UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS“Francisco García Salinas”

Área de ciencias de la saludMEDICINA HUMANA

INFECTOLOGÍA

HEPATITIS VIRAL

Estefanía Rita Alejandra Sandoval Ruiz

Irene Bertaud Ontiveros

Gilberto Huizar Rodriguez

Javier Alejandro Dávila Hernández

Lesión necro-inflamatoria difusa del hígado producida por diversos agentes etiológicos: virus A, B, C, D, E y G.

Hepatitis A, Hepatitis infecciosa, Hepatitis vírica A, Hepatitis de incubación corta.

Hepatitis B, Hepatitis sérica, Hepatitis vírica B, enfermedad debilitante.

Hepatitis C, Hepatitis no A no B.

Hepatitis D, Hepat itis Delta, fiebre lábrea, Hepatitis de la Sierra Madre de Sta. María.

Inflamación del hígado.

HISTORIA

Hipócrates describió la ictericia.

Etapas históricas fundamentales 1ª: abarca hasta el s. XX, se confundía con el

grupo de los “síndromes ictéricos”, de carácter “militar”.

2ª: comienzos del s. XX, hipótesis de probable etiología infecciosa, confirmada por Mac Callum en Inglaterra (1947).

3ª: Se confirma existencia de VHA y VHB.

4ª: Descubrimiento del HBsAg (antes Aa) por Blumberg en sangre de un aborigen australiano (1950).

5ª: Aislamiento de virus D, E, no-A no-B (C), G. Tratamiento y prevención.

VHB  1972, leyes en Estados Unidos obligaban a

realizar análisis del VHB en sangre de donaciones.

1971 Maurice Hilleman y col del Instituto Merck desarrollaron vacuna de subunidades VHB a partir de HBsAg purificados de la sangre.

1980 vacuna con protección >90%, sin efectos secundarios adversos.

1986 vacuna recombinante, primera de su tipo, autorizada por la Food and Drug Administration de EE.UU.

VHA 1973 Stephen M. Feinstone y col del NIH

utilizaron microscopio electrónico para observar partículas virales en deposiciones de individuos infectados.

Hilleman y col de Merck definieron y caracterizaron el VHA que Feinstone había purificado.

1996 vacuna contra VHA elaborada por Merck de virus atenuados, cuyo uso general fue autorizado. Labs SmithKline Beecham desarrollaron otra vacuna, comprobaron su eficacia.

VHD y VHE 1978 Mario Rizzetto y John Gerin descubrieron

el virus delta (VHD) y su dependencia hacia el VHB.

1983 Mikhail Balayan descubrió el VHE, y que al igual que VHA se propaga a través de alimentos y agua contaminados. Su estructura molecular se conoció en 1990.

VHC Pacientes desarrollan hepatitis post-

transfusión “no A no B” 1983 Chiron Corporation patrocina

investigación, Bradley proporcionó suero contaminado de chimpancés.

1989 Michael Houghton y col utilizaron técnicas de biología molecular para clonar el agente causante de la hepatitis C.

1990 riesgo de hepatitis por transfusiones en una proporción de una por cada 100.000 transfusiónes realizadas.

1991 aprobado por la FDA el primer interferón alfa (el Intrón de Schering A) en el tratamiento de la hepatitis C.

1995 VHC visto por primera vez con asistencia de un microscopio electrónico.

Epidemiología

Hepatitis A Distribución mundial Mejoras en condiciones de higiene y vida

reducen transmisibilidad En México ocurre con mayor frecuencia en

población escolar. Morelos Oaxaca y Puebla prevalencia >83.8% Nivel bajo 92% Nivel medio 73% Nivel alto 36% Mortalidad baja

Hepatitis B Distribución mundial Mayores reservorios son portadores y

pacientes agudos 1996 México prevalencia 2% Personas 31-40 años de edad Portadores .3-.4% Grupos de riesgo: adictos a drogas

endovenosas, pacientes con hemodialisis, trabajadores de la salud, receptores de transfusiones, promiscuos.

