Dr Nelson Wohllk Universidad de Chile Sección .... Nelson... · Variaciones fisiológicas de TSH...

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DrDr Nelson Wohllk Nelson Wohllk Universidad de Chile Universidad de Chile

Sección EndocrinologíaSección EndocrinologíaHospital del SalvadorHospital del Salvador

Laboratorio IEMALaboratorio IEMA

Hipotálamo

TRH

TSH

T4 T3

100% 20%

80%

22

•• ¿Cuál es el rango normal de TSH?¿Cuál es el rango normal de TSH?•• Hipotiroidismo SubclínicoHipotiroidismo Subclínico•• Hipertiroidismo SubclínicoHipertiroidismo Subclínico•• ControversiasControversias•• Conclusiones Conclusiones

¿Cuál es el rango normal de TSH?¿Cuál es el rango normal de TSH?Hipotiroidismo SubclínicoHipotiroidismo SubclínicoHipertiroidismo SubclínicoHipertiroidismo SubclínicoControversiasControversiasConclusionesConclusiones

33

Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un rango estrecho.rango estrecho.TSH y T4L exhiben una relación TSH y T4L exhiben una relación loglog/lineal inversa de tal /lineal inversa de tal manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una respuesta amplificada de TSH.respuesta amplificada de TSH.

JCEM 1990;70:453-460

CambiosCambios rangosrangos de de referenciareferencia de TSHde TSH

0

2

4

6

8

10

12

TSH(mIU/L)

TSHTSH((mIUmIU/L)/L)

3era gen IMA1990-00

33eraera gengen IMAIMA19901990--0000

~4.0

0.3-0.4

2a gen IMA1985-90

22aa gengen IMAIMA19851985--9090

~5.0

0.5

RIA1970-85

RIARIA19701970--8585

~10.0

?

200420042004

~2.50.3-0.4

0.50.5--4.54.5

BalochBaloch Z. Thyroid 2003; 13: 2Z. Thyroid 2003; 13: 2--66Brabant G. Brabant G. EurEur J J EndocrinolEndocrinol 2006; 154: 6332006; 154: 633

44

National Health & Nutrition National Health & Nutrition Examination Survey NHANES IIIExamination Survey NHANES III

JCEM 87:489, 2002JCEM 87:489, 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

Frecuencia(%)

Frecuencia(%)

0.3 1.0 0.3 1.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0

TSH (mIU/L)TSH (mIU/L)

Total 17,353 sujetosTotal 17,353 sujetos

Sin Enf. Tiroidea 13,344Sin Enf. Tiroidea 13,344

95% TSH 0.3-2.595% TSH 0.3-2.5

promedio TSH 1.49promedio TSH 1.49

NHANES IIINHANES IIIEfectosEfectos de la de la EdadEdad sobresobre TSHTSH

JCEM 87:489, 2002JCEM 87:489, 2002

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

1212--1919 2020--2929 3030--3939 4040--4949 5050--5959 6060--6969 7070--7979 ≥≥≥≥≥≥≥≥8080 PromedioPromedio

Edad (á)Edad (á)

TSH(mIU/L)

TSH(mIU/L)

1.491.49

55

Variaciones fisiológicas de TSHVariaciones fisiológicas de TSH

•• Valores más altos, temprano en la mañana Valores más altos, temprano en la mañana (antes de 7:30h) y más bajos en la tarde (antes de 7:30h) y más bajos en la tarde (variaciones hasta de un 24%). (variaciones hasta de un 24%).

•• La variación diurna puede afectarse por el La variación diurna puede afectarse por el alcohol, depresión y trastorno bipolar.alcohol, depresión y trastorno bipolar.

•• En el primer trimestre del embarazo la TSH En el primer trimestre del embarazo la TSH puede estar parcialmente suprimida, por lo puede estar parcialmente suprimida, por lo que niveles bajos de TSH pueden ser que niveles bajos de TSH pueden ser normales.normales.

•• Los niveles de TSH pueden estar levemente Los niveles de TSH pueden estar levemente elevados en pacientes obesos y pueden elevados en pacientes obesos y pueden reducirse después de la baja de peso.reducirse después de la baja de peso.

66

Serum TSH and FT4I Levels16 Normal Subjects

Andersen S et al: JCEM 87:1068, 2002Andersen S et al: JCEM 87:1068, 2002

Participant numberParticipant number

TS

H (

mIU

/L)

TS

H (

mIU

/L)

0

1

2

3

4

5

7 12 10 6 4 13 9 14 15 16 5 2 3 8 1 117 12 10 6 4 13 9 14 15 16 5 2 3 8 1 11

Range 0.16-2.4; mean 1.3 mIU/LRange 0.16-2.4; mean 1.3 mIU/L

Group ref range0.16-2.39 mIU/LGroup ref range0.16-2.39 mIU/L

Populationreference

range0.3-5.0mIU/L

Populationreference

range0.3-5.0mIU/L

Mean1.27

Mean1.27

FT

I (nm

ol/L

)F

TI (

nmol

/L)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

8 6 11 15 2 4 5 14 1 9 16 13 7 3 12 108 6 11 15 2 4 5 14 1 9 16 13 7 3 12 10

Populationref range

Populationref range

Participant numberParticipant number

¿¿CuálCuál eses el el rangorango normal de TSH?normal de TSH?

• TSH rango de 0.5-4.5 mIU/L se considera normal basado en los resultados de estudios en poblacióngeneral.

