinite olup Amerika Birleik Devletlerinde 15 ya

altnda tan alan kanserlerin %23n oluturduu bildirilmektedir. lkemizde kanser

istatistikleri henz yeterince salkl olmamakla birlikte, ALL sklk asndan yine

birinci srada yer almakta ve eitli merkezlerdetedavi gren hastalarn en az % 27sini

oluturmaktadr. ocukluk a kanserlerinin n, tm lsemilerinin %75ini

oluturur. ALLnin frekans ve ya dalm corafik blgelere gre farkllklar

gstermektedir. Kuzey Afrika ve Ortadou lkelerinde ALL olduka nadir grlrken,

bu corafyada en sk grlen ocukluk a hematolojik malin hastal non-hodgkin

lenfomadr.

Grlme skl en fazla 2-5 ya arasndadr ve daha sonra sklk giderek

azalarak yaamn nc dekatnda yeniden artar. ALLnin erken ocukluk anda sk

grlmesinin etiyolojik nemi ak deildir. Ancak gebelikteki olaylar ve immn

sistemin gelimesi ile ilikili olduuna dair grler vardr.1,2 ALL erkeklerde kzlara

gre daha yksek insidansta grlmektedir. Bu ykseklik puberte dneminde ve T

hcreli ALLlilerde (4:1) daha belirgindir. Ancak seks hormonlarnn ALL etyolojisinde

herhangi bir rol bugne kadar saptanmamtr. Cinsiyet prognoz asndan nemli birgsterge olup kzlardaki srvi oran daha yksektir.1,2

ocukluk a AML insidans yeni doan ve adolesan dneminde ki hafif bir

artn dnda genellikle tm yalarda ayn orandadr.

2.1.2. Etiyoloji

Akut lsemi etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak lsemi patogenezinde aadakifaktrler nemlidir:


15/87

3

1. yonize radyasyon.2. Kimyasal ajanlar (rn. AML de benzen).3. lalar (rn. alkalleyici ajanlarn tek bana veya radyoterapi ile birlikte

uygulanmas AML riskini arttrr).

4. Genetik faktrler:a. Mono zigot ikizlerde; hayatn ilk be yl iinde ikizlerden birinde

lsemi geliirse, ikinci ikizde de gelime riski % 20dir.

b. Lsemili bir hastann kardelerinde de lsemi grlme insidansgenel poplasyona gre drt kat daha yksektir.

c.

Kromozomsal anomaliler:Trizomi 21de 10 yandan nce lsemi riski 1/95, Bloom

Sendromunda 30 yandan nce lsemi riski 1/8, Fankoni

Anemisinde 16 yandan nce lsemi riski 1/12 olarak

saptanmtr.

d. Aadaki genetik durumlarda insidans yksek saptanmtr:I. Konjenital agamaglobulinemi

II. Poland sendromuIII. Shwachman-Diamond sendromuIV. Ataksi telenjiektaziV. Li-Fraumeni sendromu (p53 mutasyonu)

VI. NrofibramatozisVII. Diamond-Blackfan anemisi

VIII. Kostmann hastal

2.1.3. Patogenez

Genetik faktrlerin yannda evresel faktrler, viral enfeksiyonlar ve immn

yetmezlikler de ocukluk a lsemilerinde nemli faktrler olarak karmza

kmaktadr. Kanser etiyolojisinde rol oynad dnlen virsler: Retrovirsler, EBV

(endemik Burkitt, nazofarengeal kanser), HTLV-I (ErikinT hcreli lsemi), HTLV-II

(Salhcreli lsemi)dir.4


16/87

4

2.2. Akut Lenfoblastik Lsemi

Akut lenfoblastik lsemi, akut lsemilerin % 75ini oluturur. 3-4/100 000sklkla grlmekle birlikte, Amerika Birleik Devletlerinde 2500-3000/yl ocukta

yeni tan konulmaktadr.3

2.2.1. Klinik Bulgular

Tablo 1. Akut lenfoblastik lsemili ocuklarn tan anndaki klinik ve laboratuarzellikleri

Klinik ve laboratuar bulgular Hastalarn persentiliSemptomlar ve fizik muayene bulgular

AteKanama (rn. petei, purpura)Kemik arsLenfadenopati

Splenomegali

Hepatosplenomegali

Laboratuar zellikleriLkosit saym (mm3)

50,000

Hemoglobin (gr/dL)

11,0

Trombosit says (mm3)100,000

Lenfoblast morfolojisi (FABsnflamasnagre)

L1

L2

L3

61

48

23

50

63

68

5330

17

43

45

12

28

47

25

84

15

1

ALLlerde bulgu ve belirtiler lsemik hcrelerin kemik ilii infiltrasyon derecesi

ve hastaln ekstrameduller yaylm ile dorudan ilikilidir. Anemi nedeniyle hastada

solukluk, taikardi, dispne, bazen konjestif kalp yetmezlii oluabilir. Ntropeni


17/87

5

nedeniyle ate, az iinde lserasyonlar, enfeksiyon oluabilir. Trombositopeni

nedeniyle mukz membranlar da kanama, petei, purpura, bazen i kanama (rn.

intrakaniyal kanama) olabilir. Hastalarn % 2si balangta pansitopeni ile gelebilirveya yanllkla aplastik anemi, kemik ilii yetmezlii tans alabilirler. Bu hastalardaki

klinik gidi; pansitopeni veya tek sitopeni, hiposelller kemik ilii, hepatosplenomegali

olmamas, belirtiler baladktan 1-9 ay sonra akut lsemi tans almalar nedeniyle

karakteristiktir.3

Lenfoid sistem invazyonu varsa hastada lenfadenopati, splenomegali,

hepatomegali bulunur. Mediastinal lenfadenopati bazen superior vena kava sendromuna

neden olabilir. Lenfadenopati (LAP) genellikle arsz, lokalize veya jeneralizedir.Ekstrameduller tutulum olarak, tanda %5 orannda santral sinir sistemi

tutulumuna rastlanlr. Santral sinir sistemi tutulumu dolamda bulunan hcrelerin

hematojen yolla santral sistemine ulamas ya da kraniyal kemik iliklerindeki hcrelerin

direkt invazyonu ile olmaktadr. ntrakraniyal basn artna bal semptom ve bulgular

oluabilir (rn. sabahlar ba ars, kusma, papil demi, bilateral altnc kraniyal sinir

paralizi). Kraniyal sinir tutulumu daha ok 3, 4, 6 ve 7. kraniyal sinirlerde

grlmektedir. Optik sinir tutulumu sonrasnda grme bozukluu, 8. sinir tutulumu

sonras hiperakuzi, tinnitus, vertigo hatta sarlk grlebilmektedir. Parankimal

tutuluma bal semptom ve bulgular hemiparezi, kraniyal sinir felleri, konvulsiyon,

serebellar tutulum belirtileri olarak ataksi, dismetri, hipotoni, hiperrefleksi grlebilir.

Hipotalamik sendrom bulgular olarak ar kilo alm ve polifaji, hirsutizm, kiilik

deiiklikleri geliebilir. Posterior hipofiz tutulumuna bal diabetes insipitus oluabilir.

Spinal kord koloromas-srt ars, bacak ars, gszlk, Brown-Sequard sendromu,

mesane barsak sfinkter problemleri eklinde geliebilir. AMLli hastalarda daha sk

grlen intrakraniyal kanamalarda olabilir. Kanamalar serebral kan damarlarndaki

lkostaz nedeniyle oluan lkotrombuslar, infarktlar ve hemoraji nedeniyle olabilecei

gibi trombositopeni ve koaglopati nedeniyle de oluabilir.

Genitoriner sistem tutulumu olabilir. Bu nedenle, erkek ocuklarda mutlaka

testis muayenesi yaplmaldr. Sklkla testislerde arsz ilik saptanr. Bilateral wedge

biyopsi yaplan asemptomatik erkek ocuklarda %10-33 orannda gizli testikler

tutulum saptanmtr. Testis tutulumu olasl, hastaln testiste tekrar etmesi ve bunu


18/87

6

da sistemik relapslarn izlemesi nedeni ile dnyada birok merkezde tanda, kemoterapi

srasnda ve bitiminde rutin testis biyopsisi yaplmasna neden olmutur.

Testis tutulumu iin risk faktrleri olarak T-hcreli ALL immnofenotipi, tanannda lkositoz olmas (>20,000/mm3), mediastinal kitle varl, orta-ciddi

hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmas, trombositopeni varl (10,000 ise sklkla blast saptanr.

ALLli hastalarda bazen eozinofili olabilecei gibi, AMLli

hastalarn %20sinde bazofil art saptanabilir.

d. Trombositopeni: Hastalarn %92sinde trombosit saym normalinaltndadr.


19/87

7

2. Kemik ilii aspirasyonu: Kemik ilii, %80-100 orannda blastlar ile kapldr.

Genellikle megakaryosit bulunmaz. Kemik iliinde %5ten fazla blast mevcutsa

lsemiden phelenilse de, kesin tan iin %25 orannda blastik hcrenin kemik iliindesaptanmas gerekir.

3. Akcier grafisi: T hcreli lsemide mediastinal kitle grlebilir.

4. Beyin omurilik svs: Santral sinir sisteminin lsemik tutulumu iin beyin

omurilik svs incelenmelidir.

5. Koaglasyon profili: Koaglasyon faktrlerinde azalma sklkla AMLde

saptanr. Hipofibrinojenemi, Faktr V, IX, X eksiklii sk grlr.

