Date post: | 09-Jan-2016 |
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FISIOPATOLOGIA SEPSIS
PATRICIA SEGURA NUEZ
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
DEFINICION
Manifestaciones clnicas ocasionadas por la respuestainflamatoria debidas a causas infecciosas y no infecciosas
1992 ACCM/SCCM
Quemaduras, Injuria por isquemia/reperfusin, Trauma mltiple, Pancreatitis, Ciruga mayor Infeccin sistmica
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SEPSIS
CRITERIOS SIRS
Temperatura > 38C < 36C
Frecuencia cardaca > 90 x min
Frecuencia respiratoria > 20 PaCO2 < de 32 mmHg.
Leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 mas de 10% de formas inmaduras.
2 o mas
SEPSIS
Respuesta Inflamatoria Sistmica frente a la Infeccin.
SEPSIS SEVERA
Asociado con disfuncinorgnica, hipotensinarterial. (Hipoperfusin: incluye acidosis lctica, oliguria y alteracin del estado mental.
Edward R. Sherwood,MD.,Ph.D. Current Concept of The Inflammatory response. The
American Society of Anesthesiologists.2002;30:169-184
SHOCK SEPTICO
Hipotensin arterial que no responde a lquidos o drogasvasopresoras.
FALLA MULTIORGANICA
Anormalidad funcional en al menos dos sistemas, que dure de 24 a 48 horas, como consecuencia de la deficiencia de los mecanismos de defensa y regulacin de las reacciones inmunitaria e inflamatoria.
SEPSIS
REACCION INMUNOLOGICA ANORMAL ANTE UNA INFECCIN DONDE ESTAN INVOLUCRADOS:
PATOGENOS
CELULAS INMUNOLOGICAS
EPITELIO
ENDOELIO
SISEMA NEUROENDOCRINO
MEDADORES PROINFLAMATORIOS
SEPSIS: RESPUESTA INMUNE INNATA
Barrera Fisica
Barrera Bioqumica
Barrera Qumica
INNATA
LIBERACIN DE CITOQUINAS,
COAGULACIN, FIBRINOLITICA EN
FORMA CONTROLADA
INFLAMACIN
Vasodilatacin Incremento de la permeabilidad microvascular Activacin y adhesin celulares Coagulacin.
ETIOLOGIA
MEMBRANA EXTERNA ANTES GRAM NEGATIVOS:(LP o Endotoxina)
ENTEROBACTERIAS PSEUDOMONA
AHORA GRAM POSITIVOS (50%)
ESTAFILOCOCO (Exotoxinas) MICOBACTERIAS (Glucolipidos) HONGOS (Mananos)
CANDIDA
SRE
ANTIGENO (EXOTOXINA)Activa la cadena inflamatoria
Los productos microbianos que activan la respuesta innatason:
Lipopolisacrido, (-) Peptidoglicanos, (+) Acido lipoteicoico, (+) Lipoprotenas, DNA, Glicolpidos, Fragmentos de pared celular, Lipoarabinomanan, Flagelina Fimbriae
Patrones Moleculares Asociados a Patgenos (PAMPs: Pathogen- Associated Molecular Patterns).
FISIOPATOLOGIA SEPSIS
BACTERIA GRAM NEGATIVA
POSEE EN LA MEMBRANA
LIPOPOLISACARIDOS
LIPIDO A (ESTABLE) RESPONSABLE
DE LA RESPUESTA DEL HUESPED
PROTEINA LIGANTE DE LPS
(GLUCOPROTEINA DE FASE
AGUDA
COMPLEJO LPS-LBP
FISIOPATOLOGIA DE SEPSIS
RECEPTOR ESPECFICO DE
MEMBRANA LLAMADA RECEPTOR
DE RECONOCIMIENTO DE
PATRONES: TOLL
COMPLEJO LPS-LBP
Macrofago
Monocito
TLR 4
Los receptores Toll son una familia de protenastransmembrana
Repeticiones de leucina
Dominio extracelular
Dominio intracelular
Funcin: reconocimientode los PAMPs.
RECEPTOR CD14
TLR: TOLL LIKE RECEPTORS
LOS TLR se han especializado en el reconocimiento de diferentes PAMPs.
TLR2: Gram positivos, TLR3: Virus, RNA TLR4: Lipopolisacrido de bacterias gram negativos TLR5: Flagelina bacteriana TLR6-2: Lipopptidos y peptidoglicanos derivados de
mycoplasma.
TLR7: Componentes antivirales pequeos TLR9: DNA bacteriano.
LOS TLR INDUCEN A LA SINTESIS Y EXCRESIN DE FNT INTRACELULAR
PROTEINAS
ADAPTADORAS QUE SE
UNEN AL RECEPTOR DE
IL 1RECEPTOR IL
ASOCIADA A
CINASA
INICIO DE LA RESPUESTA FRENTE
A LA BACTERIA GRAM NEGATIVA
INICIO DE LA RESPUESTA FRENTE
A LA BACTERIA GRAM POSITIVA
FOSFORILACION DE
PROTEINAS CELULARES
TRANSCRIPCION
GRAM +,
HONGOS
MICOACT
MEDIADORES DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
TNF-
CITOCINAS
Limita la infeccin
y promueve la
reparacin tisular
SIRS
Sndrome de Respuesta
Compensadora
Antinflamatoria
CARS
LAS CITOQUINASY NO LA ENDOTOXINA ORIGINA EL DAO
EN LOS TEJIDOS
TNF y la IL-1
Regulacin de la temperatura Resistencia y Permeabilidad vascular Funcin inotropica cardaca Mdula sea (leucocitosis) Enzimas:
lactatodeshidrogenasa lipoprotenlipasa, las cuales modifican el consumo de
energa a nivel de varios tejidos
IL 8
Producido por los fibroblastos, clulasendoteliales y clulas mononucleares en la sangre perifrica.
