11 . McFadden ER, Braunwald E : Cor pulmonale and pulmon-ary thromboembolism . In : Braunwald E (ed) : Heart Disease .WB Saunders Co, New York, 1985, pp 1572-1606 .
12 . Kanis JA: Heparin in the treatment of pulmonary thrombo-embolism . Thromb Haemost 1974 ; 32 : 519-527 .
13 . Wheeler AP, Jaquiss DB, Newman JH : Physician practicesin the treatment of pulmonary embolism and deep venous
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, NO 1
thrombosis. Arch Intern Med 1988 ; 148 : 1321-1325 .14 . Hirsh J, Poller L, Deykin D, Levine M, Dalen JE : Optimal
therapeutic range for oral anticoagulant . Chest 1989 ; 95(Suppl) : 5S-11S .
15 . The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibril-lation Investigators : The effect of low-dose warfarin onthe risk of stroke in patients with nonrheumatic atrialfibrillation study . N Engl J Med 1990 ; 323 : 1505-1511 .
16 . Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study GroupInvestigators : Preliminary report of the stroke preventionin atrial fibrillation study . N Engl J Med 1990 ; 322 :863-868 .
18 . Rouvier J, Gurfinkel E, Altman R : Antithrombotic therapyin patients with dilated cardiomyopathy and cardiactransplantation. In : Foundation Favaloro (ed) : HeartTransplant . Editorial Medrano, Buenos Aires, 1989 ;pp 287-298 .
19 . Fuster V, Gersh BJ, Giuliani ER : The natural history ofidiopathic dilated cardiomyopathy . Am J Cardiol 1981 ;4: 525-531 .
20 . Wolf PA, Kannel WB, McGee DL, Meeks SL, Bharncha NE,Mc Namara PM : Duration of atrial fibrillation and immi-nence of stroke. The Framingham Study . Stroke 1983 ;14 : 654-667 .
Detection mediante el test Eco 2-D dobutamina delos pacientes con alto riesgo postinfarto agudo demiocardio
JORGE A. LOWENSTEIN*, CARLOS D . PELLEGRINI, EDGARDO IZCOVICH,CARLOS C. CANET, ROBERTO P . BOUGHENUnidad Coronaria, Sanatorio Agote, Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para su publication : 7/92 . Aceptado : 10/92Direction para separatas : Sanatorio Agote, Dr. Luis Agote 2479, (1425) Buenos Aires, Argentina
Con el fin de establecer el valor del Eco 2-D combinado con la infusion de dobutamina para reconocera los pacientes con mayor riesgo postinfarto agudo de miocardio fueron evaluados 57 pacientes antesdel alta sanatorial (X : 14,5 dias). Una dosis de 5 a 40 µg/kg/min de la droga fue administrada en 8 eta-pas sucesivas de 3 minutos cada una, considerando isquemicas las pruebas con nuevas alteraciones eco-cardiograficas transitorias de la contractilidad ventricular en un area no comprometida por el infartoagudo de miocardio . Todos los pacientes fueron sometidos a estudios radioisotopicos y 39 a corona-riogafia preegreso ; se realizo seguimiento durante un promedio de 16,6 meses con la intention de detec-tar nuevos eventos (angor, reinfarto, revascularizacion, muerte) . Durante el test con dobutamina desarro-llaron isquemia 29 pacientes (49 eio), no presentandose complicacionesmayores . En 21 de los 28 enfermoscon compromiso de multiples vasos se identifico una nueva anormalidad de contraction de los seg-mentos correspondientes a una arteria distinta a la responsable del infarto agudo de miocardio (sensibi-lidad 75 we) . En 7 de los 11 casos con enfermedad de un solo vaso no se detecto asinergia fuera del terri-torio basalmente comprometido (especificidad 64%) . Del resultado comparativo con los estudios radio-isotopicos el Eco 2-D presento una sensibilidad del 85 % y especificidad del 81 % para detectar isquemiaresidual . Luego del alts se registro un total de 24' complicaciones, 18 de ellas en pacientes con Eco 2-Dpositivo, demostrando tener el Eco 2-D+ dobutamina una sensibilidad del 75 %, especificidad del 70
ECO 2-D DOBUTAMINA POST-IAM / Jorge A . Lowenstein y col .
y un valor predictivo positivo del 64 % para el pronostico de eventos . En conclusion, el Eco 2-D condobutamina resulto ser una tecnica simple y segura para poner en evidencia isquemia residual . Un resul-tado positivo, especialmente con dosis bajas, identifico a los pacientes con lesiones de multiples vasos ycon un mayor riesgo en la evolution luego del alta .
No esta demostrado que la cineangiografia co-ronaria sea un estudio que deba realizarse siste-maticamente a todo paciente sobreviviente aun infarto agudo de miocardio (IAM), recono-ciendose que la lesion anat6mica solo adquierejerarquia en relaci6n con el compromiso fun- .cional que produce.', z
En la ultima decada los metodos no invasivosban cobrado maximo interes por su capacidadpara detectar a los enfermos con peor evoluci6npost-IAM ; ademas la experiencia acumuladasenala que algunas pruebas funcionales no agre-sivas brindan informaci6n pron6stica similar osuperior a la de la arteriografia . 3-9
El estres farmacol6gico con analisis simulta-neo ecocardiografico (Eco 2-D) de la motilidadparietal, superando las dificultades tecnicasdel Eco 2-D con ejercicio, demostr6 ser unaalternativa valiosa por la calidad de las image-nes, la seguridad que ofrece y los resultadosobtenidos .'° -16
En virtud de que la dobutamina ha sido pro-puesta como una alternativa de la ergometriapara producir estres cardiovascular en pacientescoronarios, fue nuestro prop6sito realizar unestudio prospectivo con la finalidad de evaluaren la etapa precoz post-IAM la capacidad deltest Eco 2-D combinado con la infusi6n dedobutamina para reconocer a los portadoresde enfermedad de multiples vasos, identificarla isquemia residual y estratificar el riesgopostalta . 12-15
MATERIAL Y METODO
PoblacionLa poblaci6n estuvo constituida por 57 pa-
cientes admitidos en la Unidad Coronaria entremayo de 1988 y diciembre de 1990 con crite-fios clinicos, electrocardiograficos y enzimaticosclasicos de infarto agudo de miocardio transmu-ral ; 55 hombres y 2 mujeres ; edad entre 37 y72 anos (promedio 54,8). En 16 enfermos lalocalizaci6n del IAM fue anterior, en 38 infe-rior y en 3 lateral . Doce presentaban evidenciade infarto previo y 39 recibieron fibrinoliticosen la etapa aguda (Tabla 1) .
