Homeostasia de la glucosa

Esta regulada por tres factores:

1-Síntesis de glucosa en el Hígado (gluconeogénesis) 2-Captación y utilización de la glucosa en tejidos periféricos (el principal el

músculo estriado) y esplácnico (hígado y aparato digestivo)

3-Secreción de insulina

Insulina .Funciones

Hormona Anabolizante

Incrementa : el transporte de glucosa y aminoácidos a través de la membrana celular.

la formación de glucógeno en el hígado y el músculo esquelético.

la conversión de glucosa en triglicéridos

la síntesis de ácidos nucleicos

la síntesis de proteínas

la síntesis de ADN

el crecimiento y diferenciación celular

MECANISMO DE SECRECIÓN DE INSULINA EN LA CÉLULA B PANCREATICA

EFECTOS DE LA INSULINA

Unidades proteinicas de transporte de la Glucosa (GLUT)

Varios tipos: GLUT 1: Ingreso basal de glucosa. Baja Km (1.6 mM)

GLUT 2: en hígado y células beta , independiente de insulina. Km elevado (18mM)

GLUT 4 en músculo y tejido adiposo, depende de la insulina.

TRANSPORTE DE GLUCOSA A TRAVES DE LAS MEMBRANAS

GLUCAGÓN

Protege frente a hipoglucemia. Anti-insulínica

Hígado: glucogenolisis, gluconeosíntesis

Adipocito: lipólisis

Músculo: libera aminoácidos

Diabetes Mellitus

Definición: Conjunto de Trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa esta alterada y se produce hiperglicemia.

Defectos en la secreción de insulina.

Defecto en la acción de la insulina.

Estar implicado ambos mecanismos

Alteración del metabolismo graso y proteico

Clínica1) Triada característica:- Poliuria- Polidipsia- Polifagia

2) Hiperglucemia- > o igual a 126 mg/dL basal en 2 determinaciones con ayuno de 8

horas.- > o igual a 200 mg/dL aleatoria con síndrome diabético.- > o igual 200 mg/dL a las 2 horas post sobrecarga oral a glucosa con

75 g.

3) Glucosuria.- Umbral renal máximo = 200 mg/dL, resto no se reabsorbe y se

elimina en la orina => Orina hiperosmolar=> poliuria => polidipsia.

Algoritmo diagnóstico DIABETES

MELLITUS(ADA, 2007; Alberti KG, 1998)

Normal Alterada DM

GLUCEMIA EN AYUNAS

70 - 110 mg% 111 - 125 mg% > 126 mg%

PTOG (2hs) < 140 mg% 140-199 mg% > 200 mg%

Clasificación de la Diabetes Mellitus

Diabetes Primaria:

-Entidad más frecuente.

-Etiología multifactorial

Diabetes Secundaria:

- Asociada a ciertas enfermedades o tratamiento con ciertos fármacos.

Tipos de Diabetes MellitusTipos de Diabetes Mellitus

Primaria: Tipo I Tipo II

Secundaria: Pancreatitis crónica Tumores hormonales (feocromocitoma, tumores de

hipófisis) Fármacos (corticoides) Alteraciones genéticas (lipodistrofias) Quirúrgica: post pancratectomia

Primaria: Tipo I Tipo II

Secundaria: Pancreatitis crónica Tumores hormonales (feocromocitoma, tumores de

hipófisis) Fármacos (corticoides) Alteraciones genéticas (lipodistrofias) Quirúrgica: post pancratectomia

CLASIFICACION ETIOLOGICA

I. Diabetes Tipo 1

II. Diabetes Tipo 2

III. Otros tipos específicos

IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

• Diabetes Tipo 1 (destrucción de las células β que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).

a) Autoinmune

b) Idiopática

Con rápida progresión clínica

• Diabetes Tipo 2 (puede abarcar desde unaInsulinorresistencia (IR) predominante con deficienciarelativa de insulina). Con lenta progresión clínica

• Otros tipos específicosa) Defectos genéticos en la función de la célula β.

b) Defectos genéticos de la acción de la insulina.

c) Enfermedades de páncreas exócrino.

d) Endocrinopatías.

e) Inducida por tóxicos o agentes químicos.

f) Infecciones.

h) Defectos genéticos de la función de las células β (Diabetes monogénicas) denominadas MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes de tipo o inicio juvenil. Diabetes con tendencia a cetosis. Mecanismo autoinmune 10-20% de los casos de tipo Idiopática.

