Historia Clinica Russbel

7/25/2019 Historia Clinica Russbel

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AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y

COMPROMISO CLIMTICO

Universidad Nacina! de San Mar"#n

$ac%!"ad de Medicina &%'ana

MEDICINA INTERNA I ( CARDIOLO)*A

Te'a+

&ISTORIA CL*NICA ORIENTADA AL PROBLEMA

A!%'nas+

Bar"ra ,i'-ne./ Te0a!d

)n.a!es Brice1/ $ire!!a

Dcen"e+

Dra2 ,ac3e!ine Arance!4 Yanc5n L!i6%a

Per78San Mar"#n

Tara9"8:;


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HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

ANAMNESIS

Fecha de admisin al Servicio: sbado 27 de abril del 2014

Fecha de elaboracin de la Historia clnica: 28/04/2014

Inormante: !"sbell #arca Flores $%aciente&

1. FILIACION:

!"sbell #arca Flores' de 47 a(os de edad) estado civil: casado) oc"%acin:

Inde%endiente' se*o masc"lino' ra+a mesti+a' ,rado de instr"ccin: -rimariacom%leta' naci el 2. de mao de 17' en el distrito de ara%oto' %rovinciade San 3artn' de%artamento de San 3artn 5ct"almente reside en esalocalidad' 6r 5","sto e,"a 91012) la %ersona indicada en casos de avisoes s" es%osa

2. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos Biogrfcosaci en el distrito de ara%oto' a los 7 meses' con . ;, de %eso' de%arto va va,inal' sin com%licaciones d"rante %osterior al %arto'

atendido %or "na %artera 5limentado con leche materna hasta los meses n s" ni(e+' est"di toda la %rimaria c"lminando con 11 a(os' no t"vo%osibilidades %ara se,"ir la sec"ndaria Se dedic a la a,ric"lt"ra $?a(os&' %anadera erretera 5 los 12 a(os se ca del caballo s"riract"ra de la m"(eca derecha' a los 18 a(os mane@aba motocicleta s"ri "n accidente de trnsito con "n carro' ,ol%e en el h"eso rontal 5los 1 a(os se cas con !osa 3arn -and"ro' ama de casa con 4 hi@os 5los 1 a(os menciona alistamiento en el e@=rcito del -erA d"rante 2 a(os

. D!scri"ci#$ %! &$ %'a r&ti$ario %! s& (i%a:Se levanta a las 4:00 am' se levanta asea' desa"na leche' %ana'tamales se alista se va al traba@o hasta las 10 de la ma(ana hora B"ere,resa a s" casa descansa 5lm"er+a a las 12:.0 %m' %escado' arro+'so%a' %ltano' reresco de r"tas


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cole,io !etorna a s" casa' descansa cena a las 8:00 %m %an conleche' t= Ce C a las :00 %m d"erme

). ENFERMEDAD ACT*AL:

MOLESTIA PRINCIPAL:


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S*E/O: a"mentado

PESO: normal 70 ;,

0. ANTECEDENTES:

PERSONALES

FISIOL+,ICOS:

o PEDITRICOS.

PRENATALES: F"e "n embara+o sin com%licaciones' 5 loa 7meses naci

NATALES: F"e "n nacimiento nat"ral sin com%licaciones' acar,o de "na de s" madre

POST NATALES: Drecimiento normal' h"bo control en %ostade sal"d

o CRECIMIENTO DESARROLLO.

LECHE MATERNA: S "e alimentado con leche materna

ABLACTANCIA:a los meses

ALIMENTACI+N:


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o M


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ANTECEDENTES ,ENERALES

Hogar @ ;a8i6ia: >l %aciente vive con s" es%osa' s"s 4 hi@os

s" n"era

Co$%icio$!s %! 6a (i(i!$%a: material noble' 1 %iso' . c"artos'1 cocina' 1 ba(o' 1 sala' 1 mascota $%erro&

Sit&aci#$ !co$#8ica socia6 @ c&6t&ra6: Dlase media $40soles diarios&

Oc&"aci#$ @ acti(i%a%!s =&! %!s!8"!a gra%o %!a%a"taci#$ a !66as:raba@ador inde%endiente

Hitos: esc"cha mAsica' ve C' baila

Ti"o %! a6i8!$taci#$: adec"ada' comida sana

I$g!sta %! !i%as a6co#6icas:

Taa=&is8o: Hace . meses $1 ca@etilla diaria&

*so %! %rogas $o 6!ga6!s:o

Otros: o

P6a$!s "ro@!ctos cr!!$cias r!6igiosas "o6'ticas:


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B. SOMATOMETRA:

P!so: 70 ;, Ta66a: 1'1 m IMC:24

C. APRECIACI+N ,ENERAL DLA PACIENTE:

>l %aciente a%arentemente se enc"entra estable' est orientado enel es%acio' tiem%o %ersona' se enc"entra en %osicin sentadoindierente' con diEc"ltad en la charla' %or lo B"e es necesario re%etirm"chas %alabras' colaborador en la entrevista' actit"d com%"esta'dem"estra s"s b"enos modales Cocab"lario coloB"ial >l %acienteest lim%io' vestido correctamente

D. PIEL ANE4OS:

Pi!6:

a %iel es de color tri,"e(a' con tem%erat"ra cor%oral de$.'?JD&' de "na te*t"ra re,"larmente s%era al tacto' si,no del%lie,"e $&' se m"estra diaor=tico' ,rosor elasticidad normal

P!6o:>l cabello del %aciente es de color ne,ro' con b"ena im%lantacin distrib"cin eB"itativa

*as:as "(as son de color rosa %lido Don "na orma c"adrada' sinlesiones ni manchas o se observa lAn"la

E. TEIDO CEL*LAR S*BC*TNEO:>*iste %oco de te@ido cel"lar s"bc"tneo distrib"ido %or todo elc"er%o' sin edema

F. ,AN,LIOS LINFTICOS:o se %al%an adeno%atas en nin,An ,r"%o ,an,lionar e*aminado

II. E4AMEN FSICO SE,MENTARIO

A. CABE3A:

Cr$!o:Se lo,ra dierenciar "n crneo normocelico' de "n tama(o

normal' s"%erEcie con %resencia de c"ero cabell"do sin nin,"na%atolo,a

Ca!66o:


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>l cabello del %aciente es de color ne,ro' con b"enaim%lantacin distrib"cin

Cara:a %aciente %osee "na cara ovalada' con "na coloracin de %ieltri,"e(a' e*iste a%arentemente simetra en la a+' %resencia de

movimientos aciales vol"ntarios normales

O9os:-eB"e(os $achinados& Se observa ce@as %esta(as %obladas deorma sim=trica' los %r%ados %oseen movimientos normales' noha %resencia de %tosis %al%ebral

,6oos oc&6ar!s:os ,lobos oc"lares se enc"entran en las rbitas oc"lares deorma normal sin nin,An indicio de %atolo,a al,"na' se%resentan movimientos sim=tricos reLe@os al estm"lo' seobservan escleras sin lesiones mac"lares %resencia de %ocavasc"laridad #lobos oc"lares hAmedos l"bricados

P&"i6as:-"%ilas isocricas' de orma circ"lar sim=trica


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Se %al%an vasos san,"neos con %"lso rtmico' no e*iste%resencia de in,"r,itacin ","lar' ni de otra %atolo,a asociadaa la circ"lacin en el c"ello

Tiroi%!s:o se %al% tiroides ni nin,"na t"moracin

C. T+RA4

Par!% @ ca9a torcica:Se observa "n tra* sim=trico' %resenta "na s"%erEcie lisa sinnin,"na cicatri+ %or tra"mas o intervenciones B"irAr,icas

A"arato r!s"iratorio

M I$s"!cci#$:Se ins%ecciona movimientos res%iratorios t%icos$toracoabdominales&' res%iraciones rtmicas' r%idas %ro"ndas 1 r%m

Pa6"aci#$:5 la %al%acin se determin "na e*%ansin torcica normalsobre los %ices bases %"lmonares' se observmovimientos torcicos coordinados rtmicos' sin masas

P!rc&si#$:Se %resent sonoridad en ambos cam%os %"lmonares' no seesc"ch matide+ -or el contrario' en el %"lmn i+B"ierdo' la%erc"sin total "e de sonoridad

A&sc&6taci#$:!"idos normales' no evidencia de cre%itos' sibilantes noestrectores 3"rm"llo vesic"lar normal

A"arato car%io(asc&6ar

M Art!rias:-"lso arterial rtmico' sincrnico' B"e va desde 0 a 80latidos %or min"to as %aredes arteriales a la %al%acin sem"estran Ermes Don maor intensidad al lado derecho

em%oral: 8 l%m Dartida: 2 l%m raB"ial: 80 l%m


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!adial: 72 l%m -o%ltea: 70 l%m -edio: 8 l%m

M -!$as:

o se evidenci re,"r,itacin ","lar' no %resentandistensiones >n abdomen no se maniEestan dilatacionesvenosas de nin,"na ndole

CoraG#$:

o I$s"!cci#$ @ "a6"aci#$:5 la ins%eccin no se evidencia el choB"e de %"nta' ni

%"lsaciones anormales en la +ona %recordial' a la%al%acin no se "bica el choB"e de %"nta del cora+n

o P!rc&si#$:>n la delimitacin de la sil"eta cardiaca' se enc"entra"n %atrn normal N3atide+O' sin nin,"na vibracin osonido anormal al a mencionado 5 la %erc"sin se de@notar "n cora+n de a%ro*imadamente 10 cm de alto cm de ancho

o A&sc&6taci#$:Se evidenci r"idos cardiacos rtmicos' intensos' 1 2

r"ido' con "na sec"encia constante o %resencia deso%los >n el oco artico el 2do r"ido es ms "erte B"eel 1ero

D. ABDOMEN

I$s"!cci#$:Se observa "n abdomen a%arentemente normal' con %resenciade movimientos res%iratorios tracoabdominales sin herniasvisibles' no cicatrices B"irAr,icas a cicatri+ "mbilical nom"estra alteraciones o ha circ"lacin colateral -oco vello%"biano

A&sc&6taci#$:!"idos hidroa=reos dismin"idos' con maor %resencia en enhemiabdomen derecho atido rtmico de la aorta o so%los

Pa6"aci#$:o blando' leve distencin' no resistencia


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H'ga%o:o se lo,r %al%ar el borde inerior del h,ado

-!s'c&6a i6iar:o se %al% vesc"la biliar

BaGo:o se lo,r %al%ar ba+o

Rio$!s:o %al%ables' %"(o %erc"sin G en ambos ri(ones

I$t!sti$os:o "e %osible %al%ar intestinos

P!rc&si#$:5l %erc"tir el abdomen' "e notable la sonoridad de los intestinosH,ado de 11 cm ba+o de 10 cm

E. SISTEMA M?SC*LOES>*EL*iste simetra en ambos miembros s"%eriores e ineriores'siendo de adec"ado tama(o %ara la alt"ra conte*t"ra de la%aciente

Artic&6acio$!s:s "n %aciente lAcido' "bicado en tiem%oes%acio%ersona m" colaborador

M L!$g&a9! Ora6:


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a %aciente com%rende %oco %ero se e*%resa libremented"rante la entrevista 5l hacerle las %re,"ntas necesarias' norec"erda echas im%ortantes

Par!s Cra$!a6!s

P%tico: Cisin orrosa' c"lomotor: -"%ilas isocricas' de ormacirc"lar sim=trica stiloradial: Donservado


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!ot"liano: Donservado 5B"iliano: Donservado

M S&"!rfcia6!s:

D"tneo abdominal: Donservado Dremasteriano: no se reali+ -lantar: Donservado Fotomotor: Donservado a"seoso: no se reali+

S!$sii6i%a%

Tacto s&"!rfcia6:5l reali+ar la maniobra con la ema de los dedos en la %lantade los %ies' la %aciente reEri B"e si lo,raba %ercibir

Do6or s&"!rfcia6:

o se reali+ %or alta de instr"mental

T!8"!rat&ra:o se reali+ %or alta de instr"mental

-iraci#$:o se reali+ %or alta de instr"mental

Posici#$ %! artic&6acio$!s:3ovimiento correcto de las artic"laciones' con leve dolor enrodilla i+B"ierda

Est!r!og$osia:>l %aciente reconoci al instante el ob@eto B"e se le dio'estando con los o@os cerrados %"do dar al,"nas de s"scaractersticas

Loca6iGaci#$ %! %os "&$tos:5l reali+ar la maniobra' el %aciente reEri de manera e*actala locali+acin donde se haba a%licado %resin

,ra;!st!sia:>l %aciente %"do reconocer el nAmero B"e se escribi en la%alma de s" mano mientras se encontraba con los o@os

cerrados

Barog$osia:5l a%licar %resin en dos %"ntos se%arados' "no con maorintensidad B"e el otro' el %aciente res%ondi a la maniobracorrectamente


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LISTA DE PROBLEMAS DE SAL*DPROBLEMAS DE SAL*D ,*A

PROBLEMAS ACTI-OS l lB"idocealorraB"deo es %rod"cido en los %le*os coroideos "bicados en losventrc"los cerebrales' circ"la %or el sistema ventic"lar %asa al es%acios"baracnoideo %or los a,"@eros de 3a,endie "sh;a >n el es%acios"baracnoideo ba(a el enc=alo la m=d"la es%inal' e incl"so el nervio %tico'c"as vainas son %rolon,aciones de las menin,es >l D! es reabsorbido en las


