LAPORAN TUTORIAL SKENARIO ABLOK V
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 5Tutor : dr. DalilahLismya Wahyu
Ningrum04111001023Mentari Indah sari04111001024Tiara Eka
M04111001035Mary Gisca Theressi04111001036Vindy
Cesariana04111001037R. A. Delila Tsaniyah04111001043Dwi Novia
Putri04111001053Dwi Jaya Sari04111001056Fatty
Maulidira04111001068Liliana Surya Fatimah04111001080Bellinda Dwi
Priba04111001098Auliya Bella Oktarina04111001099PENDIDIKAN DOKTER
UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2011KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan
karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario ini dapat terselesaikan
dengan baik.Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang
merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tak lupa penyusun mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan tugas tutorial ini. Laporan ini masih belum
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran akan sangat bermanfaat
untuk perbaikan di kemudian hari.
Palembang, November 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDULiKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiHASIL TUTORIAL DAN
BELAJAR MANDIRII. Skenario A Blok III1II. Klarifikasi Istilah 1III.
Identifikasi Masalah2IV. Analisis Masalah3- Keterkaitan
antarmasalah V. Learning IssuesVI. Sintesis- Kerangka konsep-
Kalsium dalam tubuh- Vegetarian- Susu formula- Suplemen kalsiumVII.
Kesimpulan..\....
Daftar Pustaka
I. SKENARIO A BLOK VLinda, seorang wanita berusia 28 tahun,
sedang hamil dengan usia kehamilan 5 bulan, mengeluhkan rasa
kesemutan di ibu jari, telunjuk dan jari tengah kanannya sejak 2
bulan yang lalu. Rasa kesemutan tersebut terkadang juga diselingi
rasa nyeri ataupun rasa seperti panas terbakar. Ia menyatakan
tangan kanannya lemah dan mudah menjatuhkan benda-benda yang
dipegang tangan kanannya. Ia juga mengatakan kesulitan untuk
melakukan beberapa aktivitas menggunakan tangan kanan, seperti
memancing baju, menyisir rambut, dsb. Selebihnya, ia menyatakan
merasa sehat, dan menyangkal adanya trauma atau nyeri leher.
II. KLARIFIKASI ISTILAH1. Hamil:Mengandung embrio atau fetus
setelah penyatuan sel telur dan spermatozoa.
2. Kesemutan:Berasa senyar atau granyam pada anggota badan
seperti digigit semut, terutama pada kaki dan tangan. Biasanya
karena duduk atau tanpa gerak atau tertekan terlalu lama.
3. Nyeri:Berasa sakit seperti ditusuk-tusuk jarum atau seperti
rasa terjepit pada bagian tubuh.
4. Trauma :Keadaan fisik atau psikis yang disebabkan cedera atau
luka.
III. IDENTIFIKASI MASALAH1. Linda, wanita hamil 5 bulan mengeluh
rasa kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah kanannya
sejak 2 bulan lalu. (Problem Priority)2. Rasa kesemutan diselingi
rasa nyeri ataupun rasa terbakar.3. Tangan kanannya lemah dan
menyatakan kesulitan untuk melakukan beberapa aktivitas. 4. Ia
merasa sehat dan menyangkal adanya trauma atau nyeri leher.
IV. ANALISIS MASALAH1. Linda, wanita hamil 5 bulan mengeluh rasa
kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengah kanannya sejak 2
bulan lalu.a. Apakah ada hubungan antara kehamilan dengan kondisi
kesemutan pada ibu jari, telunjuk, dan jari tengah kanannya. Jika
ada jelaskan!Ada. Pada saat hamil, terjadi perubahan hormonal yang
menyebabkan cairan tubuh lebih banyak dan menyebabkan bengkak,
sehingga terowongan karpal menjadi sempit. Penyempitan terowongan
ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di
dalamnya, yaitu nervus medianus. Yang akhirnya akan menyebabkan
kesemutan pada pasien (ibu hamil).
b. Bagaimana mekanisme kesemutan pada kasus Linda?Mekanisme
kesemutan pada kasus ini terjadi karena adanya jepitan saraf (n.
medianus) karena hiperaktivitas pasien dalam menggunakan tangan
(sehingga berakibat menyempitnya terowongan karpal) akan
menyebabkan meningkatnya tekanan intrafasikuler pada serabut sarat
tersebut. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan vaskularisasi pada
saraf dan terjadi anoksia, keadaan patologis seperti ini
menyebabkan membran sel saraf mengalami hiperpermeabilitas sehingga
sangat mudah dilalui oleh impuls saraf dan pada akhirnya, tanpa ada
perangsangan pun dapat terjadi aliran impuls saraf yang akan
berakibat timbulnya parestesia.
