HISTORIA CLINICA

N° HC: 19147

Paciente: Shicanah Barreda Sicus.

Edad: 8 años 5 meses

Operador: Diana Vento Vegas

CCClllííínnniiicccaaa IIInnnttteeegggrrraaalll dddeeelll NNNiiiñññooo PPPaaaccciiieeennnttteee BBBeeebbbééé

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL MMAAYYOORR DDEE SSAANN MMAARRCCOOSS FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA CCLLÍÍNNIICCAA IINNTTEEGGRRAALL DDEELL NNIIÑÑOO

II.. AANNAAMMNNEESSIISS

Nombre del Paciente : Barreda Sicus Shicanah

Fecha de Nacimiento : 01 de Diciembre de 2002

Edad : 8 años 5 meses

Género : Femenino

Lugar de nacimiento : Lima

Dirección actual : Patapo 119

Distrito : San Miguel

Teléfono : 3951158

Nombre de la madre : Laura Sicus

AA.. MMOOTTIIVVOO DDEE CCOONNSSUULLTTAA

La madre acude a consulta con la niña y manifiesta: “deseo que le arreglen

sus dientes a mi hija”

BB.. MMOOTTIIVVOO DDEE CCOONNSSUULLTTAA OOPPEERRAADDOORR

La madre acude a consulta con su niña porque desea que le realicen

tratamiento ortodoncico, manifiesta preocupación porque no le ha

erupcionado el incisivo central superior derecho y así mismo desea que le

curen su dientes.

N° HC: 19147





CC.. AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS DDEE LLAA SSAALLUUDD

CC11..AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS FFAAMMIILLIIAARREESS:: NNoo pprreesseennttaa..

CC22..AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS DDEE LLAA NNIIÑÑAA::

CC..22..11.. PPrreennaattaalleess:: DDee llaa mmaaddrree dduurraannttee llaa ggeessttaacciióónn

Edad de la madre durante la gestación : 42 años

¿La madre tomo vitaminas o algún otro suplemento: Si, tomo

vitaminas y hierro

¿La madre tomó medicamentos? : No

¿Sufrió algún accidente? : No

C.2.2. Natales (Del parto):

El parto fue a termino

Tipo de parto : Cesárea programada

¿El bebe presento alguna anomalía al nacer? : No

C.2.3. Postnatales:

Tipo de lactancia: solo materna hasta los 12 meses, luego fue mixta

hasta los 4 años de edad.

¿Uso endulzante?: Si 2 cucharaditas y media.

Actualmente prefiere los alimentos sólidos, mastica bien y no

necesita agua para pasar los alimentos.

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Enfermedades de la infancia

- Disfunción Cardiaca ( - )

- Fiebre Reumática ( - )

- Enfermedad Hematológica ( - )

- Enfermedades Respiratorias ( X ) Gripe

- Anemia ( - )

- Enfermedades virales ( - )

- Alergias ( - )

- Convulsiones ( - )

- Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?:

Ninguno

- ¿Ha estado hospitalizada alguna vez? No

- ¿Ha recibido tratamientos especializados (psicológico o

neurológico? No

- Inmunizaciones: Completas.

Tratamientos odontológicos anteriores:

- Tratamiento de caries

- Fluorización con flúor gel fosfato acidulado

- La experiencia fue agradable

Hábitos

- De higiene oral: Se cepilla los dientes con pasta dental 2 veces

al día (mañana y noche). Es supervisada por su mama. No usa

enjuagatorios.

N° HC: 19147





- Nocivos: Su respiración es nasal. Se muerde las uñas y rechina

los dientes en las noches.

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IIII.. EEXXAAMMEENN FFIISSIICCOO

AA..EEXXAAMMEENN EEXXTTRRAAOORRAALL

Cráneo : Dolicocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil : Convexo

Facies : Simétrico

Respiración : Nasal

ATM : Apertura normal

AA..EEXXAAMMEENN IINNTTRRAAOORRAALL

Labios :Color marrón, gruesos, simétricos, hidratados, con

buena tonicidad.

Carrillos :Color rosado coral, resilentes, no presenta identaciones.

Presencia de línea alba.

Frenillos :Frenillo labial superior de inserción baja. Frenillo labial

inferior y lingual centrados y en posición normal.

Paladar duro :Mediana profundidad, ovalado de color rosa coral, rugas

palatinas pronunciadas.

Blando :Rosado coral con pigmentaciones amarillas.

Orofaringe :Úvula centrada

Lengua :Ovalada, de tamaño normal saburra en tercio medio y

distal, buena movilidad, inserción del frenillo lingual

media.