• Estudios más recientes basados en voluntarioseutiroideos normales muestran valores de 0.4-2.5mIU/L

• Los nuevos rangos de referencia deberíanestablecerse en estudios que excluyan sujetos con bocio, Ac TPO, ausencia de historia familiar o usode drogas.

• Valor de TSH en tratamiento con T4 esactualmente de 0.3-3.0 mIU/L

• TSH rango de 0.5-4.5 mIU/L se considera normal basado en los resultados de estudios en poblacióngeneral.

• Estudios más recientes basados en voluntarioseutiroideos normales muestran valores de 0.4-2.5mIU/L

• Los nuevos rangos de referencia deberíanestablecerse en estudios que excluyan sujetos con bocio, Ac TPO, ausencia de historia familiar o usode drogas.

• Valor de TSH en tratamiento con T4 esactualmente de 0.3-3.0 mIU/L

BalochBaloch Z. Thyroid 2003; 13: 2Z. Thyroid 2003; 13: 2--66

77

Hipotiroidismo Subclínico Hipotiroidismo Subclínico

Hipotiroidismo subclínico: TSH Hipotiroidismo subclínico: TSH > 4,5 > 4,5 mUmU/L)/L)y T4L normal y T4L normal

•• La mayorLa mayor íía de los pacientes tienen pocos o ninga de los pacientes tienen pocos o ning úún n ssííntoma o signo. ntoma o signo.

•• El diagnEl diagn óóstico se basa en el laboratorio.stico se basa en el laboratorio.

JAMA 2004;291:228-238

J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489

17,353

16,533

13,344

NationalNational HealthHealth AndAnd NutritionNutrition ExaminationExaminationSurveySurvey (NHANES III)(NHANES III)

17,3531

16,533

13,344

88

Alteraciones tiroideas Feria Salud de Colorado Alteraciones tiroideas Feria Salud de Colorado (n= 25862)(n= 25862)

Arch Intern Med 2000; 160: 526

•TSH >5.1 en 9.5% (8.9% sin LT4)

•TSH 5.1-10 µU/mL en 74%•TSH >10 µU/mL en 26%

Etiología del hipotiroidismo SubclínicoEtiología del hipotiroidismo Subclínico

•• Tiroiditis Crónica Autoinmune (Tiroiditis Crónica Autoinmune ( HashimotoHashimoto ) es ) es la causa más común.la causa más común.

•• Pacientes con Pacientes con EnfEnf . de Graves. de Graves --BasedowBasedowtratados con Itratados con I --131 o drogas 131 o drogas antitiroideasantitiroideas ..

•• Drogas: Drogas: AmiodaronaAmiodarona , Litio., Litio.•• Recuperación de una Tiroiditis Recuperación de una Tiroiditis SubagudaSubaguda

(poco frecuente).(poco frecuente).

99

Riesgos potenciales del Riesgos potenciales del Hipotiroidismo subclínicoHipotiroidismo subclínico

•• Riesgo de desarrollar Hipotiroidismo Riesgo de desarrollar Hipotiroidismo declarado.declarado.

•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ Colesterol Total y LDL.Colesterol Total y LDL.•• SSííntomas sistntomas sist éémicos de hipotiroidismo.micos de hipotiroidismo.•• Ateroesclerosis.Ateroesclerosis.•• DisfunciDisfunci óón cardiovascular.n cardiovascular.•• Efectos adversos en el feto.Efectos adversos en el feto.•• DisfunciDisfunci óón n neuromuscularneuromuscular ..•• DisfunciDisfunci óón n pisquipisqui áátricatrica y cognitiva.y cognitiva.

Riesgo de desarrollar hipotiroidismo Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (declarado ( WickhamWickham SurveySurvey ) )

ExamenExamen Riesgo Riesgo IncidenciaIncidenciaAnual (%)Anual (%) 20 á (%)20 á (%)

TSH >6 TSH >6 mUImUI/L /L 2.62.6 2727

AcAc TPO+TPO+ 2.12.1 3333

TSH >6, TSH >6, AcTPO+AcTPO+ 4.34.3 5555

Vanderpump M. Clin Endocrinol 43:55, 1995

1010

Logi

t pro

babi

lity

of d

evel

opin

ghy

poth

yroi

dism

with

in 2

0 ye

ars

Logi

t pro

babi

lity

of d

evel

opin

ghy

poth

yroi

dism

with

in 2

0 ye

ars

WhickhamWhickham StudyStudyIncreased Risk of HypothyroidismIncreased Risk of Hypothyroidism

with with ↑↑↑↑↑↑↑↑ TSH and Pos TSH and Pos TPOAbTPOAb

1975 serum TSH (mIU/L)1975 serum TSH (mIU/L)

0.20.2 0.50.5 1.01.0 2.02.0 5.05.0 10.010.0 20.020.0 50.050.0

Vanderpump MP et al: Clin Endocrinol 43:55, 1995Vanderpump MP et al: Clin Endocrinol 43:55, 1995

Antibody positive(fitted model)

Antibody positive(fitted model)

Observed data(smoothed)

Observed data(smoothed)

Antibody negative(fitted model)

Antibody negative(fitted model)

44

33

22

11

00

--11

--22

--33

--44

--55

5-10 10-15 15-20 20-40 40-60 60-80 >80150

200

250

Low150

200

250

Normal

EstudioEstudio FeriaFeria de Coloradode ColoradoNivelesNiveles de de ColesterolColesterol promediopromedio