No fueron incluidos los mayores de 75 anos,los portadores de hipertensi6n arterial no con-trolada, con insuficiencia cardiaca grave (clases
III y IV de la NYHA), con arritmias significa-tivas (extrasistolia ventricular compleja, fibri-laci6n auricular), con bloqueo auriculoventricu-lar (AV) de alto grado, con bloqueo de ramaizquierda, con enfermedad valvular, miocardio-patia obstructiva o con angor postinfarto enlas 48 horas previas . Cinco pacientes fueroninicialmente excluidos por presentar dificulta-des tecnicas para la obtenci5n de un adecuadoecocardiograma basal .
MetodologiaLos estudios fueron realizados en el ambito
de la Unidad Coronaria entre los dias 10 y 21luego del IAM (X : 14,5 dias) .
Se utiliz6 un ec6grafo ATL Mark 300 contransductor mecanico de 3,0 MHZ. Los beta-bloqueantes y calciobloque antes fueron suspen-didos 48 horas previas al estudio y los nitritos12 horas antes de la prueba. La dobutaminafue infundida por via endovenosa (EV) en dosiscrecientes entre 5 y 40 pg/kg/min en 8 eta-pas sucesivas de 3 minutos cada una ; la pre-si6n arterial, frecuencia cardiaca y un elec-trocardiograma (ECG) completo de 12 deri-vaciones fue registrado basalmente y al finalizarcada etapa . Se control6 el ritmo cardiacodurante todo el estudio. En los primeros 6 pa-cientes se realiz6 simultaneamente un Holter de24 horas con el fin de registrar todo eventoarritmico y una curva enzimatica de cuatromuestras de CPK (una cada 6 horas) para des-
63
Tabla 1Poblacion . Caracteristicas clinicas
IAM (pacientes) 57Edad (afios) X 54,8 (37 .-72Sexo (masculino/femenino) 55/2Localization :
Inferior 38Anterior 16Lateral 3
Con fibrinoliticos 39IAM previo 12Dia de la prueba (X) 14,5Coronariografia 39Pruebas funcionales 57Seguimiento (X : meses) 16,6 (1-38)
64
tartar eventual lesion miocardica por dobu-tamina (Figura 1) .
El Eco 2-D fue realizado en condiciones ba-sales previo a la administration de dobutamina,con grabacion en videotape de todas las image-ne obtenidas ; luego de cada incremento dedosis se obtuvo un nuevo registro, continuandoel control hasta 10 minutos postest .
Los criterios de finalizacion fueron : 1) an-gina progresiva ; 2) infradesnivel del ST > 2 mm ;3) hipertensi6n arterial grave (sist6lica > 200mmHg y/o diastolica > 120 mmHg) ; 4) hipo-tension arterial (descenso > 20 mmHg en dosetapas sucesivas) ; 5) arritmias graves ; 6) fin dela octava etapa o frecuencia cardiaca alcanzada> 150 lat/min. Las nuevas y transitorias altera-ciones de la motilidad segmentaria detectadaspor Eco 2-D no fueron motivo de suspensionde la prueba .
Pudo realizarse la coronariografia a 39 pa-cientes dentro de la semana posterior al estresfarmacologico . La arteria responsable del lAMfue determinada en relaci6n con el ECG y conla localization cineventriculografica del tras-torno de la contractilidad, considerandose sig-nificativa toda lesion obstructiva > al 70%del diametro luminal de una arteria coronariaprincipal y/o rama primaria, o > al 50% dereduction del diametro del tronco de la coro-naria izquierda .
Como tests provocadores de isquemia resi-dual se efectuaron : centellograma de perfusioncon talio 201 a 5 pacientes, estudios radioiso-t6picos con tecnecio 99 (Tc 99) a 53, y Eco2-D dipiridamol a 30 en el periodo previo alalta sanatorial .
PROTOCOLO ECO 2-D DOBUTAMINAMETODOLOGIA
Suspension de drogas 48 hs antes .Die de Ja prueba x 14 .5 post JAM
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, No 1
40
N
El estudio centellografico con talio fue ca-talogado positivo al demostrar la presencia deredistribution de un segmento hipoperfundidodurante el esfuerzo . El ventriculograma radio-isotopico de reposo y esfuerzo con Tc 99 fueconsiderado positivo para isquemia al presentaruna disminucion de la fraction de eyecci6n del5 % o mas respecto de la basal, asociado a unnuevo deterioro de la motilidad parietal . ElEco 2-D dipiridamol EV en altas dosis (0,84 mg/kg en 4 minutos) fue clasificado como po-sitivo ante la aparicion de una asinergia tran-sitoria .
F
Todos los Eco 2-D fueron interpretados enforma independiente por 2 observadores ex-erimentados, desconociendose el resultado deas pruebas funcionales y la anatom la coronariadel enfermo .
El analisis de la motilidad parietal se valorosemicuantitativamente utilizando las imagenesobtenidas del eje largo paraesternal izquierdo,del eje corto paraesternal izquierdo a nivel dela valvula mitral y de los musculos papilares yde las vistas de 2 y 4 camaras desde la pun-ta . El ventriculo izquierdo fue dividido en11 segmentos de acuerdo con el esquema uti-lizado por Gibson y colaboradores . 5 El testEco 2-D dobutamina fue considerao isque-mico positivo por la presencia de nuevas ytransitorias alteraciones de la contractilidadsegmentaria (disminucion de la excursion en-docardica y del engrosamiento sistolico) en unarea no comprometida por el lAM (Figura 2) .
Se estratifico la positividad en relacion conel momento de aparicion de la asinergia, en res-
Fig . 2 . Vista eje menor paraesternal a nivcl de los musculos pa-pilares . Arriba : Eco basal : aquinesia inferior (flecha) . Abajo :Postinfusion de dobutamina . Se agrega en sistole hipoquinesiaseptum anterior medio (flecha) y leve dilatation ventricularizquierda .
puesta positiva precoz o a bajas dosis de dobu-tamina (hasta la cuarta etapa inclusive o unadosis entre 5 y 20 pg/kg/min) y tardia o a altasdosis (desde la quinta etapa o->_ 20 Mg/kg/min) .El trastorno de motilidad parietal se interpretocomo adyacente o remoto en relation con lazona basalmente afectada por el JAM .
El ECG se consider6 isquemico ante un in-fradesivel horizontal o descendente del seg-mento ST > 0,1 mV a 0,06 seg del punto J .El disconfort retroesternal durante la prueba,descripto por el enfermo como de similarescaracteristicas a sus dolores previos, fue cata-logado como angor .