Piso de Boca :Carúnculas permeables, bien hidratado.

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Gingiva : Rojo coral con pigmentaciones melanicas.

Encía libre : Superficie lisa

Encía adherida : Con presencia de puntillado

Saliva : De predominio serosa.

Dientes : Presenta dentición mixta. Dientes permanentes de color

blanco amarillento y dientes temporales de color blanco

lechoso.

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ODONTOGRAMA

R

CE

PC

PI CE PR

IV PP

CE

CE

R

PI

PC

PR

PP

CD

AM

RR

EX

CM

N° HC: 19147





IIIIII.. DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO PPRREESSUUNNTTIIVVOO

Sistémico:

Paciente sin enfermedad sistémica actual

Tejidos blandos:

Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

Tejidos duros:

Caries en esmalte en piezas 64, 16, 26 Y 36.

Caries en dentina en pieza 46.

Pulpitis reversible en piezas 65 y 74

Pulpitis irreversible en piezas 55 y 75

Remanente radicular pieza 85

Corona metalica en pieza 84

Oclusion:

Maloclusion clase II

Conducta:

Paciente colaboradora

N° HC: 19147





IIVV.. EEXXAAMMEENNEESS CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIOOSS

AA..AANNAALLIISSIISS DDEE MMOODDEELLOOSS

Over bite: 37.5%

Over bite: 37.5%

Over jet: 2mm

Línea media desviada 1.5 mm

Frenillo labial superior: bajo

Frenillo labial inferior: medio

Frenillos laterales superiores: bajo

Frenillos laterales inferiores: medio

Plano de oclusión normal

Curva de Spee normal

MODELO EN OCLUSION VISTA LATERAL DERECHA

MODELO EN OCLUSION VISTA FRONTAL

MODELO EN OCLUSION VISTA LATERAL IZQUIERDA

Over jet: 2mm

R.M: Clase II R.M: Clase II

R.C: Clase II R.C: Clase II

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OCLUSAL INFERIOR

OCLUSAL SUPERIOR

Forma de arco: Ovoidea

Presenta simetría

Forma del paladar: Mediano

Dientes de forma cuadrangular de

tamaño mediano a excepción de

pieza 22 que es pequeño

Total de dientes presentes: 11 (6 D

y 5 P)

Ausentes: 18, 17, 15,14, 13, 11, 23,

24, 25, 27 y 28

Piezas 12 y 21 con mesioversion

Presencia de diastema en sector

anterior

Forma de arco: Ovoidea

Presenta simetría

Dientes de forma rectangular de

tamaño mediano

Total de dientes presentes: 12 (6D

y 6 P)

Ausentes: 38, 37, 35,34, 33, 43, 44,

45, 47 y 48

Piezas 31 y 41 con mesioversion

Piezas 32 y 42 con palatoversion.

Presencia de apiñamiento en sector

anterior.

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INTERPRETACION Y RESUMEN

PPaacciieennttee mmuujjeerr ddee 88 aaññooss ddee eeddaadd,, pprreesseennttaa ffaallttaa ddee eessppaacciioo eenn eell sseeccttoorr

aanntteerroossuuppeerriioorr,, pprroobbaabblleemmeennttee ppoorr llaa ppéérrddiiddaa pprreemmaattuurraa ddee ppiieezzaass ccaadduuccaass,,

qquuee eessttáá pprroodduucciieennddoo uunn rreettrraassoo eenn llaa eerruuppcciióónn llaa ppiieezzaa 1111.. PPrreesseennttaa iinnsseerrcciióónn

bbaajjaa ddee ffrreenniilllloo llaabbiiaall ssuuppeerriioorr aassíí ccoommoo ttaammbbiiéénn ddee llooss llaatteerraalleess ssuuppeerriioorreess..

AAddeemmááss pprreesseennttaa ffaallttaa ddee eessppaacciioo eenn eell sseeccttoorr aanntteerrooiinnffeerriioorr qquuee hhaa pprroodduucciiddoo

uunnaa ppaallaattiinniizzaacciioonn ddee llooss iinncciivvooss llaatteerraalleess yy uunnaa mmeessiioovveerrcciioonn ddee llooss cceennttrraalleess..

SSuu rreellaacciióónn mmoollaarr yy ccaanniinnaa ddee aammbbooss llaaddooss eess IIII.. PPrreesseennttaa uunn oovveerr bbiittee ddee 3377..55%%

N° HC: 19147





ANÁLISIS DE MODELOS

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ovalada Ovalada

Simetría SI SI

Paladar semiprofundo ---

D

I

E

N

T

E

S

Forma cuadrangular rectangular

Tamaño mediano mediano

N

U

M

E

Presentes Total 11

(6D y 5P)

Total 12

(6D y 6P)

Ausentes 18, 17, 15,14,

13, 11, 23, 24,

25, 27 y 28

Ausentes:

38, 37,

35,34, 33,

43, 44, 45,

47 y 48

P

O

S

I

C

I

O

N

Supraversión --- ---

Infraversión --- ----

Torsioversión --- ---

Labioversión --- ---

Palatoversión --- 32 y 42

Linguoversión --- ---

Mesioversión 12 y 21 31 y 41

Distoversión ---

Apiñamiento --- ---

diastemas --- 12 Y 21

CLASIFICACIÓN RELACION

CANINA

Clase II Clase II

ANGLE I, II, II Clase II Clase II

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BB..AANNAALLIISSIISS FFOOTTOOGGRRAAFFIICCOO

ANALISIS FRONTAL

20 mm 21mm 21mm

APRECIACIONES BASICAS CON RESPECTO A LA LINEA MEDIA: Existe una

asimetría a nivel los ángulos internos de los ojos. No existe una misma longitud

entre ambos con respecto a la línea media.

ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: El tercio superior se encuentra ligeramente

disminuido. Esta discrepancia resulta irrelevante.

ESTUDIO DE LOS CINCO ANCHOS OCULARES: No existe simetría porque los

cinco anchos no son de la mima longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud.

El ancho de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos. El

ancho bucal no coincide con la distancia entre limbus mediales oculares.

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ANALISIS DE PERFIL 29% 37% 33.9%

ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Se observa que el tercio medio esta

aumentado y el tercio superior disminuido

ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS: Los dos tercios inferiores presentan forma

similar a los valores que normalmente les corresponden a estos dos tercios ( 43%

para el tercio medio y 57% para el tercio inferior)

ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: el espacio formado por el subnasal y el

limite inferior del labio superior corresponde a 2/7 del total y no la tercera parte;

asi mismo el segmento restante corresponde los 5/7 y no las 2/3 partes.

ESTUDIO DE PERFIL ANTERO POSTERIOR Y DE LA INCLINACION

MANDIBULAR: Perfil convexo e inclinación mandibular hipodivergente

44.7%

17mm

55.3%

21mm

6mm 22.12%

15mm 33.18%

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ANALISIS DE SONRISA

Presencia de espacios negativos

Leve exposición gingival

No hay presencia de arco de sonrisa

Linea media dental coincide con la línea media facial

No hay simetría porque la comisura labial derecha esta mas arriba que la izquierda

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSION

1. Tejidos blandos

Encías: Eritematosa, con pigmentaciones melanicas, presencia de

inflamación

Frenillo labial superior: De inserción corta

Fondo de surco superior e inferior vascularizado

2. Tejidos duros

Paciente con dentición mixta

Ausencia de pieza 11, ausencia de espacio adecuado para su erupción

Piezas 32 y 42 presentan palatoversion

3. Oclusion

Overbite: 37.5%

Overjet: 2mm

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FOTOGRAFIAS ARCO SUPERIOR

1. Tejidos blandos

Paladar duro de color rosado coral

Presencia de rugas palatinas pronunciadas

2. Tejidos duros

Presencia de dentición mixta ( 6 dientes temporales y 5 permanentes)

Presencia de lesiones cavitadas en piezas 55 y 65

Presencia de caries en esmalte en pieza 16 y en cara distal de pieza 64

Presencia de sellante en pieza 26

Pieza 21 y 12 giroversadas

Pieza 22 de tamaño muy pequeño

3. Oclusion

Forma de arco ovoidea con simetría

Boveda palatina semiprofunda

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FOTOGRAFIAS ARCO SUPERIOR

1. Tejidos blandos

Piso de boca hidratado con translucidez de vasos sanguineos

Frenillo lingual de inserción media.

2. Tejidos duros

Dentición mixta ( 6 dientes temporales y 6 permanentes)

Presencia de lesiones cavitadas en piezas 74 y 75

Apiñamiento anterior

Presencia de material protésico ( corona de metal ) en pieza 84

Pieza 85: Remanente radicular

Presencia de lesión cariosa que compromete dentina en pieza 46

3. Oclusion

Forma de arco ovoidea con simetría

Piezas anteriores giroversadas.

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CC..AANNAALLIISSIISS RRAADDIIOOGGRRAAFFIICCOO

Pieza 55: Imagen radiolúcida en

corona con evidente compromiso

pulpar, compromiso de furca

reabsorción total de las raíces.

