Date post: | 01-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Antoine Lavoisier
“Respiration is but combustion,... and from this point of view, animals which breathe are really combustible bodies which burn and are consumed”
IV CURSO TEÓRICO-PRÁTICO DE MEDICINA INTENSIVA
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL SÃO LUCAS COPACABANA
Insuficiência Respiratória Aguda
Insuficiência Respiratória Aguda
Conceito:
“Incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente a oxigenação do sangue arterial e a eliminação do gás carbônico.”
Existe uma PaO2 ou CaO2 estabelecida? Limite? Corte? Arbitrário?
PaO2 < 55-60mmHg (ou SpO2 < 90%), associada ou não a,
PaCO2 > 50mmHg (com pH < 7,35)
Insuficiência Respiratória Aguda
Curva de saturação da hemoglobina em função da pressão parcial de oxigênio
Insuficiência Respiratória Aguda
Incidência:
Urgência Médica - UTI, Uco, Emergências, ambulâncias, etc...
Etiologias variadas:
Diversas causas básicas
Insuficiência Respiratória Aguda Sistema Respiratório
Parênquima Pulmonar
Vias Aéreas Superiores
Pleura
Parede Torácica
Musculatura Respiratória
Sistema Nervoso Periférico
Sistema Nervoso Central
Insuficiência Respiratória Aguda
Sistema Respiratório:
Ventilação alveolar - renovação do ar alveolar pelo atmosférico
Difusão - troca do ar no interior do alvéolo com o capilar
Relação ventilação-perfusão - adequação entre os alvéolos
ventilados/perfundidos
Ar inspirado deve ter níveis adequados de oxigênio
Insuficiência Respiratória Aguda
Mecanismos fisiopatológicos na IRpA:
Hipoventilação
Falta de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico.
Alteração na difusão Espessamento da membrana alveolo-capilar, bloqueando o processo
passivo de difusão do CO2 e do O2.
Alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) Desequilíbrio na relação ventilação/perfusão.
Baixa V/Q→→→→Shunt
Alta V/Q→→→→Espaço morto
Insuficiência Respiratória Aguda
Hipoventilação : Doenças neuromusculares: Distrofias musculares, polimiosite, hipotireoidismo, distúrbios hidro-eletroliticos
Doenças da parede torácica: Tórax instável, cifoescoliose, espondilite anquilosante, torocoplastia
Doenças de vias aéreas superiores: Epiglotide, aspiração de corpo estranho, edema de glote, tumores, paralisia bilateral
de cordas vocais, estenose de traquéia, traqueomalácia
Doenças difusas das vias aéreas inferiores: DPOC, asma, fibrose cística
Insuficiência Respiratória Aguda
Difusão: Doenças infecciosas:
Tuberculose miliar, pneumonias virais, pneumocistose, histoplasmose
Neoplasia:
Linfangite carcinomatosa
Doenças inflamatórias:
Pneumoconioses, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática
Insuficiência Respiratória Aguda
Relação ventilação-perfusão: Baixa ventilação-perfusão:
#Doenças com preenchimento alveolar
pneumonia, EAP, SDRA, hemorragia alveolar, contusão pulmonar
#Doenças com colapso alveolar
Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax comprimindo o parênquima pulmonar
#Doenças de pequenas vias aéreas
DPOC e asma
Alta ventilação-perfusão:
Embolia pulmonar, choque circulatório
Mecanismos que reduzem a PaO2 - resumo
Redução da PiO2
Hipoventilação
Alteração da relação V/Q
Shunt
Difusão anormal de O2 alveolar
Insuficiência Respiratória Aguda
Manifestação clinica: Dispnéia e taquipneía
Cianose
Sinal tardio (PaO2 <50mmHg) –hemoglobina não saturada de O2
Uso de musculatura acessória
Respiração parodoxal – paralisia do diafragma
Pulso parodoxal
Hipoxemia: Manifestação no SNC e cardiovascular – depressão do sensório, como e parada respiratoria; taquicardia e hipertensão, podendo evoluir para bradicardia e choque
Hipercapnia: Apreensão, confusão mental, sonolência e coma. Vasodilatação e hipotensão que são contrabalanciadas pelos efeitos das catecolaminas liberadas – taquicardia e hipotensão
Doença neurológica pode ter apresentação atípica
Diagnóstico:
Primariamente clínico Exames: gasometria, Rx de tórax, tomografia (crânio, tórax)...
Insuficiência Respiratória Aguda
Classificação
PaO2 PaCO2
Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/Baixa
Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta
Tipo III – combinada Baixa Alta PO2(A-a)
Insuficiência Respiratória Aguda
Classificação
PaO2 PaCO2 PO2(A-a)
Tipo I - Déficit na oxigenação Baixa Normal/B aixa Alto
Tipo II - Déficit na ventilação Baixa Alta Normal
Tipo III – combinada Baixa Alta Alto
Insuficiência Respiratória Aguda Diferença Alvéolo-arterial
P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2
pAO2 = PIO2 - (PaCO2 / 0,8) PIO2 = (PB - PH2O) x FiO2
PIO2 = 150 (se FiO2 = 0,21 e ao nível do mar) Valor Normal da Diferença Alvéolo-arterial
P(A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x idade)
OBS - Se p(A-a)O2 > 20mmHg = Patológico Para cada aumento de 10% da FiO2 há aumento de 5 - 7 mmHg no gradiente
Os valores normais da P(A-a)O2 nas FiO2 de 21% e 100% são respectivamente, de 5-15 mmHg e 150mmHg.
Acta Physiol Scand 67: 10, 1966
Insuficiência Respiratória Aguda
Diferença Alvéolo-arterial
Aplicações:
1.Suspeita de Ins. Resp. com hiperventilação na fase inicial. A PO2(A-a) se alarga precocetemente antes de se observar hipoxemia ou retenção de CO2;
2.Hipoxemia e hipercapnia quando há dúvida se há também além da hipoventilação componente pulmonar na Ins. Resp.;
Insuficiência Respiratória Aguda
Valor de paO2 normal para a idade (Ar ambiente)
paO2 = 104,2 - (0,27 x idade) Sentado
paO2 = 103,5 - (0,42 x idade) Deitado
Bates, DV: Respiratory Function in Disease, Toronto, WB Saunders, 1989
Insuficiência Respiratória Aguda
Idade
(anos)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
P(A-a)O2
(mmHg) 20 84 – 95 33 – 47 4 – 17
30 81 – 92 34 – 47 7 – 21
40 78 – 90 34 – 47 10 – 24
50 75 – 87 34 – 47 14 – 27
60 72 – 84 34 – 47 17 – 31
70 70 – 81 34 – 47 21 – 34
80 67 - 79 34 – 47 25 – 38
Intermountain Thoracic Society Manual . Salt Lake City,1984; 44-45
Valores corrigidos para a Idade
Insuficiência Respiratória Aguda
Avalia a fração do shunt
PaO2/FiO2 Normal > 350 mmHg
Leve 250 - 350
Moderado 150 - 250
Grave < 150
Relação PaO2/FiO2
PaO2/FiO2 Qs/Qt
< 200 > 20%
> 200 < 20%
Crit Care Med 1983;11:646-649
Insuficiência Respiratória Aguda
Sindrômico - Ventilação Mecânica
Determinar o mecanismo:
Anamnese e Exame Físico
Exames auxiliares Gaso, Rx Tórax, Hemograma, Broncoscopia, Swan-Ganz, Tc tórax,
ENMG, Laringoscopia, etc...
Medidas por fórmulas
Tratamento específico
Tratamento
Insuficiência Respiratória Aguda
Critérios para Ventilação Mecânica
Tipo I
PaO2 < 60 mmHg (em uso de O2) ou
PaO2 < 50 mmHg (ar ambiente) ou PaCO2 > 60 mmHg
Tipo II
pH < 7,22 ou Sonolência/Torpor
NEJM 287: 690, 1972
• Sem aminas vasoativas • P/F = 370 • Leuco = 14,6 0/0/0/0/7/80/10/3 • PCR = 4,7
EXTUBADA
Insuficiência Respiratória Aguda Abordagem - Resumo
1º. Hipoxemia presente?
2º. Hipoventilação presente?
3º. O grau de hipoventilação explica a hipoxemia?
P(A-a)O2 normal = hipoventilação sim
P(A-a)O2 elevada = hipoventilação não
Se hipoxemia existe sem hipoventilação / P(A-a)O2 elevada confirmada avaliar resposta ao O2.
Insuficiência Respiratória Aguda
Hipoventilação
Central
Pi max
Normal
Desordem
Neuromuscular
Pi max
Baixa
Hipoventilação
Alveolar
Normal
Distúrbio V/Q
PvO2
Normal
Distúrbio V/Q Desbalanço
DO2/VO2
PvO2
Baixo
Aumentado
P (A-a)O2
Hipoxemia
Avaliação de Hipoxemia
Insuficiência respiratória Aguda
Hipoventilação
Central
Pi max
Normal
Distúrbio
Neuromuscular
Pi max
Baixo
Hipoventilação
Alveolar
Normal
Distúrbio V/Q
VCo2
Normal
Distúrbio V/Q Hipermetabolismo
Acidose Orgânica
Hiperalimentação
VCo2
Alto
Aumentado
P (A-a)o2
Hipercapnia
Avaliação de Hipercapnia