c. Mengapa kesemutan hanya terjadi pada ibu jari, telunjuk dan
jari tengah tangan kanan?Kesemutan hanya terjadi di pada ibu jari,
telunjuk, dan jari tangan dikarenakan kompresi nervus medianus
dalam terowongan karpal yang berada di pergelangan tangan. Nervus
medianus tidak terdapat di digitorum minimus dan hanya terdapat
sebagian di anulus digiti sehingga kesemutan hanya bisa
dirasakanoleh ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan. Rasa
kesemutan yang terjadi hanya dirasakan oleh tangan kanan disebabkan
oleh pergerakan tangan kanan yang lebih banyak dari tangan kiri,
aktivitas pada tangan kanan ini pun dilakukan secara berulang-ulang
sehingga menyebabkan stress pada jaringan di sekitar terowongan
karpal sehingga jaringan tersebut mengalami degenerasi, dan
menyebabkan saluran terowongan menjadi sempit dan terjadilah
kesemutan.
d. Apa saja faktor penyebab kesemutan?Gangguan saraf tepi yang
menimbulkan kesemutan (paresthesia) dapat disebabkan oleh berbagai
faktor, antara lain:1) Tertekan pada area kesemutan.Misalnya, jika
daerah lengan atas tertekan oleh sesuatu atau terlipat (tertekuk)
maka akan terjadi gangguan aliran darah pada area di bawahnya
sehingga menimbulkan kesemutan di bagian bawah area yang tertekan
atau tertekuk tersebut. Mirip dengan kabel listrik yang tertekan,
maka aliran strum listrik akan terganggu. Posisi duduk dengan
lengan tertekuk pada siku dalam waktu lama dapat mengakibatkan
kesemutan di lengan bawah karena berkurangnya sirkulasi darah.
Demikian pula jika lulut tertekuk dalam waktu lama, maka daerah
betis ke bawah dapat mengalami kesemutan.2) Gangguan
metabolisme.Misalnya pada penderita Diabet dimana dapat terjadi
mikroangiopati sehingga pembuluh darah dan saraf tepi (perifer)
mengalami kekurangan makanan, akibatnya akan timbul kesemutan3)
Infeksi.beberapa penyakit infeksi pada jaringan ikat diduga dapat
menimbulkan kesemutan karena tekanan pada serabut saraf di daerah
yang terkena infeksi.4) Gangguan pembuluh darah.Pada beberapa
penyakit dengan penyempitan pembuluh darah (atherosclerosis oleh
berbagai sebab) dapat menimbulkan kesemutan karena kekurangan
asupan makanan di daerah yang dialiri pembuluh darah yang terganggu
tersebut.5) Kekurangan vitamin B.12.Pada kekurangan (defisiensi)
vit B.12 terjadi demyelinisasi atau gangguan (kerusakan) pada
selaput (myelin) yang membungkus saraf sehingga menimbulkan
kesemutan.
e. Bagaimana cara mengobati kesemutan?1. Hindari posisi tubuh
yang menekan syaraf dan peredaran darah. Misalnya menonton tv
sambil tiduran, atau menulis di lantai sambil tengkurap. Bila ingin
menulis sebaiknya duduklah di kursi dengan bokong merapat ke
belakang dan punggung lurus menempel pada sandaran. Bila
diperlukan, cobalah pilih kursi ergonomis2. Namun kalau Anda
termasuk seseorang yang sensitif alias gampang kesemutan, Anda bisa
mengurangi kesemutan dengan cara berolah raga secara teratur. Olah
raga mempunyai banyak manfaat untuk melancarkan peredaran darah.3.
Perlu juga menjaga sikap tubuh yang baik, misalnya dengan
menghindari menekuk kaki atau tangan terlalu lama. Atau bila sedang
mengetik, istirahatkan jari sebentar, lenturkan jari, siku sehingga
aliran darah kembali normal4. Bila Anda duduk, jangan terlalu
sering menyilangkan kaki, ini akan menghambat aliran darah dan bisa
menyebabkan kesemutan5. Pertahankan pola makan dengan memperhatikan
cakupan gizi, vitamin dan nutrisi seimbang. Cobalah untuk menjaga
agar tidak kekurangan vitamin B1, karena dapat mengganggu aliran
atau rangsangan pada sistem syaraf. Perbanyak makanan dari sumber
vitamin B1, yaitu unsur besi yang banyak ditemukan pada daging
merah, sayuran hijau segar, biji-bijian dan lain-lain.6. Saat SMS
gunakan jari lain selain jempol. gunakan stylus pen, keypead atau
touch screen secara bergantian.