- Sujetos jóvenes- Inicio: agudo=> cetoacidosis, grave alteraciónglucémica- Baja o nula capacidad de secreción de insulina, no hay peptido C- Insulino dependiente- Pérdida rápida de peso- Precede infección viral insidiosa: Coxsakie virus II, Rubéola, citomegalovirus, reovirus+ respuesta inmunológica cruzada

Predisposición GenéticaPredisposición Genética

Genes ligados al locus HLA (complejo mayor de histocompatibilidad)

Genes ligados al locus HLA (complejo mayor de histocompatibilidad)

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo IDiabetes del Tipo I

Factores Ambientales

Infección Viraly/o

Daño directo a células beta

Factores Ambientales

Infección Viraly/o

Daño directo a células beta

Mecanismos de destrucciónde las células beta

Mecanismos de destrucciónde las células beta

EFECTOS METABOLICOS DE LA INSULINA

METABOLISMO GLUCIDICO METABOLISMO LIPIDICO

GLUCOGENO SINTETASA ACT. POR DESFOSFORILACION AUMENTO DE GLUCOGENOGENESIS

LIPOPROTEINLIPASA 1 ACTIVADA POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE CAPTACION DE VLDL

PIRUVATODESHIDROGENASA-KACT. POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE KREBS

HIDROXIMETILGLUTARILCoA SINTETASA ACTIVADAS POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE BIOSINTESIS DE COLESTEROL

PFK2 ACT. POR DESFOSFORILACION AUMENTO DE GLUCOLISIS Y DISMiNUCION DE GLUCONEOGENESIS

CITRATO LIASA Y ACETIL CoA CARBOXILASAACTIVADAS POR FOSFORILACION-AUMENTO DE LA LIPOGENESIS

GLUCOSA 6PDESHIDROGENASAACT. DESFOSF AUMENTO DE VIA DE PENTOSAS

GLUCOGENOFOSFORILASA KDESACT. POR DEFOSF DISMINUCION DE GLUCOGENOLISIS

Patogenia de DM Tipo 1. Resumen

Carencia de Insulina por reducción de la células Beta. Inicia en la infancia con manifestaciones en pubertad. Dependencia total de insulina Complicaciones: cetoacidosis y coma. Etiología: multifactorial

-Suceptibilidad genética: HLA-D.

-Autoinmunidad

-Agresión ambiental: virus, producto químico, toxina, componente de la dieta.

Diabetes mellitus Tipo 2

Diabetes de inicio en la edad adulta. Constituye el 80-90 % de los casos Se subdivide a su vez en: -Asociada a obesidad -No asociada a obesidad

Alta capacidad de secreción de insulina=> HIPERINSULINISMO

Síndrome de resistencia periférica a la acción de la insulina Larga evolución => complicaciones asociadas. Frecuentemente son el motivo de diagnóstico. Asociada a enfermedades metabólicas como hipertensión, gota e

hipercolesterolemia.

Resistencia a la Insulina a nivel celular

No claro Disminución del número de receptores, Defectos post receptor, alteración en el sistema de señales. Disminución en síntesis de GLUT 4, o traslocación o ambos.

DM ( Tipo 1) DM ( Tipo 2)

 Edad de inicio

 Generalmente < 30 años

 Generalmente > 40 años

Estado nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales

Síntomas clínicos Inicio agudo Inicio insidioso

Tendencia a acidosis Alta Solo en estrés

Nivel insulinemia Bajo Normal o alta

Respuesta terapéutica Insulino dependencia

Dieta, hipoglucemiantes orales. Insulina (por fracaso a drogas orales)

DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Edad de inicio Infancia-PubertadLos síntomas se desarrollan con rapidez

Generalmente luego de 35 años.Desarrollo gradual de síntomas.

Estado nutricional al inicio de la DBT

A menudo desnutridos Casi siempre obesidad

Prevalencia 10% de diagnosticados. 90% de diagnosticados.