Mortalidad baja

Hepatitis C En México .4% 15-29 años de edad, .58%

empleados del hospital IMSS, 20-85% en multitransfundidos

Grupos de riesgo: adictos a drogas endovenosas, pacientes con hemodialisis, trabajadores de la salud, receptores de transfusiones, promiscuos, RN de madres con VHC

40-50% de casos son esporádicos

Hepatitis D Características ligadas a hepatitis B 10 mill de infectados en todo el mundo Poco frecuente en México Sudamérica, Medio Oriente, África central,

Italia. Endémica en Mediterráneo y Medio Oriente Epidémica en Amazonas

Hepatitis E Endémica en países en desarrollo Forma asintomática común en niños Epidemias en India, Asia, Medio Este, Norte de

África y México. En México 10.5%

Hepatitis G Factores de riesgo similares a hepatitis C Coinfección con VHB 2%, VHC 17.5% Cirróticos 13% No existe información en México

Clasificación Hepatitis Viral

Se basa en los datos clínicos, bioquímicos, marcadores virales, serológicos y el tiempo de evolución.I. AgudaII. CrónicaIII. Fulminante

1.-Hepatitis Viral Aguda: Causada por virus hepatotròpicos

( A,B,C,E Y G ).

Virus no hepatotròpicos ( Citomegalovirus, Epstein Brr, Arbovirus entre otros).

2.- Hepatitis Viral Fulminante:

Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia hepática aguda grave con encefalopatía hepática en un periodo de 8 semanas desde el inicio de los síntomas incluyendo ictericia.

Del 30 al 60% es ocasionada por el virus de la hepatitis B Y D.

Primeros Síntomas:

- Letargia

- Somnolencia

- Cambios de personalidad

- los pacientes pueden estar excitados y eufòricos

- Estupor seguido de coma ( casos graves).

3.- Hepatitis Viral Crónica: Causada por el virus B,C Y D Se caracteriza por inflamación hepática

( mayor de 6 meses) la cual puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Puede presentar manifestaciones extrahepaticas:

- Poliarteritis nodosa - Glomerulonefritis - Crioglobulinemia o Porfiaria cutánea

La etiología de Hepatitis crónica se orienta principalmente con la HC, serología o búsqueda de material genético.

Las lesiones predominan en los espacios porta y el parénquima periportal y afecta irregularmente los lobulillos extrahepaaticos.

Existe: -Necrosis hepatocelular -Regeneración nodular del parénquima -Fibrosis portal o Cirrosis

La sobrevida de 5 – 10 años ocurre en el 90 % de los pacientes que cursan con hepatitis crónica sin fibrosis.

Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación del VHA es en promedio de 28 días ( 15 – 50 días).

El paciente es infectante desde 14 – 21 días antes hasta 15 días después de la aparición de síntomas

La expresión clínica es dependiente de la edad.

El periodo prodrómico ( 5 – 8 días) no presenta especificidad: -Malestar general súbito -Nauseas -Anorexia -Fiebre baja -Dolor abdominal -Orina de color obscuro

En adultos se refiere la Triada de Caruli Cefalea Dolores artromusculares UrticariaEn este periodo se palpa el hígado aumentado de tamaño y doloroso En pocos días aparece ictericia ( conjuntival predominantemente)La ictericia es visible cuando los niveles de Bilirrubinas totales excede 2.5 – 3.0 mg/dl ( esclerótica y debajo de la lengua principalmente).Se acentúa la coluriaSe presenta hipocolia ( transitoria ).

La fase ictérica va de 4 – 8 semanas El tamaño del hígado se normaliza Los signos vitales son normales

En el adulto la fase post-icterica puede acompañarse de astenia y fatiga ( 2 – 3 meses).

La fase aguda presenta 2 variantes:A) Hepatitis colestasica prolongada ( 3 -4 meses

) Generalmente se asocia a VHA

Es conveniente investigar otras causas de ictericia obstructiva

B) Hepatitis fulminante.- Sx consecuente a necrosis aguda de los hepatocitos.

Se presenta: -Fiebre elevada -Vómitos persistentes - Cambios de personalidad -Hemorragias en piel y mucosas -Delirio -Estado de coma ( complicada )La mortalidad puede alcanzar el 80 %

La infección con el VHA puede conducir a hepatitis fulminante en pacientes con infección previa con VHC

Se pueden presentar casos fatales en pacientes con hepatitis B crónica activa o cirrosis hepática.

Diagnóstico

Hepatitis viral aguda El diagnóstico se establece por:

1. Criterios clínicos.2. Criterios epidemiológicos.3. Alteraciones bioquímicas.

Raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática.

Diagnóstico etiológico Exige la determinación de los marcadores

serológicos o virales de infección por los virus de la hepatitis A, B, C, D, E y G.