El total de la poblacion tuvo un seguimientoentre uno y 38 meses (promedio 16,6 meses)con la intenci6n de detectar nuevos eventoscardiacos (angina, reinfarto, angioplastia, cirugiade revascularizaci6n o muerte), evaluandoseunicamente la complication mayor . Los enfer-mos revascularizados finalizaron el control conla intervention .
El analisis estadistico se realiz6 por la f5rmu-la del chi cuadrado, ANOVA y prueba exacta deFisher, considerandose significativa la p < 0,05 .
RESULTADOSEl test Eco 2-D dobutamina result6 positivo en28 pacientes (49 %) y negativo en 29 (51 %) . Eltratamiento fibrinolitico no tuvo incidencia enel tipo de respuesta ecocardiografica.
Los trastornos de la motilidad parietal se pre-sentaron en una region remota al territorio basalen 20 casos, en una region adyacente en 5,y en 3 en ambas zonas. Quince enfermos (53'i.)con resultado positivo del test Eco 2-D nopresentaron angor durante la prueba .
fue de 69 ± 13 latidos/minuto (lat/min), la pre-sion arterial basal (PAB) 114 ± 15 mmHg y el
401
20
0r
Eco 2-D vs CCG en 39 pacientes
doble producto basal (DPB) 7.854 ± 1 .764mmHg/lat/min . La FC del umbral isquemico fuede 95 ± 27 lat/min, la presi6n arterial (PA) delumbral isquemico 136 ± 23 mmHg y el DPdel umbral isquemico 13.050 ± 5.265 mmHg/lat/min. La maxima FC alcanzada fue de 113 ±20 lat/min, la maxima PA 154 ± 24 mmHg yel DP maximo desarrollado de 17 .231 ± 3.245mmHg/lat/min (p < 0,001) (Tabla 2) . La dosispromedio del umbral isquemico fue de 25 ± 8,2pg/kg/min, aunque en 12 casos el test fue po-sitivo a una dosis > de 30 mg/kg/min. El DPisquemico menor de 7 .500 mmHg/lat/min fueel torte para detectar a los pacientes con mayorcompromiso angiografico y peor evolucibn .
2-D dobutamina positivos y 7 negativos), 16revelaron compromiso de 2 vasos (10 conEco 2-D positivos y 6 negativos) y 12 sufrie-ron lesiones de 3 vasos (11 con Eco 2-D po-sitivo y uno negativo) . Por lo tanto, en 21 de28 enfermos con compromiso de multiplesvasos se identific6 una nueva anormalidadde contracci6n en los segmentos correspondien-tes a una arteria distinta de la responsable delIAM (sensibilidad 75%) . En 7 de los 11 pacien-tes con enfermedad de un solo vaso no se de-tect6 asinergia fuera del territorio infartado(especificidad 64%) . El valor predictivo posi-tivo fue del 84 % y el valor predictivo negativodel 50 % (Tabla 3) .
El ECG y el angor analizados durante la infu-sion de dobutamina demostraron tener unasensibilidad y especificidad menores que el Eco2-D para detectar enfermedad de multiples va-sos; la sensibilidad fue del 68% y 36°%e respectiva-mente y la especificidad del 45 % para ambos .
Comparaci6n con otros tests funcionalesLos estudios radioisot6picos fueron tornados
como valor patr6n indicador de isquemia mio-cardica. Del resultado comparativo surgi6 queel test Eco 2-D dobutamina tuvo una sensibili-
dad del 85 % y especificidad del 81 % para de-tectar isquemia residual, con un valor predictivopositivo del 82 % y un valor predictivo negativodel 84 % (Tabla 5 y Figura 3) .
El analisis del ECG durante la infusi6n dedobutamina demostr6 tener una sensibilidad del87 % y especificidad del 54 % para detectar is-quemia residual : 16 pacientes refirieron angordurante la prueba, resultando tener una sensi-bilidad y especificidad del 52 % y del 90 % res-pectivamente para la detecci6n de isquemia(Figura 3) .
A 30 enfermos se les realiz6 ademas un Eco2-D dipiridamol con una concordancia de resul-tados con el Eco 2-D dobutamina en 23 pacien-tes (76,6%) ; en 22 casos los resultados tambiencoincidieron con el del ventriculograma radioiso-t6pico . La sensibilidad del Eco 2-D dobutaminavs Eco 2-D dipiridamol para detectrar isquemiaresidual en este grupo de enfermos fue del100% vs 82% respectivamente ; la especificidadde la dobutamina 64 % y del dipiridamol 95 %(sin diferencias estadisticamente significativaspor los amplios intervalos de confianza) .
Reacciones adversas y complicacionesNo se presentaron complicaciones mayores
66
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, No 1
Tabla 4Sensibilidad y especificidad del estres Eco y ECG dobutamina. Comparacidn de los principales estudios
con el test de dobutamina, ni tampoco conninguna de ]as otras pruebas utilizadas comoinductores de isquemia.
Durante la infusi6n de dobutamina se detect6hipotensibn arterial en 2 pacientes, hiperten-si6n arterial grave en uno ; 4 presentaron ex-trasistolia supraventricular y 10 extrasistoliaventricular frecuente ; hubo un solo episo-dio corto de taquicardia ventricular (4 latidos),por lo que no fue necesario suspender ningunaprueba por evento arritmico .
Unicamente 10 pacientes no recibieron ladosis maxima de 40 µg/kg/min por los siguien-tes motivos : uno por hipertensi6n, 2 por hi-potensi6n (todos en la sexta etapa), 3 porangina progresiva (en la cuarta, sexta y septi-ma etapas) y 4 por alcanzar la frecuencia car-diaca de 150 lat/min (septima etapa) .
Un estudio Holter de 24 horas efectuadoa 6 sujetos no aport6 datos que no fueran yadetectados con el monitoreo y/o con el ECG .
No hubo evidencia de elevaci6n de CPK enninguno de los pacientes evaluados .
SeguimientoDurante el periodo de seguimiento promedio
de 16,6 meses (1-38.) se registraron eventos car-diacos en 24 enfermos : 18 con Eco 2-D dobu-tamina positivo y 6 con Eco 2-D dobutaminanegativo (p < 0,05) . Ehtre los tests positivos,uno falleci6, 5 presentaron angor, 3 fueronsometidos a angiopalstia y 9 a cirugla. Los5 pacientes con respuesta positiva precoz oa bajas dosis (< de 20 µg/kg/min) presenta-ron criterios angiograficos de mayor gravedady una peor evoluci6n luego del alta . De los pa-cientes con Eco 2-D negativo, 3 refirieron angor,hubo 2 reinfartos . y un paciente fue revasculari-zado durante el seguimiento (Tabla 6) .
