hipertension Semergen

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SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

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Hipertensiónarterial

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PORTADA SEMREGEN HTA 202 3/4/08 09:44 Página 1

© de los contenidos SEMERGENReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o

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Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02Anton Fortuny, 14-16 Edif. B, 2º 2ª. 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30

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01 Introducción HTA 3/4/08 12:14 Página 1


Uno de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación

e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de

conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.

En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas

competenciales del médico general/de familia.

Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,

deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los

profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma

consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen

los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera

vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus

múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías

Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de

múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.

La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo

coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,

consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en

los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la

postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que

necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta

práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y

respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.

Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo

realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de

una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Sanofi Aventis su inestimable

colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en

versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a

modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se

produzcan en las distintas áreas.

Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se

conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los

centros de salud de España.

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ

Presidente Nacional de SEMERGEN



Índice

• INTRODUCCIÓN

• DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

CONSULTA, AMPA, MAPA

• EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

• VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

EN EL PACIENTE HIPERTENSO

• OBJETIVOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

EN SITUACIONES ESPECIALES

• TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES

DE RIESGO EN EL PACIENTE HIPERTENSO

• SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

• INVESTIGACIÓN FUTURA

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS

EN POBLACIÓN GENERAL SANA

• INDICADORES DE CALIDAD

• LECTURA RECOMENDADA

• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS

5

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11

15

21

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39

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http://www.semergen.es/semergendoc/Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria


Consejo EditorialFederico E. Pérez Agudo

Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)Webmaster Nacional de SEMERGENGrupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN

Dulce Ramírez PuertaCentro de Salud Los Fresnos (Madrid)Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGENRepresentante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad

Ana María de Santiago NocitoEAP Carmen Calzado, Área 3 (Madrid)Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGENCoordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinadores EditorialesVivencio Barrios Alonso

Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)

José Luis Llisterri CaroCentro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)Coordinador del Área I Cardiovascular de SEMERGEN

Tomás Sánchez RuizCentro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

AutoresFrancisco Javier Alonso Moreno

Centro de Salud de Sillería (Toledo)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

Vivencio Barrios AlonsoServicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid)

Paloma Casado PérezCentro de Salud Canillejas (Madrid)Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN

Juan Antonio Divisón GarroteCentro de Salud Casas Ibáñez (Albacete)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

Rafael Durá BelinchónCentro de Salud de Burjassot (Valencia)

Salvador Lou ArnalCentro de Salud de Utebo (Zaragoza)Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN

José Luis Llisterri CaroCentro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)Coordinador del Área I Cardiovascular de SEMERGEN

Gustavo C. Rodríguez RocaCentro de Salud de la Puebla de Montalbán (Toledo)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGENGrupo de Trabajo de Ictus de SEMERGEN

Tomás Sánchez RuizCentro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch (Valencia)Coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN

Armando Santo GonzálezCentro de Salud Sangonera la Verde (Murcia)Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN

José Antonio Santos RodríguezCentro de Salud de Rianxo (A Coruña)Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de SEMERGEN


La hipertensión arterial (HTA) es uno de los másimportantes factores de riesgo cardiovascular (FRCV),siendo el principal y más frecuente factor de riesgo dela enfermedad cerebrovascular.

En España, una de cada tres muertes por todas lascausas y una de cada dos muertes por enfermedadescardiovasculares (ECV) están relacionadas con la pre-sión arterial (PA), y la HTA, como entidad nosológica,lo está, a su vez, con una de cada cuatro muertes portodas las causas y una de cada 2,5 muertes por causacardiovascular.

La relación entre la PA y el riesgo de complicacionescardiovasculares es continua y sistemática y no depen-de de otros factores de riesgo. Cuanto mayor es la PA,mayor es la probabilidad de infarto de miocardio, insu-ficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal. Cada incre-mento de 20 mmHg en los valores sistólicos o de 10mmHg en los diastólicos, de una persona de 40 a 70años, duplica el riesgo de ECV en el espectro de PAcomprendido entre 115/75 y 185/115 mmHg. Se estimaque la HTA causa del 35 al 50% de los ictus y alrede-dor del 15% de los casos de cardiopatía isquémica.

En España, a los grupos de PA normal-alta y de HTAen estadío 1 se pueden atribuir el 30% de la mortali-dad cardiovascular en sujetos de edades medias. Comola relación de la PA con la ECV es gradual y sin umbral,una parte importante de las muertes por ECV se produ-cen entre personas con la PA no muy elevada.

En consecuencia, se deben dirigir actividades pre-ventivas a toda la población para actuar sobre estos

sujetos con menor riesgo, evitando quedesarrollen la ECV. En nuestro país, la PAsistólica representa un mayor problema desalud que la PA diastólica, siendo la HTAsistólica más frecuente que la diastólica enla población mayor de 50 años.

Más del 70% de los hipertensos presen-tan otros FRCV, con lo que se multiplica elriesgo cardiovascular global de esos hiper-tensos. Por ello, es necesario determinar lapresencia de diabetes, dislipemia, hábitotabáquico, obesidad, síndrome metabólico,hipertrofia ventricular izquierda, afectaciónrenal y ECV, para poder estratificar el riesgocardiovascular y realizar intervenciones másintensas en los sujetos de mayor riesgo, talcomo recomienda la Guía de las SociedadesEuropeas de Hipertensión y Cardiología delaño 2007.

El tratamiento, por tanto, se debe fun-damentar en una estrategia multifactorialen la que se consideren los diferentesmecanismos fisiopatológicos involucradosen la génesis de la enfermedad hipertensi-va, la estratificación del riesgo cardiovas-cular absoluto, las condiciones sociosanita-rias de cada individuo y la tolerabilidadfarmacológica.

Desde la Sociedad Española de Médicosde Atención Primaria (SEMERGEN), a travésde este Documento (SEMERGEN DoC), elGrupo de Trabajo de Hipertensión Arterialhacemos una revisión de las más recientesrecomendaciones emanadas de las principa-

Introducción

5SEMERGEN DoCDocumentos Clínicos SEMERGEN

Introducción


les sociedades científicas relacionadas con las enferme-dades cardiovasculares, con el objetivo de mejorar elabordaje y el manejo de los pacientes hipertensos en

la práctica clínica, deseando se convierta enuna herramienta de trabajo diaria paranuestros compañeros de Atención Primaria.

Vivencio Barrios AlonsoJosé Luis Llisterri Caro

Tomás Sánchez RuizCoordinadores


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Definición y clasificación de la hipertensión arterial


La hipertensión arterial (HTA) se define como unaelevación persistente de la presión arterial (PA) porencima de los límites considerados como “normales”.En la infancia y adolescencia, la HTA se define por elhallazgo de unas cifras de PA superiores a las corres-pondientes al percentil 95 de cada grupo de edad,peso y sexo. En adultos existe un amplio consensosobre los clásicos criterios de la OMS, que definen laHTA como la presencia de unas cifras de PA sistólica(PAS) iguales o superiores a 140 mmHg o de PA dias-tólica (PAD) iguales o superiores a 90 mmHg. Sinembargo, la relación entre PA y enfermedad cardiovas-cular es continua, positiva e independiente, a partir deniveles de PA de 110-115/70-75 mmHg, por lo que pare-ce lógico cambiar la definición y el manejo de la HTAen función de los niveles de PA y patología concomi-tante.

Las recientes directrices de lasSociedades Europeas de Hipertensión (ESH)y Cardiología (ESC) establecen tres gradosde HTA (grado 1, grado 2 y grado 3 ), y defi-nen un nivel “óptimo” de PA (inferior a120/80 mmHg), mientras que los valoresintermedios se etiquetan como PA normal onormal-alta (tabla 1). Respecto a la clasifica-ción del 2003 hacen las siguientes conside-raciones:

1. Cuando un paciente tiene niveles dePAS y PAD en diferentes categorías,para cuantificar el riesgo, se debeconsiderar la categoría más alta.

2. La HTA sistólica aislada debería consi-derarse de acuerdo a los mismos valo-res de PA indicados en la clasificaciónde la HTA sistólica/diastólica.

3. El umbral para considerar HTA (y lanecesidad de tratamiento) debería serconsiderado flexible y basado en elnivel de riesgo global del paciente.


José Antonio Santos RodríguezJuan Antonio Divisón Garrote

TTaabbllaa 11.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss nniivveelleess ddee pprreessiióónn aarrtteerriiaall.. GGuuííaass EEuurrooppeeaass ((22000077))

CCAATTEEGGOORRÍÍAA PPAASS mmmmHHgg PPAADD mmmmHHgg

Óptima < 120 y < 80

Normal 120-129 y 80-84

Normal-alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99

Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109

Hipertensión grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110

HSA ≥ 140 y ≤ 90

PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; HSA: hipertensión sistólica aislada.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). JHypertens 2007;25:1105-87.

02 definicion HTA 2/4/08 17:06 Página 7

Clasificar a los pacientes según niveles de PA nospuede ayudar a estratificar riesgo y a tomar decisiones,teniendo en cuenta que cualquier clasificación debeconsiderarse orientativa y que para tomar decisioneshay que tener en cuenta el riesgo global del paciente.Así, en un determinado paciente, pueden ser conside-rados niveles de PA normal-alta como elevados, y enotro paciente, los mismos niveles de PA podrían consi-derarse como aceptables.

El diagnóstico de HTA debe establecerse tras com-probar unos valores de PA elevados (promedios de dos

o más medidas) en dos o más ocasiones,separadas varias semanas. La PA debedeterminarse de forma estandarizada, ajus-tándose a unas condiciones y metodologíaadecuadas (tabla 2).

El diagnóstico y clasificación de la HTAestá basado fundamentalmente en medicio-nes realizadas en la consulta. Las determi-naciones realizadas fuera del ambiente sani-tario, como la monitorización ambulatoriade la PA (MAPA) o la automedida de la PA


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TTaabbllaa 22.. PPrroocceeddiimmiieennttoo ppaarraa llaa mmeeddiicciióónn ddee llaa pprreessiióónn aarrtteerriiaall

TTaabbllaa 33.. PPuunnttooss ddee ccoorrttee ddee pprreessiióónn aarrtteerriiaall qquuee ddeeffiinneenn hhiippeerrtteennssiióónn


CCOONNDDIICCIIOONNEESS PPAARRAA EELL PPAACCIIEENNTTEE

PPoossttuurraa

• Posición supina o sedestación con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutosantes de empezar.

• El paciente debe estar relajado, con el brazo apoyado y a nivel del corazón.• Además, en pacientes mayores de 65 años o diabéticos, la presión arterial deberá medirse en

posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo.• El cero de la escala manométrica debe situarse a la altura del corazón.

CCiirrccuunnssttaanncciiaass

• No ingerir cafeína durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos.• No recibir estimulantes adrenérgicos exógenos. No tener la vejiga de la orina llena.• Ambiente tranquilo y cálido.

EEQQUUIIPPOO

• Tamaño del manguito adecuado. Cámaras de 12 x 33 cm en adultos. Si el perímetro del brazoes de 33 o más cm, utilizar cámaras de 12-15 x 30-40 cm.

TTÉÉCCNNIICCAA

NNúúmmeerroo ddee lleeccttuurraass

• Al menos dos lecturas separadas por más de 2 minutos. Si las lecturas varían en más de 5mmHg, se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares.

• Usar el brazo con presión más alta (medir en ambos brazos en la primera visita).

Modificado de: Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. SociedadEspañola de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión2005;22(Suppl 2):1-84.

LLÍÍMMIITTEESS DDEE NNOORRMMAALLIIDDAADD

PPAASS mmmmHHgg PPAADD mmmmHHgg

MMAAPPAA• Actividad• Sueño• 24 horas

130-135120

125-130

857080

AAMMPPAA 130-135 85

PPAA eenn ccllíínniiccaa ((PPAACC)) 140 90

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MAPA: monitoriza-ción ambulatoria de la PA; AMPA: automedida de la PA; PAC: PA en clínica.


(AMPA) aportan numerosas ventajas sobre la mediciónen consulta (ausencia de efecto de bata blanca, mejorreproducibilidad y predicción de la presencia y progre-sión del deterioro en órganos diana, etc.), por lo quepueden ser de gran utilidad en determinadas circuns-tancias, tanto en el estudio inicial, como en el segui-miento del paciente. Con estas técnicas, los valores dePA que definen la HTA son varios mmHg inferiores a losobtenidos en la consulta (tabla 3).





Medida de la presión arterial: consulta, AMPA, MAPA


1. Presión arterial clínicaA nivel poblacional, las medidas de presión arterial

(PA) en la clínica (PAC) han puesto de manifiesto larelación lineal y continua de la PA con la morbimortali-dad cardiovascular. Sin embargo, a nivel individual, aúnasumiendo que la medida de la PA se realiza en condi-ciones estandarizadas, su valor es limitado; representaun valor de PA aislado, no aportando información de lavariabilidad de la PA y, por tanto, dicha medida es pocorepresentativa de la PA que soporta el individuo a lolargo de las 24 horas del día.

Por otra parte, con esta técnica de medición no seevita la reacción de alerta de la consulta, por lo que noes capaz de detectar el fenómeno de bata blanca (BB),ni diagnosticar la hipertensión (HTA) clínica aislada ode bata blanca (HBB), ni tampoco permite identificar alos pacientes con HTA enmascarada o de BB inversa(normotensión de BB). Según estudios, la prevalenciade HBB oscila entre el 15-30% y la de HTA enmascara-da entre un 4-20%. Consecuencia de todo lo mencio-nado es que este método diagnóstico clasifica mal alos hipertensos, lo que sugiere que en un individuoconcreto su valor predictivo es limitado.

En cuanto a la información que se obtiene con laspresiones clínicas del grado de control, también eslimitada, consecuencia del proceso de variabilidad dela PA y del hecho de basarse en una toma de PA aisla-da en un momento del día determinado, por lo quetampoco parece ser el método ideal para la evaluaciónde los pacientes que están en tratamiento. No pode-

mos discriminar con esta técnica a lospacientes pseudorefractarios (mal controla-dos en la consulta, que no confirman el malcontrol fuera de la clínica), ni caracterizar larespuesta al tratamiento durante las 24horas del día. Dicha respuesta se puedesubestimar por el efecto bata blanca, perotambién se puede sobrestimar si la medidade la PA se hace cerca del efecto pico delmedicamento y, además, en ningún casonos aporta información del efecto residualdel fármaco (al final del intervalo de dosifi-cación), a no ser que hagamos venir alpaciente a primera hora de la mañana, sinhaber tomado la medicación, aspecto inte-resante ya que a primeras horas de la maña-na se da la mayor incidencia de eventos car-diovasculares.

Así pues, la medida de la PAC a nivelindividual presenta limitaciones importantesy no siempre clasifica bien a los hipertensos,ni identifica a los pacientes de más riesgo,motivo por el cual, como ya reconoce laSociedad Europea de Hipertensión, hay queutilizar métodos alternativos, como son laautomedida de la PA (AMPA) y la monitori-zación ambulatoria de la PA (MAPA), paraidentificar a los pacientes de más riesgo.

2. Automedida de lapresión arterial

(AMPA)La AMPA, realizada con un aparato elec-

trónico validado y calibrado, evita el sesgodel observador al hacer la medición, y alpermitir hacer determinaciones repetidas,aumenta su precisión, siendo pues su exac-titud y reproducibilidad superiores a las delas PAC.


Juan Antonio Divisón GarroteJosé Antonio Santos Rodríguez

03 Medida presion HTA 2/4/08 17:14 Página 11

Dada la mayor exactitud diagnóstica con respecto alas PAC, probablemente sea de interés su utilización deforma rutinaria en las consultas de Atención Primariapara confirmar el diagnóstico de HTA mantenida, sobretodo en los casos de incertidumbre diagnóstica.

Por otra parte, las automedidas domiciliarias tam-bién nos identifican a los pacientes con HTA clínica ais-lada (PA clínica ≥ 140/90 mmHg y PA domiciliaria ≤135/85 mmHg) y a los pacientes (normotensos o hiper-tensos) con fenómeno de bata blanca (diferencias>20/10 mmHg). Diferentes estudios, al compararla conla MAPA, han evidenciado una buena especificidad y unvalor predictivo negativo alto, pero una menor sensibi-lidad y un menor valor predictivo positivo, por elloalgunos autores recomiendan todavía el uso de laMAPA en casos de incertidumbre diagnóstica. La HTAenmascarada (PA clínica < 140/90 mmHg y PA domicilia-ria > 135/85 mmHg), fenómeno poco conocido y estu-diado y cuyo riesgo parece ser superior incluso al delos hipertensos, también puede ser diagnosticada conla AMPA domiciliaria.

Como se puede observar en la tabla 4, en función delos valores de la PAC y de los valores de la AMPA, lospacientes pueden ser clasificados en: verdaderos hiper-tensos (HTA mantenida), HTA clínica aislada, HTA enmas-carada y verdaderos normotensos (normotensión).

En cuanto a la evaluación de los pacientes hiper-tensos en tratamiento, las medidas domiciliarias daninformación más completa que las PAC, informan delgrado de control en el domicilio y en momentos dife-rentes, permitiendo caracterizar mejor la respuesta altratamiento en diferentes momentos del día. Permitenidentificar a los pacientes pseudorefractarios, evitandosobretratamientos innecesarios, y nos dan informacióndel efecto residual del fármaco, lo que permite valorarel verdadero grado de control, detectando pacientes nocontrolados en las primeras horas de la mañana.

En función de los valores de la PAC y de los valo-res de la AMPA los pacientes hipertensos en tratamien-to pueden ser clasificados como: respondedor (buen

control), resistencia ambulatoria aislada,resistencia en la clínica (pseudorrefractario)y no respondedor (mal control), (tabla 5).

3. Monitorización ambulatoria de la

presión arterial(MAPA)

En cuanto a la MAPA, hoy día la podría-mos considerar como el método de referen-cia para el diagnóstico y evaluación correc-ta de los pacientes hipertensos. Esta técni-ca de medida de la PA, al promediar unnúmero elevado de medidas, es reproduci-ble y es representativa de los valores de PAde un individuo durante las 24 horas deldía. Por otra parte, diferentes estudios hanobservado que los valores de la MAPA secorrelacionan mejor que la PAC, con la lesiónde órganos diana y con la morbimortalidadcardiovascular, por lo que su valor pronósti-co es más elevado.

Una limitación de la MAPA es el costeeconómico que supone, lo que hace difícilhoy día la generalización de su uso en lapráctica clínica diaria. Con la MAPA es posi-ble diagnosticar la HTA clínica aislada y laHTA enmascarada, clasificando a los pacien-tes de forma similar a la AMPA (tabla 4) yademás, al hacer medidas de PA durante lanoche, permite identificar a pacientes queno descienden su PA durante el sueño (nodipper) que son pacientes de más riesgo. Enel estudio PIUMA, se observó que el riesgo


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TTaabbllaa 44.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ppaacciieenntteess eenn eell ddiiaaggnnóóssttiiccoo sseeggúúnn pprreessiióónn aarrtteerriiaall ccllíínniiccaa yy AAMMPPAA

≥≥ 114400//9900 mmmmHHgg << 114400//9900 mmmmHHgg

≥≥ 113355//8855 mmmmHHgg HTA mantenida HTA enmascarada

<< 113355//8855 mmmmHHgg HTA clínica aislada Normotensión

AMPA: automedida de la presión arterial.

TTaabbllaa 55.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ppaacciieenntteess hhiippeerrtteennssooss eenn eell sseegguuiimmiieennttoo sseeggúúnn pprreessiióónn aarrtteerriiaall ccllíínniiccaa yy AAMMPPAA

≥≥ 114400//9900 mmmmHHgg << 114400//9900 mmmmHHgg

≥≥ 113355//8855 mmmmHHggNo respondedor

Mal controlResistencia ambulatoria aislada

<< 113355//8855 mmmmHHggResistencia aislada en la clínica

(pseudorefractario)RespondedorBuen control

AMPA: automedida de la presión arterial.

AAMMPPAA PPAA CCLLÍÍNNIICCAA

AAMMPPAAPPAA CCLLÍÍNNIICCAA


de episodios cardiovasculares fatales o no fatales erade 0,47 para los normotensos, 0,49 para los hiperten-sos de BB, 1,70 para los hipertensos dipper (descien-den su PA por la noche) y de 4,99 para los hipertensosno dipper. En este estudio los autores sugieren que esposible estratificar el riesgo de los hipertensos esencia-les con la MAPA, de manera independiente de la PAC.

En función de la reducción porcentual de la PAdurante el sueño con respecto al periodo de vigilia, sepuede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper,riser y dipper extremo (tabla 6). Por tanto, la MAPA escapaz de estratificar el riesgo más allá de la PAC, iden-tificando a pacientes con HTA de BB, HTA enmascaraday a pacientes dippers o no dippers; en definitiva, escapaz de identificar a aquellos pacientes con más omenos riesgo de tener un episodio cardiovascular en elfuturo.

Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración dela HTA resistente, definida como un aumento persisten-te de la PAC (≥140 y/o 90 mmHg) a pesar del uso de 3o más clases de fármacos antihipertensivos. Diferentesestudios han observado que, entre un 24-78% de lospacientes (según diferentes criterios de normalidad de laMAPA utilizados) con HTA resistente, experimentan laconocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno debata blanca) por lo que la AMPA y/o la MAPA parecen

poco menos que obligadas para confirmar eldiagnóstico en estos pacientes. Con la MAPAlos pacientes hipertensos en tratamiento sepueden clasificar de forma similar a la AMPA(tabla 5).

La AMPA domiciliaria se podría usar,sobre todo en Atención Primaria, como testde cribado de HTA clínica aislada y tambiénpara la evaluación de la HTA refractaria y laMAPA para confirmar estos diagnósticos enlos casos de duda. En la figura 1 se puedeobservar la propuesta de la guía Españolade Hipertensión Arterial 2005 para la utiliza-ción de AMPA y/o MAPA en el diagnóstico dela HTA.

Dos aspectos importantes, tanto con laAMPA como con la MAPA, son los valores quevan a definir la HTA con cada método demedida y los aparatos electrónicos a utilizar.

En el capítulo anterior se especifican losumbrales de PA que definen HTA con losdiferentes métodos de medida de la PA yque son los publicados en las últimas direc-trices de la SEH/SEC 2007. En cuanto a losaparatos a utilizar, se recomienda que seanvalidados y que estén calibrados. En la web



TTaabbllaa 66.. CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llooss ppaacciieenntteess eenn ffuunncciióónn ddee llaa rreedduucccciióónn ppoorrcceennttuuaall ddee llaa pprreessiióónn aarrtteerriiaalldduurraannttee eell ssuueeññoo ccoonn rreessppeeccttoo aall ppeerriiooddoo ddee vviiggiilliiaa

PA: presión arterial.

