REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE SEMIOLOGIA Y PATOLOGIA MEDICA

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HIPERTENSIN PORTAL Realizado por:Efran GonzlezJhosmaker AraujoRonald Gonzlez

DEFINICIN Es el incremento de la presin del rbol portal por encima de 10 mmHg.

Tambin se puede definir como la obstruccin al flujo de salida o entrada venoso.

Sistema PortalEl sistema portal esta Constituido por:

HgadoVena Cava InferiorVenas Suprahepticas Vena PortaRama Derecha y Rama Izquierda

EstomagoVena Gstrica

Pncreas y BazoVena Esplnica

Intestino Delgado y Intestino GruesoVenas MesentricaSuperior y Inferior

Sistema Portal

CIRCULACION Y MICROCIRCULACION HEPATICACirculacin hepticaArteria HepticaVena PortaMicrocirculacin HepticaSinusoides

Regulacin de la Presin PortalPP= Flujo x ResistenciaClasificacin de la Hipertensin PortalObstruccin presinusoidalExtrahepticaTrombosis de la vena porta1. Atresia congnita2. Onfalitis neonatal3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos orales)5. Estasis (cirrosis, deshidratacin grave)6. Traumatismos7. Inflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)8. Obstruccin mecnica (tumores, adenopatas periportales, pancreatitis)

IntrahepticaEsquistosomiasisFibrosis heptica congnitaEsclerosis hepatoportal (hipertensin portal primaria)Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide)Sarcoidosis y enfermedad de GaucherToxicidad por arsnicoCirrosis biliar primariaObstruccin sinusoidal

Degeneracin grasaHepatitis txicaEnfermedad de WilsonCirrosis

Obstruccin postsinusoidalExtrahepticaSndrome de Budd-Chiari (extraheptico)1. Tabiques congnitos suprahepticos de la cava2. Neoplasias hepticas, renales y suprarrenales3. Traumatismos4. SepsisCausas cardacas1. Pericarditis constrictiva2. Insuficiencia cardaca congestiva

IntrahepticaCirrosis1. Nutricional (alcohlica)2. Postnecrtica3. Biliar secundariaHemocromatosisHepatitis viralHepatitis alcohlicaSndrome de Budd-Chiari (intraheptico)1. Enfermedad venooclusiva2. Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxstica nocturna, anticonceptivos orales)Hipertensin portal por hiperflujoFstula arteriovenosa1. Entre arteria heptica y vena porta2. Esplnica3. MesentricaEsplenomegalia masivaResumen de la Clasificacin de HTP ClasificacinCausaPrehepticaTrombosis venosa portal o esplnicaFlujo portal aumentado: fstula arteriovenosa, esplenomegalia masiva procedente de enfermedad hematolgica primaria.HepticaPresinusoidal: esquistosomiasis, otros trastornos periportales (ej. Cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, fibrosis heptica congnita), hipertensin portal idiopticaSinusoidal: cirrosis (todas las etiologas)Postsinusoidal: enfermedad oclusiva venosaPosthepticaTrombosis de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari)Obstruccin membranosa de la vena cava inferiorCausas Cardiacas (como pericarditis constrictiva, cardiomiopata restrictiva)Hipertensin Portal Idioptica

Hipertensin portalde origen desconocido en ausencia de obstculo/trombosis detectable en la vena porta o en las venas supra hepticas y en ausencia de cirrosis

Aneurismas arterialheptico

Cavernoma Portal

Enfermedad veno-oclusiva

Fistula Arterio-portal

Sndrome de Budd-Chiari

Trombosis de las venas suprahepticas

Trombosis de la Vena mesentrica SuperiorTrombosis de la vena esplnica

Trombosis PortalFISIOPATOLOGA Del 100% del la Sangre75% la Vena Porta25% la Arteria Heptica

La Presin portal Normal es de:5 a 10 mmHg (7 a 14 cm)Vena cava inferior en 4 a 5 mmHg (gradiente venenoso portal)

Volumen de 1200 1500 ml

Variables Fisiolgicas:La presin venosa portal (PVP) La presin supraheptica enclavada (PSE)

De la presin del rbol portalResistencia en su paso por el hgado, Incremento en el flujo vol/min sobrepasando la capacidad normal del hgado para el manejo de un supervit de volumen.

FISIOPATOLOGA

Microfotografa electrnicaEn el espacio de Disse, entre las clulas sinusoidales y los hepatocitos, se observa depsito anormal de fibras colgenas (flechas).

FISIOPATOLOGA A: Hgado normal. Arquitectura trabecular conservada. Ntese la presencia de sinusoides de aspecto normal.

B: Hgado en un alcohlico. Obsrvese la desaparicin de los sinusoides por aumento de volumen de los hepatocitos, especialmente en ausencia de infiltracin grasa alrededor de la vena central.

Comparacin entre 2 grupos de pacientes cirrticos, en ausencia y presencia de hepatitis alcohlica.La hepatitis alcohlica aumenta tanto el area hepatocitaria (disminuyendo el area sinusoidal) como el colgeno en el espacio de Disse. Ambos fenmenos contribuyen al desarrollo de hipertensin portal.