En conclusi6n, el Eco 2-D dobutamina para ladetecci6n de eventos luego del alta demostr6 te-ner en nuestra poblaci6n una sensibilidad del77°%o y especificidad del 70%, con un valor pre-dictivo positivo del 64 % y un valor predictivonegativo del 79 v° .
DISCUSIONLa predicci6n del riesgo post-IAM esta en re-laci6n directa con el grado de disfunci6n ven-tricular izquierda, con la existencia de isquemiaresidual y con la comprobaci6n de arritmiasventriculares significativas . 17-19 De Busk pudodetectar un riesgo de mortalidad cercano al15 % en el primer ano del alta en los pacientesportadores de isquemia residual ."
Una variedad amplia de tests no invasivos seha utilizado para evocar isquemia y poder es-tratificar precozmente el pron6stico despuesde un IAM, obteniendo resultados positivosque oscilan entre el 22 si° y el 40 % segun elmetodo utilizado . 21-2s
La ergometria, que cuenta con la mayor ex-periencia a traves del analisis de la depresiondel segmento ST, tiene un comprobado valorpron6stico, especialmente en los enfermos so-brevivientes a un IAM inferior o a un IAMno Q, siempre y cuando no presenten unagrave disfunci6n del ventriculo izquierdo .19, 24
Sin embargo la utilizaci6n del test de ejerciciorealizado precozmente post-IAM, si se empleanprotocolos con pruebas submaximas, tiene lassiguientes limitaciones : a) baja. capacidad paradetectar enfermedad de multiples vasos ; b) regu-lar sensibilidad para predecir evoluci6n clinicaluego del alta (especialmente en pacientes contratamiento fibrinolitico previo ; c) imposibili-dad de localizar la regi6n y extensi6n del territo-rio isquemico ; d) dificultad para su realizaci6nen un gran grupo de pacientes (falta de motiva-ci6n, edad avanzada, enfermedad neurol6gica,
ECO 2-D DOBUTAMINA POST-IAM / Jorge A . Lowenstein y col . 67
Tabla 5Eco 2-D dobutamina. Diagnostico de isquemia residual
Tabla 6Eco 2-D dobutamina. Eventos en 57 pacientes
1 0Eco normal (F-) : 4 (V-) : 25 Revascularizacion
12 1Total 26 31
Total
18 (64,3 %)
6 (20,7%)Sensibilidad : 85 % Especificidad : 81 p < 0,005Valor predictivo (+) : 79 % Valor predictivo (-) : 86 Seguimiento : 16,6 meses (1-38)
Eco 2-D vs estudios funcionales en 57 pacientes
68
respiratoria, musculoesqueletica, obesidad extre-ma, vasculopatia periferica, etc .) ; e) obtenci6nde falsos resulados en el analisis del segmentoST en situaciones tales como infarto previo,hipertrofia ventricular izquierda, defectos deconduction, trastornos hidroelectroliticos, me-dicacion instituida, etc . 25-27
La sensibilidad de la prueba ergometrica paradetectar enfermedad de multiples vasos y pro-nosticar eventos luego del alta puede ser mejora-da mediante las tecnicas de medicina nuclear co-mo el centellograma de perfusion miocardicacon talio 201 (mejor el SPECT que el planar) yel ventriculograma radioisot6pico con Tc 99 . Es-tos procedimientos son capaces de discriminarpacientes de alto y bajo riesgo, pero no todoslos centros disponen de la tecnologia o periciaadecuadas, por lo que una alternativa interesantees el estres con control ecocardiografico .6, 21
En la actualidad existe experiencia con trestipos de apremios que mediante el registro Eco2-D permiten una evaluacion funcional delpaciente en la etapa precoz post-IAM; estos sonel ejercicio, el marcapaseo auricular y las drogascomo el dipiridamol, la dobutamina y la adeno-sina.l°-16, 28-31 Son las intervenciones farmaco-logicas las que han merecido nuestra atenci6nen los ultimos anos debido a la adecuada calidadde las imagenes obtenidas y al bajo costo de losestudios .
La dobutamina es una catecolamina sinteticadisponible para use clinico desde el ano 1978 . 32Por estimulacion directa de los receptores 0 1tiene una potente accion inotr6pica positivacon menor efecto cronotr6pico . En dosisestandar tiene un leve poder agonista 0 2 y a 1 .Ninguno de los efectos parece ser mediado porla liberation de noradrenalina end6gena . Existeuna correlation lineal entre la dosis de dobuta-mina administrada, concentration y efectoshemodinamicos, lo cual es aprovechado parala realization del test en etapas con dosis cre-cientes . 33 El comienzo de accion es a partirde los 2 minutos, con un efecto maxima alos 10 minutos, habiendose demostrado quela droga es eliminada o metabolizada totalmen-te entre 10 y 12 minutos despues que la infusiones interrumpida . 3'4
En todos nuestros pacientes las drogas anti-anginosas fueron suspendidas previamente alestudio, aunque en los ultimos afios diversosautores demostraron que la sensibilidad y espe-cificidad no estaria afectada por la continuationde los betabloqueantes y calcioantagonistas . 35-36
Siguiendo los criterios de Berthe y colabora-dores, y a diferencia de Sawada y colaboradores,
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, NO 1
no utilizamos el resultado del Eco 2-D comopunto final del test ; 12,12,31 esta actitud aparen-temente mas agresiva permiti6 la evaluaci6n dela prueba en forma completa, aumentando suvalor diagn6stico sin adicionar mas riesgo paralos enfermos . La dosis de dobutamina infundidafue elevada (5-40 µg/kg/min), con el fin delograr un aumento significativo de la frecuenciacardiaca, basados en la evidencia de que lascifras alcanzadas durante la prueba son undeterminante muy , importante del consumode 02 .38,39
El aumento de la frecuencia cardiaca, la pre-si6n arterial y el doble producto logrado por suinfusion fue estadisticamente significativo res-pecto de los valores basales, sin diferenciaentre los estudios negativos y positivos, nitampoco en relation con el numero de vasosafectados .
