April 19, 2023
1
PENDEKATAN DIAGNOSIS PADA ANEMIAdr. Yvonne Marthina, SpA
Red Cell Production (Erythropoiesis)
Kidney
Oxygensensor
EpomRNA
Epo
Blood vessel
Bone Marrow Multi-potentstem cell
Erythroidstem cell
3-4days
Peripheral blood
RBC survival100-120 days
Anemia
• Anemia: berkurangnya konsentrasi Hb, Ht, atau RBC/mm3 akibat ketidakseimbangan antara pembentukan dan destruksi Hb
• Range normal Hb ditetapkan berdasarkan rata-rata Hb menurut umur dan jenis kelamin ±2 SD.
Age Hb concentration (g/dL)
6 bulan - <5 tahun <11
≥5–14 tahun <12
Laki-laki dewasa <13
Perempuan dewasa (tidak hamil) <12
Perempuan dewasa (hamil) <11
April 19, 2023
4Anemia
• Pemahaman anemia:• Sebagai suatu penyakit: membutuhkan penanganan khusus• Sebagai suatu gejala dari penyakit lain yang mendasari:
ditatalaksana sesuai penyakit primernya
• Pada anamnesa dan PF, perhatikan apakah anemia disertai perdarahan dan organomegali (hati, limpa, KGB)
• Pada CBC, perhatikan apakah anemia disertai atau tidak disertai kelainan lekosit dan trombosit. Terjadinya anemia yang disertai kelainan lain menunjukkan: • Keterlibatan sumsum tulang (cth: aplastic anemia, leukemia)• Penyakit immunologis (cth: SLE, ITP, AIHA)• sequestrasi sel (e.g., hipersplenism)
April 19, 2023
5
Pendekatan klinis Anemia
Penyakit Pucat / anemia Perdarahan Organomegali
An. Defisiensi FeAn. Hemolitik akut
++
--
--
An. AplastikITPAn. Perdarahan
+-/+
+/++
+++
---
An. Hemolitik kronik + -/+ +
Leukemia akutThalassemia dengan hipersplenismHemosiderosis hatiMetastasis tumor
++++
+++
-/+
-/+++
-/+
Penyakit infeksi kronis + -/+ -/+
April 19, 2023
6Klasifikasi anemia
• Berdasarkan perjalanan klinisnya• Akut dan Kronis
• Berdasarkan proses fisiologis yang menjadi etiologinya, anemia dibagi menjadi 3 kategori:• Gangguan produksi sel eritrosit yang efektif • Destruksi eritrosit berlebihan (hemolisis)• Perdarahan
April 19, 2023
7
Klasifikasi fisiologis anemia menurut etiologinya
1. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif 1. Kegagalan sumsum tulang: anemia aplastik, pure red cell aplasia, infiltrasi
sumsum tulang
2. Defisiensi eritropoietin: gagal ginjal kronik, hipotiroidism, inflamasi kronik, malnutrisi protein
3. Gangguan maturasi sitoplasma eritrosit: defisiensi besi, an. sideroblastik, lead poisoning
4. Gangguan maturasi inti: defisiensi as. Folat dan B12
2. Destruksi eritrosit yang berlebihan (hemolitik):1. Kelainan Hb: thalassemia, hemoglobinopati
2. Kelainan membran eritrosit: sferositosis, eliptositosis
3. Kelainan metabolisme eritrosit: defisiensi G6PD
4. Reaksi antibodi: AIHA, incompabilitas ABO, SLE, Rx. tranfusi
3. Perdarahan
April 19, 2023
8
Klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit dan MDT
• Pemeriksaan penunjang wajib untuk mengevaluasi anemia:• CBC• Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW)• Hitung retikulosit• Gambaran / morfologi darah tepi
• Klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit dan MDT• Mikrositik, makrositik, normositik• Hipokrom, hiperkrom, normokrom
April 19, 2023
10Hitung Retikulosit
• Hitung retikulosit mengambarkan kecepatan produksi eritrosit pada sumsum tulang
• Indikasi pemeriksaan:1. Mengevaluasi proses eritropoiesis di sumsum tulang2. Mengevaluasi hasil pengobatan obat hematinitik pada