PPAATTRRÓÓNN DDIIFFEERREENNCCIIAA PPOORRCCEENNTTUUAALL DDEE LLAA PPAA NNOOCCHHEE//DDÍÍAA

Descenso normal (dipper) 10-20%

Descenso insuficiente (no dipper) 0-10%

Elevación (riser) > 0%

Descenso extremo (dipper extremo) > 20%

AAMMPPAA yy MMAAPPAA eenn llaa eevvaalluuaacciióónn ddeell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssoo

Seguimiento anual AMPA HTA

PA clínica

MAPA

< 140/90

< 135/85

< 135/85

> 140/90

≥ 140/90

≥ 135/85

135-13985-89

HTA severaLOD

Figura 1. Utilización de la AMPA y/o MAPA en el diagnóstico de la HTA

Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Sociedad Española deHipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22(Suppl2):1-84.


de la Sociedad Británica de Hipertensión se puedenconsultar los aparatos que están validados(www.bhsoc.org/bp-monitors/automatic) o también enwww.dableducational. com. Para más información, enla web de la Sociedad Española de HTA (www.seh-lelha.org) se puede acceder a las diferentes guías deHipertensión de la Sociedad Española, Europea yAmericana que especifican las recomendaciones actua-les para el uso de AMPA y MAPA.


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Evaluación clínica del paciente hipertenso


1. IntroducciónEl control adecuado de la hipertensión arterial

(HTA) podría prevenir en España, en un periodo detiempo razonable, un 20% de la mortalidad coronaria yun 24% de la mortalidad cerebrovascular. Para intentarconseguir estos importantes beneficios, el tratamientoantihipertensivo debe establecerse en función de lavaloración global que se realice al paciente hipertenso,la cual permite en líneas generales:

• Confirmar el diagnóstico de HTA• Descartar una HTA secundaria• Averiguar el grado de repercusión orgánica• Estratificar el riesgo vascular del pacienteUna correcta evaluación clínica del paciente hiper-

tenso permite analizar el grado de repercusión orgáni-ca derivada de la HTA, descartando o confirmando lapresencia de:

• Lesión de los órganos diana: - Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)- Proteinuria y/o creatinina elevada- Evidencia ecográfica o radiológica de placas

ateroscleróticas en carótidas, ilíacas, femoralesy/o aorta, o estenosis focal o generalizada delas arterias retinianas

• Enfermedad clínica asociada: - Enfermedad vascular cerebral- Cardiopatía isquémica- Insuficiencia cardiaca- Nefropatía (nefropatía diabética, insuficiencia

renal con creatinina > 2,0 mg/dl)

- Enfermedad vascular (aneurismadisecante, arteriopatía sintomática)

- Retinopatía hipertensiva avanzada(hemorragias o exudados, edemade papila)

Una correcta anamnesis, una detalladaexploración clínica y la práctica de unaspruebas complementarias, que mayoritaria-mente están al alcance del médico deAtención Primaria (AP), como la analítica yel electrocardiograma (ECG), son elementosfundamentales en la evaluación clínica delhipertenso, para descartar o confirmar laexistencia de repercusión orgánica. Los prin-cipales datos exploratorios y pruebas com-plementarias, con las últimas recomendacio-nes de las Guías Europeas de 2007, puedenobservarse en la tabla 7.

2. Valoración globaldel paciente

hipertensoLLaa vvaalloorraacciióónn gglloobbaall ddeell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssooddeebbee iinncclluuiirr::

• HHiissttoorriiaa ccllíínniiccaa. Comprenderá unaanamnesis familiar y personal habi-tual, indagando también aspectosrelacionados con la HTA y los factoresde riesgo cardiovascular (FRCV) aso-ciados. Especialmente debe interro-garse sobre estos aspectos:- Historia familiar de HTA y FRCV aso-

ciados. No debe olvidarse interrogaracerca de la poliquistosis, neurofi-bromatosis y trastornos gonadales yde las glándulas adrenales.

- Historia personal de la HTA. Fechade diagnóstico y valores de presiónarterial (PA) en ese momento, evo-


Gustavo C. Rodríguez RocaSalvador Lou Arnal

04 Eval clin paciente hipertenso 2/4/08 17:16 Página 15

lución, estilo de vida (incluyendo dieta y ejer-cicio físico) y tratamientos farmacológicos pre-vios, si los hubiera tenido prescritos.

- Sintomatología sugestiva de lesión de órganodiana neurológica, cardiológica, renal o del sis-tema arterial periférico.

- Sintomatología sugestiva de HTA secundaria.Debe indagarse especialmente sobre sus prin-cipales causas (tabla 8), dado que su sospechafundada es un criterio de derivación al nivelespecializado para completar el estudio y con-firmar o descartar su diagnóstico.

• EExxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa. Comprenderá la realización de:- Inspección. Un paciente con HTA esencial suele

tener una inspección similar a la de la pobla-ción normotensa sana; una inspección anóma-

la debe orientar hacia una HTAsecundaria, entre otros, a un síndro-me de Cushing (obesidad troncular,estrías, facies de luna llena), acro-megalia (aumento del tamaño demanos y piernas, y prognatismo) oinsuficiencia renal (edemas palpe-brales, aliento urémico, piel cetri-na).

- Medidas antropométricas: peso,talla, índice de masa corporal (pesoen kg/talla en m2) y perímetro abdo-minal en cm.

- Medición de la frecuencia cardiaca yPA siguiendo las normas estandari-zadas recomendadas por las guías.


16

TTaabbllaa 77.. EExxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa yy pprruueebbaass ccoommpplleemmeennttaarriiaass aa rreeaalliizzaarr eenn llaa vvaalloorraacciióónn iinniicciiaall ddeell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssoo

EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA PPRRUUEEBBAASS CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIAASS

• Talla, peso y cálculo del índice de masacorporal (sobrepeso ≥ 25, obesidad > 30kg/m2)

• Perímetro abdominal (H > 102, M > 88 cm)• Cuello: pulsos y soplos carotídeos, pre-

sión venosa yugular, bocio• Exploración cardiopulmonar• Exploración de edemas y pulsos periféri-

cos• Palpación y auscultación abdominal

PPrruueebbaass bbáássiiccaass• Hemograma• Glucemia• Creatinina• Ácido úrico• Colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos

(ayunas)• Potasemia• Filtrado glomerular (Cockroft o MDRD)• Sistemático de orina y microalbuminuria• Electrocardiograma

PPrruueebbaass rreeccoommeennddaabblleess• Ecocardiograma• Ecografía carotídea (grosor de la íntima-media)• Índice tobillo-brazo• Índice albúmina/creatinina (si tira reactiva posi-

tiva)• AMPA/MAPA (si sospecha de HTA clínica aisla-

da o de bata blanca)• Oftalmoscopia (si HTA severa)• Test de tolerancia oral a la glucosa

(si glucemia basal > 100 mg/dl)• Medición de la velocidad de la onda del pulso

(si existe disponibilidad)OOppcciioonnaalleess ((aatteenncciióónn eessppeecciiaalliizzaaddaa))

• Obligada en HTA complicada: pruebas de fun-ción cerebral, cardiaca o renal

• Sospecha de HTA secundaria: determinaciónde renina, aldosterona, corticosteroides, cate-colaminas en plasma y/u orina, arteriografías,ecografía renal y suprarrenal, TAC, RNM

• PCR (si sospecha de síndrome metabólico)

En cursiva figuran las nuevas recomendaciones de las Guías Europeas de 2007.

AMPA: automedida de la presión arterial; c-HDL: colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: coles-terol ligado a las lipoproteínas de baja densidad; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; M: mujer; MAPA: monitori-zación ambulatoria de la presión arterial; PCR: proteína C reactiva; RNM: resonancia nuclear magnética; TAC: tomo-grafía axial computarizada; MDRD: ecuación para medir el filtrado glomerular (Modificaction of Diet in Renal Diserse).

2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertens 2007;25:1105-87.


- Exploración del cuello. Han de buscarse espe-cialmente soplos arteriales carotídeos y explo-rarse adecuadamente el tiroides para descartarbocio; debe valorarse la presión venosa a nivelde ambas yugulares, sobre todo si se sospechainsuficiencia cardiaca.

- Auscultación cardiaca. El corazón es el órganomás frecuentemente afectado en la HTA; porello, debe prestarse especial atención a laaudición de:• Tercer tono (insuficiencia cardiaca sistólica)• Cuarto tono (insuficiencia cardiaca diastólica,

contracción auricular)• Soplos sistólicos eyectivos sugestivos de HVI

e HTA severa• Soplos en mesocardio irradiado a espalda,

en individuos jóvenes, que obligan a descar-tar una coartación de aorta

- Exploración vascular. Deben palparse los pul-sos arteriales de las extremidades superiores einferiores, y auscultarse las principales arterias,con el fin de detectar soplos debidos a lesio-nes arteriales obstructivas.

- Exploración del abdomen. La palpación de unamasa pulsátil central puede sugerir un aneuris-ma de aorta; las masas en los flancos obligana descartar una poliquistosis renal, tumoresrenales o adrenales, o hidronefrosis. La auscul-tación de soplos puede orientar hacia la exis-tencia de aneurismas de aorta o estenosis delas arterias renales.

- Exploración neurológica básica. Se han de des-cartar déficits motores o sensoriales causadospor una lesión de órgano diana.

3. Las exploracionescomplementarias

en el paciente hipertenso

Las exploraciones complementarias faci-litan el diagnóstico etiológico de la HTA y ladetección de otros FRCV, de lesión de losórganos diana y de enfermedades clínicasasociadas (tabla 7).

Según las Guías Europeas de 2007, elmédico de AP, para efectuar una correctaevaluación clínica del paciente hipertenso,con los medios disponibles en su ámbitosanitario, debería:

1. Pesar y tallar al paciente para calcularel índice de masa corporal y confirmaro descartar la existencia de sobrepesou obesidad.

2.Medir el perímetro abdominal paradefinir la obesidad abdominal.

3. Considerar la presencia de síndromemetabólico.

4. Indagar sobre la existencia de seden-tarismo (empeora el pronóstico).

5.Determinar los valores de proteína Creactiva en los pacientes que padecensíndrome metabólico, dado que enestos individuos influye de formanegativa en el pronóstico.

6. Contemplar la realización de automedi-da de la presión arterial (AMPA) paradescartar una HTA clínica aislada o de



TTaabbllaa 88.. PPrriinncciippaalleess ccaauussaass ddee hhiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall sseeccuunnddaarriiaa

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA2003;289:2560-72. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.

• Apnea del sueño

• Hipertensión arterial inducida por fármacos o drogas (cocaína)

• Enfermedad renal crónica

• Riñón poliquístico

• Aldosteronismo primario

• Enfermedad renovascular

• Síndrome de Cushing

• Feocromocitoma

• Coartación de aorta

• Enfermedad tiroidea

• Enfermedad paratiroidea



18

EElleevvaacciióónn ddee llaa PPAAeenn ccllíínniiccaa

LLeessiióónn eenn óórrggaannoossddiiaannaa

TTrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo

AAMMPPAA MMAAPPAA

Figura 2. Algoritmo de decisión diagnóstica y terapéutica en la hipertensión arterial

Llisterri JL, Rodríguez GC, Alonso FJ. Automedida de la presión arterial: estado actual de la cuestión. SEMERGEN2001;27:70-9.

Figura 3. Factores que influyen en el pronóstico del paciente hipertenso.


FFaaccttoorreess qquuee iinnfflluuyyeenn eenn eell pprroonnóóssttiiccoo

Factores de riesgo cardiovascularDaño orgánico

Subclínico

DiabetesEnfermedad cardiovascular o enfermedad renal establecida

TTaabbllaa 99.. FFaaccttoorreess ddee rriieessggoo ccaarrddiioovvaassccuullaarr qquuee ssee ddeebbeenn ccoonntteemmppllaarr eessppeecciiaallmmeennttee eenn eell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssoo


• Niveles de presión, arterial sistólica y diastólica• Presión del pulso (ancianos)• Edad (hombres > 55 y mujeres > 65 años)• Tabaco• Dislipemia: colesterol toral > 190 mg/dl o colesterol-LDL > 115 mg/dl o colesterol-HDL < 40

mg/dl en hombres o < 46 mg/dl en mujeres o triglicéridos > 150 mg/dl• Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)• Sobrecarga oral de glucosa alterada• Historia de ECV prematura en failiar de 1er grado:

– Hombres < 55 años– Mujeres < 65 años

• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):– Hombres > 102 cm– Mujeres > 88 cm


bata blanca, o confirmar una HTA resistente al trata-miento, ya que la PA hallada con este método esmás fiable que la obtenida con la medición conven-cional en la consulta. El límite superior de normali-dad para la AMPA es de 130-135/85 mmHg (figura 2).

7. Valorar la utilización de la monitorización ambu-latoria de la presión arterial (MAPA) (figura 2) enel diagnóstico de HTA, en la valoración del gradode control y en la evaluación del grado de des-censo de la PA durante el sueño (pacientes dip-per y no dipper). La MAPA permite establecer eldiagnóstico de HTA cuando se observan lossiguientes promedios tensionales:

• PA de 24 horas > 125-130/80 mmHg• PA diurna > 130-135/85 mmHg• PA nocturna > 120/70 mmHg

8. Realizar un ECG para detectar isque-mia, trastornos de la conducción, arrit-mias o HVI; para valorar la existenciade HVI se recomienda utilizar el crite-rio de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38mm) o el doble producto (duración porvoltaje) de Cornell [(R-aVL+S-V3) + 6en mujeres x duración QRS en mseg >2440 mV x mseg)], que logra una espe-cificidad del 90-95%, triplicando la



TTaabbllaa 1100.. CCrriitteerriiooss ddiiaaggnnóóssttiiccooss ddee ddiiaabbeetteess mmeelllliittuuss


• Diabetes basal ≥ 126 mg/dlo• Sobrecarga oral de glucosa > 198 mg/dl

TTaabbllaa 1111.. LLeessiióónn ddee óórrggaannooss ddiiaannaa eenn eell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssoo


• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)• Evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial (grosor de íntima-media de la

carótida > 0,9 mm) o de placa arterosclerótica vascular• Velocidad de la onda del pulso > 12 m/seg (carótida-femoral)• Índice tobillo/brazo < 0,9• Ligero incremento de la creatina sérica (hombres 1,3-1,5 mg/dl o mujeres 1,2-1,4 mg/dl)• Microalbuminuría (30-300 mg/24 h; albúmina/creatina: hombres > 22 o mujeres > 31 mg/g)• Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2 o aclaramiento de creatina < 60 ml/min

TTaabbllaa 1122.. EEnnffeerrmmeeddaadd ccllíínniiccaa aassoocciiaaddaa eenn eell ppaacciieennttee hhiippeerrtteennssoo


• Enfermedad cerebrovascular– Ictus isquémico– Hemorragia cerebral– Accidente isquémico transitorio

• Enfermedad cardiaca– Infarto de miocardio– Angina– Revascularización coronaria– Insuficiencia cardiaca congestiva

• Enfermedad renal– Nefropatía diabética– Deterioro renal (creatinina: hombres > 1,5 o mujeres > 1,4 mg/dl)– Proteinuria (> 300 mg/24 h)

• Enfermedad vascular periférica• Retinopatía avanzada

– Hemorragias o exudados– Edema de papila


sensibilidad de los criterios clásicos (en torno aun 35%).

9.Descartar un aumento de la creatinina en sangre,una reducción medida o estimada del aclaramien-to de creatinina, o una elevación de la excreciónurinaria de albúmina (micro o macroalbuminuria),que sugerirían una alteración de la función renal(en los hipertensos la microalbuminuria, inclusopor debajo de valores umbral actuales, predicelos eventos cardiovasculares). La insuficienciarenal leve se ha definido recientemente como elhallazgo de unos valores de creatinina iguales osuperiores a 1,5 mg/dl en hombres o a 1,4 mg/dlen mujeres, o como un aclaramiento de creatini-na inferior a 60 ml/min. Ante la complejidad de lamedición en AP del aclaramiento de creatinina enorina de 24 horas y el trastorno que origina estaprueba para los pacientes, resultan de especialutilidad clínica la estimación de la tasa de filtra-do glomerular, mediante cualquiera de estas dosfórmulas:- Cockroft-Gault corregida por superficie corporal

según fórmula de Dubois:(140 - edad en años) x peso (kg)----------------------------------------- (x 0,85 en mujeres)creatinina sérica (mg/dl) x 72

Se recomienda ofrecer los datos corregidos por1,73 m2 de superficie corporal. Cálculo de lasuperficie corporal (m2) por la fórmula deDubois = 0,20247 x altura (m)0,725 x peso(kg)0,425

- MDRD: 186,3 x (creatinina plasmática)-1,154 x(edad)-0,203 (x 0,742 en mujeres)El filtrado glomerular está alterado cuando esinferior a 60 ml/min/1,73 m.

10.Investigar la existencia de factores que puedeninfluir en el pronóstico (figura 3). En los hiperten-sos es mucho más frecuente observar la asocia-ción de otros FRCV (tabla 9), como la dislipemia,diabetes mellitus tipo 2 (glucemia basal > 126mg/dl o sobrecarga oral de glucosa > 198 mg/dl)

y obesidad, entre otros; en el caso dela diabetes mellitus (tabla 10), dadoque su presencia multiplica por 2-3veces el riesgo cardiovascular, se reco-mienda mantener una conducta tera-péutica más rigurosa para lograr losobjetivos de control que aconsejan lasguías. De igual modo, se debe descar-tar la existencia de lesión de órganosdiana (tabla 11) o enfermedad clínicaasociada (tabla 12), dado que, en casode confirmarse, obligarían también aintentar conseguir un control de PAmás estricto.

11. Fondo de ojo. En la actualidad, lapráctica de la oftalmoscopia de formasistemática en el hipertenso es moti-vo de controversia, ya que no parececlaro que las alteraciones retinianasde grado 1 y 2 puedan utilizarse comoevidencia de daño orgánico, perodado su escaso coste y siempre quesea accesible al médico de familia,podría realizarse, ya que facilitaría laestratificación del riesgo cardiovascu-lar en el caso de que se observaranlesiones de grado 3 y 4. Las GuíasEuropeas de 2007 recomiendan lapráctica de esta prueba ante la sospe-cha de una HTA severa.

Para finalizar, los resultados de la eva-luación clínica del paciente hipertenso,junto a la estratificación del riesgo cardio-vascular, que se aborda en el siguiente capí-tulo, son fundamentales en la toma de deci-siones por parte del médico, ya que unmayor riesgo cardiovascular, o la existenciade repercusión orgánica, le obligarán aintentar conseguir unos objetivos de controlmás estrictos, para los que será necesarioun mayor rigor terapéutico.


20


Valoración del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso


1. IntroducciónLa valoración global del riesgo cardiovascular

(RCV), o probabilidad de presentar un evento cardio-vascular (coronario o cerebrovascular) en un determina-do periodo de tiempo (generalmente 10 años), se haconvertido en un elemento clave de las guías de prác-tica clínica relacionadas con la prevención primaria dela enfermedad cardiovascular (ECV). Su interés radica,por un lado, en que posibilita una valoración conjuntade los distintos factores de riesgo cardiovascular(FRCV) que puede presentar el paciente y, por otro, enque tiene un indudable valor clínico, ya que la estima-ción del riesgo resultante del conjunto de FRCV de unindividuo permite adaptar la modalidad e intensidaddel tratamiento y la periodicidad del seguimiento alnivel de riesgo, mejorando la eficiencia clínica.

La elevada prevalencia de FRCV, la limitación de losrecursos y el adecuado balance riesgo-beneficio ycoste-beneficio que debe guiar cualquier actividad pre-ventiva, obligan a establecer una estrategia de priori-zación en la prevención cardiovascular, que debe diri-girse hacia los grupos de mayor riesgo, en los que elimpacto y la eficacia de la intervención será mayor.

Los argumentos para apoyar esta estrategia sonmuy sólidos. Por un lado, los FRCV interactúan entre síde forma sinérgica y no meramente aditiva y, además,se presentan frecuentemente asociados, como sucede,por ejemplo, en el síndrome metabólico. Por otro lado,el beneficio clínico de la intervención guarda una rela-ción directa con el nivel de riesgo y existen evidencias

de que en los individuos de riesgo alto, losumbrales y objetivos del tratamiento antihi-pertensivo y de otras estrategias terapéuti-cas deben ser diferentes de las aplicadas enlos individuos de bajo riesgo. De ahí que elinterés del cálculo del RCV no radique sola-mente en facilitar un abordaje multifactorialacorde con la etiopatogenia de la ECV ate-rosclerótica, sino que también aporte impor-tantes ventajas en la práctica clínica, permi-tiendo clasificar a los individuos según sunivel de riesgo y establecer prioridades deintervención basadas en criterios de efecti-vidad y eficiencia.

La estimación del RCV total es sencillaen determinados subgrupos de pacientes,como los que presentan un diagnóstico pre-vio de enfermedad cardiovascular, diabetesmellitus o una gran elevación de un solofactor de riesgo; en todas estas situaciones,el RCV global es alto y obliga a aplicar medi-das intensas de reducción del riesgo. Sinembargo, un amplio porcentaje de pacienteshipertensos, no se encuentran en una deestas categorías, y es en ellos donde debepriorizarse el abordaje multifactorial de losFRCV, mediante la estratificación del RCV ensubgrupos con distintos niveles de riesgo,entre los que la incidencia futura de even-tos cardiovasculares variará sustancialmentepara adaptar así a cada persona la modali-dad e intensidad de la intervención.

2. Métodos cuantitativos de

valoración del riesgo cardiovascular

Los métodos cuantitativos para calculary estratificar el RCV se basan en ecuaciones

Valoración del riesgo cardiovascular en elpaciente hipertenso

Salvador Lou ArnalGustavo C. Rodríguez Roca

05 Valoracion del riesgo 2/4/08 17:17 Página 21

de riesgo multivariante, obtenidas de estudios decohortes prospectivos. El más conocido y aceptado esel proveniente del estudio Framingham que, sin duda,es el estudio poblacional con más años de seguimien-to y que más información ha proporcionado sobre losFRCV y su papel predictivo en la ECV.

Los resultados de estos métodos cuantitativosexpresan el riesgo absoluto, o probabilidad de desarro-llar una manifestación clínica de ECV en un periodo detiempo dado, siendo la proyección a 10 años la másusual; vienen dados en tantos por 1, si bien la formahabitual de presentarlos es como porcentaje (multipli-cación por 100). También pueden obtenerse otros valo-res que aportan información complementaria; de ellos,los más interesantes son el riesgo comparativo y elriesgo relativo. El “riesgo comparativo” o riesgo “bajo”se define como el riesgo a cualquier edad en ausenciade FRCV. Permite obviar el sesgo de la edad y realizaruna aproximación a la fracción de riesgo imputable a

los FRCV susceptibles de intervención omodificación, mediante el cálculo del riesgorelativo (cociente entre riesgo absoluto yriesgo comparativo) o marginal absoluto(diferencia entre riesgo absoluto y riesgocomparativo).

Las ecuaciones de riesgo así generadasson válidas para la población de donde pro-ceden o para otras con una prevalenciasimilar de FRCV y una incidencia análoga demorbimortalidad cardiovascular. Su utiliza-ción en zonas donde la incidencia de ECV esmenor puede sobreestimar el riesgo, por loque, en esos casos, sería conveniente dis-poner de ecuaciones locales, idealmenteprocedentes de cohortes propias o, en sudefecto, provenientes de la adaptación localde fórmulas foráneas. Así, se ha constatadoque el modelo de Framingham sobreestima


22

Figura 4. Tabla SCORE calibrada para España

Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular paraEspaña. Rev Esp Cardiol 2007;60:476-85.

5 6 7 8 93 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

10 11 13 16 187 8 9 11 135 6 7 8 93 4 5 5 62 3 3 4 5

10 12 14 17 207 9 10 12 145 6 7 8 104 4 5 6 7

2 3 3 4 5

20 23 27 32 3714 17 20 23 2710 12 14 17 197 8 10 12 145 6 7 8 10

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 21 1 1 1 21 1 1 1 1

5 6 7 8 93 4 5 5 62 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

6 7 8 10 124 5 6 7 83 3 4 5 62 2 3 3 4

1 2 2 2 3

12 14 15 19 228 10 12 14 166 7 8 10 114 5 6 7 83 3 4 5 6

1 1 2 2 21 1 1 1 21 1 1 1 10 0 1 1 10 0 0 0 1

2 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 21 1 1 1 21 1 1 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 21 1 1 1 2

7 8 10 12 145 6 7 8 103 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 1 1 10 1 1 1 10 0 0 1 10 0 0 0 00 0 0 0 0

1 2 2 2 3

1 1 1 2 21 1 1 1 10 1 1 1 10 0 0 1 1

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 21 1 1 1 11 1 1 1 1

4 5 6 8 93 4 4 5 62 3 3 4 4

1 2 2 3 3

1 1 1 2 2

0 0 0 0 10 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0

1 1 1 1 10 0 1 1 10 0 0 0 10 0 0 0 00 0 0 0 0

1 1 1 2 21 1 1 1 10 1 1 1 10 0 0 1 10 0 0 0 0

2 3 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 21 1 1 1 10 1 1 1 1

≥ 15%10-14%5-9%3-4%2%1%< 1%

Riesgo cardiovascularen 10 años

180160140120100

MujeresNo fumadoras Fumadoras

HombresNo fumadores FumadoresEdad

65

60

55

50

40

Colesterol total (mmol/l)

180160140120100

180160140120100

180160140120100

180160140120100

Pres

ión

sist

ólic

a (m

mHg)

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300


en gran medida el riesgo absoluto de ECV cuando seutiliza en diversos países europeos, entre ellos España,en los que existe una menor incidencia de eventos car-diovasculares respecto al lugar de origen del estudiode Framingham (Massachussets, EEUU). Esta inquietudha creado la necesidad de desarrollar modelos másadecuados para nuestro entorno; por ello, en estosúltimos años han aparecido diferentes intentos deadaptación de la ecuación del estudio Framingham alas características epidemiológicas de la ECV enEspaña, y se ha desarrollado también un modelo parala estimación del riesgo de desarrollar una enfermedadcardiovascular fatal en 10 años, en países de Europa(proyecto SCORE), diferenciando entre regiones de altoy bajo riesgo. Con ellos se estima el riesgo de muertepor enfermedad cardiovascular (no sólo coronaria) a 10años y se hace posible el calibrado de los gráficos parazonas geográficas concretas en países que conozcanlas estadísticas de mortalidad nacionales y dispongande estimaciones de la prevalencia de los principalesFRCV, calibración que ha sido recientemente realizadaen España (figura 4).

Estas funciones de riesgo presentan algunas limita-ciones que deben tenerse en cuenta en la práctica clí-nica; entre ellas, y como más relevantes, pueden citar-se las siguientes:

• En pacientes con elevaciones marcadas de uno ovarios FRCV –grandes fumadores, hipertensiónarterial (HTA) o hipercolesterolemia severas– pue-den infravalorar el riesgo absoluto. Existe unamplio consenso sobre la necesidad de controlaro intervenir sobre estos FRCV severos, sin consi-derar las estimaciones de riesgo a corto plazo.

• La presencia de otros FRCV no incluidos en estasfunciones (antecedentes familiares de ECV pre-coz, obesidad abdominal, hipertrigliceridemia,sedentarismo, síndrome metabólico, factores psi-cosociales, etc.) pueden aumentar el riesgo delindividuo, por lo que el cálculo obtenido deberevisarse al alza. Igualmente, en pacientes conHTA, la presencia de lesión de órgano diana pre-supone un nivel de riesgo alto, con independen-cia del valor obtenido mediante la función deriesgo.

• La predicción del riesgo absoluto plantea proble-mas de validez cuando se aplica a poblacionesdistintas de la que proviene si su riesgo basal essustancialmente distinto y su capacidad discrimi-nante es limitada (valores de sensibilidad yespecificidad bajos).

La principal limitación de la evaluación del riesgoabsoluto a corto plazo (10 años o menos), como crite-rio decisional, deriva de la sustancial contribución rela-tiva que tienen en su cómputo la edad y el sexo, quefavorecen la selección de personas de edad avanzadacomo candidatos a las intervenciones más rigurosas,siendo posible que los individuos de menor edad, conexpresión moderada o importante de uno o variosFRCV, queden por debajo del umbral pre-especificadode riesgo, pudiéndose retrasar la edad de intervención.Este efecto es tan intenso que en los adultos jóvenes

y en mujeres de mediana edad es improba-ble que se alcance un grado de riesgo ele-vado, a pesar de que haya más de un fac-tor de riesgo y un aumento claro del riesgorelativo (riesgo existente en comparacióncon el de otras personas de la misma edady sexo, pero sin FRCV). Sin embargo, en lamayoría de los ancianos (p. ej., en losmayores de 70 años), se alcanzará a menu-do un grado de riesgo total elevado, a pesarde que el aumento de riesgo relativo seapequeño. La principal consecuencia de estalimitación es que la mayor parte de losrecursos se concentraría en los individuosde mayor edad, cuya supervivencia es rela-tivamente corta a pesar de las intervencio-nes aplicadas, y se prestaría menor atencióna los de menor edad con un riesgo relativoelevado, a pesar de que en ausencia deintervención, su exposición a largo plazo aun aumento del riesgo puede originar unasituación de riesgo alto parcialmente irrever-sible a mediana edad, con la consiguienteposibilidad de acortar su esperanza de vidaque, por lo demás, sería más prolongada;en ausencia de tratamiento, esto puede pro-ducirse antes de lo que indican las funcio-nes, puesto que existen FRCV que tienden aser más pronunciados a medida que avanzala edad.

Para obviar esta limitación se ha pro-puesto utilizar el riesgo relativo como crite-rio de apoyo decisional. Así, un riesgo rela-tivo alto, en sujetos jóvenes o de medianaedad sugiere un alto riesgo a largo plazo yapoya una estrategia de reducción del ries-go a ese nivel; por otro lado, como el ries-go relativo que se asocia con un determina-do conjunto de FRCV disminuye con la edadmientras que aumenta el riesgo absoluto alos 10 años, en los individuos “mayores” losmejores candidatos para establecer medidasintervencionistas de reducción del riesgo acorto plazo pueden ser aquéllos que mues-tran un riesgo relativo moderadamente altoo alto.

3. Métodos cualitativos de

valoración del riesgo cardiovascular

En base a las consideraciones anterio-res, las guías de 2003 de la SociedadEuropea de Hipertensión–Sociedad Europeade Cardiología (ESH/ESC) clasificaron el RCV




total en función del esquema propuesto por las guíasde OMS/ISH de 1999 sobre la HTA, con extensión aindividuos con una presión arterial (PA) “normal” o“normal-alta”, clasificación que se ha mantenido en lareciente revisión de 2007 (figura 5). Este métodoestratifica la severidad del FRCV principal (HTA) y usala adición de los restantes FRCV (transformados envariables cualitativas dicotómicas) para establecercategorías de riesgo, partiendo del concepto de riesgomedio (PA normal y ausencia de otros FRCV) e intro-duciendo el término de riesgo añadido en las situacio-nes con valores mayores de PA, en función de la coe-xistencia de otros FRCV, lesión de órgano diana, oenfermedad clínica asociada. Se establecen así cuatrocategorías de riesgo (bajo, moderado, alto, muy alto)que indican un riesgo aproximado de morbilidad ymortalidad cardiovascular en los 10 años siguientes,de forma análoga al estimado en los modelos deFramingham o SCORE. El término “adicional” se utilizapara resaltar que, en todas las categorías, el riesgorelativo es superior al riesgo medio.

En el capítulo anterior (figura 3; tablas 9 y 10) sehan comentado las principales variables clínicas pro-puestas para estratificar el riesgo, que están basadasen la coexistencia de marcadores de riesgo (sexo,edad, antecedentes familiares de ECV prematura), FRCV(PA, obesidad abdominal, tabaquismo, alteraciones delmetabolismo glucídico y lipídico), lesión de órganodiana y/o enfermedad clínica asociada. Los principalescriterios para clasificar a los individuos en categoríasde riesgo alto o muy alto se resumen en la tabla 13. Enrelación con las guías de 2003, las de 2007 añaden lassiguientes variables:

• Puntos de corte para la definición dedislipemia, adaptados a los criteriosque definen el síndrome metabólico(colesterol-HDL y triglicéridos) y a losobjetivos de control de otras guías(colesterol total y colesterol-LDL).

• Glucemia basal alterada (100-125mg/dl) como factor que influye en elpronóstico.

• Presión de pulso en ancianos, dadoque predice mejor los eventos cardio-vasculares que los valores de PA sis-tólica o diastólica; aunque no defineun punto de corte, valores superioresa 65 mmHg, se asocian a una mayormorbi-mortalidad cardiovascular.

• Mayor énfasis en la identificación delesión de órganos diana, puesto queen los hipertensos indican una progre-sión en el espectro continuo de laECV, que aumenta notablemente elriesgo por encima del causado por lasimple presencia de FRCV.

• Estimaciones del aclaramiento de cre-atinina (fórmula de Cockroft-Gault) odel filtrado glomerular (fórmula deMDRD), dado que estos valores sonun índice preciso del riesgo cardiovas-cular en la disfunción renal.

• Velocidad de onda de pulso, puestoque, aunque existe escasa disponibili-dad en la práctica clínica, su aumentoes un indicador precoz de la rigidezde las grandes arterias.


24

Figura 5. Estratificación del riesgo cardiovascular para valorar el pronósticoECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; LOD: lesión deórgano diana; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; SM: síndrome metabólico.

2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.

--OOttrrooss FFRRCCVV--HHaa ccllíínniiccaa

NNoorrmmaallPAS 120-129o PAD 80-84

NNoorrmmaa--AAllttaallPAS 130-139o PAD 85-89

GGrraaddoo 11PAS 140-159o PAD 90-99

GGrraaddoo 22PAS 160-179

o PAD 100-109

GGrraaddoo 33PAS ≥180

o PAD ≥110

SSiinn FFRRCCVVRiesgomedio

población

Riesgomedio

poblaciónRA bajo RA moderado RA alto

11--22 FFRRCCVV RA bajo RA bajo RA moderado RA moderado RA muy alto

FFRRCCVV ≥≥ 33 ooLLOODD//SSMM//DDMM

RA moderado RA alto RA alto RA alto RA muy alto

EECCVVNNeeffrrooppaattííaa

RA muy alto RA muy alto RA muy alto RA muy alto RA muy alto

Riesgo añadido (RA): Bajo: < 15%; moderado: 15-20%; alto: 20-30%; muy alto: > 30% < 4%; 4-5%; 5-8%; > 8% (SCORE)


• Índice tobillo-brazo < 0,9 como lesión subclínicade órgano diana, dado que es un marcador deECV aterosclerótica periférica fácil de obtener ypredice el aumento del RCV total.

• Síndrome metabólico (criterios ATP-III) comoequivalente de RCV alto, por constituir una agru-pación de FRCV relacionada con una PA alta y unaumento notable del RCV.

• Señala que puede haber motivos para incluir lafrecuencia cardiaca elevada como FRCV, ya queexisten evidencias cada vez mayores de su rela-ción con la morbilidad y mortalidad cardiovascu-lares, así como con la mortalidad total; sinembargo, dada la amplia gama de valores acep-tados como normales en reposo (60-90 lat/min),no puede proponerse en la actualidad un valorexacto a partir del cual aumente el RCV total.

• No incluye otros marcadores adicionales de lalesión de órgano diana (contenido de calcio coro-nario, disfunción endotelial, etc.) ni otros FRCVemergentes (proteína C reactiva de alta sensibili-dad, homocisteína, etc.) debido a que su valor

pronóstico no está bien establecido, osu cálculo es poco factible (baja dis-ponibilidad, falta de estandarización,invasividad, coste, etc.).

La estratificación del riesgo proporcionadatos que en principio son menos precisosque los obtenidos con ecuaciones basadasen variables continuas, pero tiene las venta-jas de su simplicidad y de estar menosinfluido por la edad, ya que el concepto deriesgo añadido está más próximo al riesgorelativo que al riesgo absoluto, lo que per-mite un mejor abordaje de la prevencióncardiovascular a corto y largo plazo para latoma de decisiones en el tratamiento de laHTA. Sin embargo, la toma de decisionessobre el tratamiento con estatinas y laantiagregación plaquetaria en el hipertenso,debe basarse esencialmente en el riesgoabsoluto, por lo que son preferibles las fun-ciones de riesgo cuantitativas (Framingham,SCORE).



TTaabbllaa 1133.. IInnddiivviidduuooss ddee rriieessggoo aallttoo oo mmuuyy aallttoo

2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterialhypertension. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.

• Presión arterial sistólica > 180 mmHg y/o presión arterial diastólica > 110 mmHg

• Presión arterial sistólica > 160 mmHg con presión arterial diastólica baja (< 70 mmHg)

• Diabetes mellitus

• Síndrome metabólico

• Tres factores de riesgo cardiovascular

• Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órgano diana:- Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (en especial con tensión) o

ecocardiográfica (en especial concéntrica)- Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en carótida- Aumento de la rigidez arterial- Aumento moderado de la creatinina plasmática- Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados- Microalbuminuria o proteinuria

• Enfermedad cardiovascular o renal establecida



Objetivos generales del tratamiento antihipertensivo


El principal objetivo del tratamiento en los pacien-tes con hipertensión arterial (HTA) es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la presión arterial(PA) elevada. Para conseguir este objetivo, debeactuarse, tanto sobre el conjunto de factores de riesgomodificables, diabetes y condiciones clínicas asocia-das, como sobre las cifras elevadas de presión arterialsistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD).

La recomendación general es el descenso de la PApor debajo de 140/90 mmHg (nivel de evidencia A),aunque, siempre que sea posible, es aconsejable quetoda la población alcance cifras óptimas de PA (pordebajo de 120/80 mmHg) (nivel C), especialmente enlos individuos jóvenes, en los que, dada su mayoresperanza de vida, el beneficio esperado también será

mayor. En aquellos pacientes con enferme-dad cardiovascular (ECV) es razonable redu-cir la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg(nivel C).

Prácticamente todas las guías clínicasrecomiendan alcanzar cifras de PA inferioresa 130/80 mmHg en pacientes con diabetes,ECV o con nefropatía (nivel C). Cifras inferio-res a 125/75 mmHg podrían tener un efectobeneficioso adicional en aquellos pacientescon proteinuria superior a 1 g/día. Los obje-tivos de PA a alcanzar en los distintos gru-pos de pacientes se muestran en la tabla 14.

Con la monitorización ambulatoria de lapresión arterial (MAPA), el promedio de 24horas debe situarse por debajo de 125/80mmHg y con automedida de la presión arte-rial (AMPA) la PA ha de ser inferior a 135/85mmHg.

La guía de la ESH-ESH 2007, reciente-mente publicada, aconseja unos objetivosde control similares (tabla 15).

Aún no existen evidencias que indiquenqué valores de medidas ambulatorias de laPA y automedidas domiciliarias deben serconsideradas como objetivos óptimos. No

Objetivos generales del tratamiento antihipertensivo

Francisco Javier Alonso MorenoRafael Durá Belinchón

TTaabbllaa 1144.. OObbjjeettiivvooss ddee pprreessiióónn aarrtteerriiaall eenn iinnddiivviidduuooss hhiippeerrtteennssooss

Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (para todos los sujetos > 18 años)PA < 140/90 mmHg

Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima)PA < 120/80 mmHg

Pacientes de alto riesgodiabetes mellitus

oenfermedad renal crónica

oenfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria)

PA < 130/80 mmHg

Pacientes con cifras de proteinuria superior a 1 g/díaPA < 125/75 mmHg

Modificado de: Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005;22 Supl 2:37-43.

06 Objetivos generales 2/4/08 17:17 Página 27

obstante, los criterios diagnósticos para las medidasambulatorias de la PA y AMPA son varios mmHg infe-riores a los indicados para la medida de la PA en la clí-nica, siendo estas diferencias proporcionales a losresultados obtenidos en la medida de la PA clínica(tabla 16).

El beneficio potencial del tratamiento antihiperten-sivo se centra en la capacidad de reducir la probabili-dad de aparición de un episodio cerebrovascular, car-diovascular o renal, en un individuo concreto, o en unapoblación determinada, mediante el descenso de la PA

y, por tanto, de las fuerzas de cizallamientoque actúan sobre el endotelio arterial y pro-mueven su disfunción, su lesión morfológi-ca, el desarrollo de la placa de ateroma y,finalmente, la oclusión arterial por la forma-ción del trombo.

Es importante destacar que en la conse-cución de dicho objetivo es necesario tratartodos y cada uno de los factores de riesgoasociados a la HTA, además de las propiascifras de la PA.


28

TTaabbllaa 1155.. OObbjjeettiivvooss ggeenneerraalleess ddee ccoonnttrrooll eenn ppoobbllaacciióónn hhiippeerrtteennssaa

• El principal objetivo de control es reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, disminuyen-do la presión arterial (PA) y controlando otros factores de riesgo asociados.

• La PA debe reducirse por debajo de 140/90 mmHg y llegar a valores más bajos, si son tolerados,en todos los pacientes hipertensos.

• Los objetivos de control de la PA deben ser inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos, así como enpacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal,o proteinuria).

• El tratamiento combinado está indicado cuando es difícil reducir la PA por debajo de 140 mmHg ytodavía más cuando el objetivo de control es reducir a menos de 130 mmHg. Dificultades adicio-nales se pueden presentar en pacientes ancianos, diabéticos y, en general, en pacientes con afec-tación cardiovascular.

• Para conseguir con más facilidad los objetivos de control de PA el tratamiento antihipertensivodebería iniciarse antes de que se produzca afectación cardiovascular.

Modificado de: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Managementof Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

TTaabbllaa 1166.. VVaalloorreess ddee nnoorrmmaalliiddaadd aacceeppttaaddooss ppaarraa llooss ddiiffeerreenntteess mmééttooddooss ddee mmeeddiiddaa

Modificado de: Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005;22 Supl 2:37-43.

PPRREESSIIÓÓNN AARRTTEERRIIAALL SSIISSTTÓÓLLIICCAA PPRREESSIIÓÓNN AARRTTEERRIIAALL DDIIAASSTTÓÓLLIICCAA

PPrreessiióónn aarrtteerriiaall ccllíínniiccaa ((mmmmHHgg)) < 140 < 90

PPrreessiióónn aarrtteerriiaall aammbbuullaattoorriiaa ((mmmmHHgg))

• 24 horas < 130 < 80

• Actividad < 135 < 85

• Sueño < 120 < 70

AAuuttoommeeddiiddaa ddoommiicciilliiaarriiaa ddee llaa pprreessiióónnaarrtteerriiaall ((mmmmHHgg))

< 135 < 85

06 Objetivos generales 2/4/08 17:17 Página 28

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial


1. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial

Los cambios en los estilos de vida deberían serconsiderados en todos los pacientes, incluyendo laspersonas con presión arterial (PA) normal-alta y lospacientes que precisan tratamiento farmacológico.

El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)debe iniciarse con una serie de recomendaciones ten-dentes a corregir determinados hábitos sobre el estilode vida del paciente y las costumbres alimenticias quemantiene. Este tipo de intervención siempre debe indi-

carse de entrada, ya que muchos hiperten-sos pueden alcanzar el control adecuadomanteniendo estas indicaciones. Si no seobtiene el objetivo perseguido, se añadirátratamiento farmacológico, que complemen-tará al tratamiento no farmacológico ynunca lo suplantará.

El objetivo es bajar la PA, controlar lascondiciones clínicas asociadas y reducir ladosis de fármacos antihipertensivos reco-mendados a los pacientes. En las tablas 17y 18 se presentan las modificaciones en esti-los de vida, recomendados por el JNC-7americano en 2003 y las recientementepublicadas por las Sociedades Europeas deHipertensión y Cardiología en 2007.

Abandono del tabacoLos pacientes hipertensos que dejan de

fumar presentan una menor morbilidad ymortalidad cardiovascular, por lo cual, laabstención del mismo debe ser una recomen-dación fundamental en la estrategia terapéu-tica de la enfermedad.


Rafael Durá BelinchónFrancisco Javier Alonso Moreno

TTaabbllaa 1177.. MMooddiiffiiccaacciioonneess eenn eell eessttiilloo ddee vviiddaa ppaarraa eell mmaanneejjoo ddee llaa HHTTAA

*PAS: presión arterial sistólica.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7. Hypertension2003;42:1206-52.

MMOODDIIFFIICCAACCIIÓÓNN RREECCOOMMEENNDDAACCIIÓÓNN RREEDDUUCCCCIIÓÓNN PPAASS**

Reducción de pesoMantener peso normal(IMC: 18,5–24,9 kg/m2)

5-20 mmHg/10 kg

DietaRica en frutas, verduras y bajocontenido en grasas saturadas

8-14 mmHg

Reducción de sal Dieta baja en sal (2,4 g/día) 2-8 mmHg

Actividad físicaEjercicio aeróbico,

caminar ligero 30 minutos/día4-9 mmHg

Moderar consumo de alcohol Máximo de 2 bebidas/día 2-4 mmHg

07 Trastorno no farmacologico 2/4/08 17:18 Página 29

El tabaco produce un incremento de la PA y de lafrecuencia cardiaca, que se mantiene hasta 15 minutosdespués de haber fumado el último cigarrillo. El taba-quismo es un importante factor de riesgo cardiovascu-lar (FRCV) y el abandono del mismo es, probablemen-te, la medida más efectiva de todos los cambios enestilos de vida, en la prevención de un importantenúmero de enfermedades cardiovasculares, que inclu-yen el ictus y el infarto agudo de miocardio. El tabacopromueve una aterogénesis, que unida a la que facili-ta la HTA, acelera el envejecimiento arterial. La nicoti-na provoca daño endotelial por su acción muscarínicafacilitadora de la liberación de catecolaminas. Ademásdesarrolla alteraciones de la coagulación que, unido ala hiperfibrinogenemia que favorece, resulta una acciónprocoagulante. También se sabe que favorece la disli-pidemia, elevando el colesterol, triglicéridos y VLDL-colesterol y disminuyendo el HDL-colesterol y la apo-proteína A. El monóxido de carbono tiene una afinidadpor la hemoglobina, 250 veces superior al oxígeno, for-mando carboxihemoglobina, reduciendo la disponibili-dad de oxígeno por el miocardio. Se asiste a una situa-ción en la que las necesidades miocárdicas de oxígenoestán aumentadas, debido a la taquicardia resultantepor la acción de la nicotina y el aporte reducido por elconcurso del monóxido de carbono. Además de todo lomencionado, el tabaco reduce el umbral de excitabili-dad para la fibrilación ventricular, favoreciendo los epi-sodios de muerte súbita entre los fumadores.

Los accidentes cerebrovasculares aterotrombóticostambién son más frecuentes entre los fumadores. Dehecho, uno de los factores implicados en ellos como lapoliglobulia, es más frecuente entre los fumadores.Otra patología relacionada con el tabaco es la vasculo-patía periférica.

Existe una relación clara y directa con elhábito y una mejoría al abandonarlo. El con-sejo médico tiene una rentabilidad alta, por-que es barato y consigue motivar a ungrupo importante de pacientes fumadores.Una vez conseguida la motivación es nece-sario prestarles el apoyo necesario para queperseveren evitando las recaídas.

Cuando sea necesario se utilizarán, sus-titutivos de nicotina, bupropion o varenici-cline.

Restricción del consumo dealcohol

La relación entre consumo de alcohol,niveles de PA y prevalencia de HTA es linealen la población general. Algunos estudioshan mostrado un incremento en el riesgo deictus en individuos que abusan del consu-mo, sobre todo, en casos de ingesta muyabundantes en cortos periodos de tiempo.Los ensayos, con disminución en la ingestade alcohol, han demostrado una reducciónen la PA sistólica (PAS) y PA diastólica(PAD).

Estudios observacionales y epidemioló-gicos clínicos han establecido una relaciónpotente y consistente entre el consumo dealcohol y cifras de PA. Entre los hipertensoscon mala respuesta terapéutica, la propor-ción de bebedores importantes alcanza el70%, según algunos estudios. El alcoholpuede ser causa de HTA refractaria o persis-tente.


30

TTaabbllaa 1188.. CCaammbbiiooss eenn llooss eessttiillooss ddee vviiddaa

Los cambios en estilos de vida deben ser considerados en todos los pacientes, incluyendo los queprecisan tratamiento farmacológico. El objetivo es bajar la presión arterial, controlar otros factores deriesgo y reducir número de dosis de los fármacos antihipertensivos.

Los cambios en estilos de vida son también aconsejados en personas con presión arterial normal-altay factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar la hipertensión.

Los cambios en estilos de vida son ampliamente aceptados para reducir la presión arterial y los fac-tores de riesgo, entre ellos deberían considerarse:

• Abandono del tabaco• Reducción de peso• Restricción del consumo de alcohol• Ejercicio físico• Reducir el consumo de sal• Aumentar la ingesta de frutas y verduras, reducir de grasas saturadas

Las recomendaciones para realizar cambios en estilos de vida deberían ser dadas por expertos, conrefuerzo periódico.

Debido a que la respuesta a los cambios de estilos de vida es baja, y la respuesta en las cifras dePA muy variable, los pacientes sin tratamiento farmacológico deberían ser seguidos de cerca, para ini-ciar el tratamiento farmacológico cuando sea necesario.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). JHypertens. 2007;25:1105-87.


Los hombres hipertensos que toman alcohol esaconsejable que no consuman más de 20 a 30 g deetanol por día, y en el caso de las mujeres hipertensasno deben consumir más de 10-20 g.

Reducir el consumo de salEl consumo excesivo de sal en la dieta contribuye

a la elevación de las cifras de PA, con una respuestaindividual variable e influenciable por factores genéti-cos.

Los pacientes ancianos, obesos y de raza negra sonlos más sensibles a los cambios de consumo de sal enlos alimentos. La eficacia de la restricción de sodioaumenta conforme aumentan los niveles iniciales de PAy la edad, siendo necesario mantener la dieta hiposó-dica durante al menos 5 semanas para observar elefecto completo. Los ancianos hipertensos respondenespecialmente bien, quizá porque su HTA, de acuerdocon sus niveles plasmáticos más bajos de renina, esmás volumen-dependiente.

Ensayos controlados con selección al azar depacientes hipertensos indican que, si se reduce el con-sumo de cloruro sódico de 4,7 a 5,8 g al día, partien-do de un consumo alrededor de 10,5 g al día, se redu-ce la PA en un promedio de 4 a 6 mmHg.

Una recomendación que debemos realizar es consu-mir menos de 5 g de cloruro sódico al día; esto se con-sigue evitando los alimentos muy salados (embutidos,alimentos enlatados, precocinados, ahumados, salazo-nes, mariscos, bollería comercial, aperitivos, salsascomerciales, lácteos) y pidiendo a los pacientes que noutilicen el salero en la mesa.

Una estrategia de ámbito poblacional destinada areducir la PA global en tan sólo algunos milímetrospodría influir en la morbilidad y mortalidad cardiovas-culares globales, habiendo demostrado que una reduc-ción de 2 mmHg de la PA se traduce en una reduccióndel 4% en la prevalencia de HTA en la población gene-ral y, por tanto, en una disminución del 9% en la mor-talidad por cardiopatía isquémica y un descenso del15% en accidentes cerebrovasculares.

Cambios en la dietaEn la pasada década, las intervenciones dietéticas

fundamentadas en el estudio DASH (DietaryApproaches to Stop Hypertension), mostraron que unadieta rica en verduras, legumbres, pescado o carne deave y fruta, evitando las carnes grasas y los productoslácteos ricos en grasas saturadas, produce un efectopositivo en la prevención y en el tratamiento de la HTA.Asimismo, algunos estudios observacionales han suge-rido que la ingesta adecuada de potasio en la dieta,fundamentalmente a partir de frutas y verduras, puedecontribuir a mejorar el grado de control de la PA enpacientes con HTA. En la mayoría de estudios epide-miológicos no se ha encontrado relación directa entreingesta de cafeína y HTA.

Algunos pequeños ensayos clínicos y sus metaaná-lisis han documentado que los suplementos de omega-3, ácidos grasos poliinsaturados, comúnmente llamadosaceites de pescado, pueden reducir la PA en paciente

hipertensos, aunque estos efectos se produ-cen a altas dosis, más de 3 g al día.

En general, se recomienda que lospacientes hipertensos deberían tomar másfrutas y verduras (300 g al día), comer máspescado y disminuir la ingesta de grasassaturadas y colesterol. El entrenamiento die-tético puede ser útil.

Reducción de pesoLa reducción del peso corporal en las

personas con sobrepeso es la mejor reco-mendación para hacer prevención primariade la HTA. El exceso de peso, e incluso elaumento leve del mismo en el individuoadulto, incrementa sustancialmente el ries-go de HTA, mientras que la pérdida de pesoreduce dicho riesgo y tiene efectos favora-bles sobre las alteraciones lipídicas e into-lerancia a la glucosa, con lo cual se mejorael perfil de riesgo cardiovascular, especial-mente si la reducción de peso se acompañade un incremento del ejercicio físico.

En un metaanálisis, las reduccionesmedias en las PAS y PAD fueron de 4,4 y 3,6mmHg respectivamente, para una pérdidade peso de 5,1 kg. La reducción de peso seacompaña de una bajada en las cifras de PAque es independiente de la restricción sódi-ca y los efectos de reducción de la PA queejerce la disminución del peso puedenpotenciarse con el aumento de otras medi-das de estilos de vida saludables como elejercicio y la reducción de sal y de alcohol.

Ejercicio físicoEl ejercicio físico produce múltiples

beneficios fisiológicos y psicológicos. Entrelas ventajas de practicar ejercicio físico seincluyen la mejora de la condición física, lamejora del estrés, el insomnio, la depresióny el dolor. Aumenta la sensación de bienes-tar, modifica las funciones cognitivas ypuede producir una sensación de euforialigada a la liberación de endorfinas.

La falta de aptitud física es un predictorde mortalidad cardiovascular independien-temente de la PA y de otros FRCV.

Algunos estudios objetivan que unapráctica regular de ejercicio físico reduce latasa de cardiopatía coronaria. Los sujetosque realizan ejercicio presentan un menornúmero de factores de riesgo cardiovascular,como obesidad, hipertensión arterial, taba-quismo e hipercolesterolemia. Además elejercicio aumenta los niveles de HDL-coles-terol y este efecto protege disminuyendo elriesgo cardiovascular.

Un reciente metaanálisis de ensayos clí-nicos controlados, con asignación aleatoria,concluyó que el ejercicio aeróbico reduce la




PAS y PAD en unos valores promedios de 3,0/2,4mmHg, y las cifras PA ambulatoria diurna en 3,3/3,5mmHg. Estas reducciones fueron más acusadas en elgrupo de hipertensos.

Los pacientes sedentarios deben recibir consejopara realizar ejercicio regularmente 30 a 45 minutos aldía. Entre estas actividades son aconsejables, caminar,natación, etc.

La Organización Mundial de la Salud, en su informede 1999, recomienda indicar a los pacientes sedenta-rios la práctica de ejercicio aeróbico regular, por ejem-plo, caminar con rapidez o nadando durante 30-45minutos, 3-4 veces por semana. Este ejercicio puedeser más eficaz para reducir la PA que otras formas deejercicio físico más extenuantes como correr. Los ejer-cicios intensos no son adecuados en ningún caso.

2. Consideraciones sobrela eficacia de las medidas

no farmacológicas Lo primero que hay que resaltar de la indicación de

este tipo de medidas es que el médico se las crea.Difícilmente se podrán aplicar estas medidas si no exis-te la suficiente concienciación sobre ellas.

Qué puede esperarse de las mismas. Sin duda con-tribuciones modestas al control tensional, pero que

pueden de una parte enlentecer la progre-sión natural de la enfermedad hipertensivahacia estadíos más graves, además de redu-cir la cantidad de fármacos usados. No debeolvidarse que los fármacos que actúan a tra-vés del sistema renina-angiotensina (queson los más indicados en nuestro medio)ejercen plenamente su acción en situacionesde regímenes hiposódicos, restando partede su eficacia si no se observa plenamentela dieta hiposódica.

Debe priorizarse siempre la consecucióndel normopeso y todas las medidas quecontribuyan a ello serán muy útiles, como lapromoción de programas de ejercicio acor-des con la edad y las limitaciones físicas delos pacientes. El seguimiento de una dietaadecuada baja en calorías y grasas satura-das, puede emplearse con éxito.

En segundo lugar, la eliminación de losalimentos excesivamente ricos en sal. Lamoderación en la ingesta alcohólica, que nola supresión, en aquellos pacientes quemantengan consumos bajos. La supresióndel hábito tabáquico, como ha quedadoexpuesto contribuirá de forma destacada abajar el riesgo cardiovascular global de loshipertensos.


32


Tratamiento farmacológico


1. Aspectos generales del tratamiento

antihipertensivoEl tratamiento farmacológico antihipertensivo ha

demostrado mejorar la expectativa de vida de las per-sonas diagnosticadas de hipertensión arterial (HTA),siendo los principales subgrupos terapéuticos reco-mendados en el tratamiento de la misma los diuréticos,betabloqueantes (BB), calcioantagonistas (CA), inhibi-dores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA) y los antagonistas de los receptores de angio-tensina II (ARA II).

La decisión de tratar con uno u otro fármaco debeser individualizada en el contexto del paciente y de suenfermedad, siendo necesario además, valorar la pre-sencia de lesión de órgano diana (LOD) y la coexistenciade otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), asícomo las condiciones socio-sanitarias de cada individuo.

Antes de iniciarse el tratamiento farmacológicoantihipertensivo, debe confirmarse siempre el grado deelevación de la presión arterial (PA). Si la PA sistólica(PAS) es igual o superior a 180 mmHg, o la PA diastóli-ca (PAD) alcanza los 110 mmHg (grado 3), se recomien-da instaurar tratamiento farmacológico inmediatamen-te; ante valores inferiores, el tratamiento antihiperten-sivo deberá formar parte del manejo integral del riesgocardiovascular. En la mayoría de los hipertensos el tra-tamiento farmacológico debería iniciarse gradualmente,

valorándose la reducción tensional en eltranscurso de algunas semanas. La indica-ción inicial de terapia combinada depende-rá de los valores previos de la PA y de losobjetivos que se establezcan en el paciente,al analizar su riesgo cardiovascular indivi-dual. En la HTA grado 1 probablemente seasuficiente el inicio del tratamiento con unfármaco; en los grados 2 y 3, así como enlos pacientes de alto riesgo vascular, el tra-tamiento deberá iniciarse con dos fármacos.Los principios del tratamiento farmacológicoen la HTA se exponen en la tabla 19.

2. Fármacos antihipertensivos

DiuréticosLos diuréticos son los fármacos antihiper-

tensivos más antiguos y los primeros quedemostraron en ensayos clínicos controladosy aleatorizados prevenir los eventos cardio-vasculares en pacientes hipertensos deambos sexos y distintos grupos de edad. Elefecto farmacológico hipotensor se atribuye ala reducción del líquido intravascular, conse-cuencia del aumento del volumen urinario porla inhibición de la reabsorción de sodio anivel renal y a un ligero efecto vasodilatador.Están especialmente indicados en el trata-miento de hipertensos sal sensibles (ancia-nos, negros, obesos), en HTA sistólica aisladay en presencia de insuficiencia cardiaca.Existen distintas familias de diuréticos, conestructura química y lugar de acción diferen-tes, lo cual condiciona indicaciones particula-res para cada uno de ellos. Las evidenciasaportadas por la investigación clínica conestos fármacos difieren notablemente segúnse consideren a los diuréticos de asa, a losdiuréticos tiazídicos o a los diuréticos ahorra-dores de potasio. En lo que se refiere a la


José Luis Llisterri CaroTomás Sánchez Ruiz

08 Trastorno farmacologico 2/4/08 17:21 Página 33

acción antihipertensiva, la diferencia principal entre ellosreside en que las tiazidas precisan de una función renalaceptable para tener efecto (creatinina sérica inferior a2,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina mayor de 30ml/min) mientras que los diuréticos de asa pueden actuarcon función renal disminuida. Los efectos deletéreos,dosis dependiente, han relacionado a las tiazidas con laaparición de nuevos casos de diabetes, por lo cual laGuía de la Sociedad Europea de Hipertensión-SociedadEuropea de Cardiología (ESH/ESC 2007) desaconseja suutilización en pacientes hipertensos con intolerancia a laglucosa o con síndrome metabólico.

Sin embargo, si es necesario, puede asociarse unatiazida a dosis bajas con otros antihipertensivos, comoIECA o ARA II. La combinación con estos fármacos puedeneutralizar los posibles efectos adversos del diurético.

BetabloqueantesSe trata de un grupo heterogéneo de fármacos,

basado fundamentalmente en su especificidad β1, β2 yα, así como en la existencia o no de actividad simpa-titomimética intrínseca (ASI). Como antihipertensivosse emplean aquéllos con efecto b1 selectivo sin ASI y,a ser posible, efecto a bloqueante asociado. Los efec-tos secundarios se relacionan con el bloqueo b2 (bron-coespasmo, vasoconstricción periférica, alteracionesdel metabolismo hidrocarbonado y lipídico, deteriorodel gasto cardiaco, etc.), efectos compensados cuandoexiste bloqueo a simultáneo. Sus indicaciones funda-

mentales son la cardiopatía isquémica, lainsuficiencia cardiaca y determinadas arrit-mias. Recientemente (Lindholm LH, et al.Lancet 2005) en un metaanálisis que inclu-yó 13 estudios randomizados (n=105.951pacientes) se ha cuestionado su uso, espe-cialmente atenolol, como terapia de prime-ra elección en la HTA, debido al aumento enel riesgo de ictus y de la incidencia de dia-betes cuando se comparan con otros sub-grupos de antihipertensivos. Por este moti-vo, las Guías Europeas (ESH/ESC 2007) des-aconsejan su utilización en pacientes hiper-tensos con intolerancia a la glucosa o consíndrome metabólico.

Calcioantagonistas Los CA dihidropiridínicos tienen un efec-

to básicamente vasodilatador periférico ylos CA no dihidropirídinicos (diltiazem yverapamilo) actúan preferentemente a nivelcardiaco, con un efecto inotropo y cronotro-po negativos. Existe un gran número de CAdihidropiridínicos que se diferencian sustan-cialmente entre ellos por su vida media.Pueden provocar enrojecimiento facial, ede-mas maleolares y cefalea, efectos todosellos reversibles y dosis-dependientes. Esrecomendable utilizar las sustancias de


34

TTaabbllaa 1199.. PPrriinncciippiiooss ddeell ttrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo

HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonista delos receptores de la angiotensina II.

Adaptado de: Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. SociedadEspañola de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión2005; 22 (Suppl 2):1-84.

• El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular.

• Cualquier fármaco de los 5 grupos principales (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas,IECA y ARA II) es válido para el inicio del tratamiento.

• Comenzar el tratamiento con una dosis baja del fármaco elegido.

• Planificar una reducción gradual de la PA.

• Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas.

• En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos, se optará por cambiar de grupo de fármacos.

• Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 h y que permitan la dosisúnica diaria.

• La elección de un determinado fármaco será individualizada para cada paciente.

• El objetivo terapéutico será alcanzar y mantener unos niveles de PA < 140/90 mmHg (en pacientesde alto riesgo vascular < 130/80 mmHg).

• La tasa de respuesta a la monoterapia no suele alcanzar el 50%.

• La mayoría de los pacientes (por sus niveles de PA o por su riesgo cardiovascular) van a preci-sar el uso de combinaciones para alcanzar objetivos de PA. En estos casos se debe comenzarcon combinaciones de dos fármacos a dosis bajas.

• El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.


acción prolongada, evitando el uso de CA de acciónrápida y corta. Numerosos estudios han demostrado sueficacia antihipertensiva y su capacidad para reducir lamorbimortalidad cardiovascular en el paciente hiper-tenso. Algunos estudios han mostrado su especialcapacidad antiaterosclerótica cuando se comparan confármacos clásicos. Diltiazem y verapamilo ejercen suefecto fundamentalmente a nivel cardiaco, estandocontraindicado su uso en pacientes con bloqueo aurí-culo-ventricular o con insuficiencia cardiaca o disfun-ción ventricular, así como su asociación con fármacosbradicardizantes (digoxina, betabloqueantes).

IECALa acción antihipertensiva deriva de la vasodilata-

ción, consecuencia de la disminución de angiotensinacirculante y de la actividad adrenérgica. Son fármacosseguros y eficaces, con una excelente capacidad para laprevención primaria y secundaria de eventos cardiovas-culares. Tienen propiedades vasculoprotectoras y anti-proliferativas, consiguiendo elevadas tasas de regre-sión de la HVI y de la proteinuria, así como aumento dela supervivencia en pacientes afectos de insuficienciacardiaca crónica e infarto agudo de miocardio.Disponemos de una gran variedad de IECA para los cua-les se asume un “efecto de clase”, siendo las diferen-cias entre ellos fundamentalmente farmacocinéticas. LosIECA pueden provocar agravamiento de la función renale incluso fallo renal agudo en pacientes con deterioroprevio de la función renal, por ello se debe monitorizarla función renal y los niveles de potasio durante la titu-lación de dosis y al menos una-dos semanas tras alcan-zar dosis plenas. Otro efecto secundario típico es la tosirritativa, consecuencia del acúmulo de prostaglandinasy reversible tras retirada del fármaco.

ARA IISon fármacos que actúan sobre el sistema renina-

angiotensina, bloqueando la unión de la angiotensina IIa su receptor tipo 1 (AT1), responsable de los efectos pre-sores y proliferativos de la misma. El efecto es específicosobre el sistema de la renina, no afectando a otros siste-mas como el de las prostaglandinas, lo que determina sumejor tolerabilidad respecto a los IECA. Los ensayos clí-nicos han confirmado su excelente capacidad antihiper-tensiva y de reducción de la morbimortalidad cardiovas-cular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda,insuficiencia cardiaca, nefropatía incipiente, nefropatíadiabética, post-infarto de miocardio e ictus. Al igual quelos IECA tienen una excelente tolerabilidad metabólica, locual los convierte en el tratamiento de elección en lospacientes con síndrome metabólico (ESH/ESC 2007).

Otros fármacos antihipertensivosLos alfabloqueantes tienen un efecto vasodilatador

por antagonismo con los receptores adrenérgicos α1postsinápticos. Tienen un efecto metabólico beneficio-so sobre el perfil lipídico y relajante de la fibra muscu-lar lisa prostática, lo que hace a este grupo farmacoló-gico especialmente indicado en pacientes con hipertro-

fia prostática o alteraciones lipídicas. Laposibilidad de hipotensiones severas al ini-cio del tratamiento obliga a titulacionesmuy progresivas, siendo aconsejable laadministración nocturna. En el estudio ALL-HAT se ha descrito el mayor riesgo de insu-ficiencia cardiaca congestiva en pacientestratados con doxazosina, al compararlo contratamiento diurético, aunque algunosaspectos metodológicos del diseño delestudio podrían haber influido en la apari-ción de estas diferencias.

Los fármacos de acción central inhibenla actividad nerviosa simpática; de ellos losclásicos (clonidina y alfametildopa) ya no seutilizan por sus efectos secundarios. Lamoxinidina, de más reciente aparición, tieneun mejor perfil de tolerabilidad. Los vasodi-latadores arteriales (hidralazina y minoxidil)tienen muchos efectos secundarios y se uti-lizan muy poco en el tratamiento de la HTA.

Sobre la base de lo expuesto se expo-nen en la tabla 20 las principales indicacio-nes y contraindicaciones de cada uno de losprincipales subgrupos terapéuticos.

3. Estrategias de tratamiento:

monoterapia versustratamiento combinado

El inicio del tratamiento farmacológicoantihipertensivo en monoterapia o combina-ción debe realizarse de acuerdo con la PAbasal y la coexistencia de otros FRCV y/oLOD. Así, la Guía ESH/ESC 2007 recomiendainiciar el tratamiento con una dosis baja deun solo fármaco antihipertensivo, o bien conla combinación de dos agentes. Esta últimaopción se recomienda en el caso de pacien-tes con HTA inicial de grado 2-3, con un RCValto o muy alto o cuando el objetivo de PA aalcanzar es inferior al convencional. Las guíasresaltan la necesidad de reducir precozmentela PA en este tipo de pacientes.

Lo mismo sucede con el JNC-7 que espe-cifica que en la mayoría de los pacientesserá necesario utilizar dos o más fármacosantihipertensivos para alcanzar objetivos decontrol, sugiriendo que en los pacientes enlos que la PAS y/o la PAD se encuentren 20y/o 10 mmHg, respectivamente por encimadel objetivo establecido, se considerecomenzar el tratamiento con dos fármacos,





36

TTaabbllaa 2200.. RReeccoommeennddaacciioonneess ppaarraa llaa eelleecccciióónn ddeell ttrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo aannttiihhiippeerrtteennssiivvoo

AANNTTIIHHIIPPEERRTTEENNSSIIVVOOIINNDDIICCAACCIIÓÓNN

CCOONNCCLLUUYYEENNTTEEIINNDDIICCAACCIIÓÓNNPPOOSSIIBBLLEE

CCOONNTTRRAAIINNDDIICCAACCIIÓÓNNCCOONNCCLLUUYYEENNTTEE

CCOONNTTRRAAIINNDDIICCAACCIIÓÓNNPPOOSSIIBBLLEE

Diuréticostiazídicos

Insuficiencia cardiacaHTA en ancianosHTA sistólica aisladaPrevención secundariade ictus (con IECA)

OsteoporosisHTA en raza negra

GotaAlergia asulfamidasHepatopatíaInsuficiencia renal(creatinina > 2,5mg/dl)

Dislipidemia(altas dosis)Disfunción sexualEmbarazoSíndrome metabólicoIntolerancia a laglucosa

Diuréticos de asa Insuficiencia cardiacaInsuficiencia renal

GotaCirrosis hepáticaAlergia sulfamidas

Diuréticosantialdosterónicos

Post-infarto de miocardioInsuficiencia cardíaca

Insuficiencia renalHiperpotasemia

Betabloqueantes

Angina de pechoInfarto de miocardioInsuficiencia cardiaca†

Embarazo

MigrañaTirotoxicosisTaquiarritmiasTemblor esencialHTA perioperatoriaGlaucoma

Asma bronquialEPOCBloqueos AV2º-3er grado

DepresiónDisfunción sexualArteriopatíaperiféricaDislipidemiaBradicardia < 50 lpmEnfermedad delsenoSíndrome metabólicoIntolerancia a laglucosa

Calcioantagonistas(dihidropiridinas)

HTA sistólica aisladaEdad avanzadaCardiopatía isquémica

Arteriopatía periféricaAterosclerosiscarotídeaEmbarazoAsma y EPOCDeterioro cognitivoHTA en raza negra

Insuficiencia cardiacaTaquiarritmiasInsuficienciavenosa grave

Calcioantagonistas(verapamilo,diltiazem)

Cardiopatía isquémica

AterosclerosiscarotídeaTaquicardiasupraventricularAsma y EPOC

Bloqueo AV 2º-3ºgradoInsuficienciacardiaca

BradicardiasintomáticaEnfermedad delseno

IECA

Insuficiencia cardiacaDisfunción ventricularizquierdaPost-infarto demiocardioNefropatía no diabéticaNefropatía en DM1ProteinuriaPrevención secundariaictus (con tiazidas)

Prevención secundariade enfermedadcardiovascularResistencia a la insulinaObesidadSíndrome metabólicoDeterioro cognitivo (pre-vención secundaria) aso-ciado a diuréticosFibrilación auricularUrgencias hipertensivas

Embarazo y lactanciaHiperpotasemiaEstenosis bilateralde arteria renal

ARA II

Nefropatía en DM2HVIMicroalbuminuriadiabéticaProteinuriaPost-infarto de miocardioPrevención primaria ictusTos asociada a IECA

Insuficiencia cardíacaResistencia a la insulinaObesidadFibrilación auricularSíndrome metabólicoAsma y EPOCDeterioro cognitivo

Embarazo ylactanciaHiperpotasemiaEstenosisbilateral de laarterial renal

Alfabloqueantes Hiperplasia benignade próstata

DislipidemiaDisfunción sexualResistencia a la insulina

Hipotensiónortostática

Insuficienciacardiaca

Modificado de: Alonso Moreno FJ, Divisón Garrote JA, Lou Arnal S, Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC. Hipertensiónarterial. En: SEMERGEN DoC. Documentos Clínicos SEMERGEN. Área cardiovascular. Factores de riesgo cardiovascu-lar. Madrid: Edicomplet;2005;5-22.


empleando prescripciones distintas o combinacionesde dosis fijas. Los tratamientos actuales permiten elinicio con una combinación consiguiendo reduccionesmás rápidas de la PA que con la monoterapia sinmenoscabo de la seguridad y la tolerabilidad, como hapodido observarse en estudios como el RAPIHD, con

irbesartán combinado con hidroclorotiazida.La justificación para estas recomendacionessurge de la demostración inequívoca de quela inmensa mayoría de los ensayos clínicosde morbimortalidad realizados en indivi-duos hipertensos han comprobado que la



TTaabbllaa 2211.. DDiirreeccttrriicceess ddee eelleecccciióónn ddeell ttrraattaammiieennttoo

Otros FRCVLOD o enfermedad

NNoorrmmaallPAS 120-129

oPAD 80-84

NNoorrmmaall--AAllttaa130-139

oPAD 85-89


o PAD 90-99


o PAD 100-109

GGrraaddoo 33PAS ≥ 180

oPAD ≥ 110

SSiinn FFRRCCVVNo intervención

PANo intervención

PA

EVS (meses)Tto. si no control

EVS (semanas)Tto. si no control

EVS + Tto. fármacos

inmediato

11--22 FFRRCCVV EVS EVSEVS (semanas)

Tto. si no control

EVS (semanas)Tto. si no control

EVS +Tto. fármacos

inmediato

33 oo mmááss FFRRCCVVoo SSMM oo LLOODD

EVSEVS +

Considerar tratamiento



EVS +Tto. fármacos

inmediato

33 oo mmááss FFRRCCVVoo LLOODD oo DDMM

EVSEVS +

Tto. fármacosEVS +

Tto. fármacosEVS +

Tto. fármacos

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EECCVV eessttaabblleecciiddaaoo EE.. rreennaall

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; LOD: lesión de órgano diana; SM: síndrome metabó-lico; ECV: enfermedad cardiovascular; EVS: estilos de vida saludables.


Figura 6. Estrategias terapéuticas según nivel de presión arterial y riesgo cardiovascular global

PA: presión arterial; RCV: riesgo cardiovascular.

Adaptada de: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management ofArterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

CCoonnssiiddeerraarr nniivveell ddee PPAA yy RRCCVV

MMoonnootteerraappiiaaaa ddoossiiss bbaajjaass

FFáárrmmaaccoo pprreevviiooaa llaa ddoossiiss pplleennaa

CCoommbbiinnaacciioonn ddee22--33 ffáárrmmaaccooss

MMoonnootteerraappiiaaaa ddoossiiss pplleennaa

CCoommbbiinnaacciióónn ddee 22--33 ffáárrmmaaccooss aa ddoossiiss eeffeeccttiivvaass

SSuussttiittuuiirr ppoorr oottrrooddiiffeerreennttee aa ddoossiiss bbaajjaa

CCoommbbiinnaacciióónn pprreevviiaaaa llaa ddoossiiss pplleennaa

AAssoocciiaarr 33 ffáárrmmaaccoossaa ddoossiiss bbaajjaass

SSii nnoo ccoonnttrrooll ddee PPAA

SSii nnoo ccoonnttrrooll ddee PPAA

CCoommbbiinnaacciióónn ddee ddooss ffáárrmmaaccooss aa ddoossiiss bbaajjaass

HHTTAA lliiggeerraaRRCCVV bbaajjoo//mmooddeerraaddoo

HHTTAA ggrraaddoo IIII--IIIIIIRRCCVV aallttoo//mmuuyy aallttoo


terapia de combinación es necesaria en un porcentajeelevado de pacientes. La experiencia acumulada deestos estudios nos ha enseñado la dificultad en contro-lar la HTA, sobre todo, en los ancianos, diabéticos, enlos que presentan deterioro de la función renal y, engeneral, en todos los pacientes que presentan un ele-vado riesgo cardiovascular.

Antes de iniciarse el tratamiento farmacológico anti-hipertensivo debe confirmarse siempre el grado de eleva-ción de la PA. Si la PAS es igual o superior a 180 mmHg,o la PAD alcanza los 110 mmHg (grado 3), se recomien-da instaurar tratamiento farmacológico inmediatamente;ante valores inferiores, debe analizarse el riesgo cardio-vascular del paciente, investigando si coexisten otrosFRCV, LOD o enfermedades clínicas asociadas (tabla 21).

En la mayoría de los hipertensos el tratamiento far-macológico debería iniciarse gradualmente, valorándosela reducción tensional en el transcurso de algunas sema-nas. La indicación inicial de terapia combinada depende-rá de los valores previos de la PA y del riesgo cardiovas-cular (figura 6). El tratamiento farmacológico combinadoproduce reducciones de la PA superiores a las obtenidascon cualquiera de los grupos de fármacos utilizados enmonoterapia; cuando la asociación tiene un efecto ple-namente aditivo, la reducción de la PA puede ser eldoble de la producida por un solo fármaco. Las combi-naciones alargan la duración del efecto antihipertensivoy permiten la utilización de dosis más reducidas que enmonoterapia, lo cual minimiza la incidencia de efectossecundarios y mejora el cumplimiento terapéutico. En lafigura 7 se reproducen las combinaciones farmacológicasde dos fármacos más eficaces.

La estrategia para la utilización de la terapia combi-nada de dos fármacos puede realizarse utilizando dos

subgrupos terapéuticos en monoterapia, cadauno de ellos (diferentes comprimidos), omediante combinaciones fijas de dos subgru-pos terapéuticos (un solo comprimido). Elprincipal inconveniente de las combinacioneslibres reside en la mayor complejidad del tra-tamiento y una mayor probabilidad de incum-plimiento, mayor a medida que aumenta elnúmero de comprimidos. Las combinacionesfijas presentan las siguientes ventajas: como-didad de la toma de un solo comprimido,aprovechan la sinergia entre fármacos, pue-den alargar la duración del efecto antihiper-tensivo, permite la utilización de dosis másreducida que en monoterapia, los efectosadversos pueden compensarse, el perfil detolerabilidad suele ser bueno y mejoran elcumplimiento terapéutico. Un inconvenienteclásico atribuido a estas combinaciones es ladificultad en titular la dosis, cuestión quepuede obviarse utilizando combinaciones quedispongan de más de una dosificación de loscomponentes, situación, por otra parte, habi-tual con las presentaciones actuales. Otroinconveniente reside en la dificultad en reco-nocer el principio activo causante de algunosefectos adversos. Finalmente reseñar que, ennuestro país, las combinaciones fijas no estánfinanciadas en su totalidad por el SistemaNacional de Salud para los pacientes activos,lo cual discrimina claramente a estos pacien-tes frente a los pensionistas.


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Figura 7. Combinaciones terapéuticas eficaces

Adaptada de: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management ofArterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

DDiiuurrééttiiccooss TTiiaazziiddiiccooss

IIEECCAA

BBeettaa bbllooqquueeaanntteess

AAllffaa bbllooqquueeaanntteess

AARRAA IIII

CCaallcciiooaannttaaggoonniissttaass

Las combinaciones preferidas están representadas por líneas continuas.IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de la angio-tensina II.


Tratamiento de la hipertensión en situaciones especiales


1. Tratamiento de la hipertensión en

situaciones especialesEl principal beneficio de la terapia antihipertensiva,

la prevención de morbimortalidad cardiovascular, sedebe a la propia disminución de la presión arterial(PA). En este capítulo se tratarán distintas situacionesclínicas de los pacientes hipertensos en las que los fár-macos antihipertensivos pueden adaptarse mejor(tabla 22) y, por ello, ser recomendable su uso en pri-mera opción o como parte del tratamiento combinado.

AncianosEl tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) puede

iniciarse de forma progresiva con diuréticos, bloqueado-res de los canales del calcio (BCC), antagonistas de losreceptores de la angiontensina II (ARA II), inhibidores dela enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y beta-bloqueadores (BB), según las guías de práctica clínica. Entodos los casos se valorarán individualmente los factoresde riesgo cardiovascular (FRCV), lesiones en órgano diana(LOD) y condiciones clínicas asociadas (CCA).

El objetivo de control será, al igual que en pacien-tes jóvenes, conseguir cifras inferiores a 140/90 mmHg.En muchos pacientes será preciso utilizar dos o más fár-macos. La PA deberá ser medida también en bipedesta-ción para valorar el riesgo de hipotensión postural.

En pacientes con hipertensión sistólica aislada(HSA) se han encontrado beneficios adicionales con losdiuréticos tiazídicos, BCC y ARA II.

En mayores de 80 años, y personas muy ancianas,recientemente se han presentando nuevas evidencias,estudio HYVET, a favor de tratar a estos pacientes con

antihipertensivos. No obstante, es importan-te señalar que en ningún caso se deberíainterrumpir el tratamiento bien tolerado alllegar el paciente hipertenso a esta edad.

DiabetesEs importante considerar medidas no

farmacológicas, como perder peso y reducirla ingesta de sal. El objetivo de control soncifras inferiores a 130/80 mmHg y el trata-miento debería iniciarse cuando el pacientepresenta cifras de PA normal-alta.

En muchos pacientes será necesario uti-lizar dos o más fármacos antihipertensivos.En los diabéticos tipo 1 hipertensos con unincremento de la excreción urinaria de albú-mina, los IECA han demostrado frenar laprogresión de la nefropatía. En los diabéti-cos tipo 2 hipertensos con microalbuminu-ria, tanto ramipril como irbesartán handemostrado que reducen el riesgo relativode progresión a proteinuria (en un 24 y un70% respectivamente). En aquéllos que pre-sentan macroalbuminuria e insuficienciarenal, irbesartán y losartán han demostradoretrasar la progresión a la nefropatía (en un20 y un 16% respectivamente).

Los diuréticos tiazídicos, BB, IECA, ARAII y BCC han demostrado reducir la inciden-cia de enfermedad cardiovascular en pacien-tes diabéticos.

Para evitar la microalbuminura deberíanutilizarse fármacos antihipertensivos, conpreferencia los ARA II, cuando las cifras dePA estén en rango de normal-alto. La estra-tegia terapéutica debería comprender unaintervención multifactorial, incluyendo habi-tualmente una estatina y antiagregación conácido acetilsalicílico. Ante la posibilidad dehipotensión postural es recomendabletomar también la PA en bipedestación.

Insuficiencia renalLa insuficiencia y disfunción renal se aso-

cian a un riesgo de sufrir eventos cardiovas-


Vivencio Barrios AlonsoFrancisco Javier Alonso Moreno

09 Tratamiento hipertension 2/4/08 17:22 Página 39

culares muy alto. El objetivo de control es conseguircifras inferiores a 130/80 mmHg y más bajas de 125/75mmHg, en los pacientes con proteinuria > 1 g/día, inten-tando reducir las cifras de proteinuria a valores tan pró-ximos a lo normal como sea posible. En muchas ocasio-nes será necesario utilizar más de un fármaco, incluyen-do diuréticos de asa si la creatinina sérica es mayor de2 mg/l. Para reducir la proteinuria serán necesarios unARA II, un IECA, o la asociación de ambos fármacos.

En el caso de proteinuria de origen diabético, comose comentó anteriormente, irbesartán y losartán handemostrado retrasar la progresión de la misma.

Una intervención integral (antihipertensivos, estati-nas y antiagregantes plaquetarios) debe ser considera-da frecuentemente en pacientes con daño renal.

Enfermedad cerebrovascularEl tratamiento antihipertensivo es beneficioso en

pacientes hipertensos y en aquéllos que estén enrango de PA normal-alta. El objetivo de control a con-seguir son cifras inferiores a 130/80 mmHg.

Aunque muchos de los estudios ponen de manifies-to que los beneficios dependen del descenso de PA, ypor ello todos los fármacos antihipertensivos podríanser utilizados, la mayoría de los estudios han sido rea-lizados con IECA, ARA II, en asociación con diuréticos yotros fármacos. La frecuencia del ictus recurrente des-ciende con la combinación de perindopril e indapami-da. Los ARA II han demostrado, estudio MOSES, másbeneficios que los BCC en pacientes con ictus previo.

La mayoría de los estudios indican que debe comen-zarse el tratamiento al estabilizarse las condiciones clí-nicas después de haber sufrido un ictus, lo que sueleocurrir varios días después del evento.

Por otra parte, estudios observacionaleshan puesto de manifiesto una relación entrelas cifras de PA y la presencia de deteriorocognitivo o demencia.

Hipertrofia ventricular izquierdaEs un factor de riesgo independiente

que incrementa el riesgo de enfermedadcardiovascular. Con un manejo riguroso dela PA (reducción de peso en obesos, restric-ción de sodio y tratamiento con todas lasclases de fármacos antihipertensivos, excep-to los vasodilatadores directos hidralacina yminoxidil) se consigue la regresión de lahipertrofia ventricular izquierda (HVI).

Los distintos antihipertensivos regresanla HVI en diferente medida. Cuando se com-paran entre ellos, por ejemplo, se han evi-denciado reducciones de la HVI con losartán(estudio LIFE) e irbesartán (estudio SILVHIA)superiores a las conseguidas con atenolol.

Cardiopatía isquémica e insufi-ciencia cardiaca

En pacientes que han sufrido un infartoagudo de miocardio es necesario iniciar pron-to tratamiento con BB y un bloqueador delsistema renina angiotensina (IECA o ARA II)para reducir la recurrencia de infartos y dismi-nuir la mortalidad. Los efectos beneficiosospueden deberse a los propios fármacos y aldescenso de la PA.


40

FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; DIU: diuréticos; BB: betabloqueantes; BCC: bloqueadores cana-les del calcio; IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptoresde la angiotensina II. DHP: dihidropiridínicos.


TTaabbllaa 2222.. TTrraattaammiieennttoo ffaarrmmaaccoollóóggiiccoo ddee llaa hhiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall aannttee ddiissttiinnttaass ssiittuuaacciioonneess ccllíínniiccaass

CCOONNDDIICCIIOONNEESS CCLLÍÍNNIICCAASS GGRRUUPPOOSS FFAARRMMAACCOOLLÓÓGGIICCOOSS

Ictus previo DIU, BB, BCC, IECA, ARA II

Infarto de miocardio previo BB, IECA, ARA II

Angor BB, BCC

Insuficiencia cardiaca DIU, BB, IECA, ARA II, anti-aldost.

FA recurrente ARA II, IECA

FA permanente BB, BCC (no DHP)

Fallo renal/proteinuria IECA, ARA II, DIU asa

Arteriopatía periférica BCC

HTA sistólica aislada (ancianos) DIU, BCC

Síndrome metabólico IECA, ARA II, BCC

Diabetes mellitus IECA, ARA II

Embarazo BCC, metildopa, BB

Etnia negra DIU, BCC

Glaucoma BB


El tratamiento antihipertensivo es también beneficio-so en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Losbeneficios pueden obtenerse de los distintos fármacos yde su combinación cuando se obtienen cifras inferiores a140/90 mmHg al principio, y por alcanzar cifras de PAmenores de 130/80 mmHg.

En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva eltratamiento debe incluir tiazidas, diuréticos de asa, asícomo BB, IECA, ARA II, y antialdosterónicos asociados adiuréticos. Los BCC deben ser evitados, a menos que fue-ran necesarios para controlar las cifras de PA o los sínto-mas de angina. En todo caso, si existe disfunción sistólica,deben utilizarse únicamente BCC dihidropiridínicos, estan-do contraindicados diltiazem y verapamil en esta situación.

La insuficiencia cardiaca diastólica es frecuente enpacientes con historia de HTA y presenta un pronósticodesfavorable. No existe evidencia de fármacos antihi-pertensivos específicos para tratar este tipo de disfun-ción. Actualmente está en marcha el estudio I-PRESER-VE, con irbesartán, que se espera aporte evidencias enesta patología.

Fibrilación auricularEl tratamiento de los pacientes con fibrilación auri-

cular (FA) requiere un conocimiento de su patrón depresentación (paroxística, persistente o permanente),los trastornos subyacentes como la HTA y las decisio-nes relativas al restablecimiento y mantenimiento delritmo sinusal, el control de la frecuencia ventricular y eltratamiento antitrombótico.

Los estudios clínicos y experimentales han demos-trado que los inhibidores de la ECA y los antagonistasde receptores de angiotensina pueden reducir la inci-dencia de FA.

Los inhibidores de la ECA reducen la presión auricu-lar, así como la frecuencia de las extrasístoles auriculares,la fibrosis, y pueden reducir también la tasa de recaídasdespués de la cardioversión en pacientes con FA. Estosfármacos pueden reducir la duración de la onda P de pre-mediación de señal, el número de intentos de desfibrila-ción necesarios para restablecer el ritmo sinusal y elnúmero de reingresos en el hospital por FA.

En pacientes con una FA persistente y una funciónVI normal, la combinación de enalapril o irbesartán conamiodarona produjo tasas de FA recurrente tras la car-dioversión eléctrica inferiores a las observadas conamiodarona sola como muestra el estudio HernándezMadrid y cols.

Anticoncepción oralLas mujeres hipertensas podrían utilizar anticoncep-

tivos orales, sólo con progestágenos, pero la influenciasobre las posibles complicaciones cardiovasculares noha sido suficientemente estudiada. Los ARA II e IECA nodeberían ser utilizados en adolescentes sexualmenteactivas y en mujeres que quieren planificar un embara-zo, por los potenciales efectos teratogénicos.

EmbarazoLas medidas no farmacológicas incluyen un segui-

miento riguroso y la restricción de actividad deberían

ser consideradas en mujeres embarazadascon cifras de PA sistólica (PAS) entre 140-149 mmHg o PA diastólica (PAD) entre 90 y95 mmHg. Se recomienda la fase 5 deKorotokoff para la medida de la PAD enembarazadas. En la HTA gestacional, con osin proteinuria, el tratamiento farmacológicoestá indicado cuando las cifras de PA soniguales o superiores a 140/90 mmHg. Lascifras de PA mayores o iguales a 170/110mmHg, deben ser consideradas como unaurgencia que precisa ingreso hospitalario.En la HTA gestacional moderada son fárma-cos de elección la alfametildopa, labetalol yBCC. En la pre-eclampsia con edema de pul-món, la nitroglicerina es el fármaco de elec-ción. El tratamiento con diuréticos no esaconsejable por la reducción de volumenplasmático. En las emergencias, el labetalolintravenoso, la alfametildopa y el nifedipinooral están indicados. La hidralazina y elnitroprusiato intravenosos deben ser valora-dos por sus posibles efectos adversos.

Síndrome metabólicoLa adopción de estilos de vida saluda-

bles debe presidir el tratamiento de estospacientes. No disponemos de evidenciasque hayan demostrado superioridad de unsubgrupo terapéutico antihipertensivosobre otro en el devenir de eventos cardio-vasculares o mortalidad en el tratamientodel paciente con síndrome metabólico(SM); sin embargo, la utilización de deter-minados antihipertensivos podría ser clavepor su influencia sobre la resistencia a lainsulina. Cuando se acompaña de HTA esaconsejable utilizar bloqueadores del siste-ma renina angiotensina (IECA o ARA II) yBCC. Si fuera necesario se asociará un diu-rético tiazídico a dosis bajas. No existenevidencias para recomendar la utilizaciónde fármacos antihipertensivos en todos lospacientes con SM y PA normal-alta, aunqueexisten algunas evidencias, favorables a lautilización de los ARA II, en la progresióndesde la PA normal-alta a la HTA (estudioTROPHY). La intervención multifactorial(control de los factores de riesgo) y lareducción del riesgo cardiovascular con losfármacos que han demostrado reducirlo(estatinas, antiagregantes, antidiabéticosorales y rimonabant) son otros aspectos aconsiderar en el tratamiento farmacológicode estos pacientes.

Enfermedad vascular periféricaLa práctica de ejercicio físico regular y el

abandono del tabaco en los fumadores sonesenciales. Los BCC, IECA y bloqueadores alfason una buena alternativa en estos pacientes.




Minorías étnicasLa prevalencia, severidad e impacto de la HTA están

incrementadas, en general, en afroamericanos y subsa-harianos. Diuréticos y BCC son de elección en estospacientes.

Niños y adolescentesUna PA repetidamente igual o superior al percentil

95, ajustado por edad, estatura y género, diagnostica

la HTA en este grupo etario. La elección delantihipertensivo debe seguir los mismospasos que en los adultos, pero las dosisefectivas deben ajustarse individualmente,siendo generalmente inferiores.

Hipertensión resistenteLa HTA resistente o refractaria se define

como la persistencia de una PA igual o supe-rior a 140 y/o 90 mmHg pese a la utilización


42

TTaabbllaa 2233.. CCaauussaass yy aaccttiittuudd aannttee llaa hhiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall rreeffrraaccttaarriiaa oo rreessiisstteennttee

CCAAUUSSAASS

• Medición inadecuada de la PA• Sobrecarga de volumen• Falta de cumplimiento terapéutico• Dosis insuficientes de fármacos antihipertensivos• Combinaciones inadecuadas• Uso de sustancias y/o fármacos que aumentan la PA (regaliz, glucocorticoides, AINE, etc.)• Obesidad• Alcoholismo• HTA aislada de la consulta• Causas secundarias

AACCTTIITTUUDD

• Confirmar la elevación de PA con medidas repetidas• Descartar HTA/fenómeno de bata blanca (AMPA y/o MAPA)• Analizar posibles interacciones• Descartar ingesta de sustancias presoras• Revisar cumplimiento• Revisar tratamiento farmacológico antihipertensivo

TTaabbllaa 2244.. UUrrggeenncciiaass hhiippeerrtteennssiivvaass

UURRGGEENNCCIIAA HHIIPPEERRTTEENNSSIIVVAA

Elevación de la PA asintomática o con síntomas poco específicos, que se acompaña de un daño leveo moderado de órganos diana (cerebro, corazón, riñón y retina). En este caso, la PA puede ser redu-cida en un periodo de horas, generalmente mediante medicación vía oral, ya que su mantenimientollevaría a un deterioro progresivo de los órganos diana.

DDAATTOOSS DDEE SSOOSSPPEECCHHAA

Elevación tensional con síntomas inespecíficos.AAssoocciiaacciióónn aa::• Quemaduras graves • Hipertensión pre y post operatoria• Presión arterial diastólica > 120 mmHg con sintomatología inespecífica • Presión arterial diastólica > 130 mmHg sin sintomatología• Ingestión de fármacos para adelgazar, AINE, anfetaminas, etc. • Elevación tensional aguda por rebote tras la cesación de tratamiento antihipertensivo (clonidina,

betabloqueantes, etc.)• Sumación de medicación (epinefrina más betabloqueantes, guanetidina más antidepresivos tricícli-

cos etc.)• Hiperreactividad automática en pacientes con síndrome de Guillain-Barre u otros síndromes de la

médula espinal

AACCTTUUAACCIIOONNEESS

• Captopril oral (12,5-50 mg) si no hay estenosis bilateral de arteria renal o unilateral en riñón únicoo nifedipina oral (no usarla si hay cardiopatía isquémica, estenosis aórtica o disfunción sistólica) oatenolol oral (50-100 mg).

• Se pretende la reducción de un 25% de las cifras de PA en las próximas horas.


de una asociación, a dosis máximas, de tres fármacosantihipertensivos que incluya un diurético. En pacientesancianos con HTA sistólica aislada, la resistencia se defi-ne como la incapacidad de alcanzar una PA inferior a160 mmHg, pese a la triple terapia. Las principales cau-sas de HTA resistente y la actitud ante la misma seexponen en la tabla 23. Muchos de estos pacientesnecesitarán la utilización de más de tres fármacos anti-hipertensivos. Se pueden obtener beneficios adiciona-les en el control de estos pacientes añadiendo al trata-miento anterior amilorida o espironolactona.

Emergencias hipertensivasLas emergencias hipertensivas aparecen cuando dis-

tintas presentaciones de PA alta se asocian con dañosagudos en órganos diana. Aunque estas formas de pre-sentación de la HTA son poco frecuentes pueden serpeligrosas para la vida del paciente. En las tablas 24 y25 se reflejan las principales causas y actitud ante lasurgencias y emergencias hipertensivas, debiéndose dife-renciar éstas de las falsas crisis hipertensivas (tabla 26).



Hipertensión malignaEs un síndrome caracterizado por eleva-

ción severa de la PA, con cifras de PAD quepueden estar por encima de 140 mmHg y alte-raciones vasculares, particularmente hemorra-gias y exudados retinianos y/o edema de papi-la. En algunas ocasiones puede llegar a produ-cirse por tratamiento poco adecuado o bien,en otros casos, por HTA secundaria. Algunosestudios ponen de manifiesto que se puedepresentar con más frecuencia en pacientesfumadores y en pacientes de etnia negra.

En estos pacientes se puede presentarencefalopatía hipertensiva, insuficienciarenal, alteraciones de la coagulación yaumento de mortalidad.

Puede utilizarse tratamiento oral cuandoel paciente responde con un objetivo demantener las cifras de PAD entre 100-110mmH en 24 horas.

TTaabbllaa 2255.. EEmmeerrggeenncciiaass hhiippeerrtteennssiivvaass

EEMMEERRGGEENNCCIIAA HHIIPPEERRTTEENNSSIIVVAA

Elevación de la PA en la que se pone de manifiesto clínicamente la afectación aguda y grave de algúnórgano diana. Esta situación tensional precisa un tratamiento hipotensor eficaz inmediato (minutos),generalmente parenteral, debido a que el mantenimiento de esas cifras tensionales elevadas conlle-varía de forma aguda a una claudicación de los órganos diana.

SSOOSSPPEECCHHAA

Elevación tensional asociada a daño agudo de órganos:AAssoocciiaacciióónn aa::• Encefalopatía hipertensiva• Aneurisma disecante de aorta• Insuficiencia cardiaca congestiva• Cardiopatía isquémica • Eclampsia• Elevación de catecolaminas • Ictus hemorrágico o isquémico • Traumatismo craneoencefálico


Comprobar la lesión de los órganos diana e iniciar tratamiento oral hasta el traslado al hospital; sepretende una reducción de las cifras un 20% en pocos minutos.

TTaabbllaa 2266.. FFaallssaass ccrriissiiss hhiippeerrtteennssiivvaa oo ppsseeuuddoouurrggeenncciiaa hhiippeerrtteennssiivvaa

DDAATTOOSS DDEE SSOOSSPPEECCHHAA

• Historia previa de HTA mal controlada relacionada con dolor o ansiedad• Descenso significativo de la PA en tomas sucesivas de PA• Exploración clínica y complementaria normal• No lesiones en órganos acompañantes


• Reposo 30 minutos. Nuevas mediciones de la PA• Si las cifras son ≥ 140 y/o 90 mmHg, pero < 180/100 mmHg reajustar tratamiento previo. Iniciar

estudio de la HTA en paciente no diagnosticado• Si las cifras son ≥ 180 y/o 100 mmHg, pero < 210 y/o 120 mmHg reajustar tratamiento previo o

administrar captopril (25-50 mg) oral. Iniciar estudio de la HTA en paciente no diagnosticado• Si persisten cifras elevadas de PA ≥ 210 y/o 120 mmHg: urgencia hipertensiva



Tratamiento de otros factores de riesgo en el paciente hipertenso


1. IntroducciónLa hipertensión arterial (HTA) es un factor de ries-

go mayor para la aparición y progresión de la enferme-dad cardiovascular aterosclerótica y su adecuadomanejo y control es el objetivo central del tratamientodel paciente hipertenso. La mayoría de los hipertensospresentan otros factores de riesgo cardiovascular, conlo que se multiplica el riesgo cardiovascular (RCV) glo-bal, por eso, no debemos caer en un enfoque unifacto-rial que nos lleve a considerar de forma aislada el con-trol de la HTA como el objetivo único de la prevencióncardiovascular, cuando en realidad eso es sólo unmedio, ya que el objetivo a lograr no es otro que redu-cir el riesgo de enfermar, el RCV total. Un tratamientointegral de la HTA debe orientarse pues hacia estrate-gias globales de reducción del RCV e incluir un adecua-do manejo de todos los factores de riesgo asociados yel tratamiento antihipertensivo debe formar parte deun tratamiento multifactorial encaminado a reducir elRCV, para lo cual, en muchas ocasiones, serán necesa-rias otro tipo de intervenciones dirigidas a tratar otrosfactores de riesgo que presente el paciente.

2. Cambios en el estilo de vida

Debe insistirse en la consideración de las modifica-ciones del estilo de vida (incluyendo las modificaciones

dietéticas, moderación en el consumo dealcohol, pérdida de peso o mantenimientodel peso ideal y ejercicio físico) como estra-tegias que no sólo son eficaces para preve-nir la aparición de HTA y para reducir la pre-sión arterial (PA), sino que son un elemen-to primordial dentro del abordaje de reduc-ción del RCV total, ya que su beneficio clíni-co no se limita al efecto sobre la PA, sinoque se extiende sobre otros factores de ries-go (perfil lipídico, glucemia, síndrome meta-bólico,...).

Un punto clave dentro de esta estrategiaes el abandono del hábito tabáquico en elpaciente fumador. Tenemos sobradas evi-dencias del efecto nocivo del tabaco sobrela salud en general y del beneficio clínicoasociado a su abandono. Dejar de fumar esun proceso dificultoso y complejo, en el queno son infrecuentes las recaídas, ya que esun hábito fuertemente adictivo, tanto farma-cológica como psicológicamente. La inter-vención breve y, en pacientes motivados,intervenciones más estructuradas con unplan de seguimiento específico, con apoyofarmacológico (tratamiento sustitutivo connicotina, bupropion, vareniclina), en casosseleccionados, deben integrarse de formarutinaria en el manejo clínico del pacientehipertenso fumador.

3. Tratamiento hipolipemiante

Desde hace tiempo disponemos de sóli-das evidencias que han demostrado elbeneficio clínico derivado de la disminuciónterapéutica de las concentraciones plasmáti-cas de colesterol total (CT) y colesterol LDL(c-LDL), tanto en prevención primaria (estu-dios LRC-CPPT, AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS)como secundaria (4S, CARE, LIPID, VA-HIT).


Salvador Lou ArnalTomás Sánchez Ruiz

10 Tratamiento otros factores 2/4/08 17:23 Página 45

Este beneficio se traduce en una reducción del riesgode mortalidad total, mortalidad cardiovascular y even-tos cardiovasculares no fatales, siendo las estatinas losfármacos hipolipemiantes más efectivos en esa dismi-nución del RCV. Los resultados de los ensayos clínicosrealizados en los últimos años (PROSPER, HPS, CARDS,ASCOT) han aportado información adicional sobre laeficacia del tratamiento hipolipemiante con estatinas ysu utilidad en determinadas poblaciones poco repre-sentadas en estudios previos (ancianos, mujeres, dia-béticos, pacientes con colesterol normal o discretamen-te elevado).

Estos ensayos han venido a confirmar que el bene-ficio clínico del tratamiento con estatinas está relacio-nado con el nivel de RCV existente y la cuantía de lareducción del colesterol, y que es independiente de losniveles basales de colesterol total y colesterol-LDL, yaque se mantiene incluso con niveles de colesterolsituados en la media de la población o inferiores aésta. Y aunque los datos epidemiológicos indican quela concentración sérica del colesterol presenta unaestrecha asociación con los episodios coronorariospero no tan claramente con el ictus, las estatinas hanresultado eficaces para prevenir tanto los episodioscoronarios como los cerebrovasculares. Por otra parte,la prevención de ambos trastornos es similar enpacientes hipertensos y normotensos.

El estudio ASCOT es un ejemplo paradigmático delefecto de la intervención multifactorial en HTA. En elASCOT se incluyeron 10.297 pacientes hipertensos conCT inferior a 250 mg/dl y al menos otros tres factoresde riesgo cardiovascular (tabla 27), tratados con 10 mgde atorvastatina o con placebo; se produjo un descen-so del 36% en la variable primaria (infarto de miocar-dio no mortal y muerte por enfermedad coronaria), del

27% en los ictus mortales y no mortales, ydel 29% en todos los eventos coronarios.Estos beneficios obligaron a interrumpir elestudio a los 3,3 años (duración prevista 5años).

En el estudio CARDS, realizado tambiéncon atorvastatina 10 mg frente a placebo, seincluyeron 2.838 pacientes diabéticos con c-LDL < 160 mg/dl y al menos otro factor deriesgo (HTA, retinopatía, micro o macroalbu-minuria, tabaquismo) y se observó unareducción de la variable principal en un 37%(infarto mortal o no mortal, angina inestableo revascularización) y del ictus en un 48%,resultados que obligaron a la suspensióndel estudio, dos años antes de su finaliza-ción prevista. El 26% de los pacientesincluidos en el estudio tenía una concentra-ción basal de c-LDL inferior a 100 mg/dl, yen este subgrupo se observó una reduccióndel 26% en los eventos cardiovascularesmayores.

Las posibles ventajas del tratamientointensivo hipolipemiante han sido tambiénobjeto de diversos estudios (PROVE-IT, TNT,IDEAL) demostrando un beneficio clínicoadicional en pacientes con cardiopatíaisquémica cuando el c-LDL disminuye pordebajo de 100 mg/dl, lo que ha ocasionadoque se recomiende como objetivo terapéuti-co en prevención secundaria la obtenciónde un c-LDL < 70 mg/dl.

Esta evidencia científica indica que lamagnitud del beneficio clínico del tratamien-to con estatinas se relaciona más con el RCV


46

TTaabbllaa 2277.. CCrriitteerriiooss ddee iinncclluussiióónn ddeell eessttuuddiioo AASSCCOOTT

HHiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall** yy ttrreess oo mmááss ddee llooss ssiigguuiieenntteess::

• Sexo masculino• Edad > 55 años• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz• Tabaquismo• Ratio colesterol total/colesterol HDL > 6

(media: CT 213 � 31 mg/dl, c-LDL 131 � 27 mg/dl)

• Hipertrofia ventricular izquierda• Anormalidades en el ECG• Microalbuminuria/protenuria

• Diabetes mellitus

• Antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular• Antecedentes personales de enfermedad vascular periférica

*Hipertensión arterial en tratamiento y con objetivos de control < 140/90 mmHg (< 130/80 en diabéti-cos).

Sever PS, Dahlöf P, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfields M, et al. Prevention of coronary and stroke eventswith atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, inthe Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised con-trolled trial. Lancet 2003;361:1149-58.


basal de cada individuo y con la magnitud de la reduc-ción del colesterol, que con los valores basales indivi-duales del colesterol. Por tanto, cambia el enfoque deltratamiento hipolipemiante, que pasa a ser una estra-tegia de reducción del riesgo (indicada en pacientes deriesgo elevado, con independencia de sus cifras decolesterol), similar a la de la antiagregación plaqueta-ria que luego veremos, más que una estrategia de con-trol del factor de riesgo (“normalización” de las cifrasde colesterol en el paciente con hipercolesterolemia).

Por tanto, en prevención primaria debe considerar-se la indicación del tratamiento con estatinas en lospacientes hipertensos menores de 80 años con RCValto o muy alto, riesgo estimado de enfermedad cardio-vascular a 10 años > 20% (Framingham) o un riesgo demuerte cardiovascular > 5% (SCORE). La intensidad deltratamiento debe ser suficiente para alcanzar al menosuna reducción del 30 al 40% en las concentraciones delc-LDL. Adicionalmente, las guías europeas del 2007establecen como objetivo de control, concentracionesséricas de CT y c-LDL de 190 mg/dl y 115 mg/dl, respec-tivamente.

En pacientes con edades < 80 años, con enferme-dad cardiovascular establecida y en diabéticos de largaevolución (al menos 10 años), habitualmente debentratarse con una estatina. En todos estos pacientes, laintensidad del tratamiento debe ser suficiente paraalcanzar al menos una reducción del 30 al 40% en lasconcentraciones del c-LDL y los objetivos de controlestablecidos en las guías europeas del 2007 (CT <175mg/dl, c-LDL <100 mg/dl), pudiendo considerar en deter-minados subgrupos de muy alto riesgo (pacientes conantecedente de evento coronario agudo, diabetes, sín-drome metabólico, presencia de otros factores de ries-go no controlados) la intensificación del tratamientohipolipemiante, para alcanzar unos objetivos de control

aún más estrictos (CT < 155 mg/dl y c-LDL <80 mg/dl).

En los pacientes que no alcancen losobjetivos con el empleo de una estatina adosis apropiadas, en combinación conmedidas no farmacológicas o con concentra-ciones de cHDL y/o triglicéridos anormales(por ejemplo < 40 mg/dl y > 230 mg/dl, res-pectivamente), puede estar indicada la adi-ción de ezetimiba u otros tratamientos (resi-nas, fibratos).

4. Antiagregación plaquetaria

Disponemos de sólidas evidencias deque el tratamiento antiagregante plaqueta-rio -ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas(75-100 mg/día)- reduce el riesgo de ictusy/o infarto de miocardio en diversas pobla-ciones, que van desde los individuos demediana edad asintomáticos y de RCV bajo,hasta los pacientes con enfermedad cardio-vascular establecida. Sin embargo, el trata-miento con AAS a dosis bajas a largo plazo,hace que aumente el riesgo de ictus hemo-rrágico y, sobre todo, el de hemorragiasextracraneales mayores, por lo que su indi-cación debe basarse en el balance riesgo-beneficio.

En pacientes con enfermedad cardiovas-cular establecida, diferentes meta-análisisproporcionan una clara evidencia de reduc-



IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.

Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of car-diovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA.2006;295:306-13.

TTaabbllaa 2288.. RReedduucccciióónn ddeell rriieessggoo ccaarrddiioovvaassccuullaarr eenn iinnddiivviidduuooss aassiinnttoommááttiiccooss ttrraattaaddooss ccoonn aassppiirriinnaa

EEVVEENNTTOOSSHHOOMMBBRREESSooddddss rraattiioo

(intervalo de confianza 95%)

MMUUJJEERREESSooddddss rraattiioo

(intervalo de confianza 95%)

Eventos cardiovasculares (IAM y ACV fatal y no fatal)

00,,8866 (0,78-0,94) 00,,8888 (0,79-0,99)

IAM 00,,6688 (0,54-0,86) 11,,0011 (0,84-1,21)

ACV isquémico 11,,0000 (0,72-1,41) 00,,7766 (0,63-0,93)

Mortalidad cardiovascular 00,,9999 (0,86-1,14) 00,,9900 (0,74-1,28)

Mortalidad por todas las causas 00,,9933 (0,85-1,03) 00,,9944 (0,74-1,19)

ACV hemorrágico 11,,6699 (1,04-2,73) 11,,0077 (0,42-2,69)

Hemorragia mayor 11,,7722 (1,35-2,20) 11,,6688 (1,13-2,52)


ción de la morbimortalidad cardiovascular, con unbalance riesgo-beneficio claramente favorable, por loque la indicación de la antiagregación plaquetaria conaspirina a dosis bajas (o clopidrogel si el AAS no setolera o está contraindicado) en estos pacientes estábien establecida.

En poblaciones de menor riesgo no está claro quelos riesgos superen el beneficio. En un reciente meta-análisis de seis ensayos clínicos, en individuos sinenfermedad, que incluían 51.342 mujeres y 44.114 hom-bres, la utilización de AAS (50-500 mg/día) se asociócon una reducción del riesgo relativo de eventos car-diovasculares, tanto en hombres (infarto agudo demiocardio) como en mujeres (accidente cerebrovascu-lar isquémico), con un incremento del riesgo dehemorragia extracraneal mayor y de ictus hemorrági-co (tabla 28).

El estudio HOT ha proporciando una evidencia rela-tiva a los efectos beneficiosos y posibles efectos noci-vos de la administración de AAS a dosis bajas enpacientes hipertensos. En general, el estudio mostróuna reducción del 15% en los episodios cardiovascula-res mayores, y una reducción del 36% en los infartosagudos de miocardio, sin efectos sobre los ictus y sinaumento del riesgo de hemorragia intracerebral, perose asoció a un aumento del 65% en el riesgo de epi-sodios hemorrágicos mayores. Sin embargo, los análi-sis de subgrupos de los datos del HOT identificaronsubgrupos de pacientes hipertensos en los que es pro-bable un balance riesgo-beneficio favorable (pacientescon creatinina sérica > 1,3 mg/dl, pacientes con un ries-go general basal más alto y unas cifras de PA basalesmás altas), mientras en los hipertensos de menor ries-go basal, el efecto nocivo contrarrestaba los efectosbeneficiosos. Los efectos beneficiosos se observaronen pacientes con un control efectivo de la PA (práctica-mente todos los pacientes presentaban una presiónarterial diastólica < 90 mmHg) y es posible que ese con-trol explique que no se observará el incremento dehemorragias intracerebrales observado en algunosestudios.

Por tanto, la decisión de añadir un tratamiento conaspirina en los pacientes hipertensos debe establecer-se en función del RCV total, ya que el balance riesgo-beneficio solo será favorable en pacientes con riesgoalto o muy alto: pacientes diabéticos, o con lesión deórgano diana, o con un riesgo estimado de enfermedadcardiovascular a 10 años > 20% (Framingham) o un ries-go de muerte cardiovascular > 5% (SCORE). En estoscasos, parece razonable que la introducción de AAS se

realice sólo cuando se ha alcanzado un con-trol efectivo de la PA.

Control de la glucemiaEl control glucémico es fundamental en

el manejo de la diabetes. El objetivo del tra-tamiento es lograr unas cifras de glucemiatan cerca de lo normal como sea posible,con ausencia de hipoglucemias; sin embar-go, esta meta es difícil de lograr con los tra-tamientos disponibles.

En los pacientes diabéticos existen sufi-cientes evidencias derivadas de ensayos clí-nicos randomizados que han demostradocómo el buen control metabólico previenefundamentalmente las complicacionesmicrovasculares y, en diabéticos tipo 1, tam-bién las complicaciones macrovasculares.Las evidencias sobre el beneficio cardiovas-cular de un control glucémico más intensivoen la diabetes tipo 2 son menos sólidas, yse basan más en datos epidemiológicos -relación directa entre hemoglobina glicada(HbA1c) y complicaciones micro y macrovas-culares-, pero existen razones suficientespara afirmar que el buen control de la glu-cemia y del resto de factores de riesgo pue-den prevenir eventos cardiovasculares enambos tipos de diabetes.

Los objetivos del control glucémico delpaciente diabético establecidos por laAmerican Diabetes Association (ADA) seresumen en la tabla 29. Se dispondrá demás información sobre los efectos cardio-vasculares de un control más estricto de laglucemia en el paciente con diabetes tipo 2cuando se completen dos ensayos clínicos agran escala que actualmente se están reali-zando (ACCORD, ADVANCE).

Síndrome metabólicoLa ausencia de ensayos clínicos especí-

ficos respecto al síndrome metabólicoimpide establecer recomendaciones firmesrespecto a si las modificaciones del estilodel vida (reducción del peso mediante unadieta hipocalórica y el ejercicio físico), pri-mera y principal estrategia de tratamientoen estos pacientes, deben acompañarse de


48

TTaabbllaa 2299.. OObbjjeettiivvooss ddee ccoonnttrrooll gglluuccéémmiiccoo eenn ppaacciieenntteess ccoonn ddiiaabbeetteess mmeelllliittuuss

PPAARRÁÁMMEETTRROO OOBBJJEETTIIVVOO

CCoonnttrrooll gglluuccéémmiiccoo• HbA1c

• Glucemia basal y preprandial• Glucemia posprandial

NNoorrmmoogglluucceemmiiaa• < 7%• 90-130 mg/dl• < 180 mg/dl

American Diabetes Association. Standards of medical Care in diabetes - 2007. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41.


tratamiento farmacológico. Se ha planteado la posibi-lidad de utilizar bloqueadores del sistema reninaangiotensina en pacientes con PA normal-alta, por suposible capacidad de prevenir la HTA de nuevo inicioy la aparición de diabetes y fármacos antidiabéticos(inhibidores de la alfa-glucosidasa, insulín-sensibiliza-dores) en pacientes con una glucemia basal alteradapara prevenir la aparición de diabetes. Sin embargo,no disponemos por el momento de evidencias queapoyen el posible beneficio en términos de reducciónde morbimortalidad cardiovascular de estas opcionesterapéuticas, por lo que, por el momento, las medi-das intensivas sobre el estilo de vida y la actuación



sobre los factores de riesgo presentes(HTA, diabetes, dislipemia) debe continuarsiendo el enfoque terapéutico principal.

Un nuevo fármaco, rimonabant, perte-neciente a un nuevo grupo terapéutico, losinhibidores del receptor CB1 endocannabi-noide, ha demostrado un efecto favorablesobre los distintos componentes de estesíndrome (reducción del peso y del períme-tro de cintura, mejoría del perfil lipídico yglucídico) en los individuos con síndromemetabólico.



Seguimiento del paciente hipertenso. Criterios de derivación


1. Seguimiento del paciente hipertenso

Tras confirmar el diagnóstico de hipertensión arte-rial (HTA) y una vez iniciadas las medidas terapéuticas,que tienen por objeto conseguir el control de la pre-sión arterial (PA), que recomiendan las guías, con el finde prevenir el desarrollo de posibles complicaciones(enfermedad cardiovascular, nefropatía, etc.), debe pla-nificarse el seguimiento del paciente, que debe serindividualizado y tiene como objetivos fundamentalesevaluar periódicamente el grado de control, la respues-ta al tratamiento y el riesgo cardiovascular global delindividuo.

Inicialmente se recomienda programar controlescada 15-30 días hasta alcanzar los objetivos de control;en los casos en los que se observe mal control tensio-nal es aconsejable su confirmación mediante la realiza-ción de automedida de la PA (AMPA) domiciliaria y lavaloración del cumplimiento terapéutico.

La periodicidad de las visitas debe individualizarseen función de los niveles de PA, las características delpaciente y su riesgo cardiovascular global. En líneasgenerales, puede recomendarse que si tras un periodode seis meses en el que el paciente ha recibido un tra-tamiento antihipertensivo adecuado no se alcanzaranlos objetivos de control, podría contemplarse la posi-bilidad de su remisión a un especialista para ser valo-rado.

Una vez alcanzados los objetivos de control, serecomienda realizar en todos los hipertensos revisiones

en la consulta de enfermería cada 2-3meses y en la del médico cada 6-12 meses,valorándose anualmente su riesgo cardio-vascular global, el estudio y control de losfactores de riesgo cardiovascular existentes(o la posible aparición de otros nuevos), dela afectación orgánica y de los trastornosclínicos asociados, ya que de estos aspec-tos dependen los objetivos de control y, portanto, la rigurosidad de la conducta tera-péutica del médico.

Las exploraciones recomendadas en elseguimiento del paciente hipertenso son:

Anamnesis y exploración físicaEn todas las visitas debe efectuarse:- Una detallada anamnesis, que incluya

la aparición de sintomatología o nue-vos factores de riesgo, así como unavaloración del cumplimento terapéuti-co no farmacológico (dietas, ejerciciofísico, etc.) y farmacológico (tomacorrecta de la medicación, apariciónde reacciones adversas, etc.).

- Una adecuada medida de la PA endecúbito o sentado. En pacientes dia-béticos o en aquéllos que presentenclínica de hipotensión ortostáticadebe medirse la PA en bipedestación.En los ancianos debe calcularse lapresión de pulso.

- Una determinación de la frecuenciacardiaca y del peso, calculándose elíndice de masa corporal. Debe medir-se el perímetro abdominal.

Pruebas complementarias- Hemograma anual.- Creatinina sérica anual.- Glucemia (se recomienda realizar un

test de sobrecarga oral de glucosa, sila glucemia supera los 100 mg/dl o sesospecha diabetes), perfil lipídicocompleto (colesterol total, fraccionesde lipoproteínas y triglicéridos en ayu-

Seguimiento del paciente hipertenso. Criterios de derivación

Vivencio Barrios AlonsoGustavo C. Rodríguez Roca

11 Seguimiento del paciente 2/4/08 17:23 Página 51

nas) y ácido úrico anualmente en pacientes trata-dos con diuréticos o betabloqueadores, o con laperiodicidad que se estime necesaria si coexistediabetes, dislipidemia o hiperuricemia.

- Potasio y creatinina a las dos semanas del iniciodel tratamiento con diuréticos, inhibidores delenzima convertidor de la angiotensina o antago-nistas de los receptores de la angiotensina II;posteriormente, si los resultados han sido nor-males, se repetirá su determinación con unaperiodicidad anual.

- Cálculo del filtrado glomerular (estimado median-te la fórmula de Cockroft-Gault o MDRD) en elestudio inicial; posteriormente, si ha resultadonormal, anualmente. En pacientes ancianos esconveniente calcularlo cada seis meses.

- Sistemático de orina y microalbuminuria una vezal año. En los diabéticos la microalbuminuriadebe determinarse cada seis meses.

- Electrocardiograma cada dos años siempre que elrealizado inicialmente haya sido normal; en suje-tos ancianos seria recomendable realizarlo deforma anual. En caso de detectarse HVI, se reco-mienda volver a practicarlo cada 6-12 meses paravalorar la respuesta al tratamiento.

- Si existe disponibilidad para el médico de AP,sería recomendable calcular el índice tobillo-brazo y realizar un seguimiento anual, especial-mente si en la visita inicial ha resultado patoló-gico (< 0,9).

- Anualmente debe practicarse una exploración clí-nica completa neurológica, vascular, cardiaca yabdominal; asimismo sería recomendable reali-zar, si no se ha efectuado con anterioridad, unaexploración de fondo de ojo, en los casos de HTAgrave o acelerada.

En pacientes con otros factores de riesgo cardiovas-cular, lesión de órganos diana o enfermedades clínicasasociadas, las exploraciones deben programarse enfunción de sus características individuales.

En determinadas ocasiones puede ser necesariosolicitar otras pruebas complementarias más complejasque no suelen estar disponibles para el médico deAtención Primaria (AP), como el ecocardiograma, eco-

doppler carotídeo, pruebas de función renal,cerebral o cardiaca, etc., siendo necesarioen estos casos la derivación del paciente ala atención especializada para que sea valo-rada su realización.

2. Criterios de derivación

En el seguimiento del paciente hiperten-so pueden aparecer circunstancias que obli-gan a valorar la posibilidad de realizar unaderivación a la atención especializada pararealizar una valoración del paciente o com-pletar su estudio (tabla 30). Antes de proce-derse a esa derivación deben descartarsedeterminadas causas de mal control de laPA, que pueden ser perfectamente identifi-cables en AP. Entre estas causas puedendestacarse:

• El incumplimiento terapéutico (princi-pal causa del fracaso terapéutico)

• La HTA clínica aislada o de bata blan-ca

• La utilización de un manguito inade-cuado al diámetro del brazo paramedir la PA

• El aumento de peso• La ingesta excesiva de alcohol• El consumo crónico de fármacos o dro-

gas que aumentan la PA (antiinflamato-rios no esteroideos, anticonceptivos,esteroides, estrógenos, simpaticomi-méticos, antidepresivos, cocaína, etc.)

• La sobrecarga de volumen (tratamien-to diurético inadecuado, insuficienciarenal progresiva, ingesta elevada desodio)


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TTaabbllaa 3300.. CCrriitteerriiooss ddee ddeerriivvaacciióónn eenn llaa hhiippeerrtteennssiióónn aarrtteerriiaall

• Tratamiento de todas las emergencias hipertensivas• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas• Sospecha de HTA secundaria de etiología no farmacológica• HTA acelerada-maligna con retinopatía grado III-IV• HTA severa (PA > 210/120 mmHg)• HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina ≥ 3 mg/dl)• HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina < 3 mg/dl) con filtrado glomerular (FG)

mediante Cockcroft o MDRD < 60 ml/min, en menores de 65 años o con FG < 30 ml/min enmayores de 65 años

• HTA (cualquier edad) en la que se aprecia un descenso del FG > 30% en 3 meses• HTA con cociente albúmina/creatinina > 500 mg/g• HTA durante el embarazo• Sospecha de HTA clínica aislada que no puede ser descartada en AP• HTA refractaria o resistente, una vez se han descartado causas identificables en AP

11 Seguimiento del paciente 2/4/08 17:23 Página 52

Investigación futura


1. Valores de presión arterial

Estudios epidemiológicos y de intervención handemostrado que existe una relación continua entrevalores de presión arterial (PA) y riesgo cardiovascular(RCV). En el estudio Framinghan se comprobó el eleva-do riesgo de progresión de PA normal-alta a hiperten-sión arterial (HTA) a los 4 años, estimándose en un37% para menores de 65 años y en un 49,5% paramayores de esta edad; éste fue el motivo por el cualel JNC-7 recomendó la medición de la PA, como míni-mo cada dos años, en pacientes que presentan estosniveles de PA (120-139/80-89 mmHg). Es probable quelos valores actuales de control adecuado de la HTA,establecidos en cifras inferiores a 140/90 mmHg (<130/80 en pacientes de alto RCV) se modifiquen en unfuturo inmediato. Esto es así porque la intervención enniveles bajos de PA (HTA normal-alta) en pacientes dealto riesgo, no tratados previamente, puede facilitar laconsecución de objetivos de control y prevenir la apa-rición de complicaciones relacionadas con la enferme-dad. En los pacientes de riesgo bajo-moderado, conHTA normal-alta, que todavía no han desarrollado dañovascular detectable por los medios habituales, sepodrá obtener un control óptimo de la PA con relativa-mente poco tratamiento antihipertensivo. En cualquiercaso hacen falta más estudios que investiguen losbeneficios de iniciar un tratamiento precoz antihiper-tensivo en la prevención del daño vascular en pacien-tes con presión arterial por debajo de 140 y/o 90

mmHg; la falta de evidencias contundentessobre los beneficios de alcanzar objetivosmás bajos de PA en pacientes normotensos,propicia la investigación en este campo.

2. Factores de riesgocardiovascular

emergentes en lahipertensión arterialEl desarrollo de nuevos marcadores que

puedan resultar más sensibles y ofrecer unmejor rendimiento en la estratificación delRCV es una tarea complicada pero necesa-ria, porque con los métodos actuales la apli-cación de las tablas de estratificación a unindividuo tiene una importante variabilidad.La implementación de estos marcadoresdebe pasar por la demostración inequívocade su superioridad frente a los ya estableci-dos. La importancia de polimorfismos degenes candidatos, marcadores inflamatorios(proteína C reactiva, fibrinógeno, TNF-a,interleucina-6, homocisteina, etc.), estrésoxidativo, disfunción endotelial, etc., debe-rá confirmarse en futuros estudios.

3. Estrategia multifactorial

En un futuro inmediato, de hecho ya ennuestros días, la estrategia terapéutica enprevención primaria en la HTA se realizarásobre la base de un enfoque integral multi-factorial y multifarmacológico. El impactodel tratamiento integral ya ha sido valoradoen el paciente hipertenso y también en la


José Luis Llisterri CaroVivencio Barrios Alonso

12 investigacion futura 2/4/08 17:24 Página 53

diabetes, en varios estudios en los cuales se observóque el tratamiento conjunto de los factores de riesgocardiovascular (FRCV), con objetivos de control estric-tos, redujeron significativamente las complicacionesvasculares, en comparación con el grupo con objetivose intervención menos estrictos. Estos resultados apo-yan la naturaleza multifactorial de la enfermedad car-diovascular y la necesidad de plantear un enfoque glo-bal que abarque el manejo de los diferentes FRCV, conel objetivo de reducir el RCV. Precisamente el síndromemetabólico (SM), muy frecuente en HTA, constituye elparadigma de la agregación de FRCV y de la interven-ción multifarmacológica; por el momento no dispone-mos de evidencias que hayan demostrado superioridadde un subgrupo terapéutico antihipertensivo sobre otroen el devenir de eventos cardiovasculares o mortalidaden el tratamiento del paciente con SM; sin embargo, lautilización de determinados antihipertensivos podríaser clave por su influencia sobre la resistencia a lainsulina.

4. Evaluación de objetivosintermedios

Aunque los beneficios del tratamiento antihiperten-sivo se han evidenciado en grandes ensayos clínicos yse han relacionado fundamentalmente con la reducciónde la PA, la inmensa mayoría de estos estudios se hanrealizado en pacientes hipertensos con elevado RCV,utilizando criterios de valoración “duros” y con una

duración limitada a 4-5 años. Por lo tanto,se han estudiado poco los beneficios deltratamiento antihipertensivo en pacientesmás jóvenes y con una HTA menos compli-cada, ya que precisarían muchos años deseguimiento, con unos costes muy eleva-dos, lo cual los hace inviables. Una manerade mitigar la cuestión consiste en la valora-ción de criterios de valoración intermedios(“criterios blandos”) que puede ser unasolución para valorar la progresión de laenfermedad subclínica. De entre estos mar-cadores, los más estudiados han sido lahipertrofia ventricular izquierda detectadamediante electrocardiograma o ecocardio-grafía, la microalbuminuria y el grosor de lacapa íntima-media de la arteria carótida.Actualmente cobra importancia la constata-ción de la prevención de la diabetes y dealgunas arritmias, como la fibrilación auricu-lar, con algunos subgrupos terapéuticos deantihipertensivos, especialmente con losinhibidores de la enzima conversiva deangiotensina (IECA) y con los antagonistasde los receptores AT1 de la angiotensina II(ARA II). Otros objetivos intermedios hansido menos estudiados y precisan, para quesu validez sea plena, evidencias de que sumodificación se relaciona con un mejor pro-nóstico cardiovascular. En la tabla 31 serefleja la disponibilidad, valor pronóstico ycoste de algunos marcadores de lesión deórgano diana utilizados como objetivos


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TTaabbllaa 3311.. DDiissppoonniibbiilliiddaadd,, vvaalloorr pprroonnóóssttiiccoo yy ccoossttee ddee aallgguunnooss mmaarrccaaddoorreess ddee LLOODD

MMAARRCCAADDOORR VVAALLOORR PPRREEDDIICCTTIIVVOO CCVV DDIISSPPOONNIIBBIILLIIDDAADD CCOOSSTTEE

ECG ++ ++++ +

Ecocardio +++ +++ ++

Espesor carótida +++ +++ ++

VOP +++ + ++

Índice T/B ++ ++ +

Calcio coronario + + ++++

Tejido cardiaco/vasc ? + ++

Marcadores colágeno ? + ++

Disfunción endotelial ++ + +++

Lesiones sust. blanca ? ++ ++++

FG/Aclar. creat. +++ ++++ +

Microalbuminuria +++ ++++ +

LOD: lesión de órgano diana; CV: cardiovascular; T/B: índice tobillo/brazo; VOP: velocidad onda pulso; FG: filtradoglomerular.



intermedios. Como se puede observar, la microalbumi-nuria y el filtrado glomerular estimado, fácilmente rea-lizables en Atención Primaria, se sitúan a la cabeza dela rentabilidad de los diferentes marcadores valorados.

5. Beneficios adicionalesde los fármacos

antihipertensivosAlgunos estudios recientes han mostrado que en

determinados pacientes es posible conseguir un bene-ficio adicional que va más allá de la reducción de losvalores de PA, lo cual puede estar relacionado con pro-piedades específicas de algunos fármacos antihiperten-sivos. Este aspecto ha sido corroborado en diversosensayos clínicos que han comparado ARA II con beta-bloqueantes (LIFE), ARA II frente a calcioantagonistas(IDNT, MOSES), calcioantagonistas, con o sin IECA, fren-te a betabloqueantes, con o sin diurético (ASCOT-BPLA)y ARA II, frente a tratamiento convencional sin ARA-II(JIKEI). Hacen falta más estudios que confirmen estoshallazgos en estudios específicamente diseñados paravalorar diferencias entre grupos farmacológicos.Próximamente, el mayor estudio de morbimortalidadrealizado hasta la fecha con un ARA II (estudio ONTAR-GET) aportará una información de gran utilidad sobrelas ventajas de IECA, ARA II o la combinación de ambosen la prevención cardiovascular en los pacientes dealto riesgo.

6. Cronofarmacología enla hipertensión arterial

La estrategia antihipertensiva basada en la crono-terapia se fundamenta en la importancia que tiene laelevada incidencia de un patrón circadiano alterado enpacientes con HTA esencial. La cronoterapia puedeofrecer protección contra el incremento matutino de laPA en pacientes con mayor riesgo de eventos cardio-vasculares, al tiempo que proporciona soluciones parael tratamiento individualizado, en función del perfil cir-cadiano de PA de cada paciente. La estrategia cronote-rapéutica ofrece la posibilidad de una mejor regulaciónde PA en pacientes con alteración del perfil dipper nor-mal de PA, y podría así suponer un nuevo avance haciauna mejora en la optimización del control de PA y enla reducción del RCV. Los datos provenientes de losestudios publicados hasta la fecha han aportado infor-mación sobre las discrepancias entre el grado de con-trol de la HTA observado por medida clínica y porMAPA, la elevada prevalencia de pacientes con perfilno dipper, especialmente en los pacientes de alto ries-go y la detección de un importante porcentaje de HTAenmascarada. Las investigaciones venideras deben

aclarar el papel definitivo de la MAPA y dela cronoterapia en la valoración del controladecuado de la PA y su impacto en la inci-dencia de complicaciones cardiovasculares,especialmente en los individuos de riesgobajo-moderado.

7. Nuevos fármacos antihipertensivos

Recientemente ha sido aprobado por laAgencia Europea del Medicamento (EMEA)un nuevo medicamento para la HTA con unmecanismo de acción diferente. Se trata dealiskiren, un inhibidor directo de la reninaactivo por vía oral tanto para uso en mono-terapia como combinado con inhibidoresdel sistema renina angiotesina. Asimismo,se ha identificado un nuevo regulador fisio-lógico de la función miocárdica, la enzima 2convertidora de la angiotensina (ECA 2), quepuede prevenir la síntesis de angiotensinaII. Este fármaco puede abrir nuevas perspec-tivas para la búsqueda de agentes farmaco-lógicos que modulen la actividad del siste-ma renina angiotensina.

8. Genética La base genética de la HTA es aceptada

por la mayoría de los autores con relación asu agregación y recurrencia familiar. En estaenfermedad es donde más claramente puedepresentarse la asociación entre genética yambiente, y la HTA puede considerarse enlos países occidentales como la enfermedadmás prevalente dentro de los trastornospoligénicos. Algunos autores han encontradouna relación entre el gen del angiotensinó-geno y la HTA. Algunos síndromes, como elaldosteronismo, el síndrome de exceso apa-rente de mineralocorticoides, el síndrome deLiddle, el síndrome de Gordon, siguen patro-nes hereditarios y su diagnóstico precoz per-mitirá seguir pautas de prevención eficaces.Por otra parte, se ha avanzado en el estudiode los genes implicados en los pacientes enlos que el patrón de herencia pertenece alllamado de “rasgos complejos”, identifican-do las modificaciones genéticas que intervie-nen en la predisposición a desarrollar HTA;para ello, se utiliza la búsqueda de polimor-fismos en genes candidatos, estudios de cri-bado genómico total o el estudio de los SNP(Single Nucleotide Polymorphisms). El cono-cimiento de la composición genética de un




individuo, mediante el estudio de genes o mediante elmapa genético definido por la distribución de los SNP,aportarán la posibilidad de individualizar la terapéuticapara que ésta sea más efectiva en términos de reduc-ción de la PA o de la protección sobre el desarrollo delesiones orgánicas. En la actualidad, las líneas de inves-tigación parecen, y no sólo en la HTA, dirigirse en partepor este camino.


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Actividades preventivas en población general sana


La importancia de la hipertensión arterial (HTA)radica en los cambios estructurales y el daño paulati-no y progresivo que ocasiona en todo el árbol vascu-lar, constituyéndose en un factor de riesgo conocidoque actúa frente a diferentes patologías relacionadascon dicho daño vascular.

Su alta prevalencia, situada en España entre el 20-30% en población general y de un 44% en la poblaciónadulta de edad media, el incremento en su incidencia,que se produce paralelo al incremento de edad, asícomo la eclosión de esa nueva epidemia de los paísesdesarrollados llamada obesidad, ha justificado la pues-ta en marcha de actividades de detección oportunistade esta patología.

Este incremento de la tensión arterial que se produ-ce a lo largo de la vida puede prevenirse o ser detecta-do precozmente. Por ese motivo podemos afirmar queel desarrollo y puesta en marcha de políticas sanitariasde ámbito poblacional, consistentes en la promoción dehábitos saludables de vida, podrían hacer disminuirtanto la incidencia como la prevalencia de aquellaspatologías cardiovasculares relacionadas con la HTA.

No obstante, no hay que olvidar que como médicosde Atención Primaria podemos y debemos, al margende estas intervenciones institucionales, influir a nivelindividual y familiar sobre aquellos hábitos y conduc-tas que favorezcan la aparición de HTA.

Las actividades preventivas dirigidas a paliar losefectos negativos de la hipertensión arterial son, bási-camente, las mismas con independencia de si las diri-gimos a controlar los factores desencadenantes de laHTA (prevención primaria), a controlar los factores des-encadenantes del daño vascular que ocasiona (preven-ción secundaria) o a potenciar las medidas dirigidas a

recuperar las secuelas del daño ocasionado(prevención terciaria).

La necesidad de implementar actividadesde prevención primaria, es decir, la interven-ción previa a la constatación de cifras eleva-das de tensión arterial, se justifica por elhecho de que existe también una alta morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes quepresentan cifras tensionales identificadascomo de PA normal-alta (categoría OMS), asícomo la demostración en grandes ensayosclínicos de la normalización de las cifras dePA asociadas a la modificación de los hábitosa estilos de vida más saludables.

LLaass eessttrraatteeggiiaass pprreevveennttiivvaass ppuueessttaass eennmmaarrcchhaa eenn eettaappaass tteemmpprraannaass ddee llaa vviiddaa ccoonn--ssiigguueenn eell mmaayyoorr rreennddiimmiieennttoo aa llaarrggoo ppllaazzooppaarraa eevviittaarr llooss ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo ddee ppaaddee--cceerr HHTTAA yy,, ppoorr ttaannttoo,, ssuuss ccoommpplliiccaacciioonneess..

Las actividades comunitarias, como pue-den ser la recomendación de modificar ladieta disminuyendo el contenido sódico ycalórico de los alimentos, a la promoción yfacilitación del ejercicio físico, pueden seracciones ideales para reducir la tensiónarterial media de la comunidad.

En la atención al individuo, diferentes gru-pos de investigadores, al margen de las acti-vidades de detección oportunista de pacien-tes hipertensos, han demostrado como váli-das las siguientes recomendaciones:

Evitar la obesidad y el sobrepeso,manteniendo un peso corporalnormal

La obesidad es la última gran epidemiade los países desarrollados. Al margen decuestiones estéticas que tanto preocupan ennuestra sociedad, distintos estudios han indi-cado que un índice de masa corporal (IMC)elevado muestra un acusado efecto sobre lapresión arterial. Se sabe que mujeres adultascon IMC superior a 24 kg/m2 tienen un riesgo5 veces superior de desarrollar diabetes

Actividades preventivasen población general sana

Armando Santo González

13 Actividades preventivas 2/4/08 17:25 Página 57

mellitus y dos veces superior de desarrollar HTA queotras mujeres con un IMC menor a 21 kg/m2.

La prevalencia de obesidad en España es alta, oscilan-do entre un 27% de las mujeres y un 18% de los hombres;y, al igual que la HTA, se observa un aumento de la pre-valencia de obesidad relacionado con la edad. Las cifrasde obesidad han aumentado en las últimas décadas en un2,2% en la población española de edades medias.

Por otra parte, la obesidad suele estar asociada conmucha frecuencia a otros factores de riesgo cardiovas-cular, como son las dislipemias, diabetes y sedentaris-mo, siendo conocida la correlación directa, e indepen-diente del IMC, entre la obesidad abdominal, incluidadentro de los criterios para el diagnóstico del síndro-me metabólico, y la presentación de HTA.

Otra causa que relaciona la obesidad con la HTA esel síndrome de apnea obstructiva del sueño, secunda-rio frecuentemente a dicha obesidad. Este síndrome esotra entidad conocida de desarrollo y establecimientode la HTA, obteniéndose descensos en la presión arte-rial tras el alivio de la apnea del sueño.

Las ventajas de reducción de peso han sido demos-tradas en múltiples estudios, incluso en aquéllos en losque los grados de disminución de peso han sido peque-ños. Por lo general, existe una correlación directa entreel peso y la tensión arterial, de modo que descensos depeso implican disminución de cifras tensionales.

Por tanto, el objetivo recomendado a alcanzar esun IMC menor a 25 kg/m2 en el hombre y menor a 18,5kg/m2 en la mujer.

Reducir la ingesta diaria de sodio amenos de 2,4 g al día

Aunque intervenciones a nivel poblacional, dirigidasa reducir la ingesta de sodio en EEUU, han conseguidoque esta ingesta sea menor, los resultados perseguidosen la disminución de la presión arterial han sido míni-mos, consiguiendo tan sólo la reducción de 1 mmHg,tanto en tensión arterial sistólica como en la diastólicatras más de un año; por lo que se considera, aunque nohay suficiente información como para evaluar el efectode estos cambios sobre la salud o la mortalidad, queesta reducción no es suficiente para conseguir resulta-dos en salud. Si a esto sumamos la dificultad que exis-te para mantener una dieta hiposódica, las intervencio-nes comunitarias son, cuando menos, poco eficientes.

Lo que sí se ha constatado es que esta reducciónen las cifras tensionales es superior en los pacientescon una HTA ya establecida y en los ancianos compa-rados con población joven.

Otra cuestión a tener en cuenta es la variabilidadque existe respecto a la sensibilidad al sodio que pre-sentan diferentes individuos, aunque una reducciónmoderada en la ingesta de sodio puede ayudar a pre-venir y tratar la HTA.

Las restricciones rigurosas de la ingesta de sodiose deben evitar, ya que pueden ser contraproducentesal activar el sistema renia-angiotensina y otros siste-mas compensadores.

Por el contrario, la ingesta de sodio excesiva hasido asociada con múltiples efectos adversos, indepen-

dientes de la HTA, como pueden ser el incre-mento de enfermedades cardiovasculares, lapresencia de hipertrofia ventricular izquier-da, la excreción aumentada de albúmina enorina e, incluso, un incremento valorado enalgunos estudios en un 26% de la mortali-dad por todas las causas.

El objetivo en este punto es conseguirque la ingesta habitual sea discretamentehiposódica. Para ello debemos concienciar yeducar a nuestros pacientes en que reduz-can el consumo de alimentos preparados(fuente del 75% de la ingesta de sodio enlos países desarrollados) que contenganmás de 400 mg de sodio por ración. Elmétodo es sencillo, basta con leer la etique-ta donde se indica la cantidad de sodio queaporta el alimento.

Realizar una actividad físicaaeróbica

Los individuos que realizan una actividadfísica con regularidad presentan menor inci-dencia de enfermedades cardiovasculares yse ha llegado a demostrar que esta protec-ción se consigue tanto con paseos (marchaenérgica durante, al menos, treinta minutospor día la mayoría de los días) como conejercicios más vigorosos. La actividad física yel descenso de la mortalidad cardiovascularpresentan una asociación estadística tanfuerte como la que presentan los principalesfactores de riesgo cardiovascular.

Se ha constatado que durante el ejerci-cio aeróbico la presión arterial disminuye,siendo este descenso mayor durante elresto del día. El efecto de antihipertensivototal está más relacionado con la duracióndel ejercicio aeróbico que con la intensidaddel mismo. También se ha observado unareducción similar de presión arterial conejercicios de resistencia progresivos.

Restringir la ingesta de alcoholDiferentes estudios han demostrado que

el consumo de cantidades superiores a 30ml de etanol elevan la presión arterial.También se ha comprobado que el descen-so en el consumo ingerido al día se veacompañado de un descenso de la misma.

Por otra parte, en múltiples poblaciones,se ha constatado que el consumo modera-do de cualquier tipo de bebida alcohólica seasocia con menor riesgo para sufrir infarto,paro cardiaco, angor, diabetes y demencia.La mayor protección referida ha sido con elvino, el vino tinto en particular. Este hecho,comparado frente a otros tipos de alcohol,puede reflejar hábitos de vida más sanos enlos que beben moderadamente vino.


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Por tanto, la recomendación en este punto es con-sumir una cantidad de alcohol inferior a los 30 ml deetanol por día en los hombres y de 15 ml en las muje-res, siendo dicho alcohol, preferiblemente, procedentede bebidas fermentadas (vino o cerveza).

Mantener una dieta rica en potasio Alimentación rica en potasio, que se puede conse-

guir con un adecuado aporte de frutas y verduras todoslos días.

Introducir la dieta mediterránea en loshábitos alimenticios

Asumir una dieta rica en frutas, verduras y lácteosdesnatados y bajos en calorías no sólo favorece el des-censo de la presión arterial, sino que interviene en elcontrol de otros factores de riesgo cardiovascular comoson la obesidad y las dislipemias.

Al margen de lo indicado en el apartado anteriorsobre la bondad e la ingesta de frutas y verduras frescaspara incrementar la ingesta de potasio, se ha demostra-do la evidencia por la cual la ingesta de fibra dietéticasuplementaria, de unos 14 g/día, es capaz de provocaruna reducción de la presión arterial de 1,2/1,8 mmHg.

Intervenciones con eficaciaincierta o menos probada

• SSuupplleemmeennttooss ddiieettééttiiccooss ddee ccaallcciioo:: unmeta-análisis reciente ha sugerido queaumentar la ingesta de calcio causasólo una pequeña reducción de la pre-sión arterial y sólo en los casos en losque la hipertensión ya estaba instau-rada. Sin embargo, es prudente reco-mendar la introducción adecuada delcalcio como componente de cualquierdieta (1.000-1.200 mg/día en adultos).

• SSuupplleemmeennttooss ddee aacceeiittee ddee ppeessccaaddoo::dos meta-análisis indican que laingesta dietética de dosis relativamen-te altas de ácidos grasos poliinsatura-dos omega 3 consiguen descender lapresión arterial en pacientes hiperten-sos, sobre todo, en aquéllos que noestán tratados.

En los normotensos este efecto pareceser pequeño; aunque diferentes estudios,tanto epidemiológicos como observaciona-les, han sugerido que un incremento de laingesta de aceite de pescado puede reducirriesgo de enfermedad coronaria e infarto.

En la tabla 32 se recoge un resumen delas medidas preventivas a tener en cuentafrente a la hipertensión.

Actividades preventivas en población general sana


Adaptado de Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al. Primary prevention of hypertension:clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 Oct16;288(15):1882-8.

Adaptado de Kaplan NM. Lifestyle Modifications for Prevention and Treatment of Hypertension,The Journal of ClinicalHypertension. 6;12:716-9.

TTaabbllaa 3322.. AAccttiivviiddaaddeess pprreevveennttiivvaass ffrreennttee aa llaa hhiippeerrtteennssiióónn

RREECCOOMMEENNDDAACCIIÓÓNN NNIIVVEELL DDEE EEVVIIDDEENNCCIIAA OOBBJJEETTIIVVOO AA AALLCCAANNZZAARR

Evitar la obesidad y el sobrepeso A Mantener un IMC menor a 25 kg/m2 en elhombre y menor a 18,5 kg/m2 en la mujer

Reducir la ingesta diaria de sodioa menos de 2,4 g al día A

Conseguir que la ingesta habitual sea discre-tamente hiposódica y que se reduzca el con-sumo de alimentos preparados que conten-gan más de 400 mg de sodio por ración

Realizar una actividad física aeróbica A

Realizar una marcha enérgica durante, almenos, treinta minutos por día la mayoría delos días

Restringir la ingesta de alcohol A

Consumir una cantidad de alcohol inferior alos 30 ml de etanol por día en los hombresy de 15 ml en las mujeres, siendo dicho alco-hol, preferiblemente, procedente de bebidasfermentadas

Mantener una ingesta de potasiodiario por encima de los 3.500 mg A Mantener una dieta rica en frutas frescas y

verduras

Asumir la dieta mediterránea A Mantener una dieta rica en frutas frescas, ver-duras y lácteos desnatados bajos en calorías



Indicadores de calidad


La idea de marcar una serie de indicadores al finalde este documento parte del deseo del comité edito-rial de introducir dentro de nuestra sistemática de tra-bajo habitual el concepto de mejora continua; paralograrlo debemos medir nuestro nivel inicial de calidadasistencial, compararlo con el gold standard que mar-quen los estudios de referencia y a partir de ahí mar-carnos objetivos de mejora cuando sea necesario.

A continuación se exponen una serie de indicado-res que intentan valorar los puntos clave de las activi-dades explicadas en los capítulos previos, y pretendenservir de herramienta para analizar nuestra situación yplantearnos objetivos de mejora si así lo sugieren losresultados obtenidos. Cada médico puede elegir algu-no de ellos para comenzar y tener un punto de referen-cia inicial con el que compararse posteriormente, inclu-so animarse a diseñar nuevos indicadores que reflejenmejor la asistencia en su medio.

1. Indicadores de estructura

• El centro de salud debe estar dotado con esfigmo-manómetros de pared; a ser posible de aire, debi-damente calibrados, colocados de forma que elpaciente pueda situarse correctamente, con el 0 delcalibre a la altura de su corazón.

• Dotación adecuada de manguitos de diferentestamaños, para su uso según la edad y el IMC delpaciente.

• Existencia de electrocardiógrafo en elcentro de salud.

• Acceso a pruebas diagnósticas: Holter,ecocardiograma, AMPA…

• Dotación de fármacos indicados en eltratamiento de crisis hipertensiva.

2. Indicadores deproceso

Hipertensión arterial Captación: se debe realizar cribado dehipertensión a toda la población mayor de14 años de edad: cada 4 ó 5 años, desdelos 14 a los 40 años y cada 2 años a partirde los 40 años. Si existen factores de ries-go cardiovascular se debe realizar una tomade PA anualmente.

Nº personas > 14 años con al menos unatoma de TA en el periodo de estudio

Nº personas > 14 años que han acudido al menos una vez a consulta en

el periodo de estudio

Pacientes > 18 años con PA normal y FRCV, con toma de PA registrada

en el último añoNº de pacientes < 18 años con FRCV que

acudan a consulta en el último año

Diagnóstico: el diagnóstico de HTA debeestablecerse tras comprobar unos valoresde PA elevados (promedios de dos o másmedidas) en dos o más ocasiones separa-das varias semanas. La PA debe determinar-se de forma estandarizada, ajustándose aunas condiciones y metodología adecuadas.

Indicadores de calidadPaloma Casado Pérez

14 Indicadores de calidad HTA 2/4/08 17:26 Página 61

Aclaraciones:CCoonnddiicciioonneess ppaarraa eell ppaacciieennttee eenn llaa ttoommaa ddee llaa TTAA..

POSTURA– Posición supina o sedestación con espalda apoyada

y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes deempezar la toma.

– Debe estar relajado, con el brazo apoyado y el man-guito situado a nivel del corazón.

– Además, en mayores de 65 años o diabéticos, la pre-sión arterial deberá medirse en posición de pie tras2 minutos de ortostatismo.

– El cero de la escala manométrica debe situarse a laaltura del corazón, en los esfingomanómetros depared.

CIRCUNSTANCIAS– No ingerir cafeína durante la hora previa. No fumar

durante los 15 minutos previos.– No recibir estimulantes adrenérgicos exógenos. No

tener la vejiga de la orina llena.– Ambiente tranquilo y cálido.

EQUIPO– Tamaño del manguito adecuado. Cámaras de 12 _ 33

cm en adultos. Si el perímetro del brazo es de 33 omás cm, utilizar cámaras de 12-15 _ 30-40 cm.

TÉCNICANúmero de lecturas– Al menos dos lecturas, separadas por más de 2

minutos. Si las lecturas varían en más de 5 mmHg,se deben efectuar otras mediciones hasta obtenerdos similares.

– Usar el brazo con presión más alta (medir en ambosbrazos en la primera visita).

Clasificación de la HTA, toma correcta de la TA, patrones dip-per / no dipper. Ver capítulo 2

Nº de pacientes con promedio de al menos 2 tomasde PA separadas > 4 semanas, en el diagnóstico

inicial de la HTANº de hipertensos diagnosticados

Nº de pacientes en los que en la toma de TA constan2 medidas de PA separadas > 2 minutos

Nº de hipertensos diagnosticados

Nº de pacientes en los que consta brazo índiceNº de hipertensos diagnosticados

Nº de pacientes hipertensos adecuadamente clasificados según criterios guía europea


Nº de pacientes hipertensos clasificados por su patrón dipper/no dipper


Nº de pacientes hipertensos en los que se realizaestratificación del RCV al diagnóstico


ManejoExploración: todo paciente hipertenso debetener realizada una exploración física anualdonde consten: peso, talla, índice de masacorporal (IMC) y perímetro abdominal encm, auscultación cardiopulmonar y valora-ción de pulsos periféricos como exploraciónbásica.

Nº de hipertensos con registro de IMC en su historia clínica

Nº de pacientes hipertensos incluidos enprotocolo

Nº de hipertensos con registro de medidadel perímetro abdominal en su historia

clínicaNº de pacientes hipertensos incluidos en

protocoloNº de hipertensos con registro deauscultación cardiopulmonar en

su historia clínicaNº de pacientes hipertensos incluidos

en protocolo

Nº de hipertensos con registro devaloración pulsos periféricos en


en protocolo

Evaluación clínica: se debe valorar la exis-tencia de factores de riesgo asociados, asícomo valoración inicial del RCV global delpaciente, realizar un ECG, en el que se valo-re, entre otras cosas, la presencia de HVI yanálisis de sangre que incluyan determina-ción de aclaramiento de creatinina sérica,microalbuminuria, glucemia plasmática, per-fil lipídico, sodio y potasio plasmático.

Aclaraciones: el perfil lipídico debe incluir almenos niveles de colesterol total, c-HDL, C-LDL y triglicéridos (ayunas).

Nº de hipertensos con registro devaloración ECG en su historia clínicaNº de pacientes hipertensos incluidos

en protocolo

Nº de hipertensos con registro deaclaramiento de creatinina en


en protocolo

Nº de hipertensos con registro demicroalbuminuria en su historia clínicaNº de pacientes hipertensos incluidos

en protocolo


62


Indicadores de calidad


Nº de hipertensos con registro de perfil lipídico en suhistoria clínica

Nº de pacientes hipertensos incluidos en protocolo

Nº de hipertensos con cálculo de RCV según tablasSCORE adaptadas en


en protocolo

Nº de hipertensos con sospecha de HTA de batablanca a los que se realiza AMPA y/o MAPA

Nº de pacientes hipertensos incluidos en protocolo

Excepciones: falta de acceso a dichas pruebas diagnós-ticas.

Seguimiento: una vez alcanzados los objetivos de con-trol, se recomienda realizar en todos los hipertensosrevisiones en la consulta de enfermería cada 2-3 mesesy en la del médico cada 6-12 meses, valorándoseanualmente su riesgo cardiovascular global y la exis-tencia de otros factores de riesgo, afectación orgánicay trastornos clínicos asociados.

Aclaración: factores de riesgo cardiovascular y métodopara su valoración global en el paciente hipertenso,signos de afectación orgánica y clínica asociada a laHTA. Ver capítulo 4 y 5.

Nº de pacientes hipertensos con valoración anual delriesgo cardiovascular global

Nº total de pacientes hipertensos en seguimiento

En todos los pacientes hipertensos se debería ana-lizar el cumplimiento terapéutico (dieta y fármacos) conmétodos de evaluación debidamente validados, almenos cada 6 meses.

Nº de hipertensos a los que se realiza control decumplimiento terapéutico con métodos validadosNº total de pacientes hipertensos en seguimiento

Nº de hipertensos con buen cumplimiento terapéuticoNº total de pacientes hipertensos en seguimiento

Tratamiento: todos los pacientes hipertensos deberánrecibir consejo sobre el abandono del hábito tabáqui-co, sobre el consumo moderado de alcohol, sobre lapráctica de ejercicio físico aeróbico y sobre la realiza-ción de una dieta baja en sodio y grasas polisaturadas.

Todos los pacientes deben recibir el tratamientofarmacológico preciso, a dosis apropiadas y teniendoen cuenta su perfil de riesgo vascular y su perfil biop-sicosocial, que les permita conseguir los objetivos debuen control de su PA y mejore su riesgo cardiovascular.

Nº de pacientes hipertensos > 14 años que han recibido consejo sobre abandono

del tabacoNº total de pacientes hipertensos >

14 años, en seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 14 añosque han recibido consejo sobre

ejercicio físicoNº total de pacientes hipertensos > 14

años, en seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 14 años que han recibido consejo sobre dieta

adecuadaNº total de pacientes hipertensos > 14


Nº de pacientes hipertensos > 14 años con tratamiento correcto

de su displemiaNº total de pacientes hipertensos y

displémicos > 14 años, en seguimiento

Aclaración: contraindicaciones al tratamien-to farmacológico: se resumen en la tabla 20del capítulo 8. Los pacientes no deben estarrecibiendo los fármacos que inducen lasposibles complicaciones o empeoran algúncuadro clínico previo.

3. Indicadores deresultado

La recomendación general es el descen-so de la PA por debajo de 140/90 mmHg(nivel de evidencia A), aunque siempre quesea posible es aconsejable que toda lapoblación alcance cifras óptimas de PA (pordebajo de 120/80 mmHg) (nivel C), especial-mente en los individuos jóvenes. En aque-llos pacientes con enfermedad cardiovascu-lar (ECV) es razonable reducir la PA < 130/80mmHg (nivel C); en pacientes con IRC y pro-teinuria el objetivo es reducir la PA < 125/75mmHg.

Nº de pacientes hipertensos > 18 años sinRCV, o con RCV bajo, con medidas de PA < 140/90 mmHg en los 2 últimos

controles realizadosNº total de pacientes hipertensos > 18




64

Nº de pacientes hipertensos > 18 años, con RCV alto,con PA < 130/80 mmHg en los 2 últimos controles

realizados añoNº total de pacientes hipertensos > 18 años, en

seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 18 años, conproteinuria > 1g/día, con PA < 125/75 mmHg

en los 2 últimos controlesNº total de pacientes hipertensos > 18 años,

en seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 18 años sin RCV que a los 12 meses de diagnóstico presentan

cifras de PA < 140/90 mmHgNº total de pacientes hipertensos

> 18 años en seguimiento

Excepción: pacientes que lleven menos de 6 meses enprotocolo.

Aclaración: los 2 controles deben haber sido realizadoscon una separación máxima de 3 meses y la últimamedida de la PA debe haberse realizado en los 3 mesesprevios al corte transversal del estudio.

Nº de pacientes hipertensos > 14 años no fumadoresNº total de pacientes hipertensos > 14 años, en

seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 14 que han presentado alguna crisis hipertensiva

Nº total de pacientes hipertensos > 14 años, en seguimiento

Nº de pacientes hipertensos > 14 años que hanpresentado algún episodio de IAM


Nº de pacientes hipertensos > 14 años que han presentado algún episodio de ACVA


Nº de pacientes hipertensos > 14 años que inician proteinuria

Nº total de pacientes hipertensos > 14 años, enseguimiento

Aclaración: en todos estos indicadores habría que defi-nir un tiempo delimitado de estudio.


Lectura recomendada


• 1999 World Health Organization – InternationalSociety of Hypertension. Guidelines for theManagement of Hypertension. J Hypertens1999;17:151-83.

• 2003 European Society of Hypertension-EuropeanSociety of Cardiology. Guidelines for the manage-ment of arterial hypertension. J Hypertens2003;21:1011-53.

• 2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension (ISH)statement on management of hypertension. JHypertens 2003;21:1983-92.

• 2007 Guidelines for the management of arterialhypertension. The Task Force for the Managementof Arterial Hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society ofCardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

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• Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K,Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.European guidelines on cardiovasculardisease prevention in clinical practice:executive summary: Fourth Joint TaskForce of the European Society ofCardiology and Other Societies onCardiovascular Disease Prevention inClinical Practice (Constituted by repre-sentatives of nine societies and by invi-ted experts). Eur Heart J 2007; 28:2375-414.

• Grupo de trabajo de HipertensiónArterial de la Sociedad Española deMedicina Rural y Generalista. Evidenciasen el manejo terapéutico de laHipertensión Arterial. Madrid: MerckSharp & Dohme de España; 2004.

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Lectura recomendada

15 Lectura recomendada 2/4/08 17:28 Página 65

• McMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P,Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coro-nary heart disease. Part 1, Prolonged differences inblood pressure: prospective observational studiescorrected for the regression dilution bias. Lancet1990;335:765-74.

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• Staessen JA, Wang JG, Thijs L.Cardiovascular prevention and bloodpressure reduction: a quantitative over-view updated until 1 march 2003. JHypertens 2003;21:1055-76.

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66



Índice de Diapositivas

Índice de diapositivas

Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-cedencia, SEMERGEN DoC en Hipertensión arterial.

http://www.semergen.es/semergendoc/

• INTRODUCCIÓN

• DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

• MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

CONSULTA, AMPA, MAPA

• EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE HIPERTENSO

• VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

EN EL PACIENTE HIPERTENSO

• OBJETIVOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HTA

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HTA

• TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

EN SITUACIONES ESPECIALES

• TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES

DE RIESGO EN EL PACIENTE HIPERTENSO

• SEGUIMIENTO Y CONTROL

• TENDENCIAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• LECTURA RECOMENDADA

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11-16

17-27

28-33

34-38

39-42

43-45

46-52

53-59

60-67

68-77

78-83

84-86



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