No todos los autores estan de acuerdo conque el principal mecanismo de isquemia provo-cada por la dobutamina es el incremento deldoble producto ; Mannering y colaboradorescreen que, a diferencia del ejercicio, la capaci-dad de la droga para producir isquemia estarelacionada fundamentalmente con el aumentodel estado inotropico . 13 Esto es avalado porexperiencias que indican que en un mismopaciente el doble producto de umbral isquemi-co es menor con el Eco dobutamina que con elEco ejercicio ; esto explica por que los betablo-queantes que iniben la respuesta cronotropica ypresora, pero no alcanzan a modificar el inotro-pismo, no alteran el resultado de la prueba . 4o
En nuestro grupo de enfermos los Eco 2-Dobtenidos fueron de adecuada calidad, reco-nociendose que la interpretation es subjetiva,por lo que se necesita mucha experiencia . Hoy,gracias a las nuevas tecnicas computarizadasmediante la digitalization de imagenes y delcineloop, que permiten realizar lecturas si-multaneas de reposo y postestres, el analisisse simplifica y se detectan asinergias contrac-tiles mas precozmente con la posibilidad deutilizar menores dosis del farmac0 . 39,41
Si tenemos en cuenta las altas concentracionesde dobutamina utilizadas, el numero de compli-caciones fue llamativamente bajo ; unicamentese detectaron alteraclones en la presion arterialy arritmias supraventriculares y ventriculares,estas ultimas sin influencia sobre la continua-tion de las pruebas, ya que fueron transitoriasy autolimitadas . Sin embargo deberan extre-marse todos los cuidados durante la infusion,disponiendo de un equipo de reanimation y debetabloqueantes inyectables, considerados los
ECO 2-D DOBUTAMINA POST-IAM / Jorge A . Lowenstein y col .
antagonistas selectivos de los trastornos rapidosdel ritmo y eventuales crisis hipertensivas . Losefectos vasodepresores (bradicardia, hipoten-si6n), que ocasionalmente se presentan, respon-den rapidamente a la atropina EV .
Las reacciones adversas relacionadas con lapresi6n arterial sucedieron en la sexta etapa(30 jig/kg/min), por lo que podriamos estarinducidos a finalizar la prueba con una dosismaxima de 20 6 25 Mg/kg/min, como la queutilizaron otros investigadores . '3-15 Sin embar-go esto reduciria la sensibilidad del metodo, yaque en 12 pacientes (21%) la prueba result6positiva solo a partir de los 30 mg/kg/min .
Es de destacar que los pacientes que presen-taron respuesta positiva a dosis bajas (S 20 pg/kg/min) revelaron mayor compromiso angiogra-fico y una peor evoluci6n en el seguimiento,incluyendo al unico enfermo de nuestra serieque falleci6, lo cual permitiria estratificar laprueba en positivos graves (precoces o a bajasdosis) y positivos leves (tardios o por dosismayores) .
Diferentes autores reconocen que el promediode pruebas isquemicas post-IAM con diversosmetodos diagn6sticos oscila alrededor del30%, pero nuestros resultados indican que elEco 2-D dobutamina fue positivo en el 49'i. delos casos estudiados . 21-23 Este hecho no puedeser atribuido al tratamiento fibrinolitico insti-tuido en la etapa aguda post-IAM porque fuesimilar el numero de pacientes con test negativoque recibieron la droga, ni tampoco a la influen-cia de la localizaci6n del IAM, por lo que esprobable que la explicaci6n este dada por laalta incidencia de enfermedad de multiples vasos(71,8%) que present6 la poblaci6n estudiada .Ademas es sabido que la anormalidad de la -con-tracci6n ventricular ecocardiograficamente anali-zada es un marcador mas sensible para isquemiaque la valoraci6n del ST .
La sensibilidad del 75 % y especificidad del64% para reconocer a los portadores de enfer-medad multivaso post-IAM fueron levementeinferiores a las del trabajo de Berthe y colabo-radores, quienes encontraron una sensibilidaddel 85% y una especificidad del 88 %. 22 Palac,en el ano 1984, registr6 cifras de 84 % y 86 °ie
en la primera comunicaci6n que conocemos . 14
Para identificar portadores de enfermedad co-ronaria con Eco 2-D digital, el grupo de Sawaday Feigenbaum, al igual que Cohen y colabora-dores, obtuvieron una sensibilidad de 86 % ydel 89% y una especificidad del 95% y del85% respectivamente . Los resultados de otros
69
investigadores tambien son concordantes (Ta-bla 4) .
14, 15, 26, 39, 42-46
Las alteraciones electrocardiograficas durantela infusi6n de dobutamina son facilmente re-conocibles, presentando nuestros pacientes unasensibilidad del 68 ". y una especificidad del45 % para detectar enfermedad de multiplesvasos ; aunque Berthe y colaboradores publica-ron mejores resultados, estos siempre fueroninferiores a los obtenidos por el Eco 2-D .
Coma Canella, utilizando unicamente el ECGcomo marcador de isquemia, encontr6 en 75pacientes post-IAM una sensibilidad del 84 %y una especificidad del 64 % para reconocer alos portadores de compromiso multiarterial . 47Los resultados falsos positivos probablementeestuvieran relacionados con la isquemia peri-infarto en los pacientes con obstrucci6n signifi-cativa de un solo vaso .
El angor durante el test esta poco mencio-nado en la literatura . 15 Encontramos en nues-tra poblaci6n que el sintoma durante la infu-sion de dobutamina posee moderada sensibi-lidad (68%)_y baja especificidad (45%) paradetectar enfermedad de multiples vasos .
Con el ventriculograma radioisot6pico comopatr6n de referencia detectamos isquemia resi-dual post-IAM con una sensibilidad y especifici-dad del 85 v% y 81 % respectivamente . Por lotanto, como la mayoria de las pruebas funciona-les, la dobutamina tuvo mejor capacidad paradetectar riesgo isquemico que para predecir elnumero de arterias coronarias afectadas .
Tambien el ECG demostr6 ser muy sensible(87%) y el angor muy especifico (90%) cuandofueron analizados independientemente del Eco2-D en su aptitud para la detecci6n de isquemiaresidual .
El valor - de un metodo post-IAM es directa-mente proorcional a la informaci6n pron6sticaque provee y el Eco 2-D dobutamina demostr6tener una sensibilidad del 75 % y especificidaddel 70% para predecir futuros eventos en el pe-riodo de seguimiento promedio de 16,6 meses .
La revascularizaci6n miocardica fue el eventomas frecuente, pero no por el resultado del testde dobutamina se decidio la conducta ma's agre-siva; esta siempre fue determinada sobre la basede la clinica y de la information proveniente enforma conjunta de la cineangiografia y de losestudios radioisot6picos realizados en todos lospacientes .