6. Enfeksiyon hastalklar profili: Hastalarn Varisella antikor titresi, CMVantikor titresi, Herpes simpleks antikor titresi, Hepatit antikor titreleri baklmaldr.

7. mmnolojik tarama: Serum immnglobulin dzeyleri, C3 ve C4 dzeyleri

baklmaldr.1,2,3

2.2.2.2. Snflama

Morfolojik, sitokimyasal, immnolojik, sitogenetik ve molekler snflamayaplabilir.

2.2.2.2.1.Morfolojik Snflandrma

French American British (FAB) alma grubunun oluturduu snflandrma

genel kabul grmektedir. Bu snflandrma ile k mikroskobik olarak lenfoblastlar 3

gruba ayrlmaktadr. Bu snflamaya gre ocukluk a ALLlerinin % 85i L1, % 14L2 ve %1i L3 morfolojisine uymaktadr. Yaplan almalar FAB snflamasnn

prognostik neminin olduunu gstermitir. ALL-L1 alt tipi daha yksek remisyon ve

daha uzun sreli hastalksz yaam oranna sahiptir.1,2


20/87

8

Tablo 2. Akut lenfoblastik lsemide FAB snflamas

Sitoloji L1 L2 L3

Hcre boyutu Kk, homojen Byk, heterojen Byk homojen

Nkleer kromatin Homojen Deiken, heterojen Noktal ve homojen

Nkleus ekli Dzgn konturlu,bazen entikli

rregler, sklklaentikli

Dzgn konturlu,oval-yuvarlak

Nkleolus Grlmez veyasilik, kk

1, sklkla belirgin Belirgin, 1,vakuoler

Sitoplazma Dar Deiken, sklkla

byk

Orta derecede

byk

Bazofilik sitoplazma Hafif veya orta,

nadiren belirgin

Deiken, bazen

koyu

ok koyu

Sitoplazmik vakuol Deiken Deiken Sklkla belirgin

Whittaker ve ark. yaptklar almalarda 278 akut lsemi olgusunun FABa gre

snflandrlmasnda 5 hematolog arasnda ortak tan koyma orann %45,7 olarak

bildirmitir.5 Bu oran Dick ve arkadalarnn almalarnda %58, Childs ve

arkadalarnnalmalarnda ise %66 olarak bildirilmitir.6,7 Tm bu ve buna benzer

almalarda snflamadaki en byk gln nedeni ALL-L1 ile L2ninayrmndaki

kriterlerin sbjektif olmasna balanmtr. L3 olgusunun tansnda glk

ekilmemitir.

2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama

Blastlarn baz boyalar alp almama veya az ya da ok almalar da lsemi tipini

belirlemek iin faydal bir zelliktir. Boyalardan, miyeloperoksidaz, sudan siyah

boyas, periyodik-asit-schiff, asid fosfataz, nonspesifik esteraz, terminal deoksinkleotil

transferaz, demir boyalar kullanlmaktadr. Bunlarn farkl kombinasyonlarda pozitif

olmas FAB snflamasn desteklemektedir.3


21/87

9

Tablo 3. Akut lenfoblastik lsemilerde sitokimya

FAB MPO SB AP CAE A-EST B-EST PAS MGP Fe TdT

L1 - -/np +* - +/z -/z +/- + - +

L2 - -/np +* - -/z -/z +/- + - +

L3 - - +* - - - +/- + - +

np:nadir pozitif, *: T-ALLde unipolar pozitif, z: zayf,SBB: Sudan Black, AP: Acide Phosphatase, CAE: Choloroacetate Esterase, A-EST: Alpha Napthyl

Acetate Esterase, B-EST: Alpha Napthyl Butyrate Esterase, MGP: Methyl Green Pyronine, MPO:Miyeloperoksidaz, PAS: Periodic Acide Schiff, TdT: Terminal Deoxynucleotidyl Transferase

2.2.2.2.3. mmnfenotiplendirme

1970li yllarda snflamada immnfenotip de kullanlmaya balanmtr. Baz

lenfoblastlarn koyun eritrositleri ile rozet oluturduunun ve bu lsemilerin kt

seyrettiinin saptanmas ilk adm oluturmu, bunu lkositlerin ortak antijeninin

(CALLA= Common ALL antijen) saptanmas izlemitir. Sitoplazmik ve yzey

immnglobulinleri ile nihayet 1980lerde monoklonal antikorlardan yararlanlarak

blastlarn kemik iliinin hangi dizisinden farkllatklar, hangi evresinden kken

aldklarnbelirleyen yzey iaretleme metodolojisi devreye girmitir.8 1985te Lkosit

Diferansiyasyon Antijenleri alma Grubu bu antijenlerin FAB alt grubu ileilikisini

belirlemitir. Bylece ncl B hcreli ALLler( pre-B, erken pre-B ), T hcreli ALL, B

hcreli ALLler ve AMLnin FAB alt gruplarna gre tannabilmesi mmkn olmu,

bunun yan sra bifenotipik, biklonal lsemi tanmlar da snflamada yerini almtr.

Cluster of Differantiation (CD) ad altnda standardize edilen insan lkosit

antijenlerinin tiplendirmelerinin belirlenmesi iin immnoflresans, immnositokimyave akm sitometresi gibi yntemler kullanlmaktadr.9 Herhangi bir iaretleyicinin

%20nin, CD34n %10un zerinde olmas pozitif olarak kabul edilmektedir. Akm

sitometresi ile akut lsemilerin immnfenotip snflamas iin kullanlan mono klonal

antikorlar tablo 4, 5, 6 da gsterilmitir.

ALL; T hcreli, B hcreli, nonT/nonB hcreli olarak gruba ayrlmtr.

ALLlerin %20si T hcre, %1-2si B hcre orijinlidir. Geriye kalann oluturan non

T/non B hcreli olanlarda ise Common ALL antijeni (CALLA) olarak nitelendirilenCD10 pozitiflii vardr. ALL alt gruplar arasnda B hcre serisine ait prekrsrlerin


22/87

10

farkl prognostik zellikleri mevcuttur. Matr B hcreli ALL, daha erken B hcre alt

gruplarna gre daha kt prognoza sahiptir. B prekrsrl ALLlerde CALLA

antijeninin (+) olduu durumda daha iyi prognoz gzlenmektedir. T hcreli ALL klinikzelliklerinin yan sra immnobiyolojik olarak da farkllklar gsterir.

Monoklonal antikorlar ve molekler genotipik almalar ile baz lsemik

hcrelerin birden daha fazla hematopoietik seriye ait zellikler gsterdii saptanmtr.

Bifenotipik ya da Mikst Lineagelsemi olarak isimlendirilen bu lsemi tipinde lenfoid

ve miyeloid yzey antijenleri ayn lsemik hcre zerinde grlebilmektedir.1 Farkl

almalarda miyeloid yzey antijen pozitiflii %7 ile %25 arasnda deiiklik

gstermektedir.

2

Tablo 4. ALLde B lenfosit ve progenitrlerinin iaretaretleyicileri


23/87

11

Tablo 5. ALLde T lenfosit ve progenitrlerininiaretleyicileri

Tablo 6. ALLde immnfenotipik alt gruplar

ALT GRUP TANIM OCUKLARDAK SIKLIK

(%)

CALLA(-) (B-lenfosit) slg-clg-TdT+CALLA- 5-10

Common ALL slg-clg-TdT+CALLA+ 55-60

Pre-B slg-clg+TdT+CALLA+/- 20

B slg+clg-TdT-CALLA+/- 1

T slg-clg-TdT+CALLA+/- 15

2.2.2.2.4.Sitogenetik nceleme

Tmr hcresindeki mitotik dzensizlikler 19.yzylda patologlar tarafndan

tanmlanm, Von Hanseman ise bu dzensizliklerin neoplazinin orijini ile ilikili

olabileceini belirtmitir. Nowell ve Hungelford 1960ta kronik miyeloid lsemide

Philadelphia kromozomunu bulmular, 1970te ise bantlama teknikleri gelitirilmitir.10

Gnmzde genetik alanndaki yeni gelimelerin kullanlmas ile ALLde %90n

zerinde ki hastada kromozomsal anomaliler tespit edilebilmektedir. zellikle akm

sitometresi kullanm ile hcrelerin DNA miktar tespit edilebilmekte vehcrenin hangi


24/87

12

fazda olduu belirlenebilmektedir. Bu yntemle belirlenen ve 50den fazla kromozoma

sahip hcrelerin bulunduu hiperdiploidikALL vakalarndaprognozun daha iyi olduu

bildirilmektedir. Hipodiploidi yani 46dan az kromozoma sahip ALL vakalarnda ise prognoz ktdr. Yapsal kromozom anomalileri ALLde sk olarak bulunmakta ve

vakalarn yaklak %40nda translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonlarn

lsemi patogenezinde rol oynad ve bazlarnn kt prognozla birlikte olduu

bilinmektedir. ALLde % 3-5 orannda pozitif olan ve Philadelphia kromozomu olarak

bilinen t(9;22) ile t(4;11) iki nemli prognostik faktr olarak kabul edilmektedir. Baz

merkezler bu iki translokasyonun pozitif olduu ALLi hastalarda birinci remisyonda

kemik ilii nakli yaplmasn nermektedir.

