Examen Clinique 2012

7/28/2019 Examen Clinique 2012

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Lexamen clinique


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Structure gnrale

4 parties : Anamnse (interrogatoire)

Examen physique Conclusions (diagnostic diffrentiel)

Prescription (examens complmentaires &

traitement)


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La rencontre avec le malade

Une confiance rencontre une conscience

Respect du secret


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Lattitude du maladeFort variable Contact facile : acceptation tat de dpendance

(mais risque dattitude exigeante) Contact difficile : rvolte Influence des contacts antrieurs avec le monde

mdical Peur de la maladie et de la douleur (dni!) Revendications : droits des maladesAttente du malade : Contrle des symptmes

Diagnostic et ventuelle gurison


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Lattitude de ltudiant

Ne pas faire preuve dhumilit(sexcusersans cesse.)

Ne pas faire preuve de hauteur

Ne pas se faire passer pour le mdecin

tre naturel, attentif, patient; savoir couter;

sans familiarit, ni distance excessives


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Privilges et limites de ltudiant

Droit dinterroger et dexaminercompltement le patient Prendre connaissance de tous les documents

du dossier Interroger le mdecin et ses collaborateurs viter de rpter les examens gnants Aucune prescription (examens, traitements)

sans en rfrer au mdecin


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Les qualits du bon mdecin

Pas de strotype : il faut garder la libertdeconserver sa personnalit

Quelques rgles : tre humain tre patient

tre observateur etavoir en permanence lesprit dunenquteur avoir de bonnes connaissances mdicales tre conscient des limites de sa comptence

simposer la rdaction dun dossier mdical (avectoujours une conclusion mme si provisoire)

privilgier lexamen clinique (les examenscomplmentaires ne sont que complmentaires!)


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La dmarche de lexamen clinique

Triple but : Diagnostic : identifier la maladie

Pronostic : valuer exactement la situationdu malade dans le cadre de sa maladie

Thrapeutique : gurir, soulager


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tapes de la dmarche diagnostique

Identifier les symptmes (manifestations subjectives) et lessignes (manifestations objectives) Attention linterprtation personnelle du malade

Les interprter : Localisation: rgion, organe, systme En termesfonctionnels (mcanisme)

Poser le diagnostic Classer la maladie : ne pas confondre symptmeet diagnostic Reconnaissance immdiate, approche hypothticodductive (lments

pivots), algorithmes, abord probabiliste, mthode inductive

Rechercher une tiologie pas toujours connue : syndrome, essentiel, idiopathique

valuer la situation personnelle du patient en tenant comptedu contexte mdical, psychologique et social (approche

globale)


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Linterrogatoire


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Les tapes de linterrogatoire

motif consultation/admission affection actuelle

affection de base

problme actuel antcdents personnels & comorbidits

antcdents familiaux

genre de vie(passprofessionnel et social) interrogatoire systmatique


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Rgle de base

Linterrogatoire se fait en deux fois au moins : Spontanment par le patient Reprise avec un ordre logique par le

mdecin

Prendre des notes(signe dattention, souvent bien interprtparle patient)


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Laffection actuelle Laisser dabord le malade sexprimer spontanment avec

ses propres mots Pour chaque symptme : faire prciser

localisation qualit(par comparaison)

intensit chronologie (et par rapport aux autres symptmes) circonstances dapparition facteurs modulants (aggravation ou correction)

associations de symptmes consquences ventuelles Formuler des questions simples, claires, neutres


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Les antcdents & comorbiditsAvec lachronologie: Maladies denfance (jeune) Affections mdicales de lge adulte Interventions chirurgicales Passpsychiatrique (dont dpression) Traumatismes

Passobsttrical Allergies et ractions aux mdicaments Traitement domicile


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Le genre de vie

Occupation(s) professionnelle(s) Capacitde travail, invalidit Voyages Passe-temps Alcool Tabac & autres drogues Vie sexuelle vnements marquants de la vie (mariage,

divorce, chmage )


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Antcdents familiaux

Parents Frres et surs

Enfants

pouse

Autres

En pensant maladies hrditaires outransmissibles


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Linterrogatoire systmatique

sert contrler lentiretde linterrogatoire et identifier dventuelsproblmes indpendants de laffection actuelle ou des antcdents

raliser en fin danamnse: passe en revue chacun des grandssystmes (sensoriel, digestif, respiratoire ) etpermet de complter

lhistoire du patient sur des aspects qui auraient tomis et de mettreen vidence des problmes apparemment sans lien avec laffectionactuelle et les maladies connues

dans la rdaction: les aspects en rapport avec laffection actuelle et les

maladies connues doivent tre injectsdans les sectionscorrespondantes tandis que les points apparemment sans rapport sontdcrits sous la rubrique interrogatoire systmatique


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1. Dermatologie: ruption, prurit, eczma, urticaire,furonculose, tumeur cutane, purpura.

2. Ganglions: suppuration.3. Systme osto-articulaire: rhumatismes, douleurs,

goutte, colonne, impotence, dformations, atrophiemusculaire.

4. Systme hmatopotique: anmie, saignements,bleus, gingivite, transfusions, groupe.

5. Systme endocrinien: diabte, goitre, thyrode.6. Yeux : acuit, douleurs, scotomes, diplopie,

conjonctivite, glaucome.


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7. O.R.L. : pistaxis, rhinite, rhume des foins,sinusite, pharyngites, angines, surdit,bourdonnements, vertiges, raucit

8. Seins: douleurs, masses, coulements,gyncomastie.

9. Systme respiratoire: dyspne, toux,

expectorations, douleurs thoraciques, hmoptysie,tuberculose, bronchite, asthme, pleursie,pneumonie.

10. Systme cardiovasculaire: palpitations,orthopne, angor, RAA, souffle, oedmes,claudication intermittente, troubles trophiques,varices, phlbite, hypertension.


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11. Systme digestif : anorexie, dysphagie, nauses,vomissements, ulcre gastroduodnal,hmatmse, douleurs pigastriques,

ballonnement, douleurs abdominales, mlna,hmorrodes, constipation, diarrhe, selles, hernie,ventration, ictre, hpatite.

12. Systme urinaire: dysurie, hmaturie, urines,pollakiurie, rtention, incontinence, nycturie,lithiase, douleurs lombaires, cystalgie,albuminurie.

13. Systme gnital : mal. vnriennes, rgles,leucorrhe, mtrorragies, algies pelviennes.


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14. Systme nerveux: syncope, cphales,paresthsies, convulsions, pilepsie,crampes, force, trouble de l'quilibre,tremblements, mmoire.

15. Psychiatrie: anxit, dpression, fatigue,irritabilit, insomnie, troubles sexuels,pisodes confusionnels.

16. Symptmes gnraux: fatigue, perte depoids, transpirations, frilosit


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Linterrogatoire de lentourage(htroanamnse)

Absolument ncessaire dans certainescirconstances (patient inconscient,

convulsions ) Discrtion indispensable

Respect du secret mdical


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Les problmes que ltudiantpeut rencontrer

Le patient veut obtenir des renseignements sur lediagnostic et le pronostic de sa maladie Il veut consulter son dossier mdical Le malade aborde le problme de leuthanasie

Le malade ne rpond pas une question et garde unsilence prolong

Le malade se met pleurer

Le malade manifeste de lhostilitou delagressivit Le patient a de nombreuses petites exigences


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Le patient manifeste de la mfiance et destendances paranodes

Le patient dissimule ou minimise ses symptmes Le malade pose ltudiant des questions

personnelles

Le malade adopte une attitude qui tmoigne de sonsouhait de voir le mdecin sortir du cadre desrelations professionnelles

Le malade veut faire des cadeaux ou donner delargent


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Circonstances susceptibles dechanger le cours de lanamnse

Urgences thrapeutiques (choc, dtresserespiratoire, infarctus myocardique ) Troubles mentaux (attention et mmoire)

Troubles psychiatriques (dpression,intention suicidaire)

Surdit Le patient ne parle pas franais Le patient a dsignun rfrent


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Lexamen physique gnral

Procder par rgions

Permet souvent de complter lanamnse


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Remarques pralables

Rassurer le malade Parler pendant lexamen (le silence est angoissant)

La pice ne doit pas tre froide

Expliquer si lexamen ncessite un relchementcomplet

Respecter la pudeur du patient

Si ncessaire, aider le malade sedshabiller/rhabiller


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Instruments ncessaires

Stthoscope Tensiomtre

Montre/chronomtre

Lampe de poche Marteau rflexes

Mtre ruban

Diapason

Ophtalmoscope/otoscope


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Temprature, poids, taille

1. Aspect gnralcyanos, anmique, ictrique, dshydrat,

eutrophique/obsit/cachectique ,respiration (eupnique), orientation (temps& espace).

2.Tguments et phanres


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3.Ttebouffissure de la face, tlangiectasiesyeux : L M N A; conjonctives; F.O.

oreilles, points sinusaux, raucit, nezamygdales, gencives, pharynxsensibilitfaciale, asymtrie faciale, force

massters, rflexe du voile du palais.4. Couthyrode

adnopathies : sous-maxillaires, cervicalescarotides, jugulairesnuque, colonne cervicale


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5.ThoraxAspect gnralSeins

Ganglions : axillaires, sus-claviculairesPoumons : percussion, auscultation , FR

Coeur : volume, auscultation , TA, RC etFC


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6. Abdomenaspectpalpation: Murphy ; foie; rate; ascitepercussion, auscultation (pristaltisme)

organes gnitaux , TV , TR

7. Loges rnalesPCL

8. Rgions inguinales

ganglionsherniepouls fmoraux


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9. Membres suprieurs (D et G)

dformationsarticulations paules, coudes, poignets, mainsartres

tonus force musculaire sensibilitrflexes bicipitaux, tricipitaux, stylo-radiaux10. Membres infrieurs(D et G)

OMI (godet)dformationsarticulations hanches, genoux, chevilles, piedsartres poplites, pdieuses, tibiales postrieuresvaricestonus force musculaire, sensibilitrflexes rotuliens, achillens; signe de Babinski

faire marcher


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11. Colonne

Inspection : lordose, scoliosepercussion

mobilisationLassgue

12. Divers


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Examens physiques spcialiss

Neurologique Gyncologique

Ostoarticulaire

Psychiatrique

Pdiatrique

Obsttrical


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La rdaction de lobservation

Se rdigeaprsla ralisation de lexamenclinique


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Structure de lexamen cliniqueANAMNESE

motif consultation/admission

affection ou problme actuel

affection de base

antcdents personnels

antcdents familiaux

genre de vie

interrogatoire systmatique

EXAMEN PHYSIQUE

par rgion

CONCLUSIONS

diagnostic diffrentiel etpropositions diagnostiques

PRESCRIPTIONS

examens complmentaires

traitement


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Quelques principes pour la forme

Rdaction claire, lisible, vitant lesabrviations et le jargon, agrable lire,axe sur lessentiel sans se perdre dans les

dtails.


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Quelques conseils pour le fond La partie la plus importante sera ladescription du

problme actuel qui devra tre rapporte de faonchronologique et circonstancielle, en mentionnantnotamment les ventuels examens et traitements raliss etleurs effets.

Les diffrentes sections de linterrogatoire et de lexamen

physique seront rapportessans digression excessive. La rdaction devramettre en vidence les divers points

positifsde lanamnse et de lexamen physique quidevront tre expliqus dans les conclusions par despropositions diagnostiques avec prescription dexamenscomplmentaires pour tablir ou exclure les hypothsesfaites et du traitement administrer.


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Le diagnostic


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Base du raisonnement

= un examen clinique de base complet


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Diffrentes mthodes sontpossibles


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Reconnaissance des formes(pattern recognition, gestalt)

Processus par lequel, dans la grande majoritdescas, nous identifions tout de suite le diagnostic. Les observations de notre examen clinique sont

instantanment reconnuescomme appartenant untableau de maladie que nous avons appris dans lepasset que nous pouvons identifier immdiatementsans devoir tenir un raisonnement mental.

Ne peut s'appliquer que pour descas simples,typiques et ncessite d'avoir une bonne culturemdicale.


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Mthode inductive Abord dudiagnostic par exploration exhaustive

des donnes: typique du mdecinnovicequi

procde de trs nombreux examenscomplmentaires pour liminer de trs nombreuxdiagnostics, y compris tous ceux qui sont

extrmement peu probables viter en premire intention : mthodefastidieuse, longue, coteuse et non sans danger en

raison des effets secondaires de certainesinterventions diagnostiques et du risque liauxdcisions prises suite l'obtention de faux positifsparmi les trs nombreux tests effectus.


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Algorithmes diagnostic par ramification: algorithmesqui

proposent, chaque tape chronologique, de

prendre une dcision en fonction de la prsence ounon d'un symptme ou d'un signe ou de lapositivitou non d'un ou plusieurs tests donnes eten faveur d'options prsentes dans un ventail.

en pratique rarement disponibles: pour treefficace et sr, larbredcisionnel doit envisager

dans sa stratgie diagnostique de faon exhaustivel'ensemble des diagnostics possibles avec des testsfiables qui permettent de les confirmer ou de lesinfirmer.

A h h hi dd i


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Approche hypothticodductive De son examen, le mdecin repre un ou quelques

symptmes, signes ou autres informations particulirementpertinents (lments pivots).

Il formule ensuite, pour tenter de les expliquer, plusieurshypothses diagnostiqueset va examiner d'une part si uneou plusieurs de ces hypothses expliquent l'ensemble desobservations ralises chez le patient et d'autre part si les

observations attendues pour une hypothse donne serencontrent chez le malade en question. Il faudra y intgrerle raisonnement probabiliste, notamment lorsque plusieurshypothses savrent plausibles.

Laconfrontation des deux processuspermet de rfuterplusieurs hypothses et d'aboutir un diagnostic expliquantle tableau clinique, qu'il conviendra ventuellement deconfirmer par un test prcis et univoque.

Lamthodepour lessituations


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La mthode pour les situations

complexes Le clinicien exprimentira droit au but en

choisissant ( et en identifiant lors de son examen !)lesmeilleurs lments pivotset en mettantd'emble les meilleures hypothses diagnostiques.

L'art du diagnostic se reflte dans cette approchedductive par le choix judicieux d'unnombrerestreint d'hypothses pertinentes.

C'est l'abord le plus approprila majoritdessituations cliniques complexes.


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En pratique, le diagnostic se faiten plusieurs tapes

Les deux bases indispensables : lexamen

clinique bien fait et la culture(connaissances) mdicale.

On ne diagnostique que les maladies que lon

connat.


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1re tape : examen clinique

Examen clinique + ventuellement quelquesexamens complmentaires (usuels :biologie, RX thorax, ECG)

Recenser les symptmes et signes positifs


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2me tape : un diagnosticvident ressort

confirmer ventuellement par un test etde toute faon par lvolution naturelle ou

sous traitement

3metape plusieursdiagnostics


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3me tape : plusieurs diagnosticsdepremire intentionpossibles

Obtenus par approche hypothtico-dductive parmi Maladies frquentes (bonne suspicion) Maladies rares (trs haute suspicion)

Confirmer ou infirmer les hypothses les plus

probables : Par un (des) examen(s) complmentaire(s), une approche

baysienne, une preuve thrapeutique, le suivi

En commenant par les diagnostics les plus importants Soit en terme de probabilita priori Soit en terme de consquences pour le pronostic Soit en raison de lintgration dun faisceau darguments cliniques

4 t di ti d


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4me tape : diagnostics dedeuxime intention

Si les diagnostics proposs en premire intention nesont pas confirms :

Rechercher par approche hypothtico-dductive

Prsentations atypiques des maladies frquentes Maladies rares

Examens complmentaires faire en intgrant les

probabilitsa priori des affections et la gravitdemaladies ne pas manquer

5metape:enlabsencedhypothse


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5me tape : en labsence dhypothse

diagnostique satisfaisante

Soit on saccorde une priode dobservation(en valuer le risque)

Soit recherche par des testsad hocparmi

des listes de causes possibles des signes etsymptmes observs


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Rfrences pour le stage

www.oncorea.com www.pneumocancero.com

Marie Christine Renaud : Smiologie &

observation mdicale. Guide pratique.Medistrophe, Vincennes, 2006.

Loc Guillevin: Smiologie mdicale.Mdecine-Sciences. Flammarion. 2006.

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