De la bibliografia consultada sobre estratifi-caci6n pron6stica post-IAM mediante Eco 2-Ddobutamina solamente encontramos el trabajode Sawada, quien en un seguimiento de 6,9
70
meses refiri6 una sensibilidad del 89% y una es-pecificidad del 53 ./% para detectar ventos luegodel alta definidos como angor inestable, hospi-talizacion por insuficiencia cardiaca o muerte . 37
Del estudio comparative entre dobutaminaversus dipiridamol, dos farmacos capaces deprovocar isquemia por mecanismos fisiopatol6-gicos distintos, observamos que en 30 de nues-tros casos no hubo diferencias estadisticamentesignificativas para evidenciar miocardio conriesgo isquemico mediante el Eco 2-D . Tambienhubo coincidencias en la predicci6n del numerode eventos acaecidos en el primer ano de evo-lucion .4a, 49
Estos resultados son concordantes con los deotros , estudios, pero por ser series pequenas noalcanzan a ser concluyentes en cuanto a las ven-tajas y limitaciones de ambas drogas .26, 44, 50, 51
CONCLUSIONESConsideramos al test Eco 2-D dobutamina comouna tecnica simple, econ6mica, con muy escasascomplicaciones, que es capaz de seleccionar asubgrupos de pacientes con bajo y alto riesgopost-lAM . Con buena sensibilidad y especifici-dad identifica a los portadores de enfermedadde multiples vasos, reconoce las areas de isque-mia residual y puede detectar los casos conmayor probabilidad de complicaciones en laevoluci6n luego del alta .
Es una alternativa util en los pacientes quetienen la imposibilidad de realizar un test deejercicio 6ptimo o que presentan dudas en suinterpretaci6n .
Los resultados del test Eco 2-D dobutaminafueron similares a los obtenidos con otros apre-mios farmacol6gicos como el dipiridamol y conotras tecnicas come el ventriculograma radioiso-t6pico de reposo y esfuerzo . Por lo tanto elresultado del Eco 2-D dobutamina podriadiscriminar el grupo de pacientes que no necesitan de otras investigaciones post-IAM, deaquellos que deberan continuar con procedi-mientos de tipo invasivo y eventualmente con-ductas terapeuticas mas agresivas .
SUMMARYTo assess the efficacy of two dimensional echocardio-graphy (Echo 2-D) during dobutamine infusion afteracute myocardial infarction, we evaluated 55 men and2 women, before hospital discharge (X 14 .5 day) todetect high risk patients . The patients underwent 2-Decho under basal conditions and during the drug in-fusion ; the dosis ranged from 5 to a maximum of40 pg/kg/min (8 stages of 3' each) . Images were analysedby using an 11 segment left ventricular model. The
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, No 1
pharmacological stress test was considered positive ifa new and transient wall motion abnormality wasobserved in remote areas that of infarction . In all casesthe results were compared with those obtained inother fuctional tests such as: exercise radionuclideventriculography (53 patients), exercise thallium 201scintigraphy (5 patients), high dose dipiridamole echo-cardiography (30 patients) . 39 patients were also sub-jected to coronary angiography . There was a follow-up for an average of 16 .6 months with the intentionof detecting cardiac events (angina, reinfarction, re-vascularization, death) . During dobutamine infusion29 patients (49%) developed an ischemic response,all the 2-D echo recordings were adequate and-nomajor adverse reactions occurred. Only two casespresented hypotension, one patient hypertension, fourpatients supraventricular tachycardia and ten patientshad premature ventricular complexes (one short epi-sode of four beats of ventricular tachycardia). In allthese cases the side effects promptly resolved spon-taneously or by discontinuation the infusion. In 21of 28 patients with multivessel disease new wall motionabnormalities were identified in the segments corres-ponding to another arterial lesion different from theculprit vessel (sentivity 75 %). In 7 of 11 with onevessel disease, no asynergy was observed beyond the85 % sensitivity and 81 % specificity were found for theinfarct zone (specificity 64%) . The overall accuracyof dobutamine stress echo was 72 '/ for assessing signi-ficant envolvement of two by three coronary arteries .From a comparison with nuclear medicine studies a85 % sensitivity and 81 "/. speciicity were found for thedetecion of residual ischemia . After discharge 24 eventswere diagnosed, 18 with a positive dobutamine test(five angina, one death twelve revascularizations) andsix with a negative Echo-2D (two recurrent infarctions,three angina, one coronary revascularization). The fivepatients with a positive test at a low dobutamine dosis(c 20 mg/kg/min) were the most severely ill showingmultivessel disease, a worse evolution including the onlydeath that occurred during follow-up . Thus, the dobu-tamine echo stress test proved to have a 75 °i% sensitivitya 70 °i.* specificity and a 64 % positivite predictive valuefor detecting cardiac complications . Echo-2D con-bined with dobutamine infusion is a safe feasible,and well tolerated method for the detection of ischemia .A positive test identifies the patient with multivesseldisease and with a higher risk after discharge .
BIBLIOGRAFIA1 . L'Abbate A : Rational sequence toward the diagnosis of
myocardial ischemia . Can J Cardiol 1986 (Suppl A) :233-241 .
2 . Ross S, Shiang Lee H, Kennvol A, Water S, Jennings K :Should every patients under 60 with myocardial infarctionundergo cardiac catheterism? Experience with a consecu-
ECO 2-D DOBUTAMINA POST-IAM / Jorge A . Lowenstein y col .
tive series of patients. JACC 1992 ; 19 (3) : 81-A (abstract) .3 . Moss A, Bigger J, Odoroff C : Post infarct risk stratification .
Prog Cardiovasc Dis 1987 ; 29 : 389-412 .4. De Busk R : Specialized testing after recent acute myocar-
Martin R : Value of early two dimensional echocardiogra-phy in patients with acute myocardial infarction . Am JCardiol 1982 ; 49 : 1110-1119 .
6 . Gibson R, Watson D, Craddock G, Crampton R, Kaiser D,Denny M, Beller G : Prediction of cardiac events afteruncomplicated myocardial infarction . A prospective studycomparing predischarge exercise thallium 201 scintigraphyand coronary angiography . Circulation 1983 ; 68 : 321-336 .
7 . Corbett J, Dehmer G, Lewis S, Woodward W, HendersonE, Parkey R, Blomquist C, Willerson J : The prognosticvalue of submaximal exercise testing with radionucleideventriculography before hospital discharge in patients withrecent myocardial infarction . Circulation 1981 ; 64 : 535-544 .
8 . Picano E, Severi S, Michelassi C, Lattanzi F, Mansii M,Orsini E, Distante A, L'Ahbate A: Prognostic importanceof dipyridamole echocardiography test in coronary arterydisease . Circulation 1989 ; 80 (3) : 450-457 .
9 . Previtali M, Chiaranda S, Landi P, Seveso G, Bolognese L,Chiarella F, Margarita F, Gandolfo N, Magaia 0, SchavoMG, Marini C, Picano E on behalf of the EPIC StudyGroup : The prognostic value of dipyridamole echocardio-graphy early after acute myocardial infarction ; comparisonwith exercise electrocardiography and coronary angio-graphy . JACC 1992; 19 (3) : 175-A (abstract) .
