Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

Indicazioni allIndicazioni all’’ EGDS in età pediatrica EGDS in età pediatrica

DisfagiaDisfagia OdinofagiaOdinofagia MRGE non responsiva o cronicaMRGE non responsiva o cronica Vomito/ematemesiVomito/ematemesi Dolore addominale con segni di organicitàDolore addominale con segni di organicità AnoressiaAnoressia Perdita di peso/scarso accrescimentoPerdita di peso/scarso accrescimento Anemia non spiegataAnemia non spiegata Diarrea/malassorbimento (cronici)Diarrea/malassorbimento (cronici) MelenaMelena Ingestione di caustici o di corpi estraneiIngestione di caustici o di corpi estranei

Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

Indicazioni alla colonscopia in età pediatrica Indicazioni alla colonscopia in età pediatrica

Diarrea (cronica, clinicamente significativa con Diarrea (cronica, clinicamente significativa con

perdita di peso febbre e anemia)perdita di peso febbre e anemia)

RettorragiaRettorragia

Anemia non spiegata Anemia non spiegata

Dolore addominale (clinicamente significativo)Dolore addominale (clinicamente significativo)

Sindromi poliposicheSindromi poliposiche

Rigetto di trapianto intestinaleRigetto di trapianto intestinale

Lesioni individuate con tecniche di imaging ?Lesioni individuate con tecniche di imaging ?

Perdita di peso/scarso accrescimentoPerdita di peso/scarso accrescimento

Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9

LL’’endoscopia non è indicataendoscopia non è indicata nei bambini per la valutazione di: nei bambini per la valutazione di:

1.1. Sintomi o segni radiologici di MRGE non complicata, Sintomi o segni radiologici di MRGE non complicata,

2.2. Dolore addominale funzionale, Dolore addominale funzionale,

3.3. Stenosi ipertrofica del piloro, Stenosi ipertrofica del piloro,

4.4. Stipsi ed encopresi, Stipsi ed encopresi,

5.5. Riacutizzazione di una IBD nota e responsiva alla terapia.Riacutizzazione di una IBD nota e responsiva alla terapia.

Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:752-4Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:752-4

In alcuni casi, In alcuni casi, una endoscopia negativa può servire per rassicurare il paziente e una endoscopia negativa può servire per rassicurare il paziente e

la famiglia la famiglia e può di per sé indurre un miglioramento della sintomatologiae può di per sé indurre un miglioramento della sintomatologia..

Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:1-9Kori M. J Clin Gastroenterol Kori M. J Clin Gastroenterol 2003;37:39–412003;37:39–41

In corso di endoscopia nel bambino In corso di endoscopia nel bambino è indispensabile effettuare un è indispensabile effettuare un

campionamento biopticocampionamento bioptico a causa della difficoltà di differenziare tra mucosa a causa della difficoltà di differenziare tra mucosa

normale e patologica sulla base del solo quadro endoscopico.normale e patologica sulla base del solo quadro endoscopico.

Celiachia: cosa bisogna sapere sul campionamento bioptico

Celiachia: cosa bisogna sapere sul campionamento bioptico

Celiachia Potenziale: ruolo dell’endoscopiaCeliachia Potenziale: ruolo dell’endoscopia

Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la mucosa è macroscopicamente normale.mucosa è macroscopicamente normale.Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la Nessuno di questi quadri endoscopici è patognomonico e ≈ 20% dei casi di EoE la mucosa è macroscopicamente normale.mucosa è macroscopicamente normale.

Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363

A.A. Essudato e piccoli spot biancastriEssudato e piccoli spot biancastri

B.B.Granularità della mucosaGranularità della mucosa

C.C.Solchi o linee longitudinaliSolchi o linee longitudinali

D.D.Anelli mucosi circolari transitori o fissiAnelli mucosi circolari transitori o fissi

E.E.UlcerazioniUlcerazioni

F.F.StenosiStenosi

A.A. Essudato e piccoli spot biancastriEssudato e piccoli spot biancastri

B.B.Granularità della mucosaGranularità della mucosa

C.C.Solchi o linee longitudinaliSolchi o linee longitudinali

D.D.Anelli mucosi circolari transitori o fissiAnelli mucosi circolari transitori o fissi

E.E.UlcerazioniUlcerazioni

F.F.StenosiStenosi

Esofagite EosinofilaEsofagite Eosinofila

B + DA

E + FC

Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20

Biopsie: quando, quante e doveBiopsie: quando, quante e dove

XX

X X

SempreSempre Sensibilità dell’ 84%, 97% e 100% rispettivamente con 2,3 e 6 biopsie.

Almeno 2 biopsie in esofago prossimale, 2 in esofago distale.

Biopsie in antro e duodeno devono essere effettuate per escludere potenziali cause di eosinofilia

esofagea

Sensibilità dell’ 84%, 97% e 100% rispettivamente con 2,3 e 6 biopsie.

Almeno 2 biopsie in esofago prossimale, 2 in esofago distale.