Diagnóstico radiográfico: Necrosis

pulpar

Pieza 64: Imagen radiolúcida cercana a pulpa a nivel distal de la

corona

Diagnostico radiográfico: Pulpitis reversible

Pieza 65: Imagen radiolúcida en oclusal con evidente compromiso pulpar.

Reabsorción radicular en sus dos terceras partes.

Diagnóstico Radiográfico: Necrosis pulpar

IR en cara oclusal de

pieza 65

IR a nivel distal de

pieza 64

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Pieza 74: Imagen radiolúcida en oclusal y distal con aparente compromiso

pulpar. Reabsorción de raíces en su tercio apical.

Diagnóstico radiográfico: Pulpitis irreversible.

Pieza 75: Imagen radiolúcida en toda la cara oclusal, perdida de

continuidad de hueso alveolar, compromiso de furca.

Diagnóstico radiográfico: Periodontitis apical crónica

Pieza 85: Imagen radiopaca

compatible con remanente

radicular.

IR a nivel distal de pieza 74

IR en toda la cara oclusal

de pieza 75 y compromiso

de hueso alveolar

IR compatible con

remanente radicular

N° HC: 19147





DD..AANNAALLIISSIISS DDIIEETTEETTIICCOO

CLINICA ODONTOPEDIATRIA - FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1ª D I A

__________

2º D I A

___________

3º DIA

__________

4º DIA

__________

DESAYUNO

7:30am 1 Taza de avena con 3

cucharaditas de azúcar

2 panes con mantequilla

1 taza de avena con 3


1 queque de naranja

1 taza de leche con 3


1 taza de avena con 3


Pan con pollo

EXTRAS

11:00am 1 huevo duro mandarina naranja Camote frito

ALMUERZO

1:40pm Arroz con lenteja con

lomo Refresco de

chicha morada con 3

cucharadas de azúcar

Arroz con pollo Taza de anís con tres cucharadas

de azúcar

Estofado de pollo

1 vaso de limonada con

tres cucharadas de azúcar

Pollo con ensalada rusa 1 vaso de agua

EXTRAS

3:30pm Dulce de sémola

1manzana

1 chocolate 1 plátano

1 manzana Arroz con leche

CENA

7:00pm Lenteja con lomo

Arroz con pollo Estofado de pollo

Pollo con ensalada rusa

EXTRAS

8:00 pm 1 taza de anís con tres


1 chocolate 1 vaso de

limonada con 3 cucharaditas de

azúcar

1 taza de anís con tres


1 taza de anís con tres


TOTAL FINAL =

5 5 4 6

FECHA DE ENTREGA : 09/05/11

FECHA DE DEVOLUCIÒN : 18/05/11

H.C L: 19147 FICHA DIETETICA Nº01

PACIENTE: Shicanah Barreda Sicus EDAD: 8 años 5 m

OPERADOR : Diana Vento Vegas CODIGO : 08050050

TUTOR : Dr. Gilmer Torres FECHA :09/05/11

N° HC: 19147





ODONTOPEDIATRIA ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (FORMA)

1º D I A

2º D I A

3º DIA

4º DA

TOTAL DIARIO

SOLIDOS

+Dulce de sémola

+2 panes con mantequilla +Arroz con

lenteja

+1 queque de naranja

+2 chocolate +1platano +Arroz con

pollo

+Estofado de pollo con arroz

+Arroz con leche

+camote frito +pan con

pollo +pollo con

ensalada rusa

12

LIQUIDOS

+Taza de avena con

azúcar +Refresco de

chicha morada con

azúcar +Taza de anis

con azucar

+Taza de avena con azúcar

+Taza de anis con azúcar +Vaso de

limonada con azucar

+Taza de leche con azúcar +1 vaso de

limonada con azúcar

+1 taza de anis con azucar

+1 taza de avena con

azúcar +1 taza de anis con azucar

11

TOTAL (S + L)

6 7 4 6 23

TOTAL FINAL

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5+5+4+6= 5

H IA C L: 19147 FICHA DIETETICA Nº 01

PACIENTE : Shicanah Barreda Sicus EDAD : 8 años 5 m

OPERADOR : Diana Vento Vegas CODIGO : 08050050

TUTOR : Dr. Gilmer Torres FECHA : 18/05/11

N° HC: 19147





EE..AANNAALLIISSIISS DDEE HHIIGGIIEENNEE OORRAALL

Total de superficies pigmentadas: 60

Total de superficies: 80

Entonces 60 x 100 % = 75%

80

Resultado: Índice de higiene oral malo

N° HC: 19147





EE..AANNAALLIISSIISS MMIICCRROOBBIIOOLLOOGGIICCOO

Positivo para lactobacillus.