Arch Intern Med 160:526, 2000Arch Intern Med 160:526, 2000TSH levelsTSH levels

P<0.001P<0.001

1111

Estudio de Prevalencia de Enfermedad Tiroidea Feria de la Estudio de Prevalencia de Enfermedad Tiroidea Feria de la Salud de ColoradoSalud de Colorado

150

200

250

Normal 5-10

Arch Intern Med 160:526, 2000Arch Intern Med 160:526, 2000TSH levelsTSH levels

P<0.003P<0.003

216216224224


•• En el estudio de la Feria de Colorado (25,862 participantes) En el estudio de la Feria de Colorado (25,862 participantes) se describieron mayor cantidad de síntomas en pacientes con se describieron mayor cantidad de síntomas en pacientes con hipotiroidismo subclínico que en los normales y menos que hipotiroidismo subclínico que en los normales y menos que en hipotiroidismo declarado. en hipotiroidismo declarado.

•• Pero no se diferenció entre hipo subclínico e hipo tratado Pero no se diferenció entre hipo subclínico e hipo tratado insuficientemente.insuficientemente.

•• Otros estudios no han confirmado esos hallazgos, también en Otros estudios no han confirmado esos hallazgos, también en grupos seleccionados o en ancianos hospitalizados.grupos seleccionados o en ancianos hospitalizados.

•• Los trabajos randomizados en pacientes con TSH <10 no Los trabajos randomizados en pacientes con TSH <10 no encontraron mejoría con uso de levotiroxina.encontraron mejoría con uso de levotiroxina.

Síntomas sistémicos:

Arch Intern Med 2000;160:526 Clin Invest1993;71:367

1212

Estudios Prospectivos, randomizados, Estudios Prospectivos, randomizados, placeboplacebo --control en tratamiento del Hipo control en tratamiento del Hipo

subclínico subclínico

J Clin Endocrinol Meta 2001; 86: 4585

EstudioEstudio de Rotterdam de Rotterdam MujeresMujeres > 65 > 65 ááHipoHipo subclínicosubclínico y y riesgoriesgo de ATE e de ATE e InfartoInfarto

MiocardioMiocardio

1,0 1,0

1,7

2,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

OddsratioOddsratio

ATE aórticaATE aórtica

EutiroideoEutiroideo

Hipotiroidismo leve (TSH >4.0)Hipotiroidismo leve (TSH >4.0)

Hak AE et al: Ann Intern Med 132:270, 2000Hak AE et al: Ann Intern Med 132:270, 2000

Infarto MiocardioInfarto Miocardio

** **

1313

Efectos adversos en el fetoEfectos adversos en el feto

•• El El hipotiroidismo declaradodeclarado no no eses comúncomún en en la la mujermujer embarazadaembarazada (0.3%), (0.3%), peropero el el subclínicosubclínico ha ha sidosido reportadoreportado en el 2.5%.en el 2.5%.

•• Mayor Mayor incidenciaincidencia de de deteriorodeterioro intelectualintelectual en en niñosniños nacidosnacidos de de madresmadres con TSH con TSH elevadaelevada ..

•• AlgunosAlgunos estudiosestudios hanhan sugeridosugerido queque la la mediciónmedición de T4L de T4L maternamaterna eses masmas sensible sensible queque TSH (RR 5.8) en TSH (RR 5.8) en predecirpredecir deteriorodeterioro en el en el desarrollodesarrollo psicopsico -- motor en motor en sussus hijoshijos ..


Efecto sobre músculo esquelético:

•• Alta frecuencia de síntomas Alta frecuencia de síntomas neuromuscularesneuromusculares(debilidad, fatiga, parestesias, calambres). (debilidad, fatiga, parestesias, calambres).

•• Prolongación en reflejo rotuliano, el cual se Prolongación en reflejo rotuliano, el cual se normaliza con terapia con T3.normaliza con terapia con T3.

•• Alta acumulación de lactato durante ejercicio.Alta acumulación de lactato durante ejercicio.

•• Evidencias EMG de neuropatía periférica.Evidencias EMG de neuropatía periférica.

•• Sin embargo se necesitan más estudios que Sin embargo se necesitan más estudios que consideren valores de TSH < 10 para concluir. consideren valores de TSH < 10 para concluir.

Clin Endocrinol (Oxf)1999; 51: 237- 242

1414


Efecto en el paciente depresivo:

•• Pacientes con falla tiroidea leve tienen Pacientes con falla tiroidea leve tienen mayor prevalencia de síntomas somáticos, mayor prevalencia de síntomas somáticos, trastornos del ánimo, disfunción cognitiva trastornos del ánimo, disfunción cognitiva y falta de respuesta a la terapia psiquiátrica y falta de respuesta a la terapia psiquiátrica convencional.convencional.

•• Depresivos tienen Tiroiditis Crónica Depresivos tienen Tiroiditis Crónica Autoinmune, más frecuentemente que la Autoinmune, más frecuentemente que la población control (20% población control (20% vsvs 5%).5%).


•• La presencia de AAT TPOLa presencia de AAT TPO•• No existe consenso respecto a medirlo en todo paciente No existe consenso respecto a medirlo en todo paciente

con TSH con TSH ↑↑

•• Identifica la etiologIdentifica la etiologíía autoinmune de la disfuncia autoinmune de la disfuncióón n tiroideatiroidea

•• Predice un alto riesgo de desarrollar hipotiroidismoPredice un alto riesgo de desarrollar hipotiroidismo•• 4,3% a4,3% añño o vsvs 2,6% a2,6% añño en AAT negativoo en AAT negativo

Anticuerpo anti TPO en la enfermedad tiroidea subclínica.

1515

Otras causas de ↑↑↑↑↑↑↑↑ TSH

•• Inicio reciente de levotiroxina sin alcanzar estado de Inicio reciente de levotiroxina sin alcanzar estado de equilibrio.equilibrio.

•• Falta de adhesiFalta de adhesi óón a tratamiento con levotiroxina (30%)n a tratamiento con levotiroxina (30%)

•• Pacientes graves pueden tener Pacientes graves pueden tener ↑↑↑↑↑↑↑↑ TSH en la fase de TSH en la fase de recuperacirecuperaci óón de su enfermedad.n de su enfermedad.

•• RecuperaciRecuperaci óón de tiroiditis n de tiroiditis subagudasubaguda (viral, silente o (viral, silente o post parto)post parto)

•• Pacientes con insuficiencia suprarrenal no tratada.Pacientes con insuficiencia suprarrenal no tratada.•• Uso de TSH recombinanteUso de TSH recombinante•• Anticuerpos que interfieren con mAnticuerpos que interfieren con m éétodo de laboratoriotodo de laboratorio•• Uso de fUso de f áármacos que pueden elevar TSH (rmacos que pueden elevar TSH ( amiodaronaamiodarona , ,

metoclopramidametoclopramida , , domperidonadomperidona , , fluoxetinafluoxetina ).).JAMA 2004;291:228-238

¿¿PorPor quéqué tratartratar??•• ProgresiónProgresión a un a un HipotiroidismoHipotiroidismo declaradodeclarado ..

•• EfectoEfecto sobresobre loslos nivelesniveles de de ColesterolColesterol ((↑↑↑↑↑↑↑↑CT CT total y LDL total y LDL y mayor y mayor riesgoriesgo de de ateroesclerosisateroesclerosis e e InfartoInfarto MiocardioMiocardio en en mujeresmujeres mayoresmayores ..

•• EfectoEfecto sobresobre loslos síntomassíntomas generalesgenerales , , ánimoánimo y y funciónfunción cognitivacognitiva . .

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

1616


¿Por qué no tratar?¿Por qué no tratar?•• El tratamiento es de por vida, por lo que El tratamiento es de por vida, por lo que

puede resultar caro y quizás muchos puede resultar caro y quizás muchos pacientes no se beneficien.pacientes no se beneficien.

•• Riesgo de inducir hipertiroidismo y por Riesgo de inducir hipertiroidismo y por ende osteopenia y fibrilación auricular en ende osteopenia y fibrilación auricular en pacientes mayores o con cardiopatía.pacientes mayores o con cardiopatía.

El 21% de los pacientes con hipotiroidismo, independientemente de los valores de TSH iniciales son sobretratados.

Arch Intern Med 2000; 160: 526-534


Si TSHSi TSH↑↑↑↑↑↑↑↑ y T4L normaly T4L normal

Repetir TSH cada 6Repetir TSH cada 6 -- 12 12 meses.meses.

Si la TSH está Si la TSH está ↑↑ y T4 no se ha medidoy T4 no se ha medidoRepetir TSH con T4L a las 2 Repetir TSH con T4L a las 2 semsem. . -- 3 meses 3 meses Se recomienda iniciar Se recomienda iniciar ttotto con TSH con TSH ↑↑ y T4L y T4L ↓↓ (<0.8 ng/dL)(<0.8 ng/dL)

Si TSHSi TSH↑↑ y T4L y T4L normal, tratar si: normal, tratar si:

•• Hay signos y/o Hay signos y/o ssííntomasntomas

•• ttotto previo por previo por hiperhiper((QxQx, radioyodo), radioyodo)

•• BocioBocio•• historia familiarhistoria familiar•• perfperfííll liplipíídicodico•• deseo o embarazo deseo o embarazo

actualactual

Con TSH > 10 Con TSH > 10 mUmU/L/L

Parece razonable iniciar Parece razonable iniciar ttotto con levotiroxinacon levotiroxina

1717


Embarazo (controversia) Embarazo (controversia)

•• Las recomendaciones de JAMA son las de medir TSH en Las recomendaciones de JAMA son las de medir TSH en toda mujer embarazada o que desee embarazarse y que toda mujer embarazada o que desee embarazarse y que tenga antecedentes familiares o personales de EAIT, tenga antecedentes familiares o personales de EAIT, hallazgos físicos o síntomas sugerentes de hipotiroidismo, hallazgos físicos o síntomas sugerentes de hipotiroidismo, bocio, DM tipo 1 o historia personal de bocio, DM tipo 1 o historia personal de EnfEnf. Autoinmune.. Autoinmune.

•• Si TSH Si TSH ↑↑ debe iniciarse tratamiento.debe iniciarse tratamiento.•• LA TSH debe ser medida cada 4 a 6 semanas durante el LA TSH debe ser medida cada 4 a 6 semanas durante el

embarazo.embarazo.

Evaluación de la enfermedad tiroidea subclínica.