2.2.2.3. Prognostik Faktrler

ALLlerde tan srasnda saptanan belli klinik ve laboravutar bulgular

prognostik neme sahiptir. Bu faktrlerin saptanmas modern tedavi stratejilerinin

planlanmas asndan nem tamaktadr. Bu prognostik faktrler temel alnarak

hastalar farkl risk gruplarna ayrlmakta ve tedavileri planlanmaktadr. ocukluk aALLsinde prognostik faktrler lkosit says, tandaki ya, cinsiyet, rk, organomegali

varl ve lenfadenopatinin derecesi, mediastinal kitle, tan srasnda hemoglobin

seviyesi, tandaki trombosit says, FAB morfolojisi, sitogenetik, immnofenotipik alt

grup, miyeloid seri antijen pozitiflii eklinde sralanmaktadr. Serum immnoglobulin

seviyeleri, santral sinir sistemi tutulumunun varl, ntrisyonel durum, HLA tipleri,

lenfoblastlarn tad glukokortikoid reseptr dzeyi ve remisyona girme sresi de

dier prognostik faktrler arasndadr.1,2

Prognozun genel olarak kzlarda erkeklere gre daha iyi olduu bilinmektedir.

Bu nedenle baz protokollerde erkeklere daha youn veya daha uzun tedavi

verilebilmektedir.11

Erkeklerdeki olumsuz prognozun nedeni olarak testis nksleri ve

ileri ya, T-immnolojisi ve lkosit says gibi yksek risk faktrlerinin daha skolmas

gsterilmitir.12 Bunlara ramen erkeklerde prognozun niye daha kt olduu tam

olarak aklanamamtr.nk yksek doz metotreksat kullanm iletestis nkslerinin

azaltlmas ve T-hcreli lsemide baarnn artmas gibi tedavideki gelimeler 1990l

yllarda cinsiyetin prognostik anlamlln hala ortadankaldramamtr.13,14


25/87

13

Gnmzde en kt prognozun 1 ya altnda olduu konusundabirleilmekte,

hastaln bu ya grubunda yksek blast yk, t(4;11) pozitiflii ve CD10 negatiflii

gibi belli biyolojik zellikler tad grlmektedir.15,16,17

Remisyona giri dier yagruplarndan farkl olmamakla birlikte, santral sinir sistemitutulumu, erken kemik ilii

nks veekstrameduller nksler de skgrlmektedir. Uzun sreli EFS en fazla %50

olarak bildirildii iin, bu ya grubuna zg youn protokoller gelitirilmitir.18On ya

zeri grupta da prognoz kt olup, BCR/ABL fzyonu ve tanda lkositoz gibi baz

olumsuz faktrler sktr.19 Adlesanlarda ALLnin prognozunun kt olmasnn bir

nedeni de tedavi toksisitesinin yksekolmasdr.

Baz almalarda ntrisyonel durumun nemli bir prognostik faktr olduubildirilmitir. Malntrisyonlu ocuklarn kemoterapiyi daha zor tolere ettii ve daha az

dozda alabildii de belirtilmektedir.20,21

2.2.3. Tedavi

ALLde modern tedavi rejimleri remisyon indksiyonu, santral sinir sistemi

tutulumu tedavisi, konsolidasyon tedavisi ve idame tedavisi olmak zere drt anablmden olumaktadr. Tedavinin ilk aamas remisyonun indksiyonudur. Remisyon

tanm olarak hastada lsemiye ait herhangi bir bulgunun ya da kantnn fizik muayene

ve standart laboratuar deerlendirmeleri ile ortadan kalkmasdr. Bunlarn da tesinde

kemik ilii aspirasyon incelemesinde standart sitokimyasal boyamalar ile blastik

hcrelerin ortadan kalktnn gsterilmesi gerekmektedir. Klinik olarak ALL tans alan

bir hastada yaklak 1012lsemik hcre bulunur. Bir ALL hastasnda tam bir remisyon

salanabilmesi iin kemoterapi ile tm lsemik hcre saysnn %99unun yok edilmesi

gerekmektedir. Remisyona girdii saptanan bir ALLli hastada sonu olarak 1010

lsemik hcre kalmaktadr. Aslnda baarl bir remisyon indksiyon tedavisi alan

ALLli hastalarda bu say ok daha fazla azalmaktadr. Remisyon indksiyonu

kemoterapisine verilen yant ve total lsemik hcre yknn azaltlmas tedavinin

baars asndan nemli faktrlerdir. Vinkristin ve glukokortikoid gibi iki ana ila

ALLli ocuklarn yaklak olarak % 85sinde remisyon indksiyonunu salamakta, bu

ilalara L-asparaginaz ya da antrasiklin ya da her ikisinin eklenmesi ile bu oran yaklak


26/87

14

%95lere kmaktadr. ndksiyon tedavisinin baarszl nadir grlse de hastalarn

%5inde ortaya kmaktadr.

Hastalarda tam bir remisyon salandktan sonra yeni bir tedavi uygulanmazsa1-2 ay ierisinde relaps grld gzlenmitir. ndksiyon tedavisi sonrasnda grnr

bir remisyon salanm olsa da sitomorfoloji, biyokimyasal, hcre kltr, sitogenetik

analiz, akmsitometrik ve molekler biyolojik yaklamlar ile bu hastalarda reziduel

gizli bir lsemik hcre yk mevcuttur. Bu nedenle relapslar nlemede, hem lsemik

progresyonu nlemek, hem de lsemik sitoredksiyonu devam ettirmek ve ilalara

direnli hcresel klonlarn ortaya kmasn engellemek amacyla bir post indksiyon

tedavisi verilmelidir. ndksiyonda kullanlan ilalar idame tedavisinde genelliklefaydal deildir.

Konsolidasyon tedavisi remisyon indksiyonundan sonra verilen

younlatrlm tedavi periyodu olarak nitelendirilir. zellikle yksek risk grubuna

giren hastalarda birok tedavi protokolnde kullanlmaktadr. Yksek risk grubuna dhil

olan T hcreli hastalklarda youn konsolidasyon tedavisi olarak L-asparaginaz ve

doksorubusin uygulanmas tedavi baarsn daha iyi dzeylere getirebilmektedir. dame

kemoterapisi de zellikle ila dozlar asndan nemlidir. Randomize olarak yaplan

almalarda tam doz 6-merkaptopurin, metotreksat ve siklofosfamid alan hasta

grubunun, yar dozda bu ilalar alan gruba gre daha uzun remisyon sresine sahip

olduklar gsterilmitir. lalarn oral olarak alndklarnda biyoyararlanmlar ve ailenin

tedaviye uyumu da remisyonu etkileyen nemli faktrlerdendir. dame kemoterapisinin

sresi birok merkezde yaklak 2,5 ile 3 yl arasnda deimektedir. Yaplan

almalarda 19 ay idame tedavisi verilen hastalarla, 3 yl idame tedavisi verilen hasta

grubu karlatrldnda daha ksa sre tedavi alan grubun tedavisinin daha az baarl

olduu saptanmtr. Optimal tedavi sresi kzlarla erkekler arasnda da farkllk

gstermektedir. Kzlarda 1,5 yllk bir tedavinin yeterli olduu saptanrken, erkeklerde

relaps oran kzlara gre daha yksek olduundan tedavi baz yerlerde total olarak 5 yla

kadar uzatlmaktadr.1,2,22


27/87

15

2.3. Akut Miyeloid Lsemi

ocukluk a AML insidans yenidoan ve adlesan dneminde ki hafif birartn dnda genellikle tm yalarda ayn orandadr. Down sendromu, Fankoni

anemisi, Kostmann sendromu, Bloom sendromu, Diamond-Blackfan anemisi gibi

kaltmsal hastalklarda AML grlme skl artar.

AML, miyelodis plastik sendromlar ve miyeloproliferatif hastalklara sekonder

olabilir. yonize radyasyona maruz kalma veya kemoterapi ajanlarna bal olarak da

sekonder AML grlebilir. Nitrojen mustard, Siklofosfamid, Ifosfamid, Klorambusil,

Melfalan, Etoposid sekonder AML geliimi ile ilikili kemoteraptik ilalardr.

2.3.1. AMLnin Klinik zellikleri

Birok zellii ALL ile benzer. Miyeloblastlarn farkl morfolojik ve

sitokimyasal zellikleri Tablo 7 de gsterilmitir.3

Tablo 7. ALL ve AMLnin morfolojik zellikleri

zellik ALL AML

Nkleus kromatini Youn, kmelemi Gevek, sngerimsi

Nkleus/sitoplazma oran Genelde byk Kk

Nkleolus says 0-2 2-5

Auer cisimcii Yok Bulunabilir

Granl Yok Bulunabilir

Sitoplazma Mavi Mavi-gri

PAS Pozitif Negatif

Sudan black Negatif Pozitif

Alfa naftil asetat Negatif Pozitif

Naftol ASD kloroasetat Negatif Pozitif


28/87

16

2.3.2. Snflama

WHO snflamasna gre AML tansnda % 20den fazla blast gereklidir. Ayrcat(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22), t(14;16)(p13;q22), t(15;17)(q22;q22) klonal

sitogenetik anormallikler varlnda blast oranna baklmadan AML tans konabilir.

AML FAB snflamas:

Tip M0-Akut andiferansiye lsemi

Tip M1-Matrasyon olmayan miyeloblastik lsemi

Tip M2-Matrasyon olan miyeloblastik lsemi

Tip M3-Akut promiyelositik lsemi (APML)Tip M3V-APML mikrogranler varyant

Tip M4-Miyelomonositik lsemi

Tip M4EOS-zellikle eozinofil art ile

Tip M5-Akut monositik lsemi

Tip M6-Eritrolsemi (Diguglielmo Hastal)

Tip M7-Megakaryositik lsemi;

AML M7 de blast morfolojisi, 1-3 nkleolusu bulunan, granl ierebilen,

sitoplazmasnda tomurcuklanmalar olan hcrelerdir. Miyelofibrozise rastlanabilir.