Hepatitis A Se establece con la detección de anticuerpos

anti-VHA en la fase aguda de tipo IgM. IgM se presentan durante la primera semana

de enfermedad y se pueden detectar aun a los 4-6 meses después.

IgG suelen detectarse después de un mes de la afección y persisten confiriendo inmunidad.

Los niños que han recibido la vacuna para VHA tienen títulos de IgG y no tienen títulos de IgM.

Los títulos de IgG postvacunación son menores que los obtenidos por la infección natural.

Hepatitis B El Dx se basa en los marcadores serológicos

en un contexto clínico coherente:

El HBsAg es el sello de la infección por VHB y aparece en el suero durante el período de incubación, por lo general de 1 a 10 semanas tras la exposición y de 2 a 7 semanas antes de la aparición de los síntomas.

La persistencia del HBsAg en el suero más allá de seis meses implica una infección crónica.

La desaparición del HBsAg suele seguirse del desarrollo de anticuerpos anti-HBs.

La infección por VHB se asocia al desarrollo de anti-HBc antes del inicio de los síntomas.

La presencia de anti-HBc y anti-HBs indica la resolución de la infección.

Al principio del curso de la infección aguda, también se detectan en el suero los marcadores de replicación viral activa (HBeAg y ADN del VHB).

Hepatitis D Se debe sospechar la coinfección en pacientes

con una evolución fulminante grave.

Coinfección: Se detectan HBsAg y HDAg durante la fase aguda o el periodo de incubación.

La IgM anti-VHD sólo aparece de forma transitoria en la infección aguda por VHD.

La IgG anti-VHD aparece de forma tardía en la evolución de la infección aguda

Cuando aparecen Anti-HBsAg la infección se considera resuelta.

En caso de evolución a la cronicidad permanecerán positivos HDAg, ARN-VHD, HBsAg y anti-HDAg.

Superinfección. Aparecen HDAg en pacientes portadores de

HBsAg. Disminuye los títulos de HBsAg.

Posteriormente aparecen IgM anti-HDAg.

En caso de evolución a la crónicidad los titulos de IgG anti-HDAg permanecerán altos.

Superinfección

Primera Fase

• Replicación activa virus D.

• Supresión del virus B.

• Niveles altos de transaminasas.

Segunda Fase

• Disminución replicación virus D.

• Reactivación virus B.

• Transaminasas en niveles moderados.

Tercera Fase

• Presencia de cirrosis o hepatocarcinoma.

• Marcada reducción de ambos virus.

Hepatitis C. La mayoria de los casos son asintomaticos y

el Dx se estalece cuando intentan donar sangre.

Se detectan anti-VHC en pacientes con infección activa como curados.

Su detección suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a elevación de las transaminasas.

Hepatitis E Se diagnóstica mediante la detección de IgM

anti-VHE, persisten entre 5 y 6 meses. La IgG anti-VHE se incrementan en la fase de

convalecencia.

Hepatitis G La infección por VHG puede diagnosticarse

por la presencia de su ARN mediante técnicas de PCR.

La aparición de anti-VHG parece asociarse con la eliminación del ARN viral y con inmunidad protectora

TRATAMIENTO

Hepatitis agudas Se recomienda el reposo durante la etapa

aguda de la enfermedad, en los pacientes sintomáticos.

La reincorporación a las actividades se hace paulatinamente.

Dieta acorde al apetito del paciente. Evitar el alcohol durante la fase síntomatica.

Tratamiento sintomático. Todos los fármacos, salvo los claramente

necesarios, deberían interrumpirse durante el curso de la enfermedad aguda.

Paracetamol sin exceder 2g/día. (Dolor) Metoclopramida (Nauseas) Colestiramina (Prurito)

Recientes estudios no controlados indican que los tratamientos antivirales pueden resultar adecuados en las hepatitis viricas B y C

Hepatitis fulminante El tratamiento más prometedor es el

trasplante hepático. Se hace en UCI. Detectar y eliminar el factor precipitante. Reducir el aporte proteico y utilizar lactulosa.

Hepatitis B crónica El interferón alfa-2b es el único aprobado en

EU, generalmente se aplican 5 millones de unidades diariamente o 10 millones de unidades tres veces por semana, durante 16 semanas.

Se observa serorreversión en el 40% de los casos.

Hepatitis C Se han administrado interferon alfa-2b a dosis

de 3 millones de U, tres veces por semana durante 6 meses.

Se obtiene 50% de respuesta pero el porcentaje de recaída es muy alto.