anemia 3. Penurunan Hb ≥1,5 g/dL tanpa diketahui penyebabnya4. Anemia pada neonatus5. Monitor perkembangan bayi prematur6. Tersangka anemia hemolitik7. Monitor mielosupresi sumsum tulang
April 19, 2023
11Hitung Retikulosit
• Nilai normal: 0,5–1,5%• Hitung Retikulosit =
[jumlah retikulosit / jumlah eritrosit] x 100%
• Penyebab retikulositosis:• Anemia hemolitik• Perdarahan• Respon terhadap pengobatan (pemberian Fe, as. Folat, dll)
April 19, 2023
12Hitung Retikulosit
• Penyebab retikulositopenia:• Tidak adanya prekursor hematopoietik (cth. an. Aplastik)• Tidak adanya prekursor eritropoietik (cth. pure red cell
aplasia)• Anemia defisiensi Fe• Anemia defisiensi as. Folat• Terapi radiasi• Kegagalan sumsum tulang karena keganasan atau infeksi
April 19, 2023
13
Klasifikasi anemia berdasarkan hitung retikulosit
MCV
April 19, 2023
14
Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap
Hb Ht Leuko Trombo Diff Count Retic Count
MCV RDW
An Def Fe ↓ ↓ N/↑ N N/ segmenter N/↓ ↓↓ ↑
An. Aplastik ↓ ↓ ↓ ↓ Limfositosis relatif ↓ N/↓ N
ITP N/↓ N/↓ N ↓ N N N/↓ N
Leukemia akut ↓ ↓ ↓/N/↑ ↓ Dominasi 1sel; sel blast (+)
↓ N/↓ N
Thalassemia minor
N/↓ N/↓ N N N ↑ ↓ ↑
Thalassemia mayor
↓ ↓ ↓/N/↑ N/↓ N, normoblast (+) ↑↑ ↓↓ ↑↑
An. Hemolitik lain
↓ ↓ N N NNormoblast -/+
↑↑ N/↓ ↑↑
April 19, 2023
15
ANEMIA AKIBAT KEGAGALAN SUMSUM TULANGAnemia Aplastik, Infiltrasi keganasan pada sumsum tulang
April 19, 2023
16
ANEMIA APLASTIK
April 19, 2023
17Anemia aplastik
• Definisi: anemia berat yang refrakter dan disertai pansitopenia serta sumsum tulang yang aplastik / hipoplastik.
• Anemia aplastik dapat bersifat kongenital dan acquired
• Etiologi: • Idiopatik• Obat: kloramfenikol, antikanker, sulfa, fenilbutason, dll• Infeksi: hepatitis, mononukleosis infeksiosa• Radiasi
April 19, 2023
18Anemia aplastik
• Anamnesis: riwayat pucat, perdarahan, demam (infeksi)
• PF: purpura, petechiae, ekimosis, perdarahan saluran cerna
tidak ada limfadenopati dan hepatosplenomegali
• Lab: pansitopenia dengan morfologi eritrosit normokrom normositer, retic count ↓, sumsum tulang hiposelular
• DD/: preleukemia• Komplikasi: infeksi, perdarahan masif
April 19, 2023
19Anemia aplastik
• Terapi:• Mencari dan menghindari faktor penyebab• Menghindari trauma dengan pembatasan aktivitas• Terapi suportif: • Tranfusi PRC 10–15 mL/kg jika Hb <7 g/dL, • tranfusi FWB 10–15 mL/kg jika anemia disebabkan perdarahan hebat, • tranfusi trombosit 1 IU/5 kgBB jika trombosit <20.000/mL, • tranfusi granulosit pada penderita sepsis atau granulositopenia• Pada keadaan kelebihan besi akibat tranfusi berulang (feritin >1000
ug/L) terapi kelasi besi• Ampisilin 100 mg/kg/hari dan gentamisin 5 mg/kg/hari sampai 3 hari
bebas demam dan hitung neutrofil >0,2x109/L
April 19, 2023
20Anemia aplastik
• Terapi imunosupresor:• Antithmocyte Globulin (ATG) 20 mg/kg/hari continuous
infusion dalam 12 jam selama 10 hari.• Kortikosteroid: metilprednison 2 mg/kg/hari IV selama 8 hari
lalu tapper off.• Siklosporin A 10–12 mg/kg/hari po terbagi 2 dosis selama 1
tahun lalu tapper off perlu pemantauan fungsi ginjal berkala• G-CSF 5 ug/kg/hari SK dimulai pada hari ke-5 sampai penderita
tidak tergantung pada tranfusi berkala selama 2 bulan dan mempunyai hitung neutrofil absolut >1000/mm3, Ht >25%, trombosit >40.000/mm3.
April 19, 2023
21Anemia aplastik
• Terapi kausatif: transplantasi sumsum tulang dengan HLA identik
• Prognosis: • Bila tidak diobati, mortalitas 50% dalam 6 bulan setelah
diagnosis ditegakkan (umumnya akibat infeksi dan perdarahan).
• Bila transplantasi sumsum tulang berhasil survival rate 90%.
April 19, 2023
22
ANEMIA DEFISIENSI ERITROPOIETIN Anemia pada Gagal Ginjal Kronik, Hipotiroid, Infeksi Kronik, Malnutrisi Protein
April 19, 2023
23
ANEMIIA PENYAKIT KRONIS
April 19, 2023
24
Anemia Penyakit Kronis
• Penyakit kronis yang mendasari:• Infeksi (virus, bakteri, TB, fungal): 20–95% kasus• Penyakit autoimun (SLE, RA, vaskulitis): 8–17% kasus• Keganasan: 30–77% kasus
• Karakteristik:• Leukosit dan trombosit normal• Anemia ringan – berat • Kadar eritropoietin rendah • Hitung retikulosit rendah
Patogenesis Anemia Penyakit Kronis
Cytokines(IL-1, TNF, IL-4)
Mengganggu metabolisme FeMerubah distribusi Fe dari sirkulasi ke sistem RES
Menurunkan prekursor eritrosit
Respon Eritropoietin Tidak adekuat
Anemia Penyakit Kronis
• Terapi:• Atasi penyakit primer yang mendasari• Tranfusi PRC• Eritropoietin injeksi• Suplementasi Fe biasanya tidak dibutuhkan
April 19, 2023
27
ANEMIA AKIBAT GANGGUAN MATURASI SITOPLASMA ATAU INTI SEL ERITROSIT
Anemia Defisiensi Besi, An. Defisiensi Folat dan B12
April 19, 2023
28
ANEMIA DEFISIENSI BESI
April 19, 2023
29ADB
• Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan Fe untuk sintesis hemoglobin
• Epidemiologi: merupakan masalah kesehatan dunia yang terutama mengenai anak usia 1–2 tahun dan wanita usia subur.
• Etiologi: • Asupan besi ↓: kurang gizi, jenis makanan miskin besi, terapi
antasida, malabsorbsi• Kebutuhan ↑: pertumbuhan (bayi, remaja, ibu hamil),
menstruasi, infeksi kronik, infeksi akut berulang • Perdarahan kronis saluran cerna: infeksi cacing, ulkus peptikum,
salisilat
April 19, 2023
30ADB
• Patofisiologi: • Metabolisme besi• Penyimpanan besi• Tubuh tidak mempuyai metabolisme khusus untuk
mengekskresi kelebihan Fe hemosiderosis
• PF: pasien anemis, lemah, lesu, rewel
tidak ditemukan hepatosplenomegali maupun
tanda-tanda perdarahan
Dietary ironUtilization Utilization
Duodenum(average, 1 - 2 mg
per day)
Muscle(myoglobin)(300 mg)
Liver(1,000 mg)
Bone marrow
(300 mg)Circulatingerythrocytes(hemoglobin)
(1,800 mg)
Reticuloendothelialmacrophages
(600 mg)
Sloughed mucosal cellsDesquamation/Menstruation
Other blood loss(average, 1 - 2 mg per day)
Storageiron
Plasmatransferrin
(3 mg)
Iron loss
(Ferritin)
(TIBC)
Distribusi dan Penyimpanan Fe dalam Tubuh
April 19, 2023
32ADB
• Lab: anemia mikrositik hipokrom
retic count normal/ sedikit ↑
Fe serum ↓, TIBC ↑, saturasi transferin ↓, feritin ↓
• DD/: thalasemia minor
Hb-pati (Hb E)
anemia penyakit kronik
Lead poisoning / keracunan timbal
• Komplikasi: kardiomegali, gagal jantung kongestif,
gangguan pertumbuhan dan perkembangan
April 19, 2023
33ADB
• Terapi: • Makanan gizi seimbang• Mengatasi faktor penyebab (infeksi dan perdarahan)• FeSO4 6 mg/kg/hari po dibagi dalam 3 dosis diantara waktu
makan hingga 8 minggu setelah Hb normal.• Vit C 100 mg untuk setiap 15 mg suplementasi FeSO4• Tranfusi PRC 2–3 mL/kg/kali pemberian jika Hb <4 g/dL
sampai Hb ≥7 g/dL.
April 19, 2023
34ADB
• Pencegahan:• ASI eksklusif• Susu formula / MPASI terfortifikasi besi• Pemberian makanan kaya vit C• Tidak memberikan susu sapi penuh pada anak <1 tahun• Suplementasi besi:• BBLR: 3 mg/kg/hari* pada usia 1 bulan sampai 2 tahun• NCB: 2 mg/kg/hari* pada usia 4 bulan sampai 2 tahun• Dosis maksimal untuk bayi: 15 mg/hari• Anak usia 2–12 tahun: 1 mg/kg/hari 2x/minggu selama 3 bulan
setiap tahun
April 19, 2023
35
ANEMIA DEFISIENSI FOLAT & B12
April 19, 2023
36
Anemia Megaloblastik
• Definisi: anemia yang disebabkan kekurangan vitamin B12 dan/atau asam folat yang diperlukan untuk pematangan eritrosit
• Anamnesis:• Faktor predisposisi: kerabat yang menderita penyakit serupa, ibu
defisiensi vit B12, pola diit yang tidak seimbang
• PF: • Pasien pucat, lemah, lesu, anoreksia, lidah sakit dan kemerahan,
dapat disertai diare episodik atau berkelanjutan• Gejala neurologis: parestesia (+), defisit sensoris, hipotoni,
kejang, keterlambatan perkembangan
April 19, 2023
37
Anemia Megaloblastik
• Defisiensi vit B12 meningkatkan risiko trombosis akibat hiperhomosisteinemia. Pada ibu hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, meningkatkan risiko prematuritas, gagal tumbuh dan abortus.
•Lab: anemia makrositik, anisopoikilositosis
leukopenia (1500–4000/mm3), hipersegmentasi neutrofil
trombositopenia (50.000–180.000/mm3)
sumsum tulang terlihat megaloblastik
LDH, bilirubin, besi serum, dan saturasi transferin ↑
kadar vit B12 <80 pg/mL (normal 200–800 pg/mL)
kadar as. Folat <3 ng/mL (normal 74–640 ng/mL)
April 19, 2023
38
Anemia Megaloblastik
• Komplikasi: kelainan neurologis dan infeksi
• Terapi: • Diit gizi seimbang, hindari makanan yang mengandung gluten• Atasi faktor predisposisi• Defisiensi as. Folat: 5 mg (100 ug/kg/hari) selama 4 bulan• Defisiensi vit B12: dosis awal 25–100 ug/hari x 2 minggu diikuti
suplementasi kalium. Rumatan 200–1000 ug IM setiap bulan
• Prognosis: Hb normal dalam 6–8 minggu
April 19, 2023
39
ANEMIA AKIBAT DESTRUKSI ERITROSIT BERLEBIHAN Thalassemia, Anemia Hemolitik
April 19, 2023
40
THALASEMIA
April 19, 2023
41Thalasemia
• Definisi: anemia herediter yang ditandai oleh defisiensi pembentukan rantai globin spesifik.
• Klasifikasi • Klinis: thalasemia mayor, intermedia, minor• Genetik: thalasemia α (defisiensi rantai α), thalasemia β,
thalasemia δβ, dan thalasemia γδβ.
globin globin
globin globin
Hgb A tetramer
Sintesis rantai Globin
cluster - chromosome 16
cluster - chromosome 11
22 Gower 1
22 Portland Embryonic
22 Gower II
22 F Fetal <1%
22 A2 1.5 - 3.5%Adult
22 A >95%
Glo
bin
chain
com
pone
ntH
gb n
ame
Dev
elop
men
t
per
iod
% o
f adu
lt H
gb
12
G A
Thalassemia Alfa: Gejala Klinis
• Tidak adanya 1-2 rantai α • Sering• Asimptomatik• Tidak membutuhkan terapi
• Tidak adanya 3 rantai α (Hb H disease)• Anemia mikrositik (Hb 7-10)• Splenomegali
• Tidak adanya 4 rantai α• Hidrops fetalis (non-viable)
1a2a
1a2a
1a2a
1a2a
1a2a
1a2a
1a2a
1a2a
XXX
XX
XXX
X1a2a
1a2a XXX
Thalassemia beta: Gejala Klinis
• Osteoporosis akibat ekspansi sumsum tulang
• Dilated cardiomyopathy akibat anemia berat
• Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
• Hepatomegali akibat hematopoiesis extramedular
April 19, 2023
45Thalasemia
• Anamnesis: pucat, gangguan pertumbuhan, riwayat keluarga (+)
• PF: anemia/pucat, ikterik ringan
facies cooley
Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati
Gizi kurang/buruk
Perawakan pendek
Hiperpigmentasi kulit
Pubertas terlambat
April 19, 2023
46Thalasemia
• Lab: • Anemia berat (Hb <4 g/dL) dengan gambaran mikrositik
hipokrom dan hemolisis (anisopoikilositosis, normoblast, sel target, fragmentosit), RDW ↑, dapat terjadi lekopenia dan trombositopenia.
• Retic count ↑, • Hb elektroforesis: Hb F atau HbA2 ↑ • Pungsi sumsum tulang: aktivitas eritropoiesis ↑.
• DD/: hemoglobinopati, anemia defisiensi besi, anemia diseritropoietik kongenital
April 19, 2023
47Thalasemia
• Komplikasi: hemosiderosis (dapat disebabkan oleh thalasemianya sendiri maupun karena tranfusi berulang) perikarditis, aritmia, kardiomiopati, gagal jantung,
DM, hipotiroid, hipoparatiroid, gangguan maturitas seksual, gangguan pembekuan darah, sirosis hepatis.
• Terapi: diit rendah besi dengan gizi seimbang transplantasi sumsum tulang
April 19, 2023
48Thalasemia
• Tranfusi PRC 10–15 mL/kgBB setiap 4 mggu untuk mempertahankan kadar Hb >10 mg/dL• Tranfusi pertama diberikan saat Hb <7 g/dL pada 2 kali
pemeriksaan berselang waktu 2 minggu atau Hb <7 g/dL disertai gejala klinis
• Jika Hb <5 g/dL atau pernah ada kelainan jantung, tranfusi PRC diberikan 5 mL/kgBB/kali disertai furosemid 1–2 mg/kgBB IV.
• Terapi kelasi besi diberikan jika feritin >1000 ng/mL dan saturasi transferin > 50% atau sudah 10–20 kali tranfusi.
April 19, 2023
49Thalasemia
• Terapi kelasi besi:• Desferioksamin 30–50 mg/kgBB/hari, 5–7 kali/minggu SK
selama 8–12 jam dengan syringe pump. KI: wanita hamil.• Deferipron 75–100 mg/kg/hari dibagi 3 dosis pc • Deferasiroks 20–30 mg/kg/hari dosis tunggal
• Terapi kombinasi desferioksamin dan deferipron diberikan pada keadaan:• Feritin >3000 ng/mKL yang bertahan selama 3 bulan • Kardiomiopati akibat kelebihan besi
April 19, 2023
50Thalasemia
• Terapi splenektomi: dilakukan jika terdapat hipersplenisme atau jarak pemberian tranfusi semakin pendek.
• Terapi suportif lain:• Asam folat 2 x 1 mg/hari• Vit E 2 x 200 IU/hari• Vit C 2–3 mg/kg/hari (maksimal 200 mg/hari)
April 19, 2023
51
ANEMIA HEMOLITIK
ANEMIA HEMOLITIK
Anemia Hemolitik
DidapatHerediter
Autoimmune Hemolytic Anemia Microangiopathic Hemolytic Anemia Infeksi
Coomb’s Test
Sferositosis Defisiensi G6PDSickle Cell Anemia
Autoimmune Hemolytic Anemia
Microangiopathic Hemolytic Anemia Infection
+ -
Immune mediated hemolytic anemia
Non-Immune mediated
Sferositosis Herediter
• Diturunkan secara autosomal dominan
• Kelainan pada membran protein eritrosit
• Temuan klinis + lab:• Splenomegali• Anemia hemolitik kronis• Sferosit pada gambaran darah tepi
• Terapi: Splenektomi
Sickle Cell Anemia
• Mutatsi rantai globin beta (6 Glu Val)
• Diturunkan secara autosomal resesif
• Insidens 8% orang kulit hitam (Sickle cell trait)
Sickle Cell Anemia
• Komplikasi: sumbatan pembuluh darah• Infark+ hipoksia lien• Kematian mendadak pada
aktifitas fisik berat• Rabdomiolisis
• Rentan terhadap:• S. pneumoniae• Osteomyelitis• Staphylococcal infections
• Proteksi terhadap malaria
Defisiensi Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD)
• G6PD berfungsi mereduksi NADP (glucose-6-fosfat oksida) melalui proses detoksifikasi radikal bebas dan peroksida
• Diturunkan melalui kromosom Sex• Terjadi pada >200 juta jiwa
• Anemia hemolitik terjadi pada saat stres (infeksi atau obat/makanan)
ANEMIA HEMOLITIK
Anemia Hemolitik
DidapatHerediter
Autoimmune Hemolytic Anemia Microangiopathic Hemolytic Anemia Infeksi
Coomb’s Test
Sferositosis Defisiensi G6PDSickle Cell Anemia
Autoimmune Hemolytic Anemia
Microangiopathic Hemolytic Anemia Infection
+ -
Immune mediated hemolytic anemia
Non-Immune mediated
Anti-Globulin (Coombs) Test
Uji antiglobulin direk
Uji antiglobulin indirek
Patients RBCs
Patients serum
Anti-C3dAnti-IgG
+
RBCs
+
Anti-IgG
+
Autoimmune Hemolytic Anemia
• Warm antibodies (Dimediasi IgG)• Primer 45%• Sekunder 40%• Penyakit limfoproliferatif• Connective tissue disease• Penyakit infeksi
• Obat-obatan 15%
• Laboratory testing• Anemia normositik / makrositik• Sferositosis pada gambaran darah tepi
Autoimun Hemolitik Anemia
• Terapi:• Terapi penyakit primernya• Prednison 1 mg/kg/day x 2 mggu taper off• Splenektomi• Immunosuppressive agents (Rituximab)• IVIG
• Tatalaksana menyerupai tatalaksana ITP
Non-immune-mediated Hemolytic Anemia
• Microangiopathic Hemolytic Anemia DD/:• Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)• Hemolytic uremic syndrome (HUS)• Disseminated intravascular coagulation (DIC)• Vasculitis• Malignant hypertension• Metastatic neoplasm with vascular invasion• Preeclampsia/HELLP syndrome of pregnancy
• Infeksi
Selamat Belajar!