Sklkla Trizomi 21li ocuklarda grlr. CD41, CD42, CD61 pozitif olup, CD13 ve

CD33 de pozitif saptanabilir. Elektron mikroskop incelenmesinde trombosit peroksidaz

grlebilir.

FAB M5 ve M7 erken ocukluk yalarnda daha sktr. Daha byk ocuklarda

ise M0, M1, M2, M3 grlr.

2.3.2.1. mmnfenotip

AML tansnda hcre yzey antijenlerine kar gelitirilen monoklonal antikorlar

alt grup belirlemede yararldr.


29/87

17

Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immnolojik yzey markrlar ilikileri

FAB HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 Glikoforin CD41 CD42 CD61

M1/M2 + + + +

M3/M3

V

+ + + + +

M4/M5 + + + + + + +

M6 + + + + +

M7 + + + + + + +

M0 + + +

2.3.3. Molekler Genetik

1. AMLli hastalarn %15inde t(8;21)(q22q22) olup, FAB M2 snfna girer.

AML1-ETO fzyon geni olarak adlandrlr.

2. AMLli hastalarn %15inde inv(16) ve t(16;16) grlr. Kemik iliinde

anormal eozinofillere ve miyelomonositik farkllamaya neden olur. CBFB-MYH11

kimerik proteini saptanr.

3. Akut promiyelositik lsemiler, retinoikasit reseptr geni (17q21 de RAR

geni) ve PML geni (15q21) dengeli translokasyon ile oluur.

Bu molekler anormalliklerin klinik nemi vardr. APML, trans-retinoik asit ile

RAR reseptr balanarak tedavi edilebilir. AML1-ETO veya CBFB-MYH11

saptanmas durumunda yksek doz sitozin arabinozid tedavisi sonras yksek oranda

uzun dnem remisyon grlr.

Reseptr tirozin kinaz mutasyonlar (FLT 3 ITD) pediatrik AML hastalarnda

daha kt bir seyir grlr.1,3

2.3.4. Prognostik Faktrler

Aadaki zellikler AML iin kt prognostik faktrlerdir.

Lkosit says >100,000 /mm3

Monozomi 7


30/87

18

Sekonder AML

FLT 3 ITD

ndksiyon kemoterapisinden sonra minimal reziduel hastalk varl

2.3.5. Tedavi

AML tedavisinde uygulanan intensifikasyon ve indksiyon kemoterapisi sonras

hastalarda sepsis ve fungal enfeksiyon riski artmtr. Febril ntropenili bir ocukta

erkenden geni spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi balamak gerekir. Yeni tan

alm AML hastalar indksiyon kemoterapisi boyunca yatrlarak hastanede takip

edilmelidir. Birok yazar, ailede HLA uygun donr varlnda, AML-M3 ve Down

sendromlu hastalar hari AMLli tm hastalara allojenik kemik ilii naklini ilk

remisyondan sonra nermektedir. Uygun donr yoksa hastalara youn kemoterapi

uygulanmaldr. AML-M3l hastalarda trans-retinoik asit (ATRA) ile remisyon

salanabilir. Ancak ATRA tek bana kullanldnda diren geliebilir, idame tedavide

kullanlmas nerilmez. Ayn zamana beyin omurilik svsna da gemediinden santral

sinir sistemi tutulumunda da etkisizdir. Refraktr veya rekrren akut miyeloblastiklsemi tedavisi zordur. Yksek doz kemoterapi ile remisyon salansa da tekrar relaps

riski yksektir.1,3

2.4. Apoptozis

2.4.1. Apoptozis Tanm ve Fonksiyonu

Son 15 yl iinde hcre proliferasyonunu kontrol eden mekanizmalarn

anlalmasnda hzl bir gelime olmutur. Hcre proliferasyonunun dzenlenmesi gibi

hcre lmnnde dzenlenmesinin kompleks bir olay olduu kabul edilmektedir. ok

hcreli organizmann tm farkllam hcreleri, internal olarak kodlanan intihar

programnn aktivasyonu ile kendi lmlerini salama yeteneindedirler. Bu program

aktive olduu zaman apoptozis olarak adlandrlan hcre lmnn kompleks bir

formunu balatr.23,24


31/87

19

Fizyolojik olarak oluan hcre lm uzun yllardr bilinmesine ramen

apoptozis terimi ilk olarak 1972 ylnda Wyllie tarafndan kullanlmtr. Yunancada

apo=ayr, ptosis=den anlamnda gelmektedir. 1983 ylnda Duke ve arkadalar, jelelektroforezi ile apoptozis de endonkleazlarn aktive olarak DNA krklarna yol

atklarn gstermitir. Bylece apoptotik hcre lmnn ilk biyokimyasal kantlar

elde edilmitir. Bu tarihten sonra apoptozis konusunda almalar hzla artmtr.25

Programl hcre lm veya apoptozis, karyotik hcre lmnn en sk formu

olup, tmr regresyonu ve embriyonik geliim srasnda grlr. Oto reaktif B ve T

hcrelerinin seilmesi, elimine edilmesi immn sistem homeostazisi iin gereklidir.

Apoptozis hcresel morfolojide deiiklikler ile karakterizedir. Apoptozis, dokularngeliim evrelerinde, dokulardaki hcre saysn belirleyici homeostatik mekanizmada,

immn olaylarda, hcrelerin hastalk veya zararl ajanlara bal hasarlanmalarnda,

yalanma srecinde rol oynar. Apoptotik hcre lm, nekrotik hcre lmnden

farkldr. Nekrotik hcre lm hzla hcre imesi ve lizisi ile karakterize akut hcresel

hasarlanma ile sonulanan hcre lmnn patolojik bir formudur. Apoptotik hcre

lm, hcrelerin kontroll kendi kendilerini sindirimi ile karakterizedir. Apoptozis de

hcreler kendi lmlerini endojen proteazlarn aktivasyonu ile balatrlar. Bu

sitoskeletal hasarlanma, hcre bzlmesi ve sitoplazmik tomurcuklarn oluumu ile

sonulanr.26 Apoptozis ayn zamanda nkleus iinde de karakteristik deiiklikler

oluturur. Nkleus younlar, endonkleazlar aktive olmutur ve nkleer DNAy

ykmaya balarlar. Birok hcre tiplerinde DNA, oligonkleozomlar byklnde

fragmanlarna yklr. Apoptozis ayn zamanda mitokondriyal fonksiyon kayb ile

karakterizedir. Bu durum, apoptozisin dzenlenmesinde mitokondrinin nemli bir

fonksiyona sahip olduu speklasyonuna yol amtr. len hcre kendi plazma

membran devamlln srdrr. Ancak apoptotik hcrenin plazma membran

deiiklikleri komu fagositik hcrelere, onlar yutmalar iin bir sinyal niteliindedir ve

bylece ykm ilemi tamamlanm olur. Fagosite edilmemi hcreler apoptotik cisimler

olarak adlandrlan daha kk membranabal fragmanlara ayrlrlar.27

Histolojik incelemede hematoksilen-eozin ile apoptotik tek bir hcre ya da hcre

gruplar, yuvarlak veya oval, koyu eosinofilik sitoplazmal, dens nkleer kromatinli

kitleler halinde grlr. En iyi morfolojik grntler elektron mikroskobu ile salanr.

Apoptozise bal hcre lm srasnda karakteristik morfolojikbulgular olaaknkleer


32/87

20

kondensasyon ve fragmantasyon, hcre membran ve organellerinde deiiklikler

saptanr. Biyokimyasal deiikliklerolarakDNA fragmantasyonu ve proteoliz grlr.

(ekil 1) Apoptozisin en nemli zellii, len hcrenin elimine edilmesi srasndainflamatuar cevabn indklenmemesidir. Bunun aksine, nekrotik hcre lmnde hcre

membran devamll erken dnemde bozulur. Bylece sitoplazmik kapsam dar szar

ve inflamatuar cevap indklenir. 28

2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar

Apoptozise giden hcrelerde gelien biyokimyasal olaylar nekrotik hcrelerdegrlenlere benzemekle birlikte, baz zellikleri asndan ok daha spesifiktir. Bu

zellikler:

1- Protein ayrlmas; Protein hidrolizi apoptozisin spesifik bir zelliidir. Bu

olay kaspazlar olarak adlandrlan, pek ok yesi bulunan yeni kefedilmi sistein

proteazlar ailesinin aktivasyonu ile gerekleir. Kaspazlarn aktivasyonu apoptotik

hcrelerde grlen nkleer ve sitoplazmik yapsal deiikliklerin sebebidir. Kaspaz

aktivitesi ayn zamandaendonkleazlar da tetikler.

28

2-Protein apraz balanmas (Cross-Linking); Transglutaminaz aktivasyonu ile

protein apraz balanmas sitoplazmik proteinleri apoptotik cisimlere dntrr.

ekil 1. Apoptozis


33/87

21

3-DNA ykm; Apoptotikhcrelerde karakteristik olarak DNA yklarak 50-300

kilo bazlk byk paralara ayrlr. Daha sonra DNAnn oligonkleozomlara ayrldinternkleozomal ayrlma ortaya kar. Bu olay, Ca2+ ve Mg2+a baml endonkleazlar

ile 180-200 baz iftinin olumas eklindedir. Paracklar, agar jel elektroforezi ile DNA

merdivenleri eklinde gsterilebilir. DNAnn ift sarmall krlmalarn tanyan

sitokimyasal tekniklerle hcre lmnn temelini endonkleaz aktivitesi oluturur.

4- Fagositik tanma; Apoptotik hcreler, plazma membranlarnn d zarnda

fosfatidilserin eksprese ederler. Apoptotik hcrelerde, apoptotik cisimlerin yzeyinde

trombospondin denilen bir glikoprotein de eksprese edilir. Eksprese edilen bu biyokimyasal maddeler, hcrenin fagositozu iin proinflamatuar hcresel maddeler

salnmakszn makrofajlar ve komu hcreler tarafndan tannmasna izin verir.29

2.4.3. Fas ve Fas Ligand

APO-1/Fas (CD95), TNF/NGF reseptr ailesinin bir yesi olup, tekli trans

membran blgesi ieren glikozillenmi 48kDA arlnda yzey proteinidir. APO-1

birok B ve T hcre serisinden ve birok farkl tmr hcresinden eksprese edilebilir.30

APO-1in spesifik ligand veya anti-APO-1 monoklonal antikoru ile tetiklenmesi

sonucunda programl hcre lmnn hzl bir indksiyonu grlr.31 APO-1 ve APO-1

ligandn dokulardaki dalm, apoptosisin zellikle immn sistem homeostazisinde

nemli rol oynadn gstermektedir.31

Hcre yzeyinden APO-1 ekspresyonu, IFN- , TNF ve lenfosit aktivasyonu ile

olur.30,32

APO-1 ayn zamanda znebilir formda (sAPO-1), transmembran

blgesinden yoksun olarak da bulunur.31 Artm sAPO-1 dzeyleri, yksek ve dk

gradeli malin B ve T hcreli lsemilerde, sistemik lupus eritematozisde gsterilmitir.

sAPO-1, hcrelerin APO-1 ile indklenen apoptozise girmesini engelleyebilir.33 Bu

nedenle, sAPO-1 sekresyonu, tmr hcrelerinin immn takipten kurtulmasna ve

lkomogenezine neden olabilir.

APO-1 ile doal balanan ligand, FasL olup, 37 kDA arlnda tip II-

membran proteinidir. TNF, lenfotoksin, TNF-ilikili apoptozis-indkleyen ligand


34/87

22

(TRAIL), CD40 ligand, CD27 ligand, CD30 ligand ve OX40 ligandn oluturduu

TNF ailesindendir.

FasL, zellikle aktive edilmi T hcreleri ve doal ldrc hcreler (NK)zerinde eksprese olup, bu nedenle FasL ilikili hcre lm T veya NK hcre ilikili

sitotoksisite, baz patolojik doku hasarlar, lenfosit homeostaz dzenlenmesi ile oluur.

FasL, testis, gz ve baz malin tmr hcrelerinden de eksprese olur.

znebilir formu olan sFasL, metalloproteinaz enzimi ile doal olarak

oluabilir. Duyarl hcrelerde apoptozisi indkledii gsterilmitir.34,35,36 Doku

hasarnn patogenezinde de sFasLn rol gsterilmitir. Dolamda sFasL, birok

durumda artabilir. Belirgin sFasL art zellikle toksik epidermal nekrolizistegsterilmitir.37Deri kanserlerinde DNA hasarn gstermede duyarl bir yntem olarak

kullanlabilir. zefagus kanserleri, kolorektal tmr metastazlar, hepatoselller

karsinoma, multiple myelom, sarkom, non-Hodgkin lenfoma ve nazal lenfoma gibi

birok proliferatif bozuklukta FasL ekspresyonunda art saptanmtr.38,39,40,41,42,43,44,45

sFasL dzeyindeki art ile karacier disfonksiyonu ve bbrek hasar geliimi

arasnda paralellik saptanmtr.46,47

sFasL, zellikle normal kontrollerle karlatrldnda romatoid artritli

hastalarn serumunda ve sinoviyal svlarnda daha yksek saptanm olup, otoimmn

hastalklarn patogenezinde rol oynad dnlmektedir.48

Graft versus host hastal olan hastalarn serumlarnda sFasL artm olup,

hastaln tedavisinde iyi bir belirte olarak kullanlmasn salar.

Akut akcier hasarlanmas (ARDS), konjestif kalp yetmezlii ve oklu organ

yetmezlii olan hastalarn bronko alveoler lavajlarnda sFasL dzeyleri, salkl

kontrollere greanlaml dzeyde artm olarak saptanmtr.49

Ciddi beyin hasar olan hastalarn serebrospinal svlarnda yksek dzeylerde

FasL bulunur.50

2.4.4. Apoptozis Mekanizmalar ve Reglasyonu

Apoptozis eitli lm tetikleyici sinyallerle aktive edilir. Bu sinyaller, byme

faktr ve hormonu eksiklii, pozitif ligand-reseptr ilikisi veya spesifik hasar veren

ajanlar olabilirler. Bunun yannda hcre bymesi ve apoptozis arasnda koordineli


35/87

23

fakat sklkla ters bir iliki vardr. Apoptozis normal hcre poplasyonunun

younluunun salanmasnda nemlidir ve apoptozis ile salanan hcre lmnn

basklanmas, kanser geliiminin de belirleyicisidir. Apoptozis de hcre lm bazmolekllerin aktivasyonu veya inaktivasyonu ve bunlarn sonucunda hcrenin internal

ykm ile sonulanan ok iyi dzenlenmi proteolitik enzimler silsilesine baldr.

Apoptozis, belirli uyarlarla balatlan molekler olaylarn enerjiye baml dngsnn

son noktasdr ve drt ardk basama vardr:

1-Ekstra ve intraseller sinyallerle apoptozisin balatlma faz.

2-Kontrol ve dzenlenme faz: ntraseller pozitif ve negatif dzenleyici

molekllerle apoptozisin stimlasyonu veya inhibisyonusz konusudur.

3-nfaz faz: Genel final faz ve fiili lm programndan oluur ve bu faz

ounlukla proteazlarn kaspaz ailesi tarafndan gerekletirilir.

4-Fagositoz faz: Fagositoz ile l hcrelerin temizlenmesidir.

Apoptozisi indkleyen sinyaller; Apoptotik stimuluslar sinyaller meydana

getirirler. Bu sinyaller plazma membrann geerek ya dorudan hcre ii dzenleyici

molekllere veya hcre iinde bulunan hedeflere direkt olarak ularlar. Trans membran

sinyalleri, apoptozisin negatif veya pozitif belirleyicileri olabilir. rnein, bazhormonlar, byme faktrleri ve sitokinler nceden var olan lm programlarn

basklayacak sinyal iletim dngsn olutururlar ve bu yzden bunlar normal yaam

stimuluslardr. Bunun tersine, bu faktrlerden bazlarnn yokluu, lm programnn

basklanmasnda yetmezlie neden olur ve bylece apoptozisi indkler. Apoptozisin

dier pozitif membran tetikleyicileri, lm programn aktive etmek iin sinyaller

oluturan plazma membranndaki reseptr-ligand etkileimleridir. Bu gruptaki en

nemli rnekler tmr nekroz faktr reseptr (TNFR) ailesinin plazma membranreseptrlerine ligand balanmas ile balatlan lm yollardr. TNF sitolitik aktivitesini

Fas (CD95) antijeni aracl ile yrtr. lm sinyallerinin dzenlenmesi, TNFR

ailesinin yeleri tarafndan tetiklenir. Ancak bunlarn sitotoksik sinyallerinin etkisi,

reseptrlerin yzey ekspresyonunun kritik bir seviyesine bal olarak meydana gelir

(51). TNFR-1 ve Fas ieren TNFRnin bir alt grubu, homolog sitoplazmik 80

aminoasitlik lm tanma blgelerine (dead domain region- DD) sahiptir. Bu alt grup,

hcre lmnn iki ana rneinde rol oynar. Her iki rnekte de lm sinyalleri, bir

trimetrik ligand ile reseptrlerin gruplamasn ve uygun lm blgeleri (Fas associated


36/87

24

dead domain-FADD) gsteren sitoplazmik adaptr proteinleri ile baz reseptrlere

homotipik balanmasn gerektirir. Bu adaptr proteinler srayla balatc kaspazlardaki

(prokaspaz 8) homolog blgelere balanrlar.28

Apoptozisi indkleyen sinyaller; intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyen

proteinler olmak zere ok saydadr(Tablo 9 ve 10). Apoptozisin bu indksiyonlar;

1- TNF ile indklenen apoptozis

2- Fas-Fas Ligand ilikili apoptozis

3- CD95 aracl apoptozis olmak zere, farkl sinyal yollar bulunmaktadr.

TNF tarafndan indklenen apoptoziste, TNF reseptrlerinden birinin (TNFR-1)

aktive edilmesi, adaptr protein TRADD (TNFR-lm blgesi olan adaptr protein) ilereseptrn birlemesini indkleyerek apoptozisi balatr.

