Fatigue chez un insuffisant Fatigue chez un insuffisant cardiaque traitécardiaque traité

Jean-Luc Vachiéry, MDJean-Luc Vachiéry, MD

Head of the Pulmonary Vascular Diseases andHead of the Pulmonary Vascular Diseases and

Heart Failure ClinicHeart Failure Clinic

Hôpital Universitaire ErasmeHôpital Universitaire Erasme

Université Libre de BruxellesUniversité Libre de Bruxelles

BelgiumBelgium

L’insuffisance cardiaque en pratique L’insuffisance cardiaque en pratique

3ème symposium pour le médecin généraliste3ème symposium pour le médecin généraliste

CR – né en 1950

HTA – diabète – tabacHTA – diabète – tabac Angor – lésions tritronculairesAngor – lésions tritronculaires Hypokinésie VG diffuse marquée en Hypokinésie VG diffuse marquée en

inféroinféro apical et antérieur avec FEVG echo à apical et antérieur avec FEVG echo à 38%38%

Douleurs thoraciques+dyspnée grade II Douleurs thoraciques+dyspnée grade II (1998)(1998)

Triple pontage coronaire – HTA post opératoireTriple pontage coronaire – HTA post opératoire

IEC+aspirine+statine+diurétiqueIEC+aspirine+statine+diurétique

NYHA II post op – râles aux 2 basesNYHA II post op – râles aux 2 bases

Disparition de l’angor Disparition de l’angor

Q 1 – Faut-il ajouter un b-Q 1 – Faut-il ajouter un b-bloquant?bloquant?

1 2 3 4

68%

5%

21%

5%

1.1. Oui Oui

2.2. NonNon

3.3. Peut êtrePeut être

4.4. Je ne sais pasJe ne sais pas

1.1.Oui Oui

2.2.NonNon

3.3.Peut êtrePeut être

4.4.Je ne sais pasJe ne sais pas

Q 1 – Faut-il ajouter un béta-bloquant?Q 1 – Faut-il ajouter un béta-bloquant?

Suivi en consultation 1x/an de 1998 à 2007Suivi en consultation 1x/an de 1998 à 2007

Aggravation de la dyspnée et apparition d’une Aggravation de la dyspnée et apparition d’une asthénieasthénie

Dégradation de la FEVG et dilatation Dégradation de la FEVG et dilatation progressive du VG (de 50 mm à 67 mm en progressive du VG (de 50 mm à 67 mm en télédiastole – N=55 mm)télédiastole – N=55 mm)

Pas de modification thérapeutique Pas de modification thérapeutique significativesignificative

lisinopril 20 mg, furosémide 40 mg, lisinopril 20 mg, furosémide 40 mg, simvastatinesimvastatine

20 mg, aspirine 160 mg, diamicron20 mg, aspirine 160 mg, diamicron

Apparition d’un bloc de branche G à l’ECGApparition d’un bloc de branche G à l’ECG

Progression de l’Insuffisance cardiaque

Q 2 – Que feriez-vous?Q 2 – Que feriez-vous?

1 2 3 4 5

19%

0%

71%

10%

0%

1.1. Coronarographie de Coronarographie de contrôle contrôle

2.2. Ajouter des dérivés Ajouter des dérivés nitrésnitrés

3.3. Ajouter un b-bloquant Ajouter un b-bloquant quel qu’il soitquel qu’il soit

4.4. Augmenter les Augmenter les diurétiquesdiurétiques

5.5. Ajouter un b-bloquantAjouter un b-bloquant(carvedilol, bisoprolol, (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)metoprolol, nebivolol)

1.1.Coronarographie de contrôle Coronarographie de contrôle

2.2.Ajouter des dérivés nitrésAjouter des dérivés nitrés

3.3.Ajouter un Ajouter un -bloquant quel qu’il soit-bloquant quel qu’il soit

4.4.Augmenter les diurétiquesAugmenter les diurétiques

5.5.Ajouter un Ajouter un -bloquant-bloquant(carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)(carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol)

Q 2 – Que feriez-vous?Q 2 – Que feriez-vous?

335

370

360

380

420

300

400

FEV 2004 mars-05 mars-06 avr-07 oct-07

NYHA III/IVNYHA III/IVHOSPITALISATIONHOSPITALISATION

6M

WD

(m

)6M

WD

(m

)Evolution du test de marche de 6 Evolution du test de marche de 6

minutesminutes

Valeur Normale = 600 mValeur Normale = 600 m

Dyspnée de déshabillageDyspnée de déshabillagePeau froide Peau froide BP 100/70 FC 108 bpmBP 100/70 FC 108 bpmSaOSaO22 92% 92%B3 et SS 2/6 mitralB3 et SS 2/6 mitralAscite et hepatomegalieAscite et hepatomegalieOMI à godet bilatérauxOMI à godet bilatéraux

Examen physiqueExamen physique

Urée 120 mg/dlUrée 120 mg/dlCréatinine 2 mg/dlCréatinine 2 mg/dlNT-proBNP 4156 pg/mlNT-proBNP 4156 pg/mlHb glyc 10%Hb glyc 10%

BiologieBiologie

Tachycardie sinusaleTachycardie sinusaleBBG – QRS 130 msecBBG – QRS 130 msecSequelle IDM ANTSequelle IDM ANT

ECGECG

Hospitalisation en octobre 2007 – Hospitalisation en octobre 2007 – DyspnéeDyspnée

Hypokinésie globale – Dilatation VG Hypokinésie globale – Dilatation VG

FEVG 25 % et IM fonctionelleFEVG 25 % et IM fonctionelle

Q 3 – Que feriez-vous?Q 3 – Que feriez-vous?