TSH ↑

Repetir TSH, AAT TPO, T4L

TSH >10 TSH 5-10

Tratar

Ac TPO

Ac TPO (+) BocioLípidos ↑Mujer JovenEmbarazada oDeseo de embarazoInfertilidad

Ac TPO (-)Sin bocioLípidos normal

Controlar 1 año

Enfoque diagnóstico y manejo del hipotiroidismo subclínicoDr. Gharib

Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005

1818

•• Tratamiento de elección es T4 sintética Tratamiento de elección es T4 sintética (levotiroxina)(levotiroxina)

•• Vida media de 7 días (1 dosis diaria)Vida media de 7 días (1 dosis diaria)•• Actúa como Actúa como prohormonaprohormona . . •• TSH y T4 se estabiliza a las 6TSH y T4 se estabiliza a las 6 -- 8 8 semsem , ,

solicitar TSH no antes de 6 semanas de solicitar TSH no antes de 6 semanas de iniciado el tratamiento.iniciado el tratamiento.

•• Después de identificada la dosis adecuada, Después de identificada la dosis adecuada, el paciente debe ser evaluado cada 6 meses el paciente debe ser evaluado cada 6 meses a 1 año.a 1 año.

Hipotiroidismo Subclínico Hipotiroidismo Subclínico TratamientoTratamiento

El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y normalizar TSH ( 0.5- 3.0 mU/L).

Condiciones que alteran los requerimientos Condiciones que alteran los requerimientos de LT4 a tomar en cuenta cuando se mide de LT4 a tomar en cuenta cuando se mide

TSHTSH

•Embarazo ↑ 30-40%•Uso de estrógenos orales. •Pacientes que reciben rifampicina y anticonvulsivantes.•Uso de amiodarona.•Aumento de peso.

••Cuando existe tejido Cuando existe tejido remanente (tiroiditis remanente (tiroiditis crónica, post I 131 por crónica, post I 131 por EnfEnf. de Graves; 1.6 . de Graves; 1.6 ugug//KgKg/d) /d)

••Adulto mayor (1.0 Adulto mayor (1.0 ugug//KgKg/d)/d)

••Posparto Posparto

••Baja de peso.Baja de peso.

↑↑ ↓↓

Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81

1919

•• ColestiraminaColestiramina , , SulfatoSulfato ferrosoferroso , , CarbonatoCarbonato calciocalcio . . •• SuplementoSuplemento dietariodietario con con fibrasfibras ..•• HidróxidoHidróxido aluminioaluminio , , OmeprazolOmeprazol ..•• SindromeSindrome de de malabasorciónmalabasorción ((EnfEnf . . CelíacaCelíaca no no tratadatratada ).).•• Pacientes con trastornos en la secreción ácida que Pacientes con trastornos en la secreción ácida que

alteran la absorción de las hormonas tiroideas alteran la absorción de las hormonas tiroideas (gastritis atrófica, infección por (gastritis atrófica, infección por HelicobacterHelicobacter pyloriipylorii ..

CondicionesCondiciones queque disminuyendisminuyen la la absorciónabsorción de de HormonasHormonas tiroideastiroideas (HT) (HT)

Este efecto es importante en pacientes con suplementación tiroidea. Se recomienda la administraciónde levotiroxina en ayuna de 1 hora- 30 min.

Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81M Centanni. N Engl J Med 2006; 354;17: 1787

Hipertiroidismo Subclínico Hipertiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo subclínico: Hipertiroidismo subclínico: TSH TSH < 0,45 < 0,45 mUmU/L/Lcon T4L y T3 normal con T4L y T3 normal

JAMA 2004;291:228-238

2020

HipertiroidismoHipertiroidismo SubclínicoSubclínicoPrevalenciaPrevalencia

•0.6-1.1%

•Más común en mujeres

• ↑↑↑↑ con la edad (>65)

•0.6-1.1%

•Más común en mujeres

• ↑↑↑↑ con la edad (>65)

J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489

17,35316,533

13,344

NationalNational HealthHealth AndAnd NutritionNutrition ExaminationExaminationSurveySurvey (NHANES III)(NHANES III)

17,353

13,344

2121

CausasCausas no no hipertiroideashipertiroideas de TSH de TSH bajabaja

• Pacientes hospitalizados y en estado grave (utilizar rango de referencia de 0.05-10).

• Altas dosis de corticoides, dopamina o dobutamina.

• Hipotiroidismo central.

• Embarazo Normal (9%)

• *Uso de Metformina en pacientes con TiroiditisCrónica

• Pacientes hospitalizados y en estado grave (utilizar rango de referencia de 0.05-10).

• Altas dosis de corticoides, dopamina o dobutamina.

• Hipotiroidismo central.

• Embarazo Normal (9%)

• *Uso de Metformina en pacientes con TiroiditisCrónica

**VigerskyVigersky RA. RA. J J ClinClin EndocrinolEndocrinol MetabMetab.. 2006 Jan;91(1):2252006 Jan;91(1):225--7 7

Causas de Hipertiroidismo subclínico

• Tratamiento con LT4 (15-21%).• Enfermedad de Graves Basedow.• Bocio Multinodular (Plummer)• Tiroiditis Subaguda.• Uso de Amiodarona (especialmente en áreas

con déficit de Yodo).• Excepcionalmente con uso de Litio (se

comportan como Tiroiditis Subaguda).

2222

Consecuencias propuestas del Consecuencias propuestas del Hipertiroidismo SubclínicoHipertiroidismo Subclínico

•• Progresión a Hipertiroidismo clínico.Progresión a Hipertiroidismo clínico.•• Síntomas Hipertiroidismo.Síntomas Hipertiroidismo.•• Alteraciones cardíacas.Alteraciones cardíacas.•• Disfunción Cardiovascular.Disfunción Cardiovascular.•• AC x FA.AC x FA.•• Pérdida de masa ósea y efectos Pérdida de masa ósea y efectos

adversos músculoadversos músculo --esqueléticos.esqueléticos.•• Demencia. Demencia.