1989 ylnda birbirinden bamsz olarak alan iki grup eitli insan hcre

serileri iin sitolitik olan, san kkenli antikorlar izole etmilerdir. Bu antikorlarn

hcre yzey proteinleri srayla APO-1 ve Fas olarak tanmlanmtr.52,53 Bu proteinlere

kar olan antikorlarn (antiAPO-1 ve Anti-Fas) tmr bymesini nledikleri

bulunmutur. Her iki yzey proteinin molekl dizisinin e olduunun ortaya

konmasndan sonra her ikisine birden Cluster of Designation 95 (CD95) ad

verilmitir.52 45 kDA arlnda, 335 aminosit ieren hcre yzeyinde yer alan

glikoprotein yapsnda bir tip-1 trans membran proteini olan Fas, tmr nekrozis faktr

(TNF) ve sinir byme faktr (NGF) reseptr sper ailesinin bir yesidir. Hzla

byyen bu ailenin dier reseptrleri, TNF-R1 (p55), DR3 (APO-3/TRAMP), DR4

(TRAIL-R1) ve DR5 (TRAIL-R2)dir. 52,54

CD95-FADD-kaspaz 8 son zamanlarda CD95 aracl apoptozisin en iyi anlalan

sinyal iletim yoludur. CD95 sinyal iletim yollarn aktive eden ilave proteinlerde

tanmlanmtr. Bunlardan CD95 ligand (CD95L, FasL) bir tip II membran proteini

olup TNF ligand ailesine aittir. l yapda bir molekl olarakhem membrana bal,

hem de znebilir formda olabilir.

Apoptozisin kontrol ve dzenlenme faz; Bu basamak, final fazna lm

sinyallerini balayan spesifik proteinler ile oluturulur. Bu basamak iin karlkl iki

ayr sistem vardr. Biri final fazna spesifik adaptr proteinler ile sinyallerin direkt

ulam olup, bu Fas-Fas Ligand modeli ve hedef hcreyi sitotoksik T lenfositleri ile

ldrme yoludur. kincisi, Bcl-2 ailesinin yeleri ile ilikilidir ki bunlar apoptotik


37/87

25

reglasyonda majr rol oynarlar.28Bu faz da zelikle iki majr gen rol oynar; bunlar

p53 ve Bcl-2 genleridir.

Tablo 9.Apoptozisin balatclar (Ekstrensek yol)

lm reseptrleri Ligand

TNF ailesi: TNF-R1

Fas

DR3

TRAIL-R1 (DR4)

TRAIL-R2 (DR5)

DR6

TAJ

THANK-R

TNF

FasL

Tweak

TRAIL

TRAIL

DR6L

TAJL

THANK

Dier : Mannoz 6-Fosfataz (nslin benzeri

byme faktr II reseptr; ILGF-II)

Granzim B

Tuzak reseptrleri

TNF ailesi (lm reseptrlerini antagonizeedenler):

Solubl Fas

TRAIL-R3

TRAIL-R4

Tuzak reseptr 3

Osteoprotegerin

FasL

TRAIL

TRAIL

FasL

TRAIL


38/87

26

Tablo 10.Apoptozisin balatclar (ntrensek yol)

Lokalizasyon Apoptojenik Proteinler

Mitokondrilerde Sitokrom C Kaspaz-9

Kaspaz-2 Smac/DIABLO

Kaspaz-3 AIF

Kaspaz-8 SIM-20

Post mitokondrial

(Apoptozomlar)

Apaf-1 Kaspaz-9

dATP Sitokrom C

Endoplazmik retikulum Kaspaz-12 Bap31

Golgi kompleksi Kaspaz-2

Nukleus TR3

p53; zerinde iyi allm bir tmr spresr gen olup kromozom 17p13.1

zerinde lokalizedir. nsan tmrlerinin %50sinden fazlasnda bu gende mutasyonlar

vardr. p53 proteininin kanser oluumunda kritik bir koruyucu olarak fonksiyon grd

saptanmtr. Gerekten de p53n molekler bir polis gibi davranmas, genetik olarak

hasarl hcrelerin oalmasn nler. p53 proteini nkleusta lokalizedir ve harekete

getiinde esas fonksiyonu, pek ok dier genin transkripsiyonunu kontrol etmektir.

Bilinmeyen mekanizmalarla DNA hasarn fark eder. G1 fazn durdurarak DNAnn

onarmna yardm eder ve DNA tamir genlerini indkler. Tamir edilemeyecek DNA

hasar olan bir hcre, p53 tarafndan apoptozise ynlendirilir. p53n homozigot kayb

ile DNA hasarlanmas tamir edilemez ve blnen hcrelerdeki mutasyonlar kalc olur.

Bylece hcre malin transformasyona gidecek zorunlu yola girmi olur.28 c-myc gibi

onkogen aktivasyonu ile indklenen p53n araclk ettii apoptozis bir gvenlikmekanizmas olarak hcre proliferasyonundan koruyucu etki gsterir.50Hcrede i veya

d nedenlerle DNA hasar olutuunda aktive olan baz genler, hcrenin apoptozisine

neden olabilmektedir. Bu genlerden en nemlisi p53 genidir. p53 geni bu gne kadar

insan kanserlerinde en sk mutasyona uram genlerden biridir. Normalde inaktif

durumda bulunan p53 geni, aktif hale geldiinde p21 genini harekete geirir. p21 geni

hcrenin ge G1 faznda kalarak, S fazna gemesine engel olmaktadr. p53 geni DNA

tamiri yapan proteinlerin transkripsiyonunu salar. Bu proteinler DNA hasarn tamiredebilirse hcre siklusunda ki blok ortadan kalkar. Hcre hasarnn tamiri baarl


39/87

27

olmazsa p53 geni bcl-2 grubu proteinlerden bax proteinini aktive ederek mitokondri

aracl ile hcrenin apoptoza giderek lmesini salar. Erikin ve ocuk kanserlerinde

grlen mutant p53 geni olaslkla apoptozis sinyallerini etkileyerek tmr oluumunayol amaktadr.56,57

c-myc genel bir program aktivatr olarak hem hcre blnmesi hem de hcre

lmnde saptanmtr. c-mycin kontrolsz ekspresyonu byme faktrlerinin

varlnda hcresel proliferasyonu arttrr, fakat hcrede byme faktr azalmsa

apoptozisi indkler.58

Bcl-2; Bu gen pek ok fizyolojik ve patolojik olayda programl hcre lmnn

reglasyonunda kritik bir role sahiptir. Bcl-2 terimi, B-cell lymphoma/ leukemia-2terminolojisinden gelmektedir. simden de anlalaca gibi bu gen ilk olarak B-hcreli

malinensilerde kefedilmitir. ounlukla folikler B-hcreli non-Hodgkin

lenfomalarda bulunan Bcl-2 geninin aktivasyonu iin kromozomal bir translokasyon

meydana gelir. Bu translokasyonla Bcl-2 geni normal lokalizasyonu olan 18q21den

juxtapozisyonu olan immnoglobulin ar zincir lokusunun yer ald 14q32ye tanr.

Bu translokasyon, Bcl-2 mRNAsnn ve genin kodlad proteinlerin ar retimine

neden olur. t(4;18)in sadece malin lenfomalarda olduu dnlmesine ramen,

polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile enfeksiyonlar srasnda da olgularn %33-

54nde, lenf nodlar ve tonsillerdeki hcrelerin selim folikler hipertrofilerinde 1/106

hcre gibi az bir oranda da olsa translokasyona uram kromozomun mevcut olduu

gsterilmitir. Bcl-2nin apoptozisteki reglasyonu byk lde mitokondrial

fonksiyonun dzenlenmesi ile oluturulur. Bcl-2 ayn zamanda protein kinaz Raf-1,

kalsinrin, GTPaz, R-Ras ve H-Ras, p53 balayan protein (p53-BP2) ve fonksiyonu tam

olarak bilinmeyen CED-4, ag-1 gibi pek ok proteinin sitozolden intraseller

membranlara dalmn dzenleyen adaptr bir protein olarak anti apoptotik etki

gsterir.60 Bcl-2nin fonksiyonu Bcl-2 ailesi olarak tanmlanan dier hcre lm

dzenleyicileri tarafndan belirlenir. Kanserogenezde de nemli rol oynayan Bcl-2

ailesinin yeleri tablo 11te gsterilmitir. Bcl-2 mitokondrial geirgenlii inhibe

ederek sitokrom c ve apoptozisi indkleyen faktr (AIF)n tekrar mitokondri ierisine

dnmesine sebep olur. Sitokrom c apoptozisin piyade askerleri olarak bilinen

kaspazlarn aktivasyonuna yardm eder. Kaspaz aktivasyonunun inhibitrleri, sitokrom

cnin mitokondriden salnmn bloke etmez ancak ardk kaspaz aktivasyonunu bloke


40/87

28

ederek, hcre lmn nler. Sitokrom c gibi apoptozisi indkleyen AIFn de

mitokondriden salnm kaspazlarn aktivasyonuna sebep olur.61,62,63

Final Faz; Apoptozisin bu faz bir proteolitik dngdr. Bu faza araclk eden vetetikleyen proteazlar kaspaz ailesine aittir.

28

Tablo 11. Apoptozis reglatrlerinden Bcl-2 ailesi64

lm Basklayanlar

(Anti apoptotik)

lm Balatanlar (Pro apoptotik)

Bcl-2 BAX Harakiri/DP5

Bcl-xL Bcl-xS BLK

E1B-19K BAK NIX/BNIP3/Nip3

CED-9 BAD Noxa

Bcl-w BOK/Mtd Bcl-Gs

Mcl-1 Bcl-GI Map-1

A1/BFL-1 Bid

BOO/Diva BIM/BOD

NR13 BIK/NBK

Bu kritik proteazlar sistein proteaz ailesi olup kaspazlar olarak

adlandrlmaktadr. Kaspazlar (caspases: c ysteine containingaspartate spesific

proteases) latent intraselller proenzimler olarak sentezlenmektedir. nsan hcrelerinde

10dan fazla kaspaz tespit edilmitir (Tablo 12). Salkl hcrelerde kaspazlar inaktif

formda ve aktif formdan daha uzun polipeptid zincirine sahip olarak bulunmakta ve

zimogen form olarak adlandrlmaktadr. Genotoksik hasar sonras mitokondriden

sitokrom C salnm ve sitokrom Cnin Apaf-1 proteinine balanmas hcre lm iin

gereklidir. Sitokrom Cnin aa kmas mitokondri membrannda yerlemi olan Bcl-2

aile yelerinin aktivitesinin uygun olarak dzenlenmesine baldr. Sitokrom C salnd

zaman Apaf-1 ile kompleks yapar ve bu kompleks kaspaz-9un spesifik aktivasyonunu

balatr ve aktive kaspaz-9, kaspaz-3 gibi dier spesifik kaspazlarn aktivasyonu ile

devam etmektedir. Aktive kaspazlar ise hcrenin ykmn gerekletirmektedir (ekil

2).56,65


41/87

29

Genotoksik stresle balatlan bu yola ilaveten, bir grup hcre d moleklde

lm reseptr olarak adlandrlan hcre yzeyindeki reseptrlerle etkileerek lm

indkleyen sinyaller oluturabilir. Bu yolda spesifik sitokin kendi reseptr ileetkileerek adaptr proteinine balanr ve kaspaz 8i aktive eder. Kaspaz 8 daha aada

grev yapan kaspazlar aktive etmek iin sitokrom C ve Apaf-1e gereksinim duymaz .

Fas-ligand ve Fas reseptr bu yolda hcre lmn balatan ekstraselller molekl ve

onun reseptr rnekleridir. Bu yol zellikle lenfoid hcrelerde hcre lmnn

dzenlenmesinde nemli grlmektedir. TNF ve yakn dnemde tanmlanm olan

TRAIL ailesi de bu yolu kullanmaktadr.56,65

ekil 2. Kaspaz aktivasyonu ile apoptozis


42/87

30

Tablo 12.Apoptozis reglatrlerinden kaspaz ailesi

Grup Kaspaz

I Kaspaz-1, -4, -5

II Kaspaz-2, -3, -7

III Kaspaz-6, -8, -9, -10

Grup I ebenzer yapdakiler Kaspaz-11, -12, -13

Grup IIye benzer yapdakiler Kaspaz-14

Katalitik olarak inaktif kaspazlar

(Kaspazlarn inhibitrleri)

Ksa Kaspaz-2 cFLIP (Ksa, uzun)

Ksa Kaspaz-9 ICEBERG

Sonlandrc kaspazlar aktive olduktan sonra sitoplazmada ve ekirdek ierisinde

hedef proteinlere balanarak onlarn yklmasna yol amaktadr. Hedef proteinlerden

birisi DNA endonkleaz ile ba yapan bir proteindir. Kaspazlar bu proteini ykarak

endonkleaz serbestletirmektedir. ekirdek ierisine giren endonkleazlar ise DNA

krlmalarnn olumasna yol amaktadr. Krlmalar nkleozomlarn arasndan

mononkleozomal veya oligonkleozomal olarak meydana gelmekte, 180 baz ifti ve

katlar eklinde krlmalar olumaktadr. Kaspazlarn aktive ettii dier bir protein ise

hcre iskeletinin ana bileenlerinden biri olan aktini ykan proteindir. Aktin

filamanlarnn yklmas ile hcre normal eklini kaybetmektedir. Sitoplazma

younlamakta ve organeller birbirine yaklamaktadr. Organeller ise genellikle

salamdr. Sitoplazmada yzeye paralel olarak yerlemi mikroflaman kmeleri ve

endoplazmik retikulumda geici genilemeler grlmektedir. Bu genilemelerin,

sitoplazmadaki suyun endoplazmik retikuluma geii nedeni ile olduu sanlmaktadr.

Dilatasyona urayan sisternalar hcrenin yzeyi ile birleerek krater manzaras

oluturmaktadr. Mitokondriler genellikle normal yaplarn korumaktadr. En nemli

deiiklikler ekirdekte izlenmektedir. Kromatin a ekirdek membranna yakn

ksmlarda younlama gstermektedir. Elektron mikroskobik olarak incelendiinde

kromatinin youn granller yarm ay, hilal veya yzk eklinde ekirdek membrannn

i yznde yerletii izlenir. Nkleer porlar kromatinin membrana komu olmayan

blgelerinde younlama gstermektedir.


43/87

31

Kaspaz inhibitrleri, apoptozis inhibitr proteinleri (IAP) olarak adlandrlr ve

doada yaygn olarak bulunur. Bu proteinlerin hepsi 1-3 baculoviral tekrar motif

kopyasn iermektedir. Her bir motif yaklak olarak 70 amino asitlik bir domaindir vekaspazlarn inhibisyonu iin gereklidir.66,67 IAP ailesinin NAIP, CIAP-1, CIAP-2,

XIAP, Ts-XIAP, ML-IAP, BRUCE, Livin, Apollon ve Survivin olmak zereok sayda

yesi vardr. Bu proteinler iinde en son kefedileni avendir. nsanlarda ve

drozofilalarda IAP yelerinin bir ksmnn direkt olarak kaspazlara (primer olarak

kaspaz 3 ve 7) balanarak bu proteazlar inhibe ettii ve bylece apoptozisi inhibe ettii

gsterilmitir.


44/87

32

3.GERE VE YNTEM

ukurova niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim

Dal, Pediatrik Hematoloji Bilim Dal ve Pediatrik Onkoloji Bilim Dalna Eyll 2003 ile

Mart 2008 tarihleri arasnda bavuran akut lsemi tanl hastalardan 52si incelemeye

alnd. Sitomorfolojik, immnohistokimyasal ve akmsitometrik almalar ile ALL

tans alan 29 hasta, AML tans alan 23 hasta ile kontrol grubu olarak 27 salkl ocuk

almaya dahil edildi.

Kemik ilii aspirasyonlar ile alnan rneklerden yaplan yaymalarla morfolojik

alt gruplar FAB snflamasna gre yapld. mmnfenotiplendirme akmsitometrisi

kullanlarak yapld. Lenfosit yzey antijenlerine ynelik monoklonal antikorlar ile

yzey markrlarna bakld. Bu ilem iin hastalardan 2 ml. kemik ilii aspirasyon

rnei EDTA ieren tplere alnp, rnekler akm sitometri (BD FACS Calibur)

cihazndan geirilerek blastik hcre poplasyonu ierisindeki yzde oranlar tespit

edildi. CD2, CD3, CD19, CD7, CD10, CD13, CD22, CD33, CD34, HLA DR,

intrastoplazmik MPO, CD117 ve Anti TdT ile blastlarn immnofenotiplendirmesi

yapld. ALL ve AML tanl hastalar, FAB klasifikasyonuna gre ve

immnfenotiplemeye gre alt gruplara ayrld. ALLler immnofenotipik olarak

CALLA (+) Pre B-ALL, CALLA (+) erken pre- B-ALL, Matr B-ALL, ve T-ALL alt

gruplarna ayrld. mmnofenotiplendirme almalarnda CD yzey markr

antijenlerinde % 30un zerinde olanlar pozitif olarak deerlendirildi.

ukurova niversitesi ocuk Sal ve Hastalklar Genel ocuk Polikliniine

kontrol amal bavuran, fizik muayenesi normal saptanan ve tam kan saym ile

hematolojik olarak normal bulunan 27 ocuk kontrol grubu olarak almaya dhil

edildi.

Hastalar ukurova niversitesi Tp Fakltesi Pediatrik Hematoloji veya

PediatrikOnkoloji Bilim Dallar tarafndan takip edildi ve tedavileri yapld.ALL tanl

hastalara BFM TR-ALL 2000 kemoterapi protokolleri risk gruplarna greuyguland.

AML tanl hastalara AML-BFM 2000 protokol uyguland.


45/87

33

3.1. rnekToplama

Hastalardan tan srasnda 2 mL kan alnarak serumlar ayrld ve almannyaplaca gne kadar-80 Cta derin dondurucu iinde sakland.

3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu

Bender Medsystems Human sApo-1 Fas Elisa kit BMS245 (Avusturya)

kullanld.ELISA platei stndeki mikro ukurcuklar iinde adsorbe edilmi anti-

sAPO-1/Fas monoklonal antikorlara rnekteki veya standartta bulunan sAPO-1/Fas

balanmak zere eklendi. Biotin ile konjuge edilmi monoklonal anti-sAPO-1/Fas

rneklerden sonra eklendi. lk antikor tarafndan yakalanan sAPO-1/Fas balad.

nkubasyonu takiben, ykama basamanda balanamayan biotinle konjuge edilmi anti-

sAPO-1/Fas uzaklatrld. Streptavidin-HRP eklenerek, biotin ile konjuge edilmi anti-

sAPO-1/Fasa balanmas saland. nkubasyonu takiben, balanamayan Streptavidin-

HRP ykama basama ile uzaklatrld, HRP ile reaktive olan substrat solsyonu

ukurcuklara eklendi. rnekteki sAPO-1/Fas miktarna ve oranna gre renkli bir rn

olutu. Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA

PLATE READERile absorbans deerleri lld.Yedi sAPO-1/Fas standart solsyonu

kullanlarak standart bir eri oluturuldu ve bu standart zerinden rneklerin sAPO-

1/Fas konsantrasyonlar deerlendirildi.