La combinación con Rivavirina parace tener buenos resultados.

Hepatitis D El tratamiento de la hepatitis D es difícil. El interferón, administrado durante 1 año, sólo

es eficaz en una minoría de pacientes (20%).

Complicaciones

Complicaciones Hepatitis A

Alteraciones electrolíticas Deberán hospitalizarse aquellos pacientes que

cursan con vomito incoercible, alteraciones en el estado de conciencia fiebre persistente y ascitis.

Hepatitis fulminante Encefalopatia hepatica Hemorragia de tubo digestivo Insuficiencia real

Complicaciones Hepatitis B

Cicatrización del hígado Cáncer de hígado Insuficiencia hepática Hepatitis D Problemas hepaticos

http://hepatitis.cc/b/complicaciones/

Complicaciones Hepatitis C

Infección crónica del hígado Daño hepático permanente por cirrosis hepática Puede llevar a cáncer hepático

Complicaciones Hepatitis D

Hepatitis crónica activa Hepatitis fulminante Puede evolucionar a cirrosis y cancer

http://epidemiologiamolecular.com/virus-hepatitis-vhd/

Complicaciones Hepatitis E

Hepatitis fulminante

http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb031436.pdf

Pronostico

Perrillo R. Hepatitis B and D. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010:chap 78.

Pronostico Hepatitis A

El virus no permanece en el cuerpo después de que la infección desaparece.

Más del 85% de las personas con hepatitis A se recuperan en un período de tres meses y casi todos los pacientes se recuperan dentro de un período de 6 meses.

Hay un bajo riesgo de muerte, generalmente entre los ancianos y personas con enfermedad hepática crónica.

Hepatitis B La enfermedad aguda generalmente desaparece

después de 2 a 3 semanas y el hígado vuelve a la normalidad al cabo de 4 a 6 meses en la mayoría de las personas.

Casi todos los recién nacidos y alrededor de la mitad de los niños que contraen hepatitis B desarrollan la enfermedad crónica. Muy pocos adultos que contraen el virus desarrollan hepatitis B crónica.

Aproximadamente una en 100 personas que contrae la hepatitis B muere a raíz de la enfermedad. 

Hay una tasa mucho más alta de cáncer del hígado en personas que tienen hepatitis B crónica.

Hepatitis C La mayoría de las personas con infección de

hepatitis C tienen la forma crónica. Las personas con los genotipos 2 o 3 tienen mayor probabilidad de responder al tratamiento que los pacientes con el genotipo 1.

Una buena respuesta al tratamiento se produce cuando el virus ya no se detecta en la sangre después del tratamiento. Se están desarrollando medicamentos nuevos y más eficaces. Como resultado, más y más personas con el VHC son capaces de evitar el daño hepático grave e incluso el cáncer del hígado.

Hepatitis D Las personas con una infección aguda por el VHD

generalmente mejoran en un período de 2 a 3 semanas y los niveles de las enzimas hepáticas regresan a la normalidad al cabo de 16 semanas.

Alrededor del 10% de las personas infectadas puede desarrollar inflamación del hígado (hepatitis) prolongada (crónica).

Hepatitis E El pronóstico de la hepatitis E es generalmente

bueno, aunque se ha descrito una mortalidad de hasta el 22% en las embarazadas. No se han descrito casos de evolución a la cronicidad.

Prevención

Prevención Hepatitis A

Buena higiene personal, adecuado manejo de desechos humanos y suministro de agua para beber debidamente procesada

Inmunización activa Vacuna Havrix Vacuna VAQTA Vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de

aluminio Vacuna Hep-A-in-Vac

Prevención Hepatitis B

En la actualidad se utilizan vacunas recombinantes (Engerix – BR, Recombibax-HBR). Estas vacunas inducen protección en mas de 90% de los individuos.

Prevención Hepatitis C

INF en la etapa aguda de la enfermedad tiene resultados favorables, aunque no hay estudios que comprueben su eficacia.

Hepatitis D Evitar infección de Hepatitis B Evitar conductas de alto riesgo como el uso de

drogas intravenosas y promiscuidad sexual

Prevención Hepatitis E

Establecer mecanismos de protección de los sistemas de agua contra la contaminación fecal.

Hervir el agua Potabilizar el agua con cloro libre residual de hasta

0.5 mg/l durante 30 minutos No existen hasta el momento vacunas comerciales

Hepatitis G Disminuir riesgos contra hepatitis B y C

Gracias por su atención