f. Bagaimana struktur makroskopis dan mikroskopis dari bagian
leher, lengan hingga jari?1. Anatomi
Anatomi leher normal
Anatomi tangan normal
Anatomi telap tangan dan jari normal
b. Histologi
2. Rasa kesemutan diselingi rasa nyeri ataupun rasa terbakar.a.
Apakah hubungan kesemutan, rasa nyeri ataupun rasa
terbakar?Kesemutan, rasa nyeri, dan panas terbakar adalah sensasi
dari paresthesia. Kesemutan sebagai bagian dari gejala penyakit
sebenarnya tahap paling awal dari suatu proses kehilangan rasa.
Proses itu adalah : paraesthesia (kesemutan) hypaesthesia (baal)
anaesthesia (hilang rasa sama sekali).Makna pareshtesia sendiri
sebenarnya lebih luas dari kesemutan. Rasa dingin atau panas
setempat, rasa dirambati sesuatu juga masuk dalam kategori
paresthesia.b. Bagaimana mekanisme timbulnya rasa nyeri ataupun
rasa terbakar?Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman
subjektif aktivitasi terdapat empat proses tersendiri: transduksi,
transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses
rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik
di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran
impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai
ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar
yang naik dari medulla spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan
aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang
dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla spinalis.
Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan
atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer.
Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang
bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh
saraf.
3. Tangan kanannya lemah dan menyatakan kesulitan untuk
melakukan beberapa aktivitas. a. Bagaimana fisiologi pergerakan
lengan dan jari-jari pada keadaan normal?Ulna nempunyai ujung atas
yang luas yang membentuk sendi engsel dengan ujung bawah humerus
yang silindris.Radius (pada sisi yang sama dari lengan bawah
seperti ibu jari) mempunyai ujung bawah luas tempat melekatnya
tangan.Delapan ruas tulang karpal kuboid yang tak beraturan
terletak pada pergelangan tangan. Gerakan pada pergelangan tangan
adalah sebagian oleh radius dan tulang karpal, dan sebagian lagi
antara tulang-tulang karpal, dan sebagian lagi antara tulang-tulang
karpal, oleh sendi synovial.Tulang-tulang telapak tangan adalah
metacarpal.Metacarpal jari disatukan bersama oleh ligament, tetapi
metacarpal ibu jari adalah bebas dan mobile yang memungkinkan ibu
jari berotasi dan berbaring ke belakang oposisi. Ini penting untung
memegang dan menggenggam. Sendi antara tulang metacarpal dan carpal
ibu jari adalah berbentuk sadel.Terdapat tiga falangus pada tiap
jari dan dua pada ibu jari.Ujung bawah ulna dan ujung atas radius
sempit dam membulat. Bagian ini dapat berotasi pada sendi synovial
kecil di samping tulang berdekatan.Radius dapat berayun memutar
pada ulna dan membalik telapak tangan (pronasi).Pronasi dibentuk
oleh otot-otot yang terletak di dalam yang menyatukan radius dan
ulna yang menarik keduanya bersamaan.Gerakan sebaliknya, gerakan
yang kuat dengan obeng (supinasi), dibentuk oleh bisep dan
supinator yang melepaskan radius.Otot-otot lengan bawah yang besar
dimasuki oleh tendon seperti tali yang kuat dalam karpal dan
tulang-tulang terminal (falangus) jari-jari.Fleksor yang kuat,
untuk menggenggam, terletak dalam lapisan-lapisan sisi telapak
tangan dari lengan bawah.Ektensor yang lebih lemah terletak pada
dorsum. Seperti meluruskan jari-jari dan pergelangan tangan,
otot-otot ini penting utnuk menggenggam kuat dimana pergelangan
tangan pertama-tama harus diekstensi dan difiksasi untuk
mengendurkan tendon-tendon fleksor.Gerakan pada sendi pergelangan
tangan, tendon dicegah menekuk berurutan dengan melalui terowongan
carpal (carpal tunnel) yang dibentuk oleh pita-pita fibrosa
transversum yang meregang kuat, yang terbenam pada tiap ujung
tulang.