•• Pacientes con TSH 0,1Pacientes con TSH 0,1--0,45 0,45 mIUmIU/L rara vez progresan a /L rara vez progresan a hipertiroidismo. En ausencia de Enfermedad Nodular la hipertiroidismo. En ausencia de Enfermedad Nodular la probabilidad de normalización es de > 50%probabilidad de normalización es de > 50%

•• La frecuencia de progresión depende de la etiología:La frecuencia de progresión depende de la etiología:

•• Nódulo autónomo > 3 Nódulo autónomo > 3 cmcm y BMN tóxico (y BMN tóxico (PlummerPlummer) ) tienen gran riesgo de progresión, especialmente tienen gran riesgo de progresión, especialmente expuestos a dosis alta de Yodo.expuestos a dosis alta de Yodo.

•• El Bocio Multinodular Eutiroideo tiene un riesgo de El Bocio Multinodular Eutiroideo tiene un riesgo de 4%/á de desarrollar Hipertiroidismo.4%/á de desarrollar Hipertiroidismo.

Progresión a Hipertiroidismo Clínico

2323

SíntomasSíntomas en en HipertiroidismoHipertiroidismo SubclínicoSubclínico

• 23 pacientes con Hiper subcl. seleccionados de un consultorio, edad promedio 43 á.

• 23 controles pareados por edad y sexo.

• Hiper subcl. Tenían valores de TSH de 0.15 mU/L vs 1.55 de controles (P<0.001)

• T4L and T3L normales, pero más altos que en controles.

• A todos se les aplicó la Escala de graduaciónde Síntomas y el formato corto de seguimientode salud (Short Form Health Survey 36, SF-36) para evaluar calidad de vida física y mental.

• 23 pacientes con Hiper subcl. seleccionados de un consultorio, edad promedio 43 á.

• 23 controles pareados por edad y sexo.

• Hiper subcl. Tenían valores de TSH de 0.15 mU/L vs 1.55 de controles (P<0.001)

• T4L and T3L normales, pero más altos que en controles.

• A todos se les aplicó la Escala de graduaciónde Síntomas y el formato corto de seguimientode salud (Short Form Health Survey 36, SF-36) para evaluar calidad de vida física y mental.

Biondi B et al: JCEM 85:4701, 2000Biondi B et al: JCEM 85:4701, 2000Biondi B et al: JCEM 85:4701, 2000

0

2

4

6

8

10

Score relacionado con los síntomas

Score relacionado con los síntomas

• Palpitaciones, nerviosismo• Temblor, intol calor, sudoración• Palpitaciones, nerviosismo• Temblor, intol calor, sudoración

0

10

20

30

40

50

60

SF-36mentalSF-36mental

SF-36físicoSF-36físico

***

******

ControlControl

HSHS


SíntomasSíntomas en en HipertiroidismoHipertiroidismo LatenteLatente

ControlControl

HSHS

2424


DisfunciónDisfunción cardíacacardíaca en en HiperHiper SubclinSubclin ..


DisfunciónDisfunción cardíacacardíaca en en HiperHiper SubclinSubclin ..

++

++

++++++++++++

++++++

2525

+4Baja de peso*

+1Aumento de apetito

+ 3FC reposo > 85/ min+2Nerviosismo

+3Sudoración excesiva

+5Preferencia por el frío

+2+1

Manos:CalientesHúmedas

+2Fatigabilidad

+1Temblor fino de dedos+ 2Palpitaciones

+4MovimientosHiperkinéticos

+1Disnea de esfuerzos

PuntajePuntaje

SIGNOSSÍNTOMAS

IndiceIndice de de WayneWayne

EfectosEfectos sobresobre alteracionesalteraciones clínicasclínicas y y cardíacascardíacas del del tratamientotratamiento precozprecoz con con

DAT en DAT en HiperHiper SubclinSubclin ..

-2

0

2

4

6

8

10

12

Sgarbi J et al: JCEM 88:7622, 2003Sgarbi J et al: JCEM 88:7622, 2003

Wayneindex

Wayneindex

ControlsControls SCHSCH Rx SCHRx SCH

P<0.01P<0.01

P<0.01P<0.01

2626

HipertiroidismoHipertiroidismo SubclínicoSubclínico EstudioEstudioBirmingham > 60 Birmingham > 60 áá MortalidadMortalidad general y general y

morbilidadmorbilidad circulatoriacirculatoria

Lancet 358:861, 2001Lancet 358:861, 2001

50

60

70

80

90

100

0 2 4 6 8 10

Sobrevidatotal(%)

Sobrevidatotal(%)

Seguimiento (á)Seguimiento (á)

<0.50.5-1.21.3-2.0

<0.50.5-1.21.3-2.0

TSH (mU/L)TSH (mU/L)

2.1-5.0>5.02.1-5.0>5.0

2, 3, 4 y 5 años (RR3.3-3.0-2.3 y 2.2).2, 3, 4 y 5 años 2, 3, 4 y 5 años (RR3.3(RR3.3--3.03.0--2.3 y 2.2).2.3 y 2.2).

Hipertiroidismo Subclínico. Sistema Hipertiroidismo Subclínico. Sistema cardiovascular: riesgos cardiovascular: riesgos

• 2,007 personas >60 á, seguidas por 10 años.

• TSH <0.1 incidenciaof AC xFA 28%

• TSH normal incidencia de ACxFA 11%

• Riesgo relativo de ACxFA fue de 3.1 con TSH <0.1

2727

Hipertiroidismo Subclínico. Sistema Hipertiroidismo Subclínico. Sistema Esquelético: hechos Esquelético: hechos

•• Marcadores bioquímicos de recambio óseo están Marcadores bioquímicos de recambio óseo están elevados en pacientes con Hipertiroidismo subclínic o elevados en pacientes con Hipertiroidismo subclínic o

•• Mujeres Mujeres postmenopáusicaspostmenopáusicas con Hipertiroidismo con Hipertiroidismo subclínico por bocio multinodular, tienen un 3% de subclínico por bocio multinodular, tienen un 3% de pérdida de masa mineral ósea cada año, la cual pérdida de masa mineral ósea cada año, la cual puede ser revertida al restaurar la TSH a rango puede ser revertida al restaurar la TSH a rango normal.normal.

•• En mujeres En mujeres postmenopáusicaspostmenopáusicas la terapia supresora la terapia supresora de TSH se asocia a pérdida significativa de masa de TSH se asocia a pérdida significativa de masa ósea especialmente en cadera y en menor % en ósea especialmente en cadera y en menor % en columna.columna.

•• Mujeres >65 años que tienen niveles de TSH <0.1 Mujeres >65 años que tienen niveles de TSH <0.1 mUmU/L (endógeno) tienen mayor riesgo de nuevas /L (endógeno) tienen mayor riesgo de nuevas fracturas de cadera (RR 3.6) y vértebra (RR 4.5)fracturas de cadera (RR 3.6) y vértebra (RR 4.5)

AnnAnn InternIntern MedMed 2001; 134: 561).2001; 134: 561).

Estudio de Estudio de RotterdamRotterdam

ClinClin EndocrinolEndocrinol 2000; 53: 733.2000; 53: 733.

2828

¿¿HipertiroidismoHipertiroidismo SubclínicoSubclínico . A . A quiénesquiénespodríapodría favorecerfavorecer el el ttotto .?.?

• Paciente mayor• TSH <0.1• Osteoporosis• Bocio• Enfermedad Cardíaca• T4L N↑↑↑↑, T3L N↑↑↑↑• ↑↑↑↑ Captación 131-I

• Paciente mayor• TSH <0.1• Osteoporosis• Bocio• Enfermedad Cardíaca• T4L N↑↑↑↑, T3L N↑↑↑↑• ↑↑↑↑ Captación 131-I


•• TSH TSH →→→→→→→→ 0,10,1--0,45 mIU/L (sin levotiroxina)0,45 mIU/L (sin levotiroxina)•• Repetir TSH y medir T4L y T3 a las 2 semanas en Repetir TSH y medir T4L y T3 a las 2 semanas en

pacientes con pacientes con ACxFAACxFA, Insuficiencia , Insuficiencia CardíacaCardíaca u otra u otra condición crítica y a los 3 meses si no existen estos condición crítica y a los 3 meses si no existen estos antecedenteantecedente

•• Si TSH persiste entre 0,1Si TSH persiste entre 0,1--0,45 con T4L y T3 normal y 0,45 con T4L y T3 normal y paciente no tiene síntomas cardiovasculares, ACFA u paciente no tiene síntomas cardiovasculares, ACFA u otra arritmia, otra arritmia, controlar a los 3controlar a los 3--12 meses hasta que 12 meses hasta que TSH se normalice o la condiciTSH se normalice o la condicióón del paciente sea n del paciente sea estable. Considerar tratamiento en pacientes estable. Considerar tratamiento en pacientes mayores o con antecedentes antes mencionados. mayores o con antecedentes antes mencionados.

•• Pacientes con Enfermedad nodular pueden Pacientes con Enfermedad nodular pueden desarrollar desarrollar HiperHiper clclíínico si son sometidos a una carga nico si son sometidos a una carga de Yodo y requieren consideracide Yodo y requieren consideracióón especial.n especial.

2929


•• TSH TSH →→ < 0,1mIU/L (sin estar con levotiroxina)< 0,1mIU/L (sin estar con levotiroxina)•• Repetir TSH y medir T4L y T3 para confirmar (dentro Repetir TSH y medir T4L y T3 para confirmar (dentro

de 4 de 4 semsem ))•• Si paciente tiene signos o síntomas de Si paciente tiene signos o síntomas de

cardiopatía, ACFA, u otra arritmia debe realizarse cardiopatía, ACFA, u otra arritmia debe realizarse diagnóstico (para diferencia Graves, BMN, diagnóstico (para diferencia Graves, BMN, Tiroiditis Tiroiditis subagudasubaguda) y tratamiento lo antes posible.) y tratamiento lo antes posible.

•• En general se recomienda el tratamiento, especialmente En general se recomienda el tratamiento, especialmente en pacientes mayores de 60 años, aquellos con mayor en pacientes mayores de 60 años, aquellos con mayor riesgo cardiovascular, osteopenia, osteoporosis y riesgo cardiovascular, osteopenia, osteoporosis y síntomas de hipertiroidismo.síntomas de hipertiroidismo.