1 2 3 4 5

0% 0%

17%

83%

0%

1.1. Réduire la dose d’IEC Réduire la dose d’IEC

2.2. Diminuer les doses de Diminuer les doses de diurétiquediurétique

3.3. Eviter les b-bloquantsEviter les b-bloquants

4.4. Prescrire (enfin) un b-Prescrire (enfin) un b-bloquantsbloquants

5.5. Ajouter de la Ajouter de la spironolactonespironolactone

1.1.Réduire la dose d’IEC Réduire la dose d’IEC

2.2.Diminuer les doses de diurétiqueDiminuer les doses de diurétique

3.3.Eviter les Eviter les -bloquants-bloquants

4.4.Prescrire (enfin) un Prescrire (enfin) un -bloquants-bloquants

5.5.Ajouter de la spironolactoneAjouter de la spironolactone

Q 3 – Que feriez-vous?Q 3 – Que feriez-vous?

Diurétiques + dobutamine IVDiurétiques + dobutamine IVDisparition des signes d’IC droiteDisparition des signes d’IC droite

Urée 75 mg/dl – créatinine 1.4 mg/dlUrée 75 mg/dl – créatinine 1.4 mg/dl

Traitement de sortieTraitement de sortie

Lisinopril 20 mgLisinopril 20 mg

Lasix 80 mgLasix 80 mg

Spironolactone 25 mgSpironolactone 25 mg

Aspirine 160 mgAspirine 160 mg

Simvastatine 20 mgSimvastatine 20 mg

Coruno ® 16 mgCoruno ® 16 mg

Glurenorm 3 x 1/jGlurenorm 3 x 1/j

Bisoprolol 2.5 mgBisoprolol 2.5 mg

Augmentation du Augmentation du -bloquant et revalidation-bloquant et revalidation

460

520

430400

335

370360

380420

200

300

400

500

600

FEV2004

mars-05 mars-06 avr-07 oct-07 DEC2007

FEV2008

avr-08 juil-08

NYHA III/IVNYHA III/IVHOSPITALISATIONHOSPITALISATION

6M

WD

(m

)6M

WD

(m

)Evolution du test de marche de 6 Evolution du test de marche de 6

minutesminutesNN

NYHA IINYHA IIREVALIDATIONREVALIDATION

……mais le patient est de plus en plus fatigué !!!mais le patient est de plus en plus fatigué !!!

VacancesVacances AINSAINS GastroGastroVacancesVacances

TraitementTraitement

Lisinopril 20 mgLisinopril 20 mg

Lasix 80 mgLasix 80 mg

Aspirine 160 mgAspirine 160 mg

Simvastatine 20 mgSimvastatine 20 mg

Coruno ® 16 mgCoruno ® 16 mg

Glurenorm 3 x 1/jGlurenorm 3 x 1/j

Bisoprolol 10 mgBisoprolol 10 mg

Asthénie – peau sècheAsthénie – peau sècheBP 100/70 FC 90 bpmBP 100/70 FC 90 bpmPas de B3Pas de B3Jugulaires platesJugulaires plates

Examen physiqueExamen physique

Q 4 – Que feriez-vous?Q 4 – Que feriez-vous?

1 2 3 4 5

16%

37% 37%

5%5%

1.1. Arrêt de l’IEC et du Arrêt de l’IEC et du diurétiquediurétique

2.2. Diminuer l’IEC de Diminuer l’IEC de 50% 50%

3.3. DialyseDialyse

4.4. 1 et 31 et 3

5.5. 1 et remplissage 1 et remplissage vasculairevasculaire

1.1.Arrêt de l’IEC et du diurétiqueArrêt de l’IEC et du diurétique

2.2.Diminuer l’IEC de 50% Diminuer l’IEC de 50%

3.3.DialyseDialyse

4.4.1 et 31 et 3

5.5.1 et remplissage vasculaire1 et remplissage vasculaire

Q 4 – Que feriez-vous?Q 4 – Que feriez-vous?

Elevated serum creatinine > 50 %Elevated serum creatinine > 50 %AND/ORAND/OR

> 3 mg/dl> 3 mg/dl

Reversible cause ?Reversible cause ?

HypovolemiaHypovolemiadiureticsdiureticsotherother

Nephrotoxic drugNephrotoxic drug Low cardiac Low cardiac

outputoutput Urinary tractUrinary tract

50 % dose50 % dosereductionreduction

Correct causeCorrect causeKeep on drugKeep on drug

Control renal functionControl renal function

yesyes nono

6 j hospit6 j hospit

Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC?Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC?

1 2 3 4

95%

0%5%

0%

1.1. Oui Oui

2.2. NonNon

3.3. Peut êtrePeut être

4.4. Je ne sais pasJe ne sais pas

1.1.Oui Oui

2.2.NonNon

3.3.Peut êtrePeut être

4.4.Je ne sais pasJe ne sais pas

Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC?Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC?