HYPER IMUNOGLOBULINE E SYNDROME
POST TINDAKAN OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF) PLATE AND
SCREWRiko Jumattullah*, Raveinal**
* Peserta PPDS Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP Dr. M. Djamil
Padang
** Subbagian Alergi Imunologi Ilmu Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP
Dr. M. Djamil Padang
PENDAHULUAN
Hyper Imunoglobulin E Syndrome (HIES) atau Jobs Syndrome adalah
penyakit imunodefisiensi yang relatif jarang yang melibatkan
multisistem dan ditandai dengan meningkatnya kerentanan terhadap
rekurensi infeksi bakteri, jamur, abnormalitas muskuloskeletal,
wajah dan gigi, ekzema, eosinofilia, dan meningkatnya kadar
Imunoglobulin E (IgE).1
Pada HIES ditandai oleh peningkatan kadar IgE diatas 2000 IU/ml
dan perifer eosinofilia adalah temuan yang paling sering.
Prevalensi lakilaki dan wanita adalah sama. Pasien dengan HIES
rata-rata berada pada usia 2000 kU/L. Sistem skoring yang
diciptakan Gimbacher et al dan telah diterima oleh National
Institute of Health (NIH) dapat digunakan dalam membantu menegakkan
diagnosis HIES. Dari tabel tersebut dijelaskan bahwa pasien dengan
skor lebih dari 15 mungkin didiagnosis dengan HIES sedangkan skor
kurang dari 10 tidak mungkin menderita HIES, namun diagnostik pasti
pada HIES dengan pengujian mutasi gen.5,6Sampai saat ini, belum
ditemukan obat untuk menyembuhkan HIES. Antibiotik profilaksis dan
obat-obat simtomatik diperlukan sekali. Perawatan intensif pada
lesi kulit, terapi antibiotik / antimikotik untuk infeksi yang
sesuai, dan pembedahan drainase dari abses merupakan alur utama
dalam penanganan HIES. Penggunaan antibiotik profilak terhadap
staphylococcus menunjukkan penurunan dari insiden abses kulit dan
pneumonia stafilokokal. Dermatitis sering dieksaserbasi oleh
superinfeksi Staphylococus aureus. antibiotik sistemik sering
diindikasikan pada tambahan agen topical seperti antibakterial,
krim pelembab, dan steroid topikal (seperti pada dermatitis
atopik). Sampai sekarang masih sangat sedikit yang diketahui
mengenai kegunaan obat-obatan seperti tacrolimus pada HIES.
Mukokandidiasis, yang mana bermanifestasi pada onikomikosis,
vaginal kandidiasis dan sering sangat responsif terhadap antifungal
oral.1,5,6Salah satu segi yang menonjol pada HIES adalah bahwa
pasien sering tidak menyadari seberapa parah sakit mereka. Meskipun
bukti radiologis telah menunjukkan pneumonia atau patologi dermal
yang serius, mereka bisa afebril dan merasa baik-baik saja, mungkin
karena tidak terdapatnya inflamasi yang mana juga menyebabkan
terjadinya abses dingin. Hal ini mungkin menyebabkan kesulitan
dalam membujuk pasien untuk menyetujui tes diagnostik yang invasif
atau melanjutkan terapi. Antibiotik dosis tinggi secara intra vena
selama pengobatan sering dibutuhkan untuk mengeliminasi agen-agen
infeksius. Empiema relatif sering dan membutuhkan drainase.
Komplikasi yang tipikal terjadi pada pneumonia terhadap pasien HIES
adalah formasi dari kista pulmonal, yang mana dapat menghilang
dengan sendirinya tetapi lebih sering persisten. Pada kavitas yang
persisten, dapat terjadi superinfeksi oleh bakteri ataupun
fungal.5,6Prinsip penggunaan antibiotik jangka panjang belum
diteliti secara mendalam pada pasien HIES, akan tetapi konsensus
menyarankan terapi profilaksis untuk antibiotik anti staphylococcal
seperti cotrimoxazole, penisilin semi sintetik, atau cephalosporin
oral. Immuno modulator telah menunjukkan hasil yang tidak memuaskan
dalam menejemen HIES. Levamisole, satu-satunya zat yang di uji
sampai sekarang pada studi double blind, menyebabkan efek samping
yang parah ketika dibandingkan dengan plasebo. Interferon (IFN)-
telah digunakan pada pengobatan HIES dan menunjukkan efek yang
tidak konsisten pada level IgE dan infeksi. Aihara et al
menggunakan IFN- pada dua pasien di jepang, yang mana memicu
trombositopenia autoimun pada salah satu dari mereka. Penggunaan
IFN- atau IFN- pada kasus dengan infeksi virus yang resisten belum
di teliti secara mendalam. Cyclosporine-A telah diteliti berhasil
di Israel dan Spanyol. Terapi infus Imunoglobulin intravena (IVIG)
dapat mempengaruhi kadar IgE karena peningkatan katabolisme dari
IgE atau netralisasi IgE via anti-idiotipe network. Karena
integritas dari pembentukan antibodi terganggu pada pasien HIES,
penggunaan IVIG rasional perlu dipertimbangkan.1,5,6Oleh karena
HIES terdapat gangguan pada system imun, transplantasi sumsum
tulang pernah dicoba pada dua kasus dengan tipikal AD-HIES. Seorang
pria berusia 46 tahun dengan limfoma B sel menerima transplantasi
dari keluarganya. Post transplantasi diikuti dengan pemberian
prednison dan cyclosporine-A serum IgE turun dan tidak didapati
karakteristik infekski HIES. Akan tetapi, pasien ini meninggal 6
bulan kemudian karena pneumonia interstitial. Seorang gadis berumur
7 tahun dengan HIES berat menjalani transplantasi dari saudaranya.
Awalnya IgE pasien mengalami penurunan yang dramatis dan lesi
kulitnya mengalami perbaikan. Setelah pemberhentian dari
imunosupresan dan proses donor yang sudah komplit, IgE pasien
kembali pada keadaan sebelum transplantasi dan mengalami abses
kulit berulang.5,6ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien perempuan umur 48 tahun di bangsal
Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil sejak tanggal 3 Desember 2011
dengan keluhan kulit seluruh tubuh melepuh sejak 2 bulan yang lalu,
memberat sejak 12 hari ini. Awalnya kulit bengkak dan terasa gatal
lalu mengering, terkelupas dan retak-retak. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan terjadi fraktur pada tungkai bawah kanan
kemudian pasien menjalani operasi pemasangan plate, selama
perawatan pasien mendapat obat ceftriaxone, ketorolac, ranitidin
dan selama kontrol pasien mengkonsumsi obat cefadroxil, tramadol,
ranitidin. Pasien juga mengeluh mengalami nyeri ulu hati dalam 1
bulan ini. Buang air besar normal, buang air kecil berkurang dari
biasanya, mual dan muntah tidak dijumpai. Gejala tersebut awalnya
dicurigai dengan erupsi kulit oleh obat ataupun penyakit autoimun
seperti Steven Johnson Syndrome akibat obat yang dikonsumsinya dan
pemasangan plate pada kaki kanan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai
plak eritema dan hiperpigmentasi, skuama, erosi, eksoriasi, pus,
krusta merah kehitaman pada seluruh tubuh dan pada ekstremitas
inferior dextra dan sinistra dijumpai edema, skuama, dan pus.
Pasien dengan riwayat infeksi kulit berulang. Pada pemeriksaan
rontgen thorak dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 6 desember 2013, tes immunoserologi didapatkan kadar IgE
total >10.000 IU/ml dan eosinofil absolut 3,3 x 103 / Ul. Pada
pemeriksaan kultur pus ditemukan Proteus mirabilis. Rontgen
Thorak
Rontgen Cruris Dextra
Pasien didiagnosa dengan hyperimunnoglobulin E syndrome dan
diberikan pengobatan tirah baring, diet makanan cair Istirahat /
Diet MC TKTP Via NGT 2000 kkal ( Karbohidrat 375 gr, Protein 50 gr,
Lemak 35 gr ). Sementara diberikan terapi simptomatis berupa IVFD
NaCl 0,9% 6 jam/kolf, Injeksi Ceftriaxon 1x2 gr IV (skin test),
Ciprofloxacin 2x200 mg (IV), Injeksi metilprednisolon 1x125 mg (IV)
hari I dilanjutkan Injeksi metilprednisolon 2x62,5 mg (IV), Injeksi
omeprazole 1x40 mg, paracetamol 1x 1000 mg, lanolin 10% ( 2x sehari
1 jam sebelum mandi dioles pada seluruh tubuh ), hidrokortison
salep 2,5 % ( 1 jam sebelum mandi ), kompres NaCl 0,9% dan kompres
dengan permanganas kalikus (PK), kompres hangat pada ODS, Ocular
hygiene ODS, cendolyter 3x gtt II ODS, ulcori eye drop 6 x gtt I
ODS, cendomycetin eye drop. Foto Pasien Saat Masuk
Foto Saat RawatanDISKUSIPada kasus ini dilaporkan seorang pasien
wanita dengan Hyper IgE Syndrome ( HIES ). Hyper IgE Syndrome
adalah kombinasi langka dari peningkatan serum imunoglobulin E
(IgE) sangat tinggi dengan defisiensi imun. Konsentrasi tinggi IgE
menyebabkan reaksi atopik khususnya eksim yang parah. Mutasi pada
gen STAT3 bertanggung jawab untuk terjemahan kekurangan sinyal
sitokin dalam respon imun yang efektif. Pasien rentan dengan
infeksi staphylococcal pada kulit dan paru-paru, seringkali dengan
gejala klinis yang sedikit. Konsekuensi sistemik lainnya adalah
fitur wajah khas dengan retensi primer gigi, patah tulang dari
trauma ringan, skoliosis dan aneurisma vaskular. Manajemen termasuk
control reaksi alergi dan pengobatan infeksi sekunder. Diagnosis
biasanya dibuat atas kecurigaan klinis bersamaan dengan eosinofilia
dan titer serum IgE yang sangat tinggi, sering melebihi 2 000 kU /
l. Beberapa pedoman klinis telah diusulkan untuk membantu seperti
yang terdapat pada klasifikasi Tabel I dan II. Baru-baru ini
diusulkan kriteria diagnostik yang spesifik untuk HIES adalah
kekurangan STAT 3.5,7 Tidak ada pengobatan yang spesifik pada Hyper
IgE Syndrome hanya untuk pengobatan simptomatik. Eksim parah
agresif diobati dengan emolien dan steroid topikal, sedangkan
infeksi stafilokokus diobati dan dicegah dengan antibiotik.
Penyakit paru-paru yang menyerupai pneumonia dengan antibiotik yang
tepat. Profilaksis Trimethoprim sulphamethoxazole dapat berguna
serta fisioterapi dada untuk megeluarkan sekret dari tenggorokkan.
Antikoagulan untuk mencegah kerusakan pembuluh darah masih
kontroversial dan dapat meningkatkan risiko untuk perdarahan paru.
Transplantasi sumsum tulang adalah suatu modalitas eksperimental di
kondisi ini.7
KESIMPULAN
Hyper IgE Syndrome (HIES) adalah berhubungan dengan peningkatan
kadar IgE yang sangat tinggi dengan Gambaran klinis atopi khas
seperti eksim parah. Hasil defisiensi imun dalam infeksi paru-paru
supuratif berulang dan kehancuran parenkim paru. Pasien biasanya
memiliki wajah yang khas dan retensi gigi sulung. Hal ini telah
dijelaskan pada tahun 1970-an tetapi sejak kemajuan genetik dan
imunologi telah membantu untuk mengungkap patogenesis dan
menjelaskan fenotipe yang berbeda, Autosomal Dominan (AD)-HIES
adalah terkait dengan kekurangan Signal Trasducer and Activator of
Transcription (STAT) 3 dan sering dikaitkan dengan kelainan
pembuluh darah. Diagnosis klinis tetap menjadi acuan untuk
menegakkan diagnosis HIES meskipun telah dikembangkan penelitian
berdasarkan imunologi seperti T-Helper (Th 17) dan mutasi genetik
STAT 3 untuk diagnostik dan prognosis. Perawatan terhadap pasien
HIES lebih diutamakan untuk pencegahan infeksi berulang.DAFTAR
PUSTAKA1. Angurana SK, Angurana RS. Hyper-IgE syndrome. Jk Science
2011; 13(3): 111-114.
2. Muhammed K. Hyper IgE syndrome: Report of two cases with
moderate elevation of IgE. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;
71(2): 112-4.
3. Jyonouchi H. 2011. Hyperimmunoglobulinemia E (Job) Syndrome.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/886988.4.
Young TY, Jerome D, Gupta S. Hyperimmunoglobulinemia E Syndrome
assciated with coronary artery aneurysms :deficiency of central
memory CD4 T cell and expantion of effector memory CD4 T cells. Ann
Allergy Asthma Immunol 2007; 98:389-392.5. Grimbacher B, Holland
SM, Puck JM. Hyper Ig-E Syndromes. Imunological Reviews. 2005;
20(3): 244250.6. Freeman AF, Holland SM. The Hyper IgE Syndromes.
Immunol Allergy Clin North Am. 2008; 28(2): 277.7. Woellener C,
Gertz EM, Schaffer AA, et al. Mutations in STAT3 and diagnostic
guidelines for hyper-IgE syndrome. J Allergy Clinn Immunol 2010;
125;424-432.4