Biopsie in antro e duodeno devono essere effettuate per escludere potenziali cause di eosinofilia

esofagea

A.A. > 15 eosinofili intraepiteliali / HPF> 15 eosinofili intraepiteliali / HPF

B.B. Iperplasia della zona basaleIperplasia della zona basale

C.C. Eosinofili a localizzazione superficialeEosinofili a localizzazione superficiale

D.D. Microascessi eosinofiliMicroascessi eosinofili

IstologiaIstologia

Furuta GT. Gastroenterology 2007;133:1342-1363Liacouras CA, et al. Update consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20

Normale A

B+C

Nessuno di questi quadri istologici è Nessuno di questi quadri istologici è

patognomonico ed è patognomonico ed è spesso patchyspesso patchy..

D

IMAGING

• RX DEL DIGERENTE:

• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)

• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)

• RX DEL DIGERENTE:

• Utile nella ricerca di anomalie anatomiche (malrotazione*, stenosi et..)

• Nessun ruolo nella diagnosi di MRGE (sensibilità e specificità < 50 %)

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

*

Quando dubitare

Il gold standard per la diagnosi di ernia iatale

pH-IMPEDENZOMETRIA

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

6 impedance channels

1 pH channel

Impedance – pH CatheterMeasurement of both

acid & nonacid reflux

vs.pH – 3 cm3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

20-10-2005

Movimento dei boli - Deglutizione

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

Canale 1

Canale 2

Canale 3

Canale 4

Canale 5

Canale 6

Movimento del bolo

pH – 3 cm

Forum GER in Pediatria20-10-2005

Movimento del bolo

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

Movimento dei boli - Reflusso

Canale 1

Canale 2

Canale 3

Canale 4

Canale 5

Canale 6

pH-IMPEDENZOMETRIA

Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547

QUANDO ESEGUIRE LA pH-IM

La pH metria esofagea, insieme alla registrazioni di altre variabili (“polisonnografia”) è il test più sensibile per

documentare RGE

Nel lattante con Nel lattante con ““ALTEALTE””(cianosi, apnea)(cianosi, apnea)

La pH metria esofagea è il test più sensibile per documentare RGE abnorme e correlare

temporalmente sintomi e RGE

Nel paziente con sintomi respiratori recidivanti Nel paziente con sintomi respiratori recidivanti non spiegati (tosse, asma, laringiti) non spiegati (tosse, asma, laringiti)

La pH metria esofagea, in corso di terapia antisecretiva può suggerire scarsa compliance, la non corretta somministrazione o il dosaggio inadeguato

Nel bambino di qualsiasi età Nel bambino di qualsiasi età apparentemente non responsivo apparentemente non responsivo

alla terapia antisecretiva acidaalla terapia antisecretiva acida

Nella valutazione pre-operatoria di Nella valutazione pre-operatoria di bambini con MRGE refrattariabambini con MRGE refrattaria

Una normale pH-metria in bambino con MRGE apparentemente refrattaria ai PPI, suggerisce

cautela e ricerca di eziologie diverse dalla MRGE

Utile nel bambino sottoposto a chirurgia anti-RGE e con sintomi quali disfagia,

pirosi, dolore retrostrernale.

Nella valutazione post-operatoria di bambini operati Nella valutazione post-operatoria di bambini operati per MRGE refrattaria, nei quali è presente per MRGE refrattaria, nei quali è presente

sintomatologia suggestiva di RGE persistentesintomatologia suggestiva di RGE persistente

QUANDO NON ESEGUIRE LA pH-IM

Si tratta di sintomi molto suggestivi di MRGE che giustificano un trattamento empirico

Nel bambino grande con pirosi, Nel bambino grande con pirosi, rigurgito, dolore retrosternale rigurgito, dolore retrosternale

La pH metria non dà indicazioni aggiuntive all’anamnesi, all’esame obiettivo e non incide

sulle scelte terapeutiche.

Nel lattante con sintomi tipici di MRGE Nel lattante con sintomi tipici di MRGE (vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto (vomito, rigurgito, irritabilità, rifiuto

alimentazione)alimentazione)

La pH metria non aggiunge informazioni utili tali da modificare l’approccio terapeutico

Nel bambino di qualsiasi età Nel bambino di qualsiasi età con sintomi suggestivi di MRGE con sintomi suggestivi di MRGE

nel quale l’nel quale l’endoscopiaendoscopiaha documentato esofagite ha documentato esofagite

L’esposizione esofagea all’acido non ha alcun significato in termini di risposta al trattamento

Nel bambino di qualsiasi età con MRGE, Nel bambino di qualsiasi età con MRGE, trattato con terapia medica con trattato con terapia medica con

scomparsa o miglioramento dei sintomi scomparsa o miglioramento dei sintomi

La diagnosi: pH-MII

0

25

50

75

100

pHmetria MII

4444

7575

Symptom Index Symptom Index (positive if >50%)(positive if >50%)

Significativo aumento di indice sintomatico (p<0.02) e numero di pazienti con SI positivo (p<0,04)Significativo aumento di indice sintomatico (p<0.02) e numero di pazienti con SI positivo (p<0,04)Francavilla R. JPGN 2010;50;154