Presencia de más de 20 colonias.

N° HC: 19147





FF..AANNAALLIISSIISS DDEE CCOONNDDUUCCTTAA

NNoommbbrree ddee llaa ppaacciieennttee :: SShhiiccaannaahh BBaarrrreeddaa SSiiccuuss EEddaadd:: 88 aaññooss 55 mmeesseess

NNoommbbrree ddee llaa mmaaddrree:: LLaauurraa SSiiccuuss

II.. IInnffoorrmmaacciióónn ccllíínniiccaa::

TTaallllaa:: 11..2222 FFRR:: 1177 PPuullssoo:: 8800 PPeessoo:: 2244 kkgg

PPrreesseennttaa aallgguunnaa eennffeerrmmeeddaadd??:: SSii (( )) NNoo ((xx ))

IIII.. IInnffoorrmmaacciióónn ddee llaa ccoonndduuccttaa ddeell ppaacciieennttee::

SSee mmoossttrroo ttrraannqquuiillaa,, eexxttrroovveerrttiiddaa yy oobbeeddiieennttee aa llaass iinnddiiccaacciioonneess qquuee ssee llee

ppeeddííaa..

IIIIII.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee ccoonndduuccttaa::

DDEE LLAA NNIIÑÑAA::

EEssppeecciiaall (( )) CCoollaabboorraaddoorraa ((XX)) NNoo ccoollaabboorraaddoorraa (( ))

IInnttrroovveerrttiiddaa (( )) EExxttrroovveerrttiiddaa ((XX)) AAnnssiioossaa (( )) AAggrreessiivvaa (( ))

DDEE LLAA MMAADDRREE::

CCaassttiiggaann (( )) DDeetteerrmmiinnaann lliimmiitteess ((xx)) SSoobbrreepprrootteeggeenn (( )) AAmmoonneessttaann (( ))

N° HC: 19147





VV.. DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO DDEEFFIINNIITTIIVVOO

Estado General:

Paciente sin enfermedad sistémica actual

Tejidos blandos:

Gingivitis leve generalizada asociada a placa.

Tejidos duros:

Caries en esmalte en piezas 16, 26, 36 .

Caries en dentina en pieza 46

Pulpitis reversible en pieza 64 Y 74

Necrosis pulpar en piezas 55 y 65

Periodontitis apical crónica e piza 75

Remanente radicular pieza 85

Oclusión:

Maloclusión clase II

Conducta:

Paciente colaboradora

N° HC: 19147





VVII.. PPLLAANN DDEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

Fases

1. Educativa:

Educación y motivación de la paciente sobre la importancia de higiene oral

Control de la placa microbiana

Instrucción de higiene oral

Pulido

2. Preventiva:

Fluorizacion con flúor gel fosfato acidulado

3. Curativa:

Exodoncias de piezas 55, 75 y 85

Restauraciones con resina en piezas 16, 26 y 36

Restauración con amalgama en pieza 46.

Pulpotomia en piezas 64 y 74

Pulpectomia en pieza 65

4. Rehabilitadora

Coronas metalicas en piezas 64, 65 y 74

Tratamiento ortodontico

N° HC: 19147





5. Mantenimiento:

Control de placa bacteriana e índice de higiene oral

Reinstrucción de higiene oral

VVII.. PPRROOGGRRAAMMAACCIIOONN

1° CITA:

Educación y motivación a la paciente sobre la importancia de la higiene oral

Índice de higiene oral de entrada

Profilaxis

2° CITA:

Índice de higiene oral

Profilaxis

Fluorización

3°CITA:

Exodoncias de piezas 75 y 85

4°CITA:

Restauración con amalgama en pieza 46 y restauraciones con resina en piezas 16, 26

y 36.

5° CITA:

Pulpotomia en pieza 74

6° CITA:

Reconstrucción con ionomero de vidrio en pieza 74

Pulpotomia de pieza 64

N° HC: 19147





7°CITA:

Adaptación de corona metálica en pieza 74

Reconstrucción con ionomero de pieza 64

Exodoncia de pieza 55

8°CITA:

Adaptación de corona metálica en pieza 64

Pulpectomia en pieza 65

9°cita:

Reconstrucción con ionomero en pieza 65

Índice de higiene oral

10°CITA:

Adaptación de corona en pieza 65

Colocación de mantenedores de espacio superior e inferior

N° HC: 19147





N° HC: 19147





N° HC: 19147





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