Predisp. Genética Moderada Muy fuerte

Defecto o deficiencia Destrucción de células - Rcia. a la INS - baja producción por las cél. -

INS plasmática Baja o ausente Alta inicialmente. Baja luego.

Complicaciones agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Tratamiento Siempre es necesaria la INS Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales--- INS

Morfología de la Diabetes y sus complicaciones tardías.

Principal causa de la complicaciones: hiperglicemia:

Glicosilación no enzimática: glucosa se une al grupo amino de las proteínas sin la intervención de enzima------Bases de Schiff----Bases de Amadori (reversibles).

Productos de glicosilación temprana en el colágeno u otras proteínas---------AGE (productos finales de la glicosilación enzimatica produce alteraciones irreversibles).

Principal causas de morbi-mortalidad.

Complicaciones: Agudas o crónicas

Agudas: Hipoglucemias (asociadas con el tratamiento) y agudas (Cetoacidosis, comas hiperosmolar)

Crónicas:

Microvasculares: Afectan arteriolas de pequeño calibre. Retinopatía y nefropatía.

Macrovasculares: Afectan a grandes vasos y arterias de mediano calibre: Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular .

Mixtas: Neuropatía y Pié diabético

Microangiopatía Diabética

Se debe a engrosamiento del la membrana basal de los vasos. Sitios más comunes: la piel , músculo esquelético, el glomérulo y

médula renal. Otros sitios : túbulos renales, cápsula de Bowman, nervios periféricos y

placenta. Microscopia: ensanchamiento hialino de la basal, que se tiñe con PAS. Relación intensa con la hiperglicemia: productos finales de la

glicosilación.

Aterosclerosis

Aparece a los pocos años del diagnóstico.

Tiende a ser numerosas y floridas, con las complicaciones secundarias correspondientes: ulceración, calcificación y trombosis.

Explica el infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y la gangrena de las extremidades.

Causas: hiperlipidemia, aumento de HDL, glicosilación de LDL, mayor adhesividad plaquetaria, enfermedades añadidas: obesidad y HTA.

Nefropatía Diabética Los riñónes sufren daños graves. Complicación----Insuficiencia Renal Crónica. Lesiones : glomerulopatías con pérdida de proteínas (factores solubles

AGEs, HC; alteraciones hemodinámicas, aumento en la presión capilar glomerular; cambios estructurales en el glomérulo, aumento en la matriz extracelular, engrosamiento de la mb basal, fibrosis) A nivel laboratorio muy útil medir la microalbuminuria

Complicaciones Oculares

Tales como retinopatía, catarata o y glaucoma. Retinopatía:

a-no proliferativa: hemorragias intrarretinianas, exudados, edema, dilataciones venosas y engrosamiento de capilares de la retina y microaneurismas.

b-proliferativa. Neovascularización y fibrosis.

Algoritmo de manejo terapéutico

(Nathan DM, 2006)

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2007)

Objetivo de control Intensificar intervenciones

HbA1c (%) <7 >8

Glucemia basal y prepandrial *

90-130 >130

Glucemia posprandial *

< 180 >180

Colesterol total (mg/dl)

<185 >200

LDL (mg/dl) <100 >130

HDL (mg/dl) >40 <35

Triglicéridos (mg/dl) <150 >200

Presión arterial (mmHg)

<130/80 >140/90

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 IMC>27

Cintura (cm) <94 H ; <80 M >102 H ; >88 M

Consumo de tabaco No Sí

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-120 minutos tras la ingesta

DIABETES GESTACIONAL

Intolerancia a la glucosa que empieza o es por primera vez reconocida durante el embarazo.

Afecta 1-14% de las mujeres embarazadas. Riesgos a la madre: pre-eclampsia, parto por cesárea, y futura

DM2. En el feto/neonato: mortalidad perinatal, macrosomía, trauma al

nacer, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia neonatal.

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES EN EL EMBARAZO

Antecedentes de DM en familiares de 1er grado Edad materna igual o superior a 25 años Obesidad DG en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomía fetal ( hijo con peso al nacer > 4000 g ) Malformaciones congénitas Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana Grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes

Test de tolerancia a la glucosa: