Klinik Noranatomi SNELL

KLİNİKNÖROANATOMİ

Y E D İ N C İ İ N G İ L İ Z C E B A S K I D A N Ç E V İ R İ

Richard S. Snell, M.R.C.S., L.R.C.P., MB, BS, MD, PhD

Emeritus Professor of Anatomy

George Washington University

School of Medicine and Health Sciences

Washington, DC

Formerly Associate Professor of Anatomy and Medicine, Yale University Medical

School; Lecturer in Anatomy King’s College University of London; and Visiting

Professor of Anatomy, Harvard Medical School.

Çeviri Editörü

Prof. Dr. Mehmet Yıldırım

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2011 N obel Tıp K itabevleri Ltd. Şti.

KLİN İK N ÖROAN ATOMİ Çeviri E ditörü: P rof. Dr. Mehmet Y ıldırım

ISBN : 978‐975‐420‐843‐6

C L INIC AL NE UR O ANAT O MY , S eventh E ditionR ichard S . S nell.IS B N: 978‐0‐7817‐9427‐5© 2010 L ippincott Williams & Wilkins

B u kitabın T ürkçeye çeviri hakkı L ippincott Williams & Wilkins tarafından NO B E L T IP K İT AB E VL E R İ’ne verilmiştir. 5846 ve2936 sayılı F ikir ve S anat E serleri yasas ı gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yaz ıs ı, yazarların ve yayınlayıcıs ının yaz ılıizni alınmadan tekrarlanamaz, bas ılamaz, kopyas ı çıkarılamaz, fotokopis i alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbirişlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel T ıp K itabevleriC enk AK AY

B askı / C ilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy‐İS T ANB UL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. �Tİ.ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPA�ACerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/BTel: (0424) 233 43 43

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıFalez Sit. Toros Apt. No: 183/2Tel: (0242) 238 15 55

BURSAAltıparmak Cad. Burç Pasajı, BursaTel: (0224) 224 60 21

AnkaraMN MEDİKAL & NOBEL TIPKİTABEVİHalk Sok. No: 5 Sıhhiye-AnkaraTel: (0312) 431 16 33

İzmir / BornovaİZMİR GÜVEN KİTABEVİ168. Sok. No: 10/1 Bornova-İzmir Tel: (0232) 339 16 96

İzmir / KonakİZMİR GÜVEN KİTABEVİSSK İş Hanı P/36 Konak-İzmirTel: (0232) 425 27 58

AdanaADANA NOBEL YAYIN DAĞITIMAdnan Kahveci Bulvarı 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29

www.nobeltip.com

Y A Z A R I N Ö N S Ö Z Ü

iii

de durmaktadır. Ayrıca birçok prosedür ve tekniğin

anlaşılması için gerekli bilgiler sağlamakta ve yaygın

olarak karşılaşılan anatomik “tuzak”ları belirtmekte-

dir.● Klinik Problem Çözmü: Bu altbaşlık, öğrencilere, kli-

nik problemleri çözmek ve tedaviyi başlatmak için

gerekli nöroanatomi bilgilerini içeren birçok klinik

durum örneği sağlamaktadır; problemlerin çözümleri

her bölümün sonunda sunulmaktadır.● Çalışma Soruları: Soruların üçlü amacı vardır: önem-

li alanlara dikkat çekmek, öğrencilerin zayıf yönlerini

değerlendirmelerini sağlamak ve sorular sınav koşul-

larında yanıtlandığında bir öz değerlendirme sonucu

sağlamak. Soruların bazıları, nöroanatomik bir yanıt

gerektiren klinik bir problemin etrafında merkezlen-

miştir. Problemlerin çözümleri her bölümün sonunda

sunulmaktadır.

Kitabın tam metnine ek olarak, 450’den fazla soru

içeren etkileşimli bir Deneme/Gözden Geçirme Testi,online/çevrimiçi olarak sunulmaktadır.

Kitap, yoğun bir şekilde resimlendirilmiştir. Şekillerin

çoğu basit tutulmuş ve renklendirilmiştir. Önceki baskıda

olduğu gibi, metinden önce diseke beynin kısa bir RenkliAtlası konulmuştur. Bu küçük, fakat önemli tam sayfa

renkli resim grupları, okuyucunun, beynin belirli bir bölü-

mü ile organın bütünü arasında hızlı bir şekilde bağlantı

kurabilmesini sağlar.

Okuyucuların, bir ilgi alanı için daha derin bilgi edin-

mek isteyecekleri nöroanatomik literatüre de yer veril-

miştir.

R.S.S.

u kitap, tıp pratiği için gerekli olan nöroanato-

mik bilgileri içermektedir. Tıp ve diş hekimliği

fakültesi öğrencileri, hemşireler ve sağlıkla ilgi-

li diğer yüksek okulların öğrencileri için uygun-

dur. Asistanlar da, rotasyonları süresince bu kitabı yarar-

lı bulacaklardır.

Sinir sisteminin fonksiyonel düzeni üzerinde durul-

muş ve hasar ile hastalığın nasıl nörolojik eksiklikle

sonuçlanabileceği gösterilmiştir. Olgusal bilgilerin sayı-sı, klinik olarak önemi olanlarla bağlantılı olacakşekilde sınırlanmıştır.

Bu baskıda her bölümün içeriği gözden geçirilmiş,

kullanılmayan bilgi ayrılmış ve yeni bilgiler eklenmiştir.

Her bölüm, aşağıdaki içerikler çerçevesinde ele alın-

mıştır:● Klinik Örnek: Her bölümün başında, nöroanatomik

bağlantıyı gösteren kısa bir olgu sunumu yer almakta-

dır.● Bölüm Hedefleri: Bu alt başlık, her bölümde öğren-

me ve anlama için en önemli olan içeriği ayrıntılandı-

rır. ● Temel Nöroanatomi: Bu alt başlık, klinik önemi bulu-

nan nöroanatomik yapılara ait temel bilgiler verir.

Normal radyografileri, BT taramaları, MRI ve PET tara-

malarının çok sayıda örneği de sunulmaktadır. Öğren-

cilerin, BT taramaları ve MRI görüntülerinin yorumlan-

masında çok önemli olan, üç boyutlu anatomi çerçe-

vesinde düşünmelerini özendirmek için pek çok kesit-

sel çizime yer verilmiştir.● Klinik Bilgiler: Bu alt başlık, klinik uygulama için

temel oluşturan nöroanatomik unsurların pratik uygu-

lamasını sağlamaktadır. Doktorun bir tanı koyarken ve

bir hastayı tedavi ederken karşılaşacağı yapılar üzerin-

B

öroanatomik materyalin, fotoğraf örneklerini

sağlayan aşağıdaki meslektaşlarıma fazlasıyla

şükranlarımı sunarım: Dr. N. Cauna, Kıdemli

Anatomi Profesörü, Pittsburgh Üniversitesi, Tıp

Fakültesi; Dr F.M.J. Fitzgerald, Anatomi Profesörü, Üni-

versite Koleji, Galway, İrlanda ve Dr. A. Peters, Anatomi

Profesörü, Boston Üniversitesi, Tıp Fakültesi.

George Washington Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

Anatomi Bölümü’nde kıdemli bir teknisyen olarak fotoğ-

raflama için nöroanatomik preparatların hazırlanmasın-

da bana fazlasıyla yardımcı olan Larry Clerk’e özellikle

teşekkürü borç bilirim.

Ayrıca bu kitabın çeşitli bölümlerinde kullandığım

radyografilerle BT taramalarını ödünç verdikleri için

Radyoloji Bölümü elemanlarına da minnettarım. En çok

da Yale Üniversitesi Tıp Merkezi’nden Dr. G.Size’a, örnek

beyin BT taramaları ve MRI görüntüleri için müteşekki-

rim. Ayrıca Connecticut, West Haven, Veterans Affairs

Tıp Merkezi, Radyoloji Bölümü’nün PET Tarama Birimi

Direktörü Dr. H.Dey’e, beynin çeşitli PET tarama örnek-

leri için teşekkür ederim. Yale Radyoloji Bölümü tıbbi

fotoğrafçılarına, radyografilerin çoğaltılmasındaki

mükemmel çalışmaları için teşekkürlerimi sunarım.

Geçmişte olduğu gibi, Myra Feldman ve Ira Grunther

AMI’ye, çok iyi bir sanat eseri hazırladıkları için en içten

teşekkürlerimi sunarım.

Son olarak Lippincott Williams & Wilkins çalışanları-

na, bu kitabın hazırlanması süresince sürekli coşkuları

ve destekleri için bir kez daha minnettarım.

T E Ş E K K Ü R

N

Geçmiş, Şimdiki ve Gelecekteki - Öğrencilerime

Bu kitap, sunulan bilgiler karmaşık nöral bağlantıları kapsayan kafa karıştırıcı ayrıntılar içerme-

yecek şekilde tasarlanmıştır. Kitabın düzeni, öğrencilerle gelecekteki sağlık elemanlarının, has-

taların tanı ve tedavisinde gerekli olan temel özellikleri hızlı bir şekilde anımsamalarına olanak

verir.

iv

Ç E V İ R İ E D İ T Ö R Ü N Ü NÖ N S Ö Z Ü

v

rin yeni versiyonunu Türkçe’ye kazandırmayı hedefle-

dim. Yayınevinin yoğunluğu yanında, öğretim üyelerimi-

zin yoğunluğu, çeviri ve kontrollerin aksamasına, dolayı-

sı ile baskının gecikmesine neden oldu. Nisan 2011 itiba-

riyle, baskı aşamasına gelebilmenin mutluluğunu taşıyo-

ruz. Çeviriye katılan değerli meslektaşlarıma, katkıların-

dan dolayı teşekkürlerimi sunuyorum.

Türkçeye kazandırdığımız her çeviri eserin önsözünde

belirttiğim gibi, “telif veya tercüme bir eserin olgunlaş-

ması 4-5 baskı ile gerçekleşiyor”; bu eser için de aynı

kural geçerlidir. Hatalar ve eksiklerimizin bu gözle değer-

lendirilmesini dilerken; yapıcı eleştirilerinizi dikkate

almayı, bundan sonraki baskıların gelişmesinde vazge-

çilmez bir görev addediyorum.

Çeviri ve telif birçok saygın Tıp Kitabını, Tıp Fakültesi

ve diğer Sağlık Yüksek Okulu Öğrencileri ile sağlık pro-

fesyonellerine ulaştırmada özveri ile çalışan Nobel Tıp

Kitabevleri mensuplarına teşekkürlerimi sunarken, kita-

bın tüm hekimlerimiz ve öğrencilerimize nöroanatomiyi

doğru ve kolay öğreterek başarılar getirmesini dilerim.

Dr. Mehmet Yıldırım

natomi öğretiminde Hareket Sistemi, İç

Organlar ve Sinir Sistemi Anatomisi

(Nöroanatomi) yaklaşık üçtebirlik ağırlıklara

sahiptir. Bunlardan Hareket Sistemi, başlangıç

konusu olması, nöroanatomi ise karmaşıklığı ve fonksi-

yonel incelikleri nedeniyle en zor öğrenilen konular ola-

rak karşımıza çıkarlar; bu nedenle öğrencilerin korkulu

rüyası olmaya devam etmektedir.

Anatomi asistanlığımın ilk günlerinden beri “nöroana-

tomi afinitesi” olan bir öğretim üyesi olarak onlarca

nöroanatomi kitabı incelememe karşın, beni en çok etki-

leyen kitap, R.Snell’in “Klinik Nöroanatomi” kitabı oldu.

Yalın anlatımı, öğretici şekilleri ve kolay anlaşılır şekilde

düzenlenmiş klinik bağlantıları ile iyi bir öğretim mater-

yali olma özelliği taşıyan bu kitabın 4.İngilizce Baskısını,

2000 yılında Türkçe’ye kazandırmıştık.

2010 yılında yayınlanan 7. İngilizce Baskısında yazar,

bazı bölümleri birleştirerek eskiden 29 bölüm içeren

kitabı 18 bölüm halinde tekrar düzenlemiştir. 7. İngilizce

Baskısının Türkçe Çeviri Editörlüğü tarafıma verildiğinde,

olabildiğince önceki çeviri ekibi ile birlikte çalışarak ese-

A

Nisan 2011, Cerrahpaşa/İstanbul

Prof. Dr. Doğan AkşitHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı

E. Öğr. Üyesi - ANKARA

Prof. Dr. Afitap AnılGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - ANKARA

Doç. Dr. Candan Arman9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - İZMİR

Prof. Dr. Bülent Canbazİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Nöroşirurji Anabilim Dalı - İSTANBUL

Prof. Dr. Şimşek CankurUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - BURSA

Prof. Dr. Safiye ÇavdarMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - İSTANBUL

Prof. Dr. Hamdi ÇelikHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Ayda DemirantDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - DİYARBAKIR

Prof. Dr. Behice DurgunÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - ADANA

Prof. Dr. Figen Gövsa GökmenEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - İZMİR

Prof. Dr. Savaş HatipoğluDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - DİYARBAKIR

Prof. Dr. Cem Kopuz19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - SAMSUN

Doç. Dr. Tunç KutoğluTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - EDİRNE

Dr. Barış Küçükyürükİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Tania Marurİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Hasan OzanGülhane Askeri Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Adnan Öztürkİ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Tuncay PekerGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Can PelinBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Turan Peştemalcıİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Doç. Dr. Oya SağıroğluFırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı - ELAZIĞ

Doç. Dr. Galip Zihni Sanusİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Mustafa SargonHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Kayıhan Şahinoğluİ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi


Doç. Dr. İlkan TatarHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Hasan Basri TurgutGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Mehmet Yıldırımİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Prof. Dr. Y. Zeki Yıldızİ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi


Ç E V İ R İ K U R U L U

Ç E V İ R İ E D İ T Ö R Ü

Prof. Dr. Mehmet YILDIRIMİ Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Ç E V İ R E N L E R

vi

vii

İ Ç İ N D E K İ L E R

Önsözler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii

Teşekkürler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv

Renkli Beyin Atlası . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

BÖLÜM 1 Sinir Sistemine Giriş ve Organizasyon 1Bölümün Hedefleri 2Merkezi ve Periferik Sinir Sistemleri 2Merkezi Sinir Sisteminin Temel Bölümleri 2Periferik Sinir Sisteminin Temel Bölümleri 10Sinir Sisteminin Erken Gelişimi 14Klinik Bilgiler 17Klinik Problem Çözümü 28Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 29Çalışma Soruları 30Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 31Ek Okumalar 32

BÖLÜM 2 Nöron ve Nöroglianın Nörobiyolojisi 33Bölümün Hedefleri 34Nöronun Tanımı 34Nöronların Çeşitleri 34Nöronun Yapısı 34Nöroglianın Tanımlanması 53Astrositler 53Oligodendrositler 54Mikroglia 57Ependima 58Ekstrasellular aralık 59Klinik Bilgiler 61Klinik Problem Çözümü 63Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 64Çalışma Soruları 65Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 67Ek Okumalar 69

BÖLÜM 3 Sinir Lifleri, Periferik Sinirler, Reseptör ve Effektör Sonlanmaları,

Dermatomlar ve Kas Aktivitesi 70Bölümün Hedefleri 71Sinir Lifleri 71Periferik Sinirler 80Periferik Sinirde İletim 84Reseptör Sonlanmaları 86

Effektör Sonlanmaları 95Derinin Segmental İnnervasyonu 100Kasların Segmental İnnervasyonu 100Kas Tonusu ve Kas Hareketi 101Motor Ünitelerin Summasyonu 103Kas Yorgunluğu 104Postür 104Klinik Bilgiler 107Klinik Problem Çözümü 120Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 123Çalışma Soruları 126Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 129Ek Okumalar 131

BÖLÜM 4 Omurilik (Medulla Spinalis) ve Çıkan-İnen Yollar 132Bölümün Hedefleri 133Columna Vertebralis’in Kısa Özeti 133Medulla Spinalis’in Makroskopik Görünümü 137Medulla Spinalis’in Yapısı 138Omuriliğin Çıkan Yolları 143Anatomik Yapılanma 143Çıkan Yolların İşlevleri 144Omuriliğin İnen Yolları 153Anatomik Yapılanma 153İnen Yolların İşlevleri 154Kortikospinal Yollar 155Tractus Reticulospinalis Medialis ve Lateralis 157Tractus Tectospinalis 158Tractus Rubrospinalis 159Tractus Vestibulospinalis 159Tractus Olivospinalis 160İnen Otonom Yollar 160İntersegmental Yollar 161Refleks Halkası 162Yüksek Nöronal Merkezlerin Spinal Refleks Aktiviteleri Üzerine Etkisi 164Renshaw Hücreleri ve Alt Motor Nöron İnhibisyonu 164Klinik Bilgiler 165Klinik Problem Çözümü 177Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 178Çalışma Soruları 181Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 183Ek Okumalar 185

BÖLÜM 5 Beyin Sapı (Truncus Cerebri) 186Bölümün Hedefleri 187Kranyumun Kısa Özeti 187Cavitas Cranii 192Beyin Sapına Giriş 196Medulla Oblongata’nın Makroskopik Görünümü 197İç Yapısı 198Pons’un Makroskopik Görünümü 206Pons’un İç Yapısı 208Mesencephalon’un Makroskopik Görünümü 210Mesencephalon’un İç Yapısı 210Klinik Bilgiler 217Klinik Problem Çözümü 221Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 222Çalışma Soruları 224Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 227Ek Okumalar 229

viii İçindekiler

İçindekiler ix

BÖLÜM 6 Cerebellum ve Bağlantıları 230Bölümün Hedefleri 231Cerebellum’un Makroskopik Görünümü 231Cerebellum’un Yapısı 231Serebellar Kortikal Mekanizmalar 236Serebellar Afferent Lifler 237Serebellar Efferent Lifler 240Cerebellum’un Fonksiyonları 242Klinik Bilgiler 243Klinik Problem Çözümü 245Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 246Çalışma Soruları 247Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 249Ek Okumalar 250

BÖLÜM 7 Cerebrum 251Bölümün Hedefleri 252Cerebrum’un Alt Bölümleri 252Diencephalon 252Serebral Hemisferlerin Genel Görünümü 257Temel Sulcus’lar 258Serebral Hemisferin Lobları 260Serebral Hemisferlerin İç Yapısı 262Klinik Bilgiler 271Klinik Problem Çözümü 277Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 278Çalışma Soruları 279Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 281Ek Okumalar 283

BÖLÜM 8 Serebral Korteksin Yapısı ve Fonksiyonların Lokalizasyonu 284Bölümün Hedefleri 285Serebral Korteksin Yapısı 285Serebral Korteksin Mekanizmaları 287Kortikal Alanlar 288Serebral Dominans 295Klinik Bilgiler 296Klinik Problem Çözümü 298Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 299Çalışma Soruları 300Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 302Ek Okumalar 303

BÖLÜM 9 Formatio Reticularis ve Limbik Sistem 304Bölümün Hedefleri 305Formatio Reticularis 305Limbik Sistem 307Klinik Bilgiler 312Klinik Problem Çözümü 312Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 313Çalışma Soruları 313Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 314Ek Okumalar 315

BÖLÜM 10 Bazal Çekirdekler (Nuclei Basales, Bazal Çekirdekler) ve Bağlantıları 316Bölümün Hedefleri 317Terminoloji 317

Corpus Striatum 317Corpus Amygdaloideum 319Substantia Nigra ve Nuclei Subthalamici 319Claustrum 319Corpus Striatum ve Globus Pallidus’un Bağlantıları 319Corpus Striatum’un Bağlantıları 319Globus Pallidus’un Bağlantıları 319Bazal Çekirdeklerin İşlevleri 320Klinik Bilgiler 322Klinik Problem Çözümü 327Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 327Çalışma Soruları 327Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 329Ek Okumalar 329

BÖLÜM 11 Kranial Sinir Çekirdekleri, Merkezi Bağlantıları ve Dağılımları 331Bölümün Hedefleri 332Oniki Kranial Sinir 332Kranial Sinirlerin Organizasyonu 332Nervi Olfactorii (I.Kranial Sinir) 335Nervus Opticus (II.Kranial Sinir) 336Nervus Oculomotorius (III.Kranial Sinir) 340Nervus Trochlearis (IV.Kranial Sinir) 340Nervus Trigeminus (V.Kranial Sinir) 341Nervus Abducens (VI.Kranial Sinir) 344Nervus Facialis (VII.Kranial Sinir) 346Nervus Vestibulocochlearis (VIII.Kranial Sinir) 348Nervus Glossopharyngeus (IX.Kranial Sinir) 350Nervus Vagus (X.Kranial Sinir) 352Nervus Accessorius (XI.Kranial Sinir) 354Nervus Hypoglossus (XII.Kranial Sinir) 356Klinik Bilgiler 358Klinik Problem Çözümü 363Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 364Çalışma Soruları 365Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 368Ek Okumalar 369

BÖLÜM 12 Thalamus ve Bağlantıları 371Bölümün Hedefleri 372Thalamus’a Genel Bakış 372Thalamus’un Bölümleri 372Thalamus’un Bağlantıları 375Thalamus’un Fonksiyonu 375Klinik Bilgiler 378Klinik Problem Çözümü 378Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 378Çalışma Soruları 379Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 380Ek Okumalar 381

BÖLÜM 13 Hypothalamus ve Bağlantıları 382Bölümün Hedefleri 383Hypothalamus 383Hypothalamus’un Çekirdekleri 383Hypothalamus’un Afferent Bağlantıları 385Hypothalamus’un Efferent Bağlantıları 387

x İçindekiler

Hypothalamus’un Hypophysis Cerebri ile Bağlantıları 388Hypothalamus’un Fonksiyonları 389Klinik Bilgiler 392Klinik Problem Çözümü 392Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 393Çalışma Soruları 393Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 394Ek Okumalar 395

BÖLÜM 14 Otonom Sinir Sistemi 396

Bölümün Hedefleri 397Otonom Sinir Sisteminin Organizasyonu 397Büyük Otonom Pleksuslar 400Otonom Ganglionlar 400Preganglioner Transmitterler 400Hızlı, Yavaş ve İnhibitör Sinaptik Potansiyeller 401Ganglionu Uyaran Maddeler 402Ganglion Bloke Eden Maddeler 402Postganglionik Sinir Sonlanmaları 402Postganglionik Transmitterler 402Diğer Postganglionik Transmitterler 403Kolinerjik Reseptörlerin Bloke Edilmesi 403Adrenerjik Reseptörlerin Bloke Edilmesi 403Otonom Sinir Sistemini Kontrol Eden Yüksek Merkezler 404Enterik Sinir Sistemi 404Otonom Sinir Sisteminin Fonksiyonları 404Otonom Sinir Sisteminin Sempatik ve Parasempatik Bölümleri Arasındaki Anatomik,

Fizyolojik ve Farmakolojik Önemli Farklar 405Bazı Önemli Otonomik İnnervasyonlar 407Otonom Sinir Sisteminin Etkilediği Bazı Önemli Fizyolojik Refleksler 415Klinik Bilgiler 417Klinik Problem Çözümü 420Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 421Çalışma Soruları 422Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 425Ek Okumalar 426

BÖLÜM 15 Beyin ve Medulla Spinalis’in Zarları 427

Bölümün Hedefleri 428Beyin Zarları 428Medulla Spinalis’in Zarları 436Klinik Bilgiler 438Klinik Problem Çözümü 441Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 442Çalışma Soruları 443Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 444Ek Okumalar 444

BÖLÜM 16 Ventrikül Sistemi, Serebrospinal Sıvı, Kan-Beyin Bariyeri ve Kan-

Serebrospinal Sıvı Bariyeri 445

Bölümün Hedefleri 446Ventrikül Sistemi 446Spatium Subarachnoideum 457Serebrospinal Sıvı 458Kan-Beyin ve Kan-Beyin Omurilik Sıvısı Bariyeri 462Klinik Bilgiler 466Klinik Problem Çözümü 467

İçindekiler xi

Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 468Çalışma Soruları 469Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 472Ek Okumalar 473

BÖLÜM 17 Beyin ve Omuriliğin Kanlanması 474Bölümün Hedefleri 475Beyinin Kanlanması 475Beyinin Kapiller Damarları 481Serebral Dolaşım 481Medulla Spinalis’in Kanlanması 481Klinik Bilgiler 483Klinik Problem Çözümü 493Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 495Çalışma Soruları 497Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 499Ek Okumalar 500

BÖLÜM 18 Sinir Sisteminin Gelişimi 501Bölümün Hedefleri 502Medulla Spinalis 502Encephalon 504Klinik Bilgiler 512Klinik Problem Çözümü 516Klinik Problem Çözümü Yanıtları ve Açıklamalar 516Çalışma Soruları 516Çalışma Sorularının Yanıtları ve Açıklamaları 518Ek Okumalar 519

EKLER Klinik Bulguların Önemli Nöroanatomik Verileri 521

İndeks 529

xii İçindekiler

Beyin Zarları 429

Deri

Pia mater

Falx cerebri

Falx cerebri

Yüzeyel fasya

Aponeurosis epicranialis

A

B

Gevşek bağ dokusuPericranium (periosteum)

Lamina externa

Diploe

N. facialis ve n. vestibulocochlearis

V. cerebri magna

Sinus rectus

Tentoriumcerebelli

N. glossopharyngeusn. vagus,

n. accessorius

N. hypoglossus

N. abducens

Sinuspetrosus superior

Sinussphenoparietalis

Bulbus olfactorius

N. opticus

N. trigeminus

N. oculomotoriusN. trochlearis

Sinus sagittalis inferiorSinus sagittalis superior

Lamina interna

Sinus sagittalis inferior Cortex cerebri

Spatium subarachnoideum’daserebral arter

Granulationes arachnoideaeSinus sagittalis superior

V. emissaria

Deri

Scalp’ın yüzeyel venleri

Scalp’ın yüzeyel sinirleri

V. diploicae

V. diploicae

Dura mater’in endosteal tabakasıDura mater’in meningeal tabakasıArachnoidea materSpatium subarachnoideum’da

serebral ven

Şekil 15-1 A : Scalp, sutura sagittalis superior, falx cerebri, dura mater, ven sinusleri,granulationes arachnoideae, emissar venler ve subaraknoid aralıktaki serebral venle-rin ilişkilerinin görüldüğü başın üst bölümünün koronal kesiti. B : Dura mater ve içer-diği ven sinüslerinin görüldüğü kafatasının içi.

B

Periosteum

Arachnoidea mater

Endosteum

Periosteum

Epineurium

Medulla oblongata

B

A

Kafatası kemiği

Falx cerebri ve tentoriumcerebelli’nin kaynaşması

Tentorium cerebelli

Beynin lobus occipitalis’inindoldurduğu kafatası bölümü

Dura mater’inendosteal

tabakası

İncisura tentorii

Sinus transversus

Sol serebellar hemisfertarafından doldurulan

kafatası bölümü

Ventriculus quartus

Os occipitale

Suturalligament

Os parietale

Dura mater’inendosteal tabakası

Dura mater’inmeningeal tabakası

Sinus rectus

Medulla spinalis

For. magnum’da beyin duramateri’nin meningealtabakası, omuriliğin duramater’i ile devam ediyor

Pia mater ile sarılıkranial sinir

Dura mater’in meningeal tabakası

Şekil 15-2 A: Oksipital ve parietal kemikler çıkarıldıktan sonra, dura mater’in meningeal veendosteal tabakalarının dizilişinin, kafatası içinde arkadan görünümü. Beyin sapı yerindebırakılmıştır. B: Kafatasındaki bir delikten geçen kranial sinirin meningeal örtülerinin düzen-lenişi.

430 BÖLÜM 15 Beyin ve Medulla Spinalis’in Zarları

Beyin Zarları 431

Tentoriumcerebelli

Falx cerebri

Os parietale

Os occipitale

Foramen magnum Medulla spinalis’in dura mater’i

Dura mater’in meningeal tabakaları

Sinus transversus

Sinus rectus

Dura mater’in meningeal tabakaları

Sinus sagittalis superior


Şekil 15-3 Falx cerebri ve tentorium cerebelli. Kafatası içindeki duramater’in meningeal tabakası ile foramen magnum’da medulla spinalis’indura mater’i ile devamlılığına dikkat ediniz.

Tentoriumcerebelli

Sinusintercavernosus

Diaphragma sellae

N. oculomotorius

N. trochlearis

N. abducens

Sinus petrosussuperior

İncisuratentorii

Sinus sigmoideus

Sinus transversus

V. cerebri magna

Confluens sinuumSinus sagittalis superior

Sinus rectus

Sinustransversus

Sinus sagittalisinferior

Foramen magnum

N. mandibularis

Ganglion trigeminale

N. maxillaris

Sinus cavernosus

Infundibulum

N. opticus

Şekil 15-4 Tentorium cerebelli ve diaphragma sellae’nin üstten görünüşü.Dura mater ven sinüsleri ile kranial sinirlerin pozisyonuna dikkat ediniz.


Dura Mater’in ArterleriDura mater’e arteria carotis interna, arteria maxilla-ris, arteria pharyngea ascendens ve arteria vertebra-lis’lerden çok sayıda arter gelmektedir. Klinik açıdan en

önemlisi, kafa travmalarında zarar gören arteria menin-gea media’dır (Şek. 15-5).

Arteria meningea media, fossa infratemporalis’te

arteria maxillaris’ten ayrılır. Cavitas cranii’ye foramenspinosum’dan geçerek girer ve duranın endosteal ve

meningeal tabakaları arasında uzanır. Arter, temporal

kemiğin squamoz parçasının üst yüzünde bir olukta ileri-

ye ve dış yana doğru ilerler. Ön dal, parietal kemiğin ön-

alt açısında derin oluklar veya tünellerde (Şek. 15-5) ve

kabaca beynin gyrus precentralisi’nin çizgisine uygun

olarak ilerler. Arka dal arkaya bükülür ve dura mater’in

arka kısmını besler (Şek.15-7).

Meningeal venler, duranın endosteal tabakasında

uzanırlar (Şek. 15-5). Vena meningea media, arteria

meningea media’nın dallarını izler ve plexus venosus

pterygoideus veya sinus sphenoidalis’e drene olurlar.

Venler, arterlerin dış yanlarında uzanırlar.

Sinus Durae MatrisCavitas cranii’deki venöz sinüsler, dura mater’in yaprak-

ları arasına yerleşmişlerdir (Şek. 15-3, 15-4, 15-6, 15-7).

Bu sinuslerin esas fonksiyonu, beynin venlerindeki kan

ile spatium subarachnoideum’daki granulationesarachnoideae’lar yolu ile liquor serebrospinalis’i almak-

tır (Şek.16-18). Dura sinüslerindeki kan, sonuçta boyun-

daki vena jugularis interna’ya drene olur. Dura sinüsleri

endoteliumla kaplanmıştır ve duvarları ince olup kas

dokusundan yoksundurlar, kapakları yoktur. Vena emis-saria’lar da kapaksız olup, saçlı derinin venleri ve kafa-

Altındaki gyrusprecentralis

Os parietale’ninanterior-inferiorbölümünün bulunduğu yer



Vasa meningea mediae’nınarka dalları

Vasa meningea mediae’nınön dalları

Şekil 15-5 Kafatası ve dura mater tabakalarına giden meningeal damarların iliş-kilerinin görüldüğü başın sağ tarafı.

Beyin Zarları 433

tasının vena diploicae’ları ile dura sinüslerini birleştirir-

ler (Şek. 15-1).

Sinus sagittalis superior, falx cerebri’nin sabit olan

üst kenarı üzerinde yer alır (Şek.15-1 ve 15-4). Önde fora-

men caecum’dan başlar, bazen cavitas nasi’den gelen

bir veni de alır. Arkaya doğru kafatası kubbesinde oluş-

turduğu oluk içerisinde ilerleyerek protuberantia occipi-

talis interna’da bir taraftan diğer tarafa doğru dönerek

(genellikle sağ tarafa) sinus transversus olarak devam

eder. Sinüs, küçük delikler aracılığı iki veya üç tane

düzensiz şekilli, her iki yanda bulunan lacunae latera-les’le ilişki halindedir (Şek. 15-7). Çok sayıda villi arach-

noidei ve granulationes arachnoideae lakunalara girer,

ayrıca vena diploica ile meningeal venleri de alırlar

(Şek.15-1) .

Sinus sagittalis superior seyri esnasında vena cereb-ralis superior’ları alır (Şek.15-1 ve 17-5). Protuberantia

occipitalis interna seviyesinde genişleyerek confluenssinuum’u oluşturur (Şek.15-4). Burada sinus sagittalis

superior, genellikle sağ sinus transversus’la birleşir. Diğer

tarafın sinus transversus’u sinus occipitalis ile ilişki

halindedir.

Sinus sagittalis inferior falx cerebri’nin serbest alt

kenarında bulunmaktadır (Şek.15-1). Arkaya doğru uza-

narak tentorium cerebelli’nin serbest kenarında venacerebri magna ile birleşerek sinus rectusu oluşturur

(Şek.15-1 ve 15-4). Beyin hemisferlerinin iç yüzündeki

birkaç serebral veni de alır.

Sinus rectus, tentorium cerebelli’nin falx cerebri ile

birleşme çizgisinde yer almaktadır (Şek. 15-1 ve 15-4).

Sinus sagittalis inferior ile vena cerebri magna’nın bir-

leşmesiyle oluşur. Sola doğru dönerek (bazen sağa)

sinus transversus’ta sonlanır.

Sinus transversus’lar protuberantia occipitalis inter-

na hizasında başlayan iki adet oluşumdur (Şek.15-3 ve

15-4). Sağ sinus genellikle sinus sagittalis superior, sol

sinus ise sinus rectus’ ile devam eder. Her bir sinus, ten-

torium cerebelli’nin sabit kenarında yer alır ve oksipital

kemik ve parietal kemiğin arka alt köşesinde oluşturdu-

ğu olukta seyreder. Bu sinuslar, sinus petrosus superi-or, venae inferiorores cerebri, vv. cerebelli ile vv. dip-loicae’yi de alırlar. Bu sinuslar, aşağıya doğru kıvrılarak

sinus sigmoideus olarak sonlanırlar (Şek.15-4).

Sinus sigmoideus’lar sinus transversus’ların direk

devamıdır. Her bir sinus, aşağı ve içe doğru dönerek tem-

poral kemiğin mastoid parçasında oluklar oluşturur

(Şek.15-4). Burada antrum mastoideum’un arkasında

Pia mater

Foramenovale

Infundibulum

Diaphragma sellae

Nörohipofiz

Adenohipofiz

Spatium subarachnoideum

Arachnoidea mater



Plex. caroticusinternus

Sinussphenoidalis

A. carotis interna Nervusabducens

N. maxillaris

N. mandibularis

N. oculomotorius

Lobus temporalis

A. communicansposterior

A. cerebri media

A. cerebri anteriorVentriculus tertius

Tractusopticus

Rr. perforantes

N. opthalmicus

N. trigeminus’unn. opthalmicus dalı

Sinus cavernosus

Şekil 15-6 Kavernöz sinuslerin ve hypophysis cerebri’nin görüldüğü sfenoid kemiğincismi boyunca geçen koronal kesit. Kranial sinirler ve a. carotis interna’nın pozisyonunadikkat ediniz.


uzanır. Sinus önce öne, sonra aşağıya doğru dönerek

foramen jugulare’nin arka kısmından geçip vena jugula-ris interna’nın bulbus superior’u ile devam eder.

Sinus occipitalis, küçük bir sinus olup falx cerebel-

li’nin sabit kenarında yer alır. Foramen magnum yakının-

da başlar; burada vena vertebralis’lerle birleşerek conf-luens sinuum’a drene olur.

Sinus cavernosus’lar fossa cranii media’da, sfenoid

kemiğin cisminin her iki yanında yer alırlar (Şek. 15-6).

İçlerinde çok sayıda trabekül bulunduğu ve süngerimsi

görünümde olduklarından bu ad verilmiştir. Her sinus,

temporal kemiğin arkasında, apex partis petrosae’nın ön

tarafından fissura orbitalis superior’a kadar uzanır.

Arteria carotis interna, sempatik sinir pleksusu ile

çevrili olarak sinusun içinde öne doğru uzanır (Şek. 15-

6). Nervus abducens de bu sinusun içinden geçmekte-

dir. Arteria carotis interna ve sinirler endotelle sarılarak

kandan ayrılırlar.

Üçüncü ve dördüncü kranial sinirler ile nervus tri-geminus’un oftalmik ve maksiller dalları sinusun dış

yan duvarı boyunca uzanırlar (Şek. 15-6). Bunlar dura

mater ile endotel arasında uzanmaktadırlar. Vena oph-thalmica superior ve inferior, venae cerebrales infe-riores sinus sphenoparietalis’e retina’nın vena centra-lis’i de sinus cavernosus’a dökülmektedir.

Sinus arkada sinus petrosus superior ve inferior’a,

aşağıda da plexus venosus pterygoideus’a drene olur.

İki sinus cavernosus, hypophysis cerebri’nin sapının

önünde ve arkasında, diaphragma sellae’da uzanan

sinus intercavernosus anterior ve posterior olarak

adlandırılan yapılarla birbirleriyle ilişki halindedirler

(Şek.15-4). Her sinus, vena ophthalmica superior aracılı-

ğıyla vena facialis’le önemli bir ilişkiye sahiptir (yüz deri-

sinin enfeksiyonu bu yol ile sinus cavernosus’a taşınabi-

lir).

Lacuna lateralis


(kesilmiş)

Granulationesarachnoideae

Sinus sagittalis superior

Vasa meningeamedia (arka dal)

Vasa meningeamedia (ön dal)



Sinus frontalis

Şekil 15-7 Kalvarya’nın kaldırılmış haliyle başın üstten görünüşü. Dura mater’inendosteal tabakası kaldırılmış; meningeal tabakanın altındaki sinus sagittalis superi-or’un iç yüzü ortaya çıkarılmıştır.

Beyin Zarları 435

Sinus petrosus superior ve inferior’lar küçük sinus-

lar olup, kafatasında her iki tarafta temporal kemiğin

pars petrosa’sının üst ve alt kenarlarında yer alırlar (Şek.

15-4). Her bir sinus petrosus superior, sinus cavernosus’u

sinus transversus’a, her bir sinus petrosus inferior da

sinus cavernosus’u vena jugularis interna’ya drene eder.

Arachnoidea MaterArachnoidea mater ince, geçirgen olmayan, dışta dura

mater içte pia mater arasında uzanan ve beyni saran bir

zardır (Şek. 15-1). Dura mater’den potansiyel bir aralık

olan ve bir sıvı ile doldurulmuş spatium subdurale ile

ayrılır. Pia mater’den de liquor cerebrospinalis ile dolu

olan spatium subarachoideum’la ayrılmaktadır.

Araknoidin iç ve dış yüzeyleri, yassı mezotelial hücreler-

le kaplanmıştır.

Arachnoidea mater beyin yüzeyindeki sulcusların

üzerinden atlar. Arachnoid ile pia, cisterna subarach-noidea’ların oluştuğu yerlerde birbirinden ayrılırlar.

Cisterna cerebellomedullaris, dördüncü ventrikülün

tavanı ile cerebellum’un alt yüzü arasında uzanır.

Cisterna interpeduncularis iki pedinculus cerebri ara-

sında uzanır. Tüm sisternalar birbirleriyle ilişki halinde

olduğu gibi subaraknoid aralıkla da ilişki halindedirler.

Belirli bölgelerde arachnoidea mater, dura sinusları

içine doğru çıkıntılar yaparak villi arachnoidales’i oluş-

turur. Villi arachnoidei en çok sinus sagittalis superior

boyunca bulunur.Villi arachnoidei’lerin biraraya toplan-

ması granulationes arachnoideae olarak bilinir

(Şek.15-7). Villi arachnoidei, liquor cerebrospinalis’in

kan dolaşımına diffuze olmasını sağlar.

İnce fibröz doku uzantıları sıvı dolu olan spatium

subarachnoideum içinde araknoid ile pia mater’i karşı-

lıklı birbirine bağlar.

Beyinden kafatasına veya kafatası deliklerinden

geçen yapıların spatium subarachnoideum aracılığıyla

geçtiğinin bilinmesi önemlidir. Tüm serebral arterler ve

venler ile kranial sinirler bu aralıktan geçerler (Şek. 15-1

ve 15-6). Kafatasından geçtikleri noktada sinirlerin epi-

neuriumu arachnoidea mater ile birleşir (Şek. 15-2B).

Arachnoidea mater, nervus opticus’u saran bir kılıf

yaparak canalis opticus’tan geçip cavitas orbitale’ye girer

ve göz küresinin sclera’sıyla birleşir (Şek. 15-8). Böylece

spatium subarachnoideum, sinirin çevresinde göz küre-

sine kadar uzanır.

Liquor cerebrospinalis, beyinin yan, üçüncü ve dör-

düncü karıncıklarında bulunan plexus choroideus tara-

fından üretilir. Bu sıvı, beyinin ventriküler sisteminden,

ventriculus quartus’un tavanında bulunan üç delikten

geçerek spatium subarachnoideum’a girer. Yukarıda

hemispheria cerebri yüzeyinde, aşağıda ise medulla spi-

nalis’in etrafında dolaşır. Spinal subaraknoid aralık, 2.sakral vertebraya kadar uzanır (Bkz. s. 437). Sonunda

bu sıvı villi arachnoidea ve duvarlarından diffuze olarak

kan dolaşımına geçer.

Serebrospinal sıvı, nöral aktivite sonucu ortaya çıkan

artık maddelerin atılmasına ilaveten beynin içinde yüz-

düğü bir sıvı ortamı sağlar. Bu mekanizma fiilen beyni

travmadan korur. Ayrıca bu sıvının hormonların taşınma-

sında da rol aldığına inanılmaktadır.

Sclera

Pia mater

Bulbus oculi

Dura mater’in meningealtabakası

Serebrospinal sıvı iledolu subaraknoid aralık

Arachnoidea mater

N. opticus

Şekil 15-8 Meninges’in sclera’ya tutunmasının görüldüğü bulbusoculi’nin sagittal kesiti. Subaraknoid aralığın uzantısının n. opticusetrafında bulbus oculi’ye kadar gelmesine dikkat ediniz.


A C

B

C1

L1

L5

S1

S5

C1

T1C8

T12

Dura ve arachnoidea mater

Conus medullaris

Spinal sinirkökleri

Cauda equina

Ganglion spinale

Spatium subarachnoideum’un alt sınırı

Sacrum

Filum terminale

N. coccygeus

Coccyx

N. spinalis L1

Servikalsegmentler

Beyin

Arachnoidea mater

Pia mater

Ligamentumdenticulatum

Substantiaalba

Substantia grisea

Dura mater

Radix posterior

Radix anterior

Ganglion spinale

N. spinalis

Omurilik

Spatiumsubarachnoideum’unalt sınırı

Torakalsegmentler

Lumbal, sakral,ve koksigeal

segmentler

Filum terminale

Şekil 15-9 A: Beyin, medulla spinalis, spinal sinir kökleri ve spinal sinirlerin arkadangörünümü. B: Medulla spinalis’in torakal bölgesinden transvers kesitte spinal sinirlerinön ve arka kökleri ile meninkslerin görünümü. C: Medulla spinalis ve cauda equina’nınalt uçta, lumbal vertebra, sacrum ve coccyx ile yaptığı komşuluğun arkadan görünümü.

Pia MaterPia mater , yassı mezotelial hücrelerle kaplanmış vasküler

bir zardır. Beyni sıkıca kaplar, girusları sarar ve derin oluk-

lara kadar iner (Şek.15-1). Kranial sinirlerin dış yüzünde de

uzanarak onların epineurium’u ile birleşir. Beyine giren

serebral arterler, bir pia mater kılıfı ile sarılmıştır.

Pia mater beyinin üçüncü ve dördüncü karıncığının

tavanında bulunan tela choroidea’yı oluşturur ve

ependyma ile birleşerek beynin yan, üçüncü ve dördün-

cü karıncıklarında bulunan plexus choroideus’ları oluş-

turur.

MEDULLA SPINALIS’IN ZARLARI

Dura MaterDura mater, medulla spinalis ve cauda equina’yı örten

kalın sağlam bir fibröz membrandır (Şekil 15-9 ve 15-11).

Dura mater, foramen magnum’un üst kısmı boyunca

beyni örten duranın lamina meningealis’i ile devam

eder. Alt tarafta sakral 2.vertebranın alt uç seviyesindeki

filum terminale’de sonlanır. Dural kılıf vertebral kanal

içinde gevşek bir biçimde uzanır ve spatium epidurale

Medulla Spinalis’in Zarları 437

Dura mater’in periostal tabakası

Transvers sinüs’ün hemen aşağısında dura’nın periostal tabakasının kesik kenarı

Sağ serebellar hemisfer

Magendie deliği

Medullaoblongata

Medulla spinalis

Meninx’le sarılı servikalspinal sinirlerin radixposterior’ları

Kafatası kemiğininkesik kenarı

Sinus sagittalissuperior

Dura ve arachnoidea mater’in kesik

kenarları kaldırılmış

Servikal spinalsinirin radixposterior’u

Derinin kesik kenarı

Medulla spinalis’indural kılıfı

Şekil 15-10 Baş-boynun arka taraf disseksiyonu. Occipital kemiğin büyük bir parçasıçıkarılarak, duranın periosteal tabakası ortaya çıkarılmıştır. Sağ tarafta transvers sinüsünhemen altında durada küçük bir pencere açılarak, fossa cranii posterior’daki cerebellumve medulla oblongata ortaya konmuştur. Boyunda dura ve arachnoid orta hat boyuncakesilerek medulla spinalis ve servikal sipinal sinirlerin kökleri ortaya çıkarılmıştır. Servikalspinal sinirlerin vertebral kanal içinde uzanırken bir meningeal tabaka ile örtülü olduğuunutulmamalıdır.

ile kanalın duvarından ayrılmıştır. Bu aralık gevşek areo-

lar doku ve plexus venosus vertebralis internus’u içe-

rir. Dura mater her spinal sinir kökü boyunca uzanır ve

her spinal sinirin çevresindeki bağ doku ile (epineurium)

devam eder. Dura mater’in iç yüzü arachnoidea mater

ile temas halindedir (Şekil 4-5).

Arachnoidea MaterArachnoidea mater, medulla spinalis’i örten, geçirgen

olmayan hasas bir membrandır ve iç tarafında pia mater,

dış tarafında dura mater arasında uzanır (Şekiller 15-9 ve

15-10). Arachnoidea mater geniş bir aralık olan spatiumsubarachnodeum ile pia mater’den ayrılmıştır. Bu aralık

liquor cerebrospinalis ile doldurulmuştur. Sub-

arakhnoid aralık birkaç sağlam bağ dokusu lifi ile çap-

razlanır. Arachnoidea mater, foramen magnum’un üst

kısmı boyunca beyni örten arachnidea mater olarak

devam eder. Alt tarafta arachnoidea mater, sakral 2. ver-

tebranın alt ucu seviyesindeki filum terminale’de sonla-

nır (Şekil 15-9). Arachnoidea mater, spatium subarach-

noideum’da küçük lateral genişlemeler oluşturan spinal

sinir kökler boyunca devam eder.

Pia MaterMedulla spinalis’i sıkı bir şekilde örten bir vasküler memb-

ran olan pia mater sinir kökleri arasında her bir yanda

kalınlaşarak ligamentum denticulatum’ları oluşturur. Bu

ligamentler, laterale doğru uzanarak aracnoid ve dura

matere bağlanır. Bunun anlamı, medulla spinalis’in dural

kılıfın ortasında asılı olduğudur. Pia mater, her bir sinir

kökü boyunca uzanır ve her spinal sinir’in çevresindeki

bağ dokusu ile devam eder (Şekil 15-9).


Medulla spinalis

Conusmedullaris

Medulla spinalis’inalt ucu

Filumterminale

Spatium subarachnoideum’unalt ucu

Dura ve arachnoideamater’in kesik

kenarları kaldırılmış

Cauda equina’nınön ve arka kökleri

Sacrum’unkemik laminası

Filumterminale

Şekil 15-11 Columna vertebralis’in lumbal ve sakral bölgelerinin laminalarınıntamamen kaldırılmasını da kapsayan sırtın alt taraf disseksiyonu. Meningeal yap-rak kesilip kenara çekilerek subarakhnoid aralık, medulla spinalis’in alt bölümüve cauda equina ortaya çıkarılmıştır. Cauda equina’nın lumbal ve sakral spinalsinirlerin ön ve arka köklerinin, filum terminale etrafında sarılmasıyla oluştuğuunutulmamalıdır.

K L İ N İ K B İ LG İ L E R

Meninkslerin Fonksiyonel ÖnemiBeyin ve medulla spinalis, kökenleri aynı olan üç zar tarafın-

dan sarılmıştır. En dıştaki kalın, sert ve fibröz yapıda olup

dura mater olarak adlandırılır. Ortadaki ince ve narin olup

arachnoidea mater olarak bilinir. En içteki narin ve vasküler

yapıda olup beyin ve medulla spinalis’in yüzeylerini sıkıca

sarar ve pia mater olarak bilinir. Dura mater cranialis, dışta

endosteal tabakaya sahiptir; bu tabaka kafa kemiklerinin

periosteumu olarak görev yapar. İç tarafta da meningeal

tabakaya sahiptir. Bu tabaka dayanıklılığından dolayı altın-

daki nervos dokuyu koruma görevi yapar. Meningeal tabaka

her bir kranial siniri bir kılıf gibi sarar ve kafatasından geç-

tikleri deliklere kadar kısa bir mesafede kranial sinirleri

korur.

Dura mater’in orak şekilli parçası falx cerebri, vertikal

pozisyonda beyin hemisferleri arasındadır. Horizontal yapra-

ğı tentorium cerebelli, beyin ve beyincik arasında öne doğru

bir çıkıntı oluşturur ve kafatası içinde beyinin aşırı hareket-

lerinin sınırlanmasında görev alır.

Arachnoidea mater, dura mater’e oranla çok ince bir zar

olup beyni gevşek bir şekilde sarar. Arachnoidea mater ile

pia mater arasında spatium subarachnoideum denilen içi

liquor cerebrospinalis ile dolu bir aralık bulunur. Serebro-

spinal sıvı, beyne yüzebilme yeteneği verir ve kafatasına

uygulanan mekanik etkilerden sinir dokusunu korur.

Pia mater, vasküler bir zar olup beyni destekler ve sıkıca

sarar. Bir pia mater yaprağı beyin dokusuna girene kadar

serebral arterler ve dallarına eşlik eder.


Subduralkan pıhtısı

A

B

Kafatası kemiği

Periosteum

Dura mater’inperiostal (endosteal)

tabakası

Epiduralkan pıhtısı

Dura mater’inmeningeal

tabakası

Arachnoideamater

Bükülmüşfalx cerebri

Bükülmüş sağventriculuslateralis

Bükülmüşventriculus

lateralis

Arachnoideamater

Arachnoideamater



Dura mater’inperiostaltabakası

Kafatası kemiği

Periosteum

Dura mater’inperiostaltabakası

Şekil 15-12 Epidural ve subdural kanamanın şematik sunumu. A: Sol tarafta arteria menin-gea media veya vena meningea media’dan kaynaklanan epidural kanama. Hematom büyü-müş ve duranın endosteal tabakası (kafatasının periosteum’u) ile duranın meningeal taba-kası (gerçek dura, bundan dolayı epidural olarak adlandırılır) arasında oluşmuştur. B: Sağtarafta serebral venlerin, sinus dura matris’e giriş yerlerinden kaynaklanan subdural kanama.Hematom hilal şeklinde olup duranın meningeal tabakası ile arachnoid (duranın altında)arasındaki aralıkta oluşmuştur.

Date post:	29-Mar-2016
Category:	Documents
Upload:	nobel-tip-kitabevi-ltd
View:	340 times
Download:	43 times

Klinik Noranatomi SNELL

Documents