b. Bagaimana fisiologi pergerakan lengan dan jari-jari pada
keadaan Linda?Persarafan tangan terdiri atas saraf radialis,
medianus, dan ulnaris. Dari ketiga saraf ini hanya saraf medianus
yang melewati terowongan carpal, sehingga pada STK(diagnosis
penyakit yang diderita pasien Linda) menimbulkan gangguan fungsi
saraf medianus dari terowongan carpal ke distal, walaupun rasa
nyerinya dapat dirasakan sampai ke arah proksimal di leher tempat
saraf medianus berasal. Selain fungsi motoris dan sensoris, saraf
medianus juga merupakan saraf simpatis, sehingga ketiga fungsi ini
dapat terganggu pada STK.
c. Otot apa saja yang mengalami gangguan pada Linda?- M. Flexor
carpi radialis- M. Prontaor teres- M. Pronator quadratus- M. Flexor
digitorum profundus- M. Flexor pollicis longus- M. Palmaris longus-
M. Flexor digitorum superficialis- M. Opponens pollicis
Otot Thenar- M. Abductor pollicis brevis- M. Flexor pollicis
brevis
d. Pergerakan apa saja yang terbatas pada Linda?Kompresi nervus
medianus yang paling mungkin terjadi pada fleksi pergelangan tangan
pada tepi proksimal ligamen carpal transversa tempat ligmentum ini
bergabung dengan fascia bagian dalam dari lengan bawah, penjelasan
anatomik untuk tanda Phalen. Penjelasan lain, nervus medianus dapat
tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit yakni pada
tingkat kait hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi
desak-ruang. Memakai teknik-teknik pencitraan dinamis, beberapa
peneliti menunjukkan perubahan pada posisi dari isi karpal, dan
perubahan pada tekanan di dalam terowongan. Penelitian pencitraan
dari nervus medianus selama fleksi pergelangan tangan menunjukkan
bahwa pasien dengan sindrom terowongan karpal lebih mungkin
mengalami keterbatasan gerak nervus medianus pada terowongan karpal
daripada pasien normal. Saraf pada pasien normal bergerak ke arah
radial dan posterior ke suatu posisi yang terletak antara
tendon-tendon fleksor selama fleksi pergelangan tangan. Saraf pada
CTS lebih mungkin berada tetap di FR. Gerakan terbatas saraf pada
kasus ini dapat predisposisi saraf tertekan selama fleksi
pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala terowongan
karpal. Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan
terowongan setelah gerakan fleksi / ekstensi berulang secara
bermakna lebih lama pulih kembali pada pasien dengan CTS daripada
subyek normal. Penurunan gerakan nervus medianus selama fleksi
teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah yang tidak
spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain.
Meluncurnya nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya
terhadap gerakan pergelangan tangan, tetapi juga siku, bahu dan
leher telah dianalisis pada suatu penelitian oleh Dilley dkk, dan
nervus medianus ditemukan keluar saat bahu adduksi atau siku
fleksi. Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk
ketika bahu abduksi, siku diluruskan dan pergelangan tangan
berekstensi 60, aliran darah ke atau konduksi pada nervus medianus
tak terpengaruh. Disimpulkan bahwa nervus medianus didesain sangat
baik untuk menyesuaikan diri dengan perubahan pada panjang alasnya
disebabkan oleh gerakan lengan.
e. Syaraf apa saja yang terganggu yang terjadi pada Linda?Secara
umum, saraf yang terganggu pada pasien (Linda) yang mengalami
kesemutan di ibu jari, telunjuk, dan jari tengan tangan kanan
adalah nervus medianus. Nervus medianus berasal dari pertemuan
cabang C5-T1 hingga bermuara pada ibu jari, telunjuk, jari tengah,
dan sebagian jari manis.
4. Ia merasa sehat dan menyangkal adanya trauma atau nyeri
leher.a. Apakah ada kemungkinan hubungan antara kesemutan dengan
trauma atau nyeri leher?
Dari gambar dan skema dapat kita ketahui bahwa nervus medianus
terhubung sampai ke bagian plexus brachialis, yaitu tepatnya pada
segmenta cervicales V dan VI, jadi, apabila terasa kesemutan pada
ibu jari, telunjuk, dan jari tengah maka lama kelamaan rasa
kesemutan dan nyeri akan menyebar pada leher.
b. Mengapa Linda tidak merasakan nyeri pada leher?Kemungkinan
gejala yang dialami pasien Linda masih dalam batasan tahap ringan,
terjadi pada bagian pergelangan tangan saja. Pada dasarnya
kompresi/terjepitnya nervus medianus mengakibatkan kesemutan
(paresthesis) hanya pada ibu jari, telunjuk dan jari tengah serta
bagian radial jari manis yang merupakan satu jalur aliran nervus
medianus. Saat terjadi kompresi di terowongan carpal itulah yang
menyebabkan rasa lemah, kesemutan hingga bersensasi panas terbakar
hingga sulit melakukan pergerakan pada bagian tangan yang
terinnervasi. Bila saja, kemungkinan terburuk terjadi hingga
stadium penyakit ini meningkat, pasien Linda bisa saja mengalami
nyeri leher tersebut karena nervus medianus itupun terdapat pada
bagian leher.
c. Jika tidak terjadi trauma dan nyeri leher, apakah
kemungkinan-kemungkinan diagnosis lain yang dapat ditegakkan?1.
Gangguan n.Medianus ditempat yang lebih proksimal dari terowongan
karpal misalnya sindroma pronator teres, thoracic outlet syndrome,
radikulopati cervical. 2. Fenomena Raynaud yang kadang-kadang
keluhannya hampir sama tetapi hanya timbul jika stres atau suhu
dingin dan terdapat perbaikan dengan pemanasan atau kadang yang
ektrim memerlukan obat yang membuka pembuluh darah.3. Kondisi
arthritic termasuk rheumatoid atrhritis, gout dan osteoatrhitis
dapat menimbulkan keluhan nyeri yang mirip.4. Gangguan saraf pusat
ataupun saraf tepi. Dapat berupa Multipel Sklerosis Disseminata ,
tapi biasanya tidak terbatas pada daerah n.Medianus saja.5. Motor
Neuron Disease pada stadium permulaan, gejala berupa atrofi
otot-otot thenar tetapi tanpa gangguan sensorik.
d. Apakah ada kemungkinan antara masa kehamilan dengan trauma
atau nyeri leher?Ada. Tapi biasanya terjadi setelah melahirkan,
namun tidak menutup kemungkinan nyeri leher berpengaruh pada saat
kehamilan. Hal ini disebabkan selama masa kehamilan wanita produksi
hormonal pada wanita meningkat terutama pada estrogen yang
berpengaruh juga terhadap CTS. Akibat kesemutan yang berkepanjangan
di daerah carpal, maka akan timbul rasa nyeri apabila tidak diatasi
maka akan semakin berlanjut dan mulai dirasakan pada daerah siku
dan leher, karena persarafan dari nervus medianus itu sendiri
berasal dari daerah leher, sehingga mau tidak mau daerah tersebut
akan ikut merasakan nyeri.e. Apakah diagnosis penyakit pada
Linda?Linda didiagnosis menderita CTS (carpal tunnel syndrome)
yaitu kumpulan gejala khas dan tanda yang mengikuti kompresi
n.medianus di dalam terowongan karpal. Gejala yang ditimbulkan:
Kekakuan, rasa terbakar, atau geli di satu atau lebih jari tangan
Kehilangan kekuatan menggenggam. Kadang berhubungan dengan
menjatuhkan benda Rasa sakit (pada lokasi penyebaran saraf)
Perasaan ketat atau bengkak di tangan Perubahan suhu (misalnya
tangan menjadi dingin/panas di sepanjang waktu) Adanya keluhan
perubahan pada kondisi berkeringat, sensitif pada perubahan suhu
(terutama dingin), dan adanya perubahan warna kulit pada tangan
yang terkena dampaknya (gejala ini akibat dari penjeratan saraf
secara otonom)
f. Apakah terapi yang harus dilakukan oleh Linda?1. Terapi
langsung terhadap STKa. Terapi konservatif. - Istirahatkan
pergelangan tangan. - Obat anti inflamasi non steroid. - Pemasangan
bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang
terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. -
lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg
atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam
terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada
lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil,
suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan
operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan
setelah diberi 3 kali suntikan. - Kontrol cairan, misalnya dengan
pemberian diuretika. - Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis
berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi
piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin
100-300 mg/hari selama 3 bulan 1. Tetapi beberapa penulis lainnya
berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan
dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 1,5. -
Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan
tangan. b. Terapi operatif. Tindakan operasi pacta STK disebut
neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya
dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi
konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau
adanya atrofi otot-otot thenar 8. Pada STK bilateral biasanya
operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun
dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Peneliti lain
menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi
konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan
indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas
yang persisten. Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara
terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan
teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan
mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang
minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini
lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada
safar Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali
maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi
secara terbuka.
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari
STK.Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK
kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan
yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
V. ?KETERKAITAN MASALAH
----------------------HamilKesemutan, nyeri,dan rasa terbakar
tangan kanan---------------------Gangguan otot, saraf, dan
pergerakan
Rasa lemah
Sulit aktivitas
?
VI. LEARNING ