7/26/2019 Historia Clinica Dolly

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AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y

COMPROMISO CLIMTICO

Universidad Nacina! de San Mar"#n

$ac%!"ad de Medicina &%'ana

MEDICINA INTERNA I ( NE$ROLO)*A

Te'a+

&ISTORIA CL*NICA ORIENTADA AL PROBLEMA

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Per23San Mar"#n

Tara1"34567

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HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIN

NOMBRE:Dolly Ramrez Villanueva

EDAD:54 aos

SEXO:Femenino

OCUPACIN:Ama de casa

INSTRUCCIN:Secundaria Completa

LUGAR DE PROCEDENCIA:Tarapoto

LUGAR DE NACIMIENTO:Tarapoto

ESTADO CIVIL:Casada

DATOS BSICOS:

FECHA DE INGRESO: 0!0!"0#4

FECHA DE LA ENTREVISTA:0$!0!"0#4 HORA:%&00 am

INFORMANTE:'aciente

INFORMACIN CONFIABLE:S

MOTIVO DE INGRESO:Dolor a(dominal y Diarrea)

HISTORIA MDICA ANTERIOR

- *rupo san+uneo desconoce- Calendario vacunal completo)- ,n-ermedades de la in-ancia. adolescencia y adultez

Dia(etes /ellitus tipo "& ace #1 aos. no controlada) 2ipertensi3n Arterial& ace #1 aos) casionalmente

controlada) ,n-ermedad renal cr3nica& ace " aos) Actualmente RCT.

paciente D'AC)- ntervenciones 6uir7r+icas&

Colecistectoma ace # mes) peraci3n de cataratas ace #0 aos) mplantaci3n de cat8ter central para emodi9lisis)

- Traumatismos interro+ados y ne+ados)- Aler+ia a -9rmacos y alimentos interro+ados y ne+ados)- /edicaci3n de uso a(itual& :osart9n 50 m+!#" :ece ;epro

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,' Calcio Alopurinol Di9lisis peritoneal so y a(uso de sustancias t3?icas& interro+adas y ne+adas)

- ;o tras-usiones. no donaciones)- Fumadora& ;o

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA

- Contacto con persona en-erma& ;e+ado- Crianza de animales dom8sticos& S- 2istoria la(oral& Ama de casa- 29(ito alimentario& Dieta (a@a en sal- Consumo de a+ua pota(le& A+ua tratada

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- 'adre& ;o reere en-ermedad- /adre& Fallecida. no reere en-ermedad)- 2i@os& 5 i@os sanos

ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA: Diarrea

TIEMPO DE ENFERMEDAD: " semanas

FORMA DE INICIO: nsidioso

CURSO:'ro+resivo

NARRACIN CRONOLGICA:

Hace 2 semanas:

Diarrea. l6uida. sin mal olor y de color verdoso. con moco sin

san+re. inicialmente sin dolor. apro? veces por da) :a

paciente reere 6ue el cuadro inici3 tras el consumo de lece

;epro. indicada en pacientes en di9lisis) 'ese a ello. si+ui3

consumiendo los tarros durante " das m9s. y lue+o suspendi3

su in+esta) Sin em(ar+o la diarrea persiste asta la actualidad.

con cam(ios en la coloraci3n

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Hace 1 semana:

A-a+ia. de(ido al temor 6ue reere la paciente de 6ue la diarrea

se incremente o se compli6ue)

Dolor a(dominal. insidioso. de curso pro+resivo. tipo c3lico. 6ue

se localiza de manera di-usa en todo el a(domen) ,l dolor se

presenta en di-erentes momentos del da. la paciente reere

6ue al descansar de sus la(ores. el c3lico calma(a)

Hace 1 da:

V3mito. tipo porraceo. no alimenticio) Fueron " episodios)

FUNCIONES BIOLOGICAS:

S,D& normal& in+esta de a+ua restrin+ida

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:a paciente se encuentra aparentemente esta(le. y con un estado de

conciencia l7cida. est9 orientada en tiempo. espacio y persona. se

encuentra en posici3n dec7(ito dorsal indi-erente. con una actitud

conservada. al inicio se muestra reacia a la entrevista. pero lue+o

coopera) Voca(ulario colo6uial) De constituci3n leptos3mica. con

estado de desnutrici3n evidente y palidez marcada)

EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS:

PIEL Y ANEXOS:

'iel& :a piel es p9lida. seca. -ra. con si+no del plie+ue positivo)

>as& :as uas son de color rosado. rectan+ulares) ;o seo(serva l7nula)

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

'oco TCS en todo el cuerpo. con presencia de leve edema

palpe(ral. cuello y miem(ros in-eriores

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o nspecci3n& Se inspecciona movimientos respiratorios tpicos

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SISTEMA NERVIOSO

,stado /ental&o ;ivel de conciencia& ,s una paciente l7cida. u(icad en tiempoJ

espacioJpersona. 6ue cola(ora con la entrevista. no recuerdaciertos datos anti+uos so(re su en-ermedad)

o 'ares Craneales& Sin alteraciones en su -uncionamiento)

Si+nos menn+eos&o Ri+idez de nuca& ne+ativoo Brudzinsi& ne+ativoo Ba(insy& ne+ativo

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS:

JJ#4

K Recuento celular en l6uido peritoneal& 4"0 cel!mm1

R$'*$."# C$+*+!: J DR,CT ,; 2,/CT/,TRPOSITIVO: J #00 cel! mm1

L 'STV A ',RT;TS

PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS:

#) Diarrea") Dolor a(dominal1) Vomito4) Dia(etes /ellitus tipo 5) 2TA) ,RC

PRESUNCIN DIAGNSTICA

J SM;DR/, DARR,Co *astroenteritiso *astroenterocolitiso 'arasitosis

J S;DR/, ',RT;,A:o 'eritonitis

J SM;DR/, R,;A:

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o nsuciencia Renal Cr3nica

'SB:,S DA*;STCS

/0 GASTROENTERITISSndromes con diarreas y v3mitos. 6ue incluyen a-ectaci3n de

intestino del+ado y col3n) ,n-ermedad de(ilitante. muy -recuente.

a-ecta a personas de todas las edades. en todo el mundo) A mayor

densidad de po(laci3n mayor mortalidad,n +eneral todas cursan con diarrea 6ue es la mani-estaci3n m9s

com7n:as diarreas in-ecciosas pueden dividirse en altas y (a@as. se+7n

a-ecte intestino del+ado o +rueso& Se acompaan de v3mitos dolor a(dominal desidrataci3n presencia de san+re. mucosidad. secreci3n purulenta e(re. pu@o. tenesmo

PLAN DE TRABAJO INICIAL

':A;T,A/,;T D, BN,TVS ,S',CFCS

Determinar el a+ente etiol3+ico 6ue produce la diarrea) ,rradicar la diarrea con tratamiento oportuno) ,vitar complicaciones)

':A; DA*;STC&

,?amen en -resco de materia -ecal) 2emo+rama completo) Radio+ra-a de a(domen)

':A; T,RA',>TC& Reidrataci3n ,V o V 2i+i8nico Idiet8tico Anti(ioticoterapia

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':A; ,D>CATV&'aciente de(e se+uir tratamiento y prola?is por lo 6ue re6uiere

(uenas instrucciones y so(re todo e?plicaci3n so(re los mecanismos

6ue le producen estos cuadros se+7n su condici3n)

10 PERITONITIS:a peritonitis es la principal complicaci3n de los pacientes en Di9lisis

'eritoneal

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Tratamiento oportuno) /ane@o resolutivo)

':A; DA*;STC&

,n todo paciente en di9lisis 6ue presenta l6uido peritoneal tur(io se

de(e presumir 6ue presenta peritonitis) ,sto se conrma mediante el

estudio de l6uido peritoneal el cual incluye recuento a(soluto y

di-erencial de leucocitos y cultivo)

Recuento celular en l6uido peritoneal

Cultivo de l6uido peritoneal

,studio microsc3pico celular ,?ploraci3n 6uir7r+ica

':A; T,RA',>TC&:a terapia emprica inicial de(e cu(rir tantos +8rmenes +ram

ne+ativos y positivos) Se recomienda una selecci3n de la terapia

emprica. centroJespecca. dependiendo de la istoria de

sensi(ilidad de los or+anismos causantes de peritonitis)

'rola?is anti(i3tica preJoperatoria con ce-alosporina primera+eneraci3n)

Se utilizar9 vancomicina s3lo en caso de colonizaci3n conocida

a +ermen meticilino resistente) >tilizar mupirocina por 1 das mensualmente y control con

cultivos) 'rola?is anti(i3tica -rente a procedimientos invasivos.

6uie(res de t8cnica o ltraci3n periJcat8ter)

':A; /;TR,&,valuaci3n am(ulatoria y diaria de la paciente. o(servando si ay

me@ora con la in-ecci3n) :a -amilia cumplir9 un papel importante en

la apreciaci3n del paciente ya 6ue estar9n en constante o(servaci3n

de la evoluci3n y podr9n darnos datos adicionales)

':A; ,D>CATV&Se les e?plicar9 al paciente y a los -amiliares el mecanismo de

producci3n de la en-ermedad. tam(i8n de(er9n ser in-ormadosso(re el dia+n3stico. tratamiento. sntomas y si+nos de la

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en-ermedad) As como la importancia del uso continuo de los

medicamentos administrados. y capacitaci3n en las t8cnicas de

di9lisis peritoneal para evitar recadas)

DISCUSIN:'aciente mu@er de 54 aos 6ue acude al ospital por presentar cuadro

de diarrea de " semanas. con dolor a(dominal. v3mitos) Tiene

antecedente de ipertensi3n arterial. dia(etes mellitus tipo . 2TA. e

insuciencia renal cr3nica en pro+rama de di9lisis peritoneal ace #

ao 6ue corresponde a uno de los -actores de peor pron3stico)

Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente. y analizando el

cuadro clnico podemos a(lar de un sndrome diarreico con etiolo+a

a descu(rir. una dato importante reere la paciente es 6ue el consumo

de la lece ;,'R le provoca(a diarreas. y los e?9menes au?iliares

nos indica 6ue ay in-ecci3n lo 6ue nos conrma una peritonitis se+7n

conteo de c8lulas de l6uido peritoneal) De(ido a microor+anismo o

secundaria al cuadro diarreico 6ue pudo provocar complicaciones

intestinales)

DAIRREAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS 2IRC3

:a diarrea contin7a siendo un pro(lema epidemiol3+ico de(ido a la

emer+encia de resistencia (acteriana y la identicaci3n de nuevos

a+entes causales) :a mayora de los casos de diarrea evolucionan en

-orma autolimitada re6uiriendo s3lo mane@o diet8tico. anal+esia. e

indicaciones simples)

:a diarrea es otro sntoma -recuente en pacientes con RC asociadas al

sndrome ur8mico) 'uede ser por distintos mecanismos) :a diarrea

osm3tica por presencia de cantidades inusuales de solutos en la luz

intestinal. con actividad osm3tica. poco a(sor(i(les) Diarrea secretora.

por secreci3n intestinal de iones o ini(ici3n de la a(sorci3n activa de

los iones) Alteraci3n de la motilidad intestinal) ,?udaci3n de moco.

san+re o protenas de las zonas inOamadas)

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PERITONITIS POR COMPLICACIN EN DIALISIS ENINSUFICIENCIA RENAL CRONICA:

Infeccin:el cat8ter peritoneal es un cuerpo e?trao 6ue -acilita la

aparici3n de in-ecciones y sirve como reservorio para las (acterias)

'uede aparecer in-ecci3n tanto en el oricio de salida como en el

t7nel o en el peritoneo

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