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,ran"laciones aracnoideas "bicadas en los senos venosos d"rales' donde %asaa la circ"lacin venosa

Ca&sasas ca"sas ms com"nes de hi%ertensin endocraneana son los t"mores' lahidrocealia la hi%ertensin endocraneana idio%tica -or s" im%ortancia

tambi=n debemos recordar la trombosis de senos venosos cerebrales

Cefalea y vmitos explosivosa cealea clsica del sndrome de hi%ertensin endocraneana se ha descritocomo holocrnea' de %redominio matinal' B"e a"menta con la maniobra deCalsalva los cambios %ost"rales va acom%a(ada de vmitos e*%losivos' esdecir no %recedidos de n"seas Sin embar,o' en la %rctica clnica se %"edeobservar casi c"alB"ier ti%o de cealea m"chas veces los vmitos estna"sentes o son %recedidos de n"seas

HIPOTESIS DIA,NOSTICA: H!8orragia s&arac$oi%!a>s "n san,rado en el rea com%rendida entre el cerebro los del,ados te@idos

B"e lo c"bren' llamada es%acio s"baracnoideo

os ries,os abarcan:

5ne"rismaen otros vasos san,"neos


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Dambios en el estado de nimo de la %ersonalidad' incl"endocon"sine irritabilidad

nt"mecimiento en %arte del c"er%o

Donv"lsiones

D"ello r,ido

-roblemas de visin' entre ellos visin doble' %"ntos cie,os o %=rdidatem%oral de la visin en "n o@o

B. HIPERTENSI+N ARTERIAL:

HIPOTESIS DIA,NOSTICA: E8!rg!$cia Hi"!rt!$si(a asocia%a a!$c!;a6o"at'a i"!rt!$si(a.

>3>!#>DI5 HI->!>SIC5: sit"acin en la B"e la elevacin de la %resinarterial se acom%a(a de "na aeccin concomitante de r,anos diana e*i,e"n tratamiento inmediato %ara evitar la %osibilidad de m"erte o deconsec"encias irreversibles >n esta sit"acin' la a%licacin de "nas %a"tas decond"cta adec"adas de manera inmediata %"ede s"%oner la salvacin delindivid"o o evitar las lesiones irreversibles a las B"e %"eda dar l",ar:

T!e%erc"siones cerebrales: >ncealo%ata Hemorra,ia intracraneal Inartos lac"nares

T!e%erc"siones oc"lares: >s%asmo arterial >dema de %a%ila esiones retinianas a,"das

T!e%erc"siones renales: Ins"Eciencia renal a,"da

T!e%erc"siones es%eciales: -reeclam%sia >clam%sia

T!e%erc"siones cardacas:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003205.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003178.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003025.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003171.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003171.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003200.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003205.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003178.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003025.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003171.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003171.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003200.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003029.htm


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>dema a,"do de %"lmn Ins"Eciencia coronaria

T!e%erc"siones vasc"lares: 5ne"risma disecante de aorta

E-AL*ACI+N DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLO,ICOS DE LA MEORHIPOTESIS DIA,NOSTICA

E8!rg!$cia Hi"!rt!$si(a asocia%a a !$c!;a6o"at'a i"!rt!$si(a.

CLINICO: cealea' est"%or o somnolencia' dolor retrooc"lar

ANATOMICO: Dora+n 5rterias cerebrales

FISIOLO,ICO:

>l r%ido desarrollo de da(o de r,ano a,"do de las emer,encias hi%ertensivases atrib"ido a la alla en el mantenimiento de la normal a"torre,"lacin de loslechos vasc"lares de r,anos de choB"e $cerebro' ri(n' retina cora+n& %orotro lado "n a"mento abr"%to de las resistencias vasc"lares sist=micasDond"ciendo a "na in@"ria endotelial con necrosis Ebrinoide de arteriolas>stableci=ndose el ciclo isB"emia' de%sito %laB"etario' alla de laa"torre,"lacin con deterioro clnico del %aciente


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a"nB"e tambi=n se %"eden a(adir otros a,entes como I>D5 $>nala%ril& o betabloB"eantes Rna ve+ B"e se consi,an valores de -5 ace%tables $-5< de ?110 mmH,& se contin"ar con "n tratamiento antihi%ertensivo %or va oral

ETIOLO,ICO:

>l conte*to etio%ato,=nico es m" variado 5 contin"acin en"meramos s"s%rinci%ales ca"sas en ad"ltos' reeridas %or orden decreciente de rec"encias:

Drisis hi%ertensivas idio%ticas Drisis hi%ertensivas %or %atolo,a renal o vasc"lorrenal Drisis hi%ertensivas sec"ndarias a %atolo,a endocrina Drisis hi%ertensivas li,adas a rmacos Drisis hi%ertensivas sec"ndarias a t*icos Drisis hi%ertensivas en sit"aciones es%eciales Drisis hi%ertensivas en el c"rso de H5 aceleradamali,na

PLANTEAMIENTO DE OBETI-OS ESPECIFICOS

5liviar los sntomas

3antener la %resin arterial en ran,os normales

-revenir com%licaciones como el da(o cerebral %ermanente $accidentecerebrovasc"lar&

PLAN DE TRABAO POR CADA PROBLEMA DE SAL*D ,*IA

PLAN DIA,NOSTICO: 5namnesis >*amen Fsico >lectrocardio,rama de 12 derivaciones $>D#& 5D >co,raa Fondo de @o >*menes de aboratorio:

Hematocrito #l"cemia DreatininemiaRrea Sedimento Rrinario >n+imas Dardacas $se,An antecedentes&

PLAN TERAPE*TICO:

odo %aciente con "na >mer,encia hi%ertensiva debe ser tratado en "n mediohos%italario Se reB"erir "n descenso en el %la+o m*imo de 12 horas a En deevitar lesiones irreversibles sobre los r,anos diana


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a ma,nit"d del descenso de -5 tambi=n de%ender de la sit"acin en la B"enos encontremos 5s' como norma ,eneral' el ob@etivo ser "na red"ccin del202?K del valor inicial de la -5' intentando mantener la -5< U 100 mmH, -orel contrario' no debemos intentar conse,"ir descensos de -5S U 10 mmH, -5< U 100 mmH, en emer,encias asociadas a enermedad vasc"lar cerebral

>l tratamiento tambi=n %"ede abarcar:

3edicamentos administrados a trav=s de "na va intravenosa%aracontrolar la %resin arterial

iedi%ino

5ndoli%ino

Da%to%ril

Irbersartn 1?m, 1tb/12h

>nala%ril 20m, 1tb/12h

imodi%ina %ara %revenir es%asmos arteriales

5nal,=sicos ansiolticos %ara aliviar el dolor de cabe+a red"cir la%resin intracraneal

Fenitona " otros medicamentos %ara %revenir o tratar conv"lsiones$crisis e%il=%ticas&

a*antes o ablandadores de heces %ara %revenir el es"er+o d"rante lasde%osiciones

PLAN MONITOREO:>val"acin amb"latoria diaria de la %aciente' observando si ha me@oraclnica con res%ecto a la %resin arterial la encealo%ata hi%ertensiva' ascomo a la cantidad de orina B"e e*creta diariamente a amilia c"m%lir "n%a%el im%ortante en la a%reciacin del %aciente a B"e estarn en constanteobservacin de la evol"cin %odrn darnos datos adicionales

PLAN ED*CATI-O:Se les e*%licar al %aciente a los amiliares el mecanismo de %rod"ccin de laenermedad' tambi=n debern ser inormados sobre el dia,nstico'tratamiento' sntomas si,nos de la enermedad 5s como la im%ortancia del"so contin"o de los medicamentos administrados' %ara evitar recadas
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002383.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002383.htm


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INFORME DEL ELECTROCARDIO,RAMA

>n el electrocardio,rama n las derivaciones C1' C2' C.se observa "na nda %ic"da' mientras B"e en C2' C. C4se observa rS 5dems de s"%radesnivel de S en C1' C2' C.

E-AL*ACI+N DIA,NOSTICA: TAC


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E-OL*CI+N:

20210

JSK %aciente reEere dolor en re,in oc"lar rontal' l"mbar renal bilateral'visin borrosa' desde el da domin,o no reali+ de%osiciones

JOKS2V 8KFDV ? YZ-5V 180/120 mmH,F!V 22YZ

JAK %aciente mer,encia Hi%ertensiva $H5 descom%ensada&

JPK Se,"ir indicaciones m=dicas

)0210

JSK %aciente reEere dolor orbital B"e se irradia a la re,in rontal' visinborrosa' no %resenta mareos' miccin normal' s"e(o conservado' a reali+ s"sde%osiciones en re,"lar cantidad

JOK S2V 8KFDV 0 YZ-5V 170/? mmH,

F!V 1YZ5bdomen blando de%resible' no ha distensin' r"idos hidroaereos normales'r"idos cardiacos rtmicos' no ha tambaleo en la marcha' ebins; $G&

JAK %aciente

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