3.2.1. Gerekli Ayralar

- nsan sAPO-1/Fasa kar monoklonal antikorla (murin) kapl 1 adet mikro

ukurcuklu alminyum plate

- 1 vial (100L) Biotinle konjuge edilmi anti sAPO-1/Fas mono klonal (murin)

antikoru

- 1 vial (150 L) Streptavidin-HRP

- 2 vial sAPO-1/Fas Standart; liyofilize edilip, 2000 pg/mL zerinde yeniden

oluturulmu

- 1 ie (50 mL) ykama tampon konsantrat


46/87

34

- 1 vial(5mL) analiz tampon konsantrat

- 1 ie (12mL) rnek sulandrc

- 1 vial (15mL) substrat solsyonu- 1 vial(12mL) durdurma solsyonu (1M fosforik asit)

- 2 vial(her birinde 0,4 mL), yeil boya, krmz boya

- 4 yapkan plate kapa kullanld.

3.2.2. Saklama Koullar

Ayra kitleri 2C ve 8C arasnda sakland.

3.2.3. Ayralarn Hazrlanmas

Ykama tamponu; 1/20 orannda PH 7,4 olacak ekilde distile su ile sulandrld.

Analiz Tamponu; 1/20 orannda distile su ile sulandrld. Biotin konjugatlar analiz

tamponu ile 1:100 orannda sulandrld. Streptavidin-HRP solsyonu analiz tamponu

ile 1:240 orannda sulandrld.

3.3. Fas ligand Test Protokolu

Biosource immunoassay kit Human sFas Ligand KHS9521 (Kaliforniya, A.B.D)

kullanld.. Mikroukurcuklar zerine adsorbe edilmi olan anti-sFas Ligand

monoklonal antikorlara, rnekteki veya standartta bulunan anti-sFas Ligandbalanmak

zere eklendi. Biotin ile konjuge edilmi monoklonal anti-sFas Ligand antikoru bunun

zerine eklenerek, antikor tarafndan yakalanan anti-sFas Ligand balad. nkubasyonu

takiben, ykama basamanda balanamayan biotinle konjuge edilmi anti-sFas Ligand

uzaklatrld. Bundan sonra Streptavidin-HRP eklendi, biotin ile konjuge edilmi anti-

sFas Liganda baland. nkubasyonu takiben, balanamayan Streptavidin-HRP ykama

basama ile uzaklatrld, HRP ile reaktive olan substrat solsyonu ukurcuklara

eklendi. rnekteki anti-sFas Ligand miktarna ve oranna gre renkli bir rn olutu.

Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA PLATEREADERile absorbans lld. Yedi anti-sFas Ligand standart solsyonu kullanlarak


47/87

35

standart bir eri oluturuldu ve rneklerin anti-sFas Ligand konsantrasyonlar bu eriye

gre deerlendirildi.

3.3.1. Gerekli Ayralar

- nsan sFas Liganda kar monoklonal antikorla (murin) kapl 1 adet mikro

ukurcuklu aliminyum plate

- 1 vial (100L) Biotinle konjuge edilmi anti-sFas Ligand monoklonal (murin)

antikoru

- 2 vial sFas Ligand standart, liyofilize edilip, 20 ng/mL zerinde yenidenoluturulmu

- 1 vial (150 L) Streptavidin-HRP

- 1 ie (50 mL) ykama tampon konsantrat

- 1 vial(5mL) analiz tampon konsantrat

- 1 ie (12mL) rnek sulandrc

- 1 vial(15mL) substrat solsyonu

- 1 vial(12mL) durdurma solsyonu (1M fosforik asit)- 3 vial(her birinde 0.4 mL), mavi boya,yeil boya, krmz boya

- 4 yapkan plate kapaklar kullanld.

3.3.2. Saklama Koullar

Ayra kitleri 2C ve 8C arasnda sakland.

3.3.3. Ayralarn Hazrlanmas

Ykama tamponu; 1/20 orannda PH 7.4 olacak ekilde distile su ile sulandrld.

Analiz Tamponu; 1/20 orannda distile su ile sulandrld. Biotin konjugatlar analiz

tamponu ile 1:100 orannda sulandrld. Streptavidin-HRP solsyonu analiz tamponu

ile 1:200 orannda sulandrld.


48/87

36

3.4. statistiksel Yntemler

Sonular, SPSS ver. 15.0 (Statistical Package for Social Sciences) for Windowspaket program ile student t testi; One way ANOVA testi, Univariate variance, Kruskal

Wallis analizleri kullanlarak istatistiksel olarak deerlendirildi.


49/87

37

4. BULGULAR

Hasta grubunu 29 ALLli, 23 AMLli ocuk oluturuyordu. ALLli hastalar 1,8

ile 17,5 yalar arasnda olup ya ortalamalar 7,54,8 yl idi (ortanca 6,3 yl). ALLli

hastalarn 13 erkek (% 45), 16si (% 55) kz olup kz/erkek oran 1.2/1 idi.

AMLli hastalar 1 ile 14 yalar arasnda, ya ortalamalar 7,74 idi (ortanca 7,5

yl). AMLli hastalarn 13 erkek (% 56), 10u (% 44) kz olup kz/erkek oran 0.76/1

idi.

Kontrol grubundaki 27 ocuun 15i erkek (%57) ve 12si (%43) kz, kz/erkek

oran 0.8/1 idi. Kontrol grubundaki ocuklarn yalar 1,5 ile 14,5 arasnda, ortalama ya

7,5 3,7 yl idi (ortanca 7 yl). almaya alnan lsemili hastalar ve kontrol grubu

olgular ile ilgili klinik bilgiler tablo 13, 14, 15, 16 ve 17 de gsterilmitir.

ALLli ve AMLli olgular ile kontroller arasnda ya bakmndan istatistiksel

anlaml fark yoktu (p>0,05).

FAB klasifikasyonuna gre ALLli (n=29) hastalarn 20si (%69) L1 alt

grubunda, 9u (%31) L2 alt grubunda idi. BFM grubunun prognostik kriterlerine gre

hastalarn 4 standart risk grubunda (SRG) (%14), 15i medium risk grubunda (MRG)

(% 52) ve 10u da yksek risk grubunda (HRG) (% 34) idi.

AMLli (n=23) hastalarn, FAB klasifikasyonuna gre 5i (%22) M1 alt

grubunda, 6s (%26) M2 alt grubunda, 1i (%4) M3 alt grubunda, 8i (%35) M4 alt

grubunda, 2si (%8) M5 alt grubunda, 1 i (%4) M7 alt grubunda idi.

Akm sitometri ile yaplan immnofenotipik incelemede ALLli (n=29)

hastalarn 19u (%66) CALLA (+) B-ALL, 2si (%7) CALLA (-) B-ALL ve 8i (%27)

T-ALL olarak snflandrldlar.

Kliniimizde tan konan ALLli hastalarn tandaki ortalama Hb deerleri

6,6 1,8 (3-10,3) gr/dL (ortanca 6,4 gr/dL), lkosit deerleri 96600 110600/mm3

(ortanca 77500/mm3) (1500-457600/mm

3), trombosit deerleri 40600 29600/mm3

(ortanca 35000/mm3) (9000-140000/mm

3) eklinde idi. AMLli hastalarn ortalama Hb

deerleri 6,9 2,4 gr/dL (2,8-12 gr/dL) (ortanca 6,6 gr/dL), lkosit deerleri

61900 75000/mm3

(1800-289900/mm3) (ortanca 23600/mm

3), trombosit deerleri

58000 47000/mm3

(9000-154000/mm3) (ortanca 37000/mm

3) idi.

Kontrol grubunun


50/87

38

ortalama Hb deerleri 11,9 0,7 gr/dL, lkosit deerleri 7900 1800/mm3 ve trombosit

deeri 340000 83000 /mm3 idi.

ALLli hasta grubu ile kontrol grubu karlatrldnda hasta grubunda Hb ve

trombosit deerlerinin beklendii gibi anlaml ekilde dk (p=0,001), lkosit

deerlerinin anlaml ekilde yksek (p


51/87

39

4 (% 26,6), HRG risk grubunda (n=10) 3 (% 30) olduu grld. Eksitus olan

hastalar immnofenotiplemeye gre deerlendirildiinde 5i CALLA (+) B-ALL, 1i

CALLA () B-ALL, 1i T-ALL idi.AMLli 13 hasta (%56,5) eksitus oldu. Bu hastalarn 8i tedaviye refrakterdi ve

aldklar kemoterapi sonras gelien febril ntropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi.

Geri kalan 5 hasta relaps sonrasnda kaybedildi. Hastalarn FAB snflamasna gre, 5i

AML-M1, 4 AML-M4, 2si AML-M5, 1i AML-M3 ve 1i AML-M7 idi.

ALLli hastalar, FAB snflamas, immnofenotip, risk gruplarna gre olaysz

yaam, mortalite ve sakalm asndan karlatrldnda istatistiksel anlaml bir iliki

saptanmad (p>0,05).AMLli hastalar FAB snflamasna gre olaysz yaam, mortalite ve sakalm

asndan karlatrld

Date post:	08-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	gercekh
View:	236 times
Download:	0 times

Cocukluk Cagi Akut Losemilerde Serum Fas Ve Fas Ligand Duzeyleri the Serum Fas and Fas Ligand Levels...

Documents