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La sincope neuromediata:chi valutare
e con quali test diagnostici
Simona Sarzi Braga
La sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzativePavia 30 gennaio 2010
Classificazione della sincope
Reflex (neurally-mediated) syncope
Vasovagal:-mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia-mediated by orthostatic stress
Situational:-cough, sneeze-gastrointestinal stimulation (swallow, defaecation, visceral pain)-micturition (post-micturition)-post-exercise-post-prandial-others (eg laught, brass instrument playing, weightlifting)
Carotid sinus syncope
Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation)
Age Source Reflex %
OH %
CV %
Non syncopal TLOC %
Unexplained %
Setting
<40 yrs Olde Nordicamp
51 2.5 1.1 18 27 ED and CPU
40-60 yrs Olde Nordicamp
37 6 3 19 34 ED and CPU
<65 yrs Del Rosso 68.5 0.5 12 - 19 Cardiology
>60/65 yrs Del Rosso 52 3 34 - 11 Cardiology
Ungar 62 8 11 - 14 Geriatric
Olde Nordicamp
25 8.5 13 12.5 41 ED and CPU
>75 yrs Ungar 36 30 16 - 9 Geriatric
Frequenza di cause di sincope in relazione all’età
Resa diagnostica della valutazione inizialenella diagnosi di sincope neuromediata
36-38% nei pazienti afferiti al PS
13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope
Stratificazione del rischio
Trattamento
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CHI VALUTARE
Loop recorder
Trattamento ecg-guidato
CHI VALUTARE
Sincope neuro-mediata
QUALI TEST DIAGNOSTICI USARE
TILT TESTING
Tilt testing: indicazioniCLASS I
-Unexplained single syncopal episode in high risk settings (eg occurrence of, or potential risk of physical injury or with occupational implications)
-Recurrent episodes of unexplained syncope in the absence of organic heart disease
-In the presence of organic heart disease, after cardiac causes of syncope have been excluded
-When it is of clinical value to demonstrate susceptibility to reflex syncope to the patient
CLASS II A
-To discriminate between reflex and OH syncope
CLASS II B
-For differentiating syncope with jerking movements from epilepsy
-For evaluating patients with recurrent unexplained falls
-For evaluating patients with frequent syncope and psychiatric disease
CLASS III
-Not recommended for assessment of treatment
Tilt testing: criteri diagnostici
Class I
In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia with reproduction of syncope is diagnostic of reflex syncope
Class IIa
In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia without reproduction of syncope may be diagnostic of reflex syncope
In patients with structural heart disease, arrhythmia or other cardiovascular cause of syncope should be excluded prior to considering positive tilt test results as diagnostic
Induction of LOC in absence of hypotension and/or bradycardia should be considered diagnostic of psychogenic pseudosyncope
Potere diagnostico dei test clinici
Brignole 2006; studio EGSYS (465 pazienti)
Significato clinico di un tilt testing positivo
-Avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pz senza cardiopatia strutturale identificando una sincope a prognosi favorevole
-Una risposta cardio-inibitoria in pz senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardio-inibitoria
-Un esame negativo, con risposta mista o vasodepressiva non permette di escludere una sincope spontanea cardio-inibitoria
-Un esame positivo in presenza di malattia strutturale cardiaca non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse cause concomitanti di sincope, relate alla cardiopatia di base)
Massaggio del seno carotideo
Massaggio del seno carotideo
Complicanze: TIA cerebri 0.28-0.45%
Esecuzione del massaggio (metodo dei sintomi): -supino massaggio a dx 10’’ a sx 10’’-ortostatismo massaggio a dx 10’’ a sx 10’’-atropina: 1 mg ev (0.02mg/kg) se risposta asistolica
Riproducibilità: 93%
Massaggio del seno carotideoInterpretazione
IMPLANTABLE LOOP RECORDER
CHI VALUTARE
Impianto loop recorder
Trattamento ecg mirato
Brignole M. Eur Heart J 2006
Sincope situazionale
Situational syncope traditionally refers to reflex syncope
associated with some specific circumstances (cough,
sneeze, swallow, defoecation, visceral pain, post-
micturition, post exercise, post prandial, laugth, brass
instrument playing, weightlifting)
Sincope da risata
Una perdita di coscienza relata alla risata è stata nel tempo
prevalentemente attribuita a cataplessia, definita come
completa perdita del tono muscolare che vede come trigger
le emozioni, in particolare la risata. In genere la cataplessia
fa parte di una malattia più ampia definita narcolessia
(cataplessia + sonnolenza diurna = narcolessia)
Cox SV et al, Cathet Cardiovasc Diagn 1997
Totah AR el al, Sleep Med 2002
Bloomfield D et al, JAMA 2005
Sarzi Braga S et al, Lancet 2005
Vanagt WY et al, Pediatr Cardiol 2005
Bragg MJ, Emerg Med Austr 2006
Lo R et al, Am J Med 2007
Nishida k, JMCR 2008
Sincope da risata
• Età variabile
• Malattia cardiovascolare: presente o assente
• Tilt testing: positivo (4/4 pz studiati) - in 3 casi riprodotta durante la risata - in 1 caso mediante manovra di Valsalva, che si instaura durante la risata e che è risultata patologica
Sarzi Braga S et al, Lancet 2005
Controllo Paziente
Caratteristiche cliniche
DIAGNOSI: raccolta della storia clinica e l’esclusione della cataplessia
TERAPIA: comportamentale
La sincope neuromediata:chi valutare e con quali test diagnostici
Conclusioni
-se la diagnosi dopo valutazione iniziale è di sincope neuromediata vaso-vagale o situazionale praticamente nessuno e con nessun test
Eccezioni: pazienti in cui ha valore clinico dimostrare una genesi riflessa della sincope
per addestrare il paziente al riconoscimento dei prodromi
per dimostrare l’efficacia delle manovre di contropressione
-se la diagnosi dopo valutazione iniziale fa presumere una malattia seno-carotidea è indicata l’esecuzione del massaggio del seno carotideo
-se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC in pazienti senza cardiopatia e con recidive frequenti (alternativa: ILR prima di test)
-se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta e il paziente ha cardiopatia è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC SOLO dopo che gli esami cardiologici mirati hanno dato esito negativo
Grazie per l’attenzione