Date post: | 26-Jun-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | rosa-romero |
View: | 6,452 times |
Download: | 0 times |
ESTADO DE CHOQUE
Rosa Estela Romero Aguilar
Residente de primer añoCirugía General
DEFINICION
• Estado inadecuado de O2 y nutrimentos a los tejidos para satisfacer su demanda metabólica
• Imposibilidad para desarrollar mecanismos anaerobios => ciclos aerobios => acido láctico
Hipoperfusión multiorganica
taquicardia
Taquipnea
PAM baja
Diaforesis
Pulso débil
Llenado capilar
retardado
Oliguria
Edo mental alterado
• Acidosis láctica=> hipoxia celular• Reacción inflamatoria sistémica
adjunta– Isquemia- reperfusión– 1ro disfunción metabólica => orgánica
FISIOPATOLOGÍA
• Médiación:
Causan daño
orgánico
Citocinas proinflamatoriasDerivados del acido
araquidónicoRadicales superóxido
Hormonas (renina angiotensina histamina
catecolaminas)Factores de la coagulación
• Característica común:– Perfusión inadecuada=>bajo O
• Manifestaciones:– Hipoperfusión tisular– Originadas por mecanismos
compensadores neurohormonales o renales
– Enfermedad desencadenante o concomiante
Hipoperfusión tisular
Hipotensión arterial
• Compromete el metabolismo celular
• Reduce el ATP = ciclo anaeróbico• Acumulación de lactato
Plano local• Incremento de
permeabilidad• Fuga de liq y proteínas • Ac met láctica• Muerte
Gasto cardiaco
• Activa barorreceptores
• Liberación de catecolaminas y hormonas suprarrenales
Renal
• >Renina angiotensina II y aldosterona
• Resorción de agua y sodio
• >hormona antidiurética
Vasoconstriccion =>
vasodilatación
• 1ro: carga adrenérgica y buen tono simpático. Si es prolongada secuestra líquidos edema DHE
• 2da: < vasopresina
ciclo anaerobio
• <energía, >ac láctico edema
• Daño cel, < miocardioca traslocacion bacteriana intest.
• Celulas toman energia del (ATP) por respiración celular:
O2 + Glucosa ATP + agua+ CO2
No O2 = no energía
No energía= no vida
Recordatorio:Daño a: Daño a: Daño a:
Célula Tejido Organo
Daño al: Daño al: CuerpoSistema orgánico
TIPOS DE CHOQUE
Clasificación etiológica del estado de choque• Cardiógeno
– (central) <gasto cardiaco: Taponamiento; infarto del miocardio; arritmias; miocarditis, etc.
• Hipovolémico– (volumétrico) <volumen: Pérdida de plasma;
deshidratación, hemorragia
• Microvasógeno– (periférico) microcirculación:Neurógeno; anafi
láctico, séptico
• CHOQUE HIPOVOLÉMICO:– Agotamiento de volumen intravascular
por:• Hemorragia (causa mas común)• Tórax abdomen y pelvis
GRADOS DE HEMORRAGIA (ATLS)
GRADO I 15 %, PAS >100GRADO II 15-30 % (750-1500cc)GRADO III 30-40 % (2000cc)GRADO IV >40 %
• Deshidratación –vomito o quemaduras
• Secuestro de líquidos –Pancreatitis
• CHOQUE CARDIOGÉNICO:– Post carga inadecuada debido a defecto
1rio de la función cardiaca– + IAM– Otras:
• Rotura de tabique intraventricular• Insf mitral aguda• Miocarditis• Miocardiopatia dilatada• arritmias
• CHOQUE DISTRIBUTIVO:– Pérdida del tono vascular =>
hipovolemia relativa
– Séptico (más común)– Neurogénico– Anafiláctico
• Choque séptico– Infección sistémica – PAS <90, TA se reduce >40mmHg– Acidosis láctica, oliguria, alteración del
edo mental – SIRS– Inmunocompromiso
• Choque neurogénico:– Perdida del tono de los vasos
sanquíneos– Causas:
• Daño de la medula espinal • Anestesia• Drogas• Hipoglicemia
• Choque anafiláctico:– Liberación masiva de histamina debido
a reacción de hipersensibilidad alérgica • Comida, insectos transfusiones sanguíneas
drogas
– Incremento de la permeabilidad capilar con vasodilatación que reduce el retorno venoso y la presión arterial
Clasificación del choque según perfil hemodinámico
TIPO POAP GC RVP
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo O = o = o
Obstructivo
Taponamiento
TEP
MORTALIDAD
Séptico 35 – 40 %
Cardiogénico 80 – 90 %
Hipovolémico Variable
FISIOLOGÍA
Gasto cardiaco (SVxHR)
Resistencias vasculares sistémicas
Presión Arterial
• Aplicando un fundamento matemático de la fórmula podemos identificar como la presión arterial es mantenida:
• PA= GC x RVS o 10=5x2• Necesitamos tener ambos lados en
balance• Ejemplo:
– Si se >PA necesitamos <el GC o las RVS o ambos
– Si se <PA necesitamos >GC o las RVS o ambos
• PROBLEMAS CLAVES EN CHOQUE– Reconocer y diagnosticar
tempranamente (fase compensatoria)
Signos tempranos
>FR
ansiedad
inquietud
Signos tardíos (<TA)
Palidez
Taquicardia
Llenado capilar lento
Oliguria
Edo mental deteriorado
FASES DEL CHOQUE
Inicial Compensada Progresiva Irreversible
Síndrome Progresivo
• Compensado:– Los mecanismos compensatorios son
exitosos al mantener la perfusión– Presentación
• Taquicardia• Taquipnea• <perfusión tisular• Edo mental alterado
• Progresiva:– Los mecanismos compensatorios
empiezan a fallar– Presentación:
• Hipotensión• >FC• Pulso rápido y filiforme• Agitación inquietud confusión
• Irreversible:– Falla completa de los mecanismos
compensatorios– Muerte incluso con resucitación
Metabolismo anaerobio
Produccion de ac láctico
Acidosis metabólica
MUERTE CELULAR
Fallo metabólico
Produccion inadecuada de energía
Perfusión inadecuada
CHOQUE COMPENSADO
• Los barorreceptores detectan la caida de TA
• Se activa el sistema nervioso simpático
• Efectos cardiacos:– >fuerzas de contracción– Taquicardia– >GC
• Efectos periféricos:– Constricción arteriolar– > resistencias periféricas– Redistribución sanguínea a órganos
importantes
• Efectos respiratorios:– Taquipnea: 1ros signos de reducción de
flujo sanguíneo y transporte de O2– Si el flujo sanguíneo esta comprometido
también el aporte de O2 para compensarlo los barorreceptores no solo estimulan los centros cardiovasculares si no también los respiratorios => taquipnea
• Efectos Renales:– <flujo sanguíneo renal– Liberación de renina– Iniciación del sist RAA=>
vasoconstricción periférica reabsorción de Na y H2O
JUXTAGLOMERULAR cells in the kidney
respond to a REDUCTION IN BLOOD VOLUME from EXCESS VOMITING, SWEATING, & HAEMORRHAGE etc.
RENIN released into blood
ANGIOTENSINOGEN ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME
ANGIOTENSIN IIVASOCONSTRICTION
BLOOD PRESSURE
BLOOD VOLUME
THIRST
ADRENAL CORTEX
ALDOSTERONE
KIDNEYS increase Na+ reabsorption
from filtrate
BP
• Efecto hipotalámico– <flujo sanguíneo al hipotalamo– Liberación de HAD=> retenciónde NaCl
agua y vasoconstricción periférica
• Efectos Hormonales:– Glucagon contribuye a la hiperglicemia– ACTH estimula la liberación de cortisol y
la producción de glucosa
• Choque compensado:– Taquipnea, inquietud, ansiedad – Taquicardia– <TA– Llenado capilar lento– Palidez piel fria (choque cardiogénico o
hipovolémico)– Rubor (choque anafilactico septico y neurogénico)– Nausea vomitos y sed– <Temperatura– Debilidad
CHOQUE PROGRESIVO
• Efectos cardiacos:– < de oxigenación de RBC– < circulación coronaria– Isquemia miocárdica– < del llenado ventricular– < fuerzas de contracción
• Efectos periféricos:– Acumulación de sangre periférica – Fugas del plasma al espacio intersticial– Piel fría grisácea y áspera– Apatía confusión lentitud al hablar– Taquicardia pulso débil filiforme– <TA– <Temperatura
• Efectos respiratorios:– Aporte insuficiente de O2=> respiración
anaerobia=>ATP=>ácido láctico como producto de desecho que debe eliminarse
– Los quimiorreceptores centrales la caida del pH estimulando el centro respiratorio para aumentar la ventilación para “sacar” acido en forma de CO2
• CHOQUE IRREVERSIBLE:– Perdida de la resistencia vascular periférica– Confusión, dificultad para hablar, inconsciente– Pulso lento irregular y filiforme– Caida de la TA (distólica = 0)– Piel fria cianótica y húmeda– Respiraciones superficiales lentas e irregulares– Pupilas lentas y dilatadas– < severa de la temperatura corporal
• El choque irreversible lleva a :– Falla renal– Falla hepática– Falla orgánica múltiple– Síndrome de Distrés Respiratorio del
Adulto– Muerte
DIAGNÓSTICO
• ¿Existe disminución del Gasto Cardiaco?
• ¿Hay congestión cardica?• ¿No hay correlación?
OTRAS CAUSAS DE ESTADO DE CHOQUE
HIPOTENSION DE ALTO GC HIPOTENSION C/ PRESION AD >
HIPPOTENSIÓN REFRACTARIA
Insf hepática Choque Obstructivo Insf adrenal aguda
Hipertensión Pulmonar (TEP)
Pancreatitis grave Taponamiento cardiaco Choque anafilactico
Neumotorax a tensión
Traumatismo + SIRS grave Infarto de VD Choque neurogénico
Tormenta tiroidea
Fístula arterio venosa
Enf de Paget
TRATAMIENTO DEL CHOQUE SÉPTICO
• MEDICION DEL LACTATO SÉRICO– Valor pronóstico– Lactato >4mmol/L (36mg/dl) => terapia
intensiva con cualquier TA
• HEMOTICULTIVOS ANTES DE ANTIBIOTICOTERAPIA
• ANTIBIOTICOS – amplio espectro – en las 1ras 3 hrs( de urgencias a UCI) y – 1hr (ingresos de UCI no preovienen de
urgencias)
• HIPOTENSIÓN O LACTATO >4– Bolo inicial de cristaloides 20ml/kg o
coloides 0.2-0.3g/kg (C)– Vasopresores si no responden para
mantener PAM >65mmHg. 1ra elección dopamina o noradrenalina por CVC. NO adrenalina o fenilefrina de 1ra elección
– Vasopresina en choque refractario
AGENTES VASOPRESORES UTILIZADOS EN CHOQUE SÉPTICO
AGENTE DOSIS IV
Dopamina 6-25mcg/kg/min
Noradrenalina 1-30mcg/min
Adrenalina 1-10mcg/min
Fenilefrina 40-180mcg/min
Vasopresina 0.01-0.04 unidades/min
• OBJETIVO DE LAS PRIMERAS 6HRS:– PVC 8-12– PAM >65 mmHg– Diuresis >0-5 ml/kg/hr– SvcO2>70%, si no se puede transfundir
PG para logra HTO >30 o administrar dobutamina hasta un maximo de 20mg/kg/min (B)
– Una vez resuelta la hipoperfusión solo transfundir con Hb<7. meta 7-9 (B)
• ESTEROIDES:– Dosis baja– Si no funcionan liquidos y terapia
vasopresora en PA <90mmHg– Hidrocortisona 200-300mg/dia Iven 3-4
dosis x 7 dias (C)
• PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA:– APACHE >o=25, insf orgánica multiple,
choque séptico, Sx de dificultad respiratoria inducido por sepsis
• GLUCEMIA:– Mantener <150mg/dl– Mas importante que la dosis de insulina
necesaria para mantener dicha glucemia
• PRESION INSPIRATORIA FINAL DE BASE:– <30cm H2O en personas con ventilación mecánica
BIBLIOGRAFÍA
• TRATADO DE CIRUGIA GENERAL, Asociación Mexicana de Cirugía General
• ESTADO DE CHOQUE Dr. Salvador Martínez Dubois http://highered.mcgraw-hill.com/sites/dl/free/9701068734/786175/martinez_cirugia_4e_cap_muestra_19.pdf
TRATAMIENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
• Inicial:– Via respiratoria y ventilación– 2 accesos venosos– Opciones:
• Coloides: expansión de volumen mas eficiente pero se vincula a IR < unción pulmonar, coagulopatía y acidosis hiperclorémia
• Cristaloides: salina hipertónica con dextrán, ringer actto y solucion salina
• Sustitutos de sangre
TRATAMIENTO
HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO
VOLUMEN VOLUMEN VOLUMEN + + +PRODUCTOS INOTROPICOS AMINAS
HEMATICOS - dopamina VASOACTIVAS
- dobutamina - arterenol
Como valoramos si el manejo que aplicamos es el
adecuado ?
• Tensión arterial regresa a la normalidad
• Disminuye la FC• Aumenta la cantidad de orina• El ácido - base es normal• Lactato en niveles normales