Reclutar y activar leucocitos PMN Funcin amplificadora de la IL-1 o el TNF Activacin de las cascadas del complemento Activacin Sistema de coagulacin.
IL 10 Produce disminucion de la respuesta
inflamatoria.
Predictor de mortalidad
IL 6
Glucoprotena secretada por macrfagos,
clulas T, clulas endoteliales y fibroblastos.
Liberacin inducida por la IL-1 y TNF.
FUNCIONES
Pirgeno Produce inmunoglobulinas, Diferenciacin de linfocitos B, Activa linfocitos T citotxicos, clulas plasmticas, Modula la hematopoyesis Sntesis de protenas de fase aguda en el
hgado, en especial fibringeno
C5a
Disminucion de mediadores: TNF alfa - IL6 Paraliza al neutrfilo: No responde a quimiotaxis Produccin de radicales txicos de oxgeno Liberacin de enzimas desde los grnulos Liberacin de mediadores relevantes para la inmunidad
innata.
Trombina ejerce su
accin inflamatoria
y procoagulante.
ENDOTELIO Y SEPSIS
La unin de
Trombina y
trombomodulina
activan PROTEINA
C.
En sepsis,
disminuye
trombomodulina y
no se activan
PROTEINA C. PROCOAGULACION
E INFLAMACION
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Grupo de protenassanguneas
Sistema InmuneInnato
Opsonizacin Lisis o aumento en la
fagocitosis del agenteinvasor
Injuria
SISTEMA DE COAGULACIN Y SEPSIS
CID OCURRE EN LA SEPSIS INDEPENDIENTEMENTE DEL GERMEN.
LAS ENDOTOXINAS HACEN DEL ENDOTELIO CARACTERSTICAS ANTIFIBRINOLITICO Y PROCOAGULANTES.
(TNF, IL1, IL6, IL-8) incrementan la expresin del factor tisular, principal activador de coagulacin en la sepsis
CELULA ENDOTELIAL
Principal diana de mediadores inflamatorios. La disfuncin organica es consecuencia del endotelio:
Incremento de permeabilidad Alteracion de la adhesin leucocitaria Alteracin del tono vascular (oxido ntrico)
AUMENTO PERMEABILIDAD
A nivel vnulas post capilar Desarrollo de poros transcitoplasmticos en
dichas clulas
Mediado por varios factores Histamina, Bradikinina, Factor activador plaquetario, Sustancia P Leucotrienos.
Objetivo: Trasladar mediadores (anticuerpos y protenas)
LIQUIDO EN
TEJIDOS:
MUERTE
EJ: SDRA
MIGRACIN DE LEUCOCITOS: MARGINACIN
SALIDA DE LIQUIDO
INTERSTICIAL:
HEMOCONCENTRACIN
LEUCOCITO MIGRA A
LA CEL ENDOTERIAL
MIGRACIN DE LEUCOCITOS: ROLLING
CITOQUINAS PRO
INFLAMATORIA: FNT
Activacin de celulas
endoteliales
EXPRESIN: SELECTINAS
INDUCE A LA UNIN DBIL
ENTRE EL LEUCOCITO Y LAS
CELULAS ENDOTELIALES
INTEGRINAS: ICAM1 ICAM 2
UNIN FUERTE
QUIMITACTICOS:IL-8, LPS, C5
ENDOTOXINA (LPS)
UNION A PROTEINA FIJADORA DE LPS
MACROFAGO
FNT IL-1, IL-2, IL-6, IL.-8, IL-12
INTERFERON GAMA, FAP
CELULA
TCD4
CITOCINAS
INFLAMATORIAS Th1
ANTIINFLAMATORIAS Th2
FIEBRE
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA
MARGINACION NEUTROFILOS
CID
REDUCE VOL. VASCULAR
CELULA ENDOTELIO PARED DEL VASO
SINTESIS OXIDO NITRICO
VASODILATACION
BAJA RVP, HIPOXIA CELULAR, RADICALES
TOXICOS DE OXIGENO
ACIDOSIS LACTICA, FALLA ORGANICA MULTIPLE
MIOCARDICA, PULMONAR, RENAL, HEPATICA
LPS-LBP
SINTESIS
ANERGIA
CONCLUSIN
SEPSIS ES UNA CONDICIN DE MANIFESTACIONES CLINICAS CAUSADAS POR UNA INFECCIN.
SON NECESARIOS LOS ELEMENTOS DE PAMP Y TLR PARA EL DESARROLLO DE LAS MANIFESTACIONES
LAS CITOQUINAS IL6, IL8 y FNT SON CITOQUINAS PRO INFLAMATORIAS RESPONSABLES DE LA CLINICA
EXISTEN CITOQUINAS ANTIINFLAMATORIAS QUE PUEDEN PRODUCIR INMUNOSUPRESIN
SON NECESARIOS LOS FACTORES DEL COMPLEMENTO Y COAGULACIN EN EL DESARROLLO DE LA SEPSIS