Fstulas de Eck.Normalmente (arriba), la sangre portal (VP) irriga los sinusoides (S), en forma secuencial drenndose hacia la vena central (VC). En la cirrosis (abajo), debido a los ndulos de regeneracin y a la inflamacin, parte de la sangre drena desde los espacios portales (VP) directamente a las vena central (VC).

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA ANATOMA PATOLGICACambios propios de la presin alta y la circulacin colateral que se establece

La esplenomegalia

Tipos de obstculo de la hipertensin portal: Preheptico, intraheptico y postheptico

La enfermedad heptica es la causa principal de la hipertensin portal (95%) y es usual encontrar en la biopsia heptica: 1.- Fibrosis heptica, con compresin de las vnulas porta2.- Compresin del parnquima sano y del rbol portal por ndulos de regeneracin3.- Aumento del flujo sanguneo arterial4.- Infiltracin grasa5.- Obstruccin vascular intraheptica.

SIGNOS Y SNTOMAS La HTP es asintomtica.

Los hallazgos clnicos son una consecuencia de sus complicaciones

En el enfermo se encontrarn todos los signos semiolgicos de la hipertensin portal:El hbito constitucional del enfermo es especial por la obesidad centrpeta (cuerpo grueso y extremidades adelgazadas).Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis.Circulacin colateral del abdomen y telangiectasis o nevus arcnidos.Piel fina adelgazada y palmas hepticas.Sangrado por vrices esofgicas: produce hematemesis, que puede ser masiva y este sangrado producir melena y, dependiendo de la reserva heptica, un grado mayor o menor de encefalopataEncefalopata Heptica, se produce por la circulacin de amonio en sangre, cuerpos cetnicos y muchas sustancias que actan como falsos neurotransmisores.

Ascitis

Hemorragia Varicosa AgudaEsplenomegalia

Red Tipo Porta o Cabeza de MedusaCUADRO CLNICO No existe una historia clnica que sea especfica para el diagnstico de hipertensin portal.El diagnstico de la hipertensin portal puede hacerse de varias formas.Anamnesis Examen FsicoAntecedentes personales

MTODOS DIAGNSTICOSEndoscopia

Esofagoscopia

Cateterismo transyugular

Biopsia Heptica

Tcnicas radioisotpicas

Venograma supraheptico enclavado

Arteriograma heptico

MTODOS DIAGNSTICOSTcnicas AngiogrficasEsplenoportografaPortografa umbilicalPortografa percutnea transheptica

Tcnicas de ImagenEcografaResonancia magnticaTomografa computarizada Ecografa DopplerLa radiografa vascular invasiva

LaboratorioHemoglobina: puede estar baja por sangrado.Protenas bajas a predominio de Albmina con inversin de la relacin albmina/globulina.Alteracin de factores de coagulacin.Incremento no mayor de 500 de las transaminasas.Incremento de Fosfatasas alcalinas y Gammaglutamiltranspeptidasa.Bilirrubina: incremento leve.Incremento del amoniaco en sangre arterial.Alteracin de los factores de coagulacin.

Endoscopia Puncin YugularPRONSTICOMortalidad alta del 50%Segn su hepatopata asociada80% las hemorragias varicosas cesan con el tratamientoPacientes con deterioro Hepatocelular tiene mayor riesgo50 al 70% de los pacientes que sobreviven a HV suele aparecer alrededor de 1 a 2 aos Endoscopia y Tratamiento farmacolgico.TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE URGENCIA MEDICO Y QUIRURGICO DE LAS VARICES ESOFAGICAS SANGRANTESTRATAMIENTO MEDICO DE SOSTEN Y LAVADOTRATAMIENTO FARMACOLOGICOTAPONAMIENTO CON BALONESCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA TRATAMIENTO QUIRURGICO

Clasificacin clnica y de laboratorio de los pacientes con cirrosis, en trminos de reserva funcional hepticaClasificacinCriteriosBueno AModerado BMalo CBilirrubina Srica (mg/100 ml)Seroalbmina (g/100 ml)AscitisEncefalopataNutricinMenos de 2,0Ms de 3,5NoNoExcelente2,0 3,03,0 3,5De fcil controlMnimaBuenaMs de 3,0Menos de 3,0Mal controladaAvanzada, "coma"Mala, "emaciacin"BIBLIOGRAFA El Manual de Merck Decima Edicin

http://escuela.med.puc.cl/publ/DHC/paginas/dhc_14513.html

http://hipertensionportal.blogspot.com/

http://es.slideshare.net/gianmarco109/hipertension-portal-15199716

http://www.aevh.org/#!signo/cevo

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_19-2_h%C3%ADgado.htm

https://www.youtube.com/watch?v=MzGJTCvoIQU

https://www.youtube.com/watch?v=k1e5nxsCLY0

Gracias!To be continued