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DESC Réanimation MédicaleLyon – Janvier 2010
Alexandre MarillierMarseille
INTRODUCTION
Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le SDRA
Rôle majeur : coagulation et inflammation
Matthay, The Acute Respiratory distress syndrom NEJM ; 2000
INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant n’a eu d’impact sur la mortalité ds le
SDRA
Rôle majeur : coagulation et inflammation
Balance anti / procoagulant dérégulée
Concentration plasmatique/pulmonaire : APC corrélation avec pronostic
Evaluation positive APC : sepsis grave / expérimental
Etude « PROWESS »
- Ware, L et Al. Protein C and thrombomodulin in human acute lung injuri Nam J Physiol Cell Mol Physiol ; 2003
- Ware, L et Al. Pathogenetic and prognostic significance of alteredcoagulation and fibrinolysis in ALI/ARDS Crit Care Med ; 2007
Que fait la protéine C ?
Actions multiples :
- au niveau de la coagulation
- au niveau de la fibrinolyse
- au niveau de l’inflammation
Nécessite son activation préalable
Que fait la protéine C ?
Que fait la protéine C ? Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va
Action pro fibrinolytique : anti PAI-1
Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47
Que fait la protéine C ?
Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va
Action pro fibrinolytique : anti PAI-1
Action anti inflammatoire
Action anti apoptotique Récepteur PAR
Action anti adhésion cellulaire
Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47
Que fait la protéine C ?
Que fait la protéine C ?
Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va
Action pro fibrinolytique : anti PAI-1
Action anti inflammatoire
Action anti apoptotique Récepteur PAR
Action anti adhésion cellulaire
Action stabilisation endothéliale
Matthay M, et Al. Protective mechanisms of activated prtoein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 : 158 , 1034-47
Que fait la protéine C ?
Design de l’étude
Etude de phase II : faible contingent
Essai randomisé en double aveugle contre placebo
Analyse en intention de traiter
Critères d’inclusion : - critères d’ALI précoce randomisation bras contrôle bras APC : protocole IVSE 24γ/kg/min pdt 96H
Critères d’exclusion :- Sepsis + score Apache II > 25
INC
LUS
ION
S
5% Sepsis + Apache II > 25
Design de l’étude
Protocole de ventilation : ARDSnetwork
Critères de jugement :- nombre de jours sans ventilation J28- mortalité à J60- nombre de jours sans défaillance d’organe- changement niveau d’espace mort
VT 6 ml / kg (poids idéal)
FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Ppl < 30 cmH20 – table FiO2/Peep
Caractéristiques des patients
2005
à
2007
Résultats
Pas de différence en effets adverses : - évènements hémorragiques (P = 0,58)
NEGA
TIF
Résultats
NEGA
TIF
Diminution de l’espace mort à J4 ds le groupe traité (P = 0,02)
Résultats
POSIT
IF
Résultats
Critiques
Cohérence interne :
- bonne méthodologie
- faible contingent : étude de phase II
- populations différentes au niveau de l’espace mort
- exclusion des patients les plus graves
Cohérence externe :
- résultats contraire à étude « PROWESS »
- résultats concordants aux études « ADDRESS,
RESOLVE »
Absence d’effet bénéfique chez les patients peu graves
CONCLUSION
Pas d’intérêt de la protéine C activée dans cette
population
TRT non dénué d’effets adverses : 8% d’hémorragie
sévère
Attente d’étude chez les patients plus graves
- Essai multicentrique « PROWESS-SHOCK »
Intérêt d’une voie d’abord différente : inhalation ?