•• Pacientes jóvenes que mantienen TSH < 0.1 Pacientes jóvenes que mantienen TSH < 0.1 mIUmIU/L por /L por meses se les puede ofrecer tratamiento u observación meses se les puede ofrecer tratamiento u observación dependiendo de las consideraciones individuales. dependiendo de las consideraciones individuales.


•• Para el Para el hiperhiper subclínico endógeno subclínico endógeno se se recomienda buscar la etiología solicitando recomienda buscar la etiología solicitando captación y cintigrama tiroideocaptación y cintigrama tiroideo

3030

TSH ↓

Repetir TSH, T4L, T3

TSH 0,1- 0,5 TSH < 0,1 + T4L-T3 N o N↑

Observar

Captación

BUN hiper

Enfoque modificado de diagnóstico y manejo del hipertiroidismo subclínicoDr. Gharib

BMN hiper BDH

radioyodo citugía DATradioyodo

Modif. De Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005Modif. De Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005

TSA

Observar

Cintigrama

Surks MI et al:JAMA 291:228, January 14, 2004Surks MI et al:JAMA 291:228, January 14, 2004

3131

Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005Gharib H et al: JCEM 90:581, 2005

Areas de Areas de desacuerdodesacuerdoSurks et al 1 Gharib et al 2

TSH Normal 0.5-4.5 0.3-3.0

AcTPO No útil Útil

TSH screening M > 60 años y Si

*Grupos Espec.

TSH en embarazo *Búsqueda Rutinacaso específico

TSH 4.5-10 No tto tto

TSH >10 mayoría tto tto a todos

Surks et al 1 Gharib et al 2

TSH Normal 0.5-4.5 0.3-3.0

AcTPO No útil Útil

TSH screening M > 60 años y Si

*Grupos Espec.

TSH en embarazo *Búsqueda Rutinacaso específico

TSH 4.5-10 No tto tto

TSH >10 mayoría tto tto a todos

11. JAMA, 2004. JAMA, 200422. JCEM, 2005. JCEM, 2005

* CirugíaCirugía tirodeatirodea o o disfuncióndisfunción tiroideatiroidea previaprevia, , ttotto 131131I, I, RadioterapiaRadioterapia cervical, DM1, cervical, DM1, HistoriaHistoria personal AI o familiar personal AI o familiar EAIT, FA, EAIT, FA, usouso AmiodaronaAmiodarona..

3232

DisfunciónDisfunción TiroideaTiroidea SubclínicaSubclínica

• Tratar a todos con TSH >10 mU/L

• Tratar mayoría con TSH 5-10 mU/L

• Tratar si TSH <0.1 mU/L

• Observar si TSH 0.1-0.5 mU/L

• Realizar screening a toda mujer quedesee embarazarse y a toda mujerembarazada.

• Tratar a todos con TSH >10 mU/L

• Tratar mayoría con TSH 5-10 mU/L

• Tratar si TSH <0.1 mU/L

• Observar si TSH 0.1-0.5 mU/L

• Realizar screening a toda mujer quedesee embarazarse y a toda mujerembarazada. Gharib H et al: JCEM 90:20, 2005Gharib H et al: JCEM 90:20, 2005

DisfunciónDisfunción tiroideatiroidea subclínicasubclínicaLa La visiónvisión EuropeaEuropea

Pinchera A: Thyroid, 2005Pinchera A: Thyroid, 2005

Pregunta

• Seguir estrictamenteMBE?

• Chequear TPO si TSH ↑↑↑↑?

• Flexibilidad en tto siTSH >5?

• Screening en adultomayor y embarazada

• Tratar Hiper Subclínico?

Pregunta

• Seguir estrictamenteMBE?

• Chequear TPO si TSH ↑↑↑↑?

• Flexibilidad en tto siTSH >5?

• Screening en adultomayor y embarazada

• Tratar Hiper Subclínico?

RespuestaRespuesta

NoNo

SiSi

SiSi

SiSi

SiSi

3333

ConclusionesConclusiones 11

• Disfunción Tiroidea Subclínica es un problema clínico común (hipo > hiper).

• Los valors de referencia de TSH deberíanmantenerse en 0.4- 4.0.

• Algunos pacientes con TSH >5 podríanbeneficiarse del tto con LT4.

• Existe consenso en tratar a todo pacientecon TSH > 10

• Disfunción Tiroidea Subclínica es un problema clínico común (hipo > hiper).

• Los valors de referencia de TSH deberíanmantenerse en 0.4- 4.0.

• Algunos pacientes con TSH >5 podríanbeneficiarse del tto con LT4.

• Existe consenso en tratar a todo pacientecon TSH > 10

ConclusionesConclusiones 22

• El Hiper Subclínico se asocia a mayor morbilidad.

• Mientras que los pacientes jóvenes puedenseguirse con TSH, los mayores deberían ser tratados.

• Observar y seguir pacientes con TSH 0.1-0.5.

• La gran mayoría está de acuerdo en realizarscreening rutinario con TSH a pacientesmayores y embaradas.

• El Hiper Subclínico se asocia a mayor morbilidad.

• Mientras que los pacientes jóvenes puedenseguirse con TSH, los mayores deberían ser tratados.

• Observar y seguir pacientes con TSH 0.1-0.5.

• La gran mayoría está de acuerdo en realizarscreening rutinario con TSH a pacientesmayores y embaradas.

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Dr Nelson Wohllk Universidad de Chile Sección .... Nelson... · Variaciones fisiológicas de TSH...

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