10 . Bolognese L, Sarasso G, Aralda A Bongo A, Rossi L, SossiP: High dose dipyridamole echocardiography early afteruncomplicated acute myocardial infarction. Correlationwith exercise testing and coronary angiography . JACC1989 ; 14 : 357-363 .
11. Picano E, Lattanzi F : Dypiridamole echocardiography .A new diagnostic window in coronary artery disease .Circulation 1991 ; 83 (Suppl III) : 19-26 .
12 . Berthe C, Pierard L, Hiernaux M, Trotteur G, Lempereur P,Carlier J, Kulbertus H : Predicting the extent and locationof coronary artery disease in acute myocardial infarctionby echocardiography during dobutamine infusion . Am JCardiol 1986 ; 58 : 1167-1172 .
13 . Mannering D, Cripps T, Leech G, Mehta N, Valantine H,Gilmour S, Bennett E : The dobutamine stress test as analternative to exercise testing after acute myocardialinfarction. Br Heart J 1988 ; 59 : 521-526 .
14 . Palac R, Coombs B, Kudenchuk P, Crane S, Murphy E :Two dimensional echocardiography during dobutamineinfusion . Comparison with exercise testing in evaluation ofcoronary disease . Circulation 1984 ; 70 (Suppl I1) : 11-184 .
15 . Sawada S, Segar D, Ryan T, Brown S, Dohan A, WilliamsR, Fineberg N, Armstrong W, Feigenbaum H : Echocardio-graphic detection of coronary artery disease during dobu-tamine infusion . Circulation 1991 ; 83 : 1605-1614 .
16 . Applegate R, Dell'Italia L, Crawford M : Usefulness of twodimensional echocardiography during low-level exercisetesting early after uncomplicated myocardial infarction .Am J Cardiol 1987 ; 60 : 10-14 .
17 . Norris R, Barnaby P, Brandt P, Geaty G, Whitlock R,Wild C, Barrat Bayes B : Prognosis after recovery from firstacute myocardial infarction : determinants of reinfarctionand sudden death. Am J Cardiol 1984 ; 53 : 408-413 .
18 . Califf R, Mark D, Hanell F, Latky M, Lee K, Rosati R,Pryor D : Importance of clinical measures of ischernia inthe prognosis of patients with documented coronaryartery disease . JACC 1988 ; 11 (1) : 20-26 .
19 . Bigger J, Fleiss J, Kleiger R, Miller J, Rolnitzky L and TheMulticenter Post-Infarction Research Group : The relation-ships among ventricular arrhythmias, left ventriculardisfunction and mortality in the 2 years after acute myo-cardial infarction . Circulation 1984 ; 69 : 250-258 .
20 . De Busk R, Blomqvist C, Kouchoukos N, Luepker R,
71
Miller H, Moss A, Pollok M : Identification and treatmentof low risk patients after acute myocardial infarction andcoronary artery by pass graft surgery . N Engl J Med 1986 ;314 : 161-167 .
21 . Theroux P, Waters D, Halplen C, Debaisieux J, Mizgala H :Prognostic value of exercise testing soon after myocardialinfarction. N En gl J Med 1979 ; 301 : 341-345 .
22 . Fubini A, Cecchi E, Spinnler M : Use of radionucleotideangiography and an electrocardiographic stress test todiagnose mulivessel disease after a first episode of uncom-plicated myocardial infarction . Br Heart J 1986; 55 :535-542 .
23 . Lowenstein J, Boughen R, Pellegrini C, Devir R, Castro L,Kaski J, De la Serna F : Prevalencia y valor prondstico de laisquemia silenciosa inducible por marcapaseo auricular enpacientes postinfarto agudo de miocardio. Rev Arg deCardiol 1990 ; 58 (3) : 109-116 .
24. De Busk R, Kraemer H, Nash E : Stepwise risk stratificationsoon after acute myocardial infarction . Am J Cardiol 1983 ;52: 1161-1166 .
26. Boccanelli A, Pontillo D, Greco C, Zanchi E, Carboni G,Cecchetti C, Risa A : Comparison of exercise stress test,dypiridamole and dobutamine stress echocardiography forthe detection of multivessel disease after myocardialinfarction . JACC 1992 ; 19 (3) : 359-A (abstract) .
27 . De Belder M, Pumphrey C, Skehan J, Rimington H, WakeelB, Evans S, Rothmann M, Millis P : Relative power - of cli-nical exercise test, and angiographic variables in predictingclinical outcome after myocardial infarction : The Newhamand Tower Hamlets infarction Study . Br Heart J 1988 ;60 : 377-389 .
28. Ryan T, Armstrong W, O'Donnel J, Feigenbaum H : Riskstratification after myocardial infarction by means ofexercise two dimensional echocardiography . Am Heart J1987 ; 114 : 1305-1316 .
29 . Iliceto S, Caiati C, Ricci A, Amico A, Biasco G, Rizzon P :Prognostic stratification of patients with recent uncom-plicated myocardial infarction (abstract) . Circulation1988 ; 78 (Cuppl II) : 1-1-1-274 .
30 . Lowenstein J, Boughen R, Pellegrini C, lzcovich E, CanetC: ~Es el Eco 2D dipiridamol un test confiable para detec-tar isquemia residual en la etapa precoz postinfarto agudode miocardio? Rev Arg Cardiol 1991 ; 59 (5) : 288 (abstr) .
31. Ofili E, Dressler F, Vrain J, Strandevan J, Castello R,Goodgold H, Gentilcor R, Chandel B, Kern M, Labovitz A :Physiologic basis of intravenous adenosine induced segmen-ttal wall thickening abnormality . JACC 1992; 19 (3) :222-A (abstract) .
32 . Tuttle R, Mills J : Dobutamine development of a newcatecolamin •_- to selectively invasive cardiac contractility .Circ Res 1975 ; 36 : 185-196 . :
33 . Leier C, Unverfertn D, Kates R : The relationship betweenplasm dobutamine concentrations and cardiovascularresponses in cardiac failure . Am J Med 1979 ; 66 : 238-242 .
35 . Marcovitz P, Dick R, Nath C, Markarian M, Armstrong W :Antianginal therapy does not block and ischemic responsein patients undergoing dobutamine stress echocardiography .Circulation 1991 ; 84 (Suppl II) : 4 .
36 . Epstein M, Gin K, Sterns L, Pollick Ch : Dobutaminestress echocardiography diagnosis of CAD with continua-tion of anti-anginal medication . Circulation 1991 ; 84(Suppl II : 704 .
37 . Sawada S, Segar D, Ryan T, Williams R, Dohan A, RadtkeN, Smart S, Feigenbaum H : Dobutamine stress echocardio-graphy : assessment of prognosis after myocardial infarc-tion . Circulation 1990 ; 82 (Supp1III) (4) : 295 .
38 . Lang R, David D, Newmann A, Weinert L, Borrow K : Invivo assessment of the independent effects of heart rate,contractility and systolic loading conditions in myocardial
fort S, Kim C : Dobutamine digital echocardiography fordetecting coronary artery disease . Am J Cardiol 1991 ;67: 1311-1317 .
40 . Cohen JL, Duvvuri S, George A, Ottenweller J, Wilchfort S,Binenbaum S, Kim CH : Dobutamine versus exercise digitalechocardiography for detecting coronary artery disease .JACC 1992 ; 19 (3) : 39-A (abstract) .
41 . Sawada S, Segar D, Ryan T, Browm S, Dohan A, WilliamsR, Fineberg N, Armstrong N, Feigelbaum H : Echocardio-graphic detection of coronary artery disease during dobu-tamine infusion . Circulation 1991 ; 83 : 1605-1614 .
42 . Mazeika P, Nadazdin A, Dakley C : Diagnostic accuracy ofdobutamine stress echocardiography in coronary arterydisease . Circulation 1990 ; 82 (Suppl III) : 193 (0765) .
43 . Reisenhofer B, Moscarelli E, Zanchi M, Picano E, DistanteA : Dobutamine echocardiography in coronary arterydisease comparison with coronary angiography and exer-cise electrocardiography . JACC 1992 ; 19 (3) : 359-A(abstract) .
44. Prevital M, Lanzani L, Ferrano M, Trotorini M, Mussini A,Montemartini C : Dobutamine versus dipyridamole echo-cardiography in coronary disease . Circulation 1991 ; 83(Suppl III) : 31-37 .
45 . Marcovitz P, Armstrong W : Accuracy of dobutamine stressechocardiography in detecting coronary artery disease .
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, ENERO-FEBRERO 1993, VOL . 61, No I
Am J Cardiol 1992 ; 69 : 1269-1273 .46 . Mazeika P, Nazadin A, Oakley C : Dobutamine stress
echocardiography for detection and assessment of coron-ary artery disease . JACC 1992 ; 19 : 1203-1211 .
47. Coma Canella : Sensitivity and specificity of dobutamineelectrocardiography test to date of multivessel disease afteracute myocardial infarction . European Heart J 1990 ;II : 249-257 .
48 . Fung A, Gallagher KP, Buda AJ: The physiologic basis ofdobutamine as compared with dipyridamole stress inter-ventions in the assessment of critical coronary stenosis .Circulation 1987 ; 76 (4) : 943-951 .
49 . Izcovich E, Pellegrini C, Boghen R, Lowenstein J : Dosapremios farmacoldgicos comparados : dipiridamol vsdobutamina en la detection de isquemia residual postinfar-to agudo de miocardio y la prediction de evolucidn al ano .XII Congreso National de Cardiologia (FAC), Mendoza,Julio 1990 .
50 . Salustri A, Fioretti P, Pozzoli M, Cate F, Roelandt G,Sutherland G : A comparison of dobutamine and high dosedipyridamole stress echocardiography in the diagnosis ofcoronary artery disese . Circulation 1990 ; 82 (4) : 111-193(0764) .
51 . Martin T, Seaworth J, Johns J, Pupa L : Comparison ofadenosine, dipyridamole and dobutamine stress echocar-diography for the detection of coronary artery disease .JACC 1991 ; 17 : 277-A (abstract) .
Perfil lipidico de una poblacion de hipertensosesenciales. Diferencias con la poblacion general
HUGO P. BAGLIVO, PATRICIA VARAS JURI*, GUILLERMO FABREGUES,MARCOS MARIN, RICARDO ESPER
Division Cardiologia, Centro de Hipertensi6n Arterial, Policlinica Bancaria, Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para so publication : 8/92 . Aceptado : 12/92Direction para separatas : Dr. Hugo Baglivo, Policlinica Bancaria, Division Cardiologia, Centro de Hipertension Arterial,Av . Gaona 2197, (1426) Buenos Aires, Argentina
Se midi6 la presi6n arterial, el peso corporal y las tasas plasmaticas de colesterol, HDL-colesterol, trigli-ceridos y glucosa en ayunas de 362 hipertensos esenciales (grupo H), 193 varones (49,9 ± 11,2 anos) y169 mujeres (52,9 ± 11,0 anos), para determinar su perfil lipidico y compararlo con el de la poblaciongeneral (grupo G), compuesta por 181 varones (43,1 ± 18,7 anos) y 150 mujeres (44,0 ± 8,8 anos) enactividad laboral y presuntamente sanos . El grupo H estuvo integrado por 220 hipertensos leves, 99 mode-rados y 43 severos, libres de complicaciones organicas y que no recibian medicaci6n alguna desde haciapor lo menos tres semanas . En el grupo H no hubo diferencias sexuales significativas en las cifras depresi6n arterial, colesterol y glucemia. Difirieron, en cambio, el peso corporal : 81,0 ± 12,8 vs 70,6 ±11,9 kg (p < 0,01), con una fuerte tendencia a la obesidad, ya que mas del 50 % tuvo un indice de masacorporal superior a 27 kg/m 2 ; el HDL-colesterol : 47,3 ± 10,3 vs 56,2 ± 12,5 mg % (p < 0,0001) y lostrigliceridos: 160,0 ±90,5 vs 131,0 ± 52,5 mg % (p < 0,0001). El indice aterogenico (colesterol/HDL
)colesterol) fue mayor en los varones : 4,80 ± 1,38 vs 4,24 ± 1,15 (p < 0,001). El estudio de regresi6nlineal multiple demostr6 una influencia significativa del sexo, del peso corporal (inversa) y, en menor me-dida, del indice de masa corporal y los trigliceridos sobre las tasas de HDL-colesterol . La edad influy6 so-bre la presi6n sist6lica y el colesterol, mientras que el peso corporal se correlacion6 con la presi6n sistb-lica . En el grupo G la presi6n arterial fue normal en ambos sexos y con valores menores en las mujeres
.El peso fue mayor en hombres (79,0 ± 10,5 vs 66,5 ± 12,1 kg) . Los varones tuvieron un HDL-colesterolmas alto que sus pares hipertensos, aunque se respetaron las diferencias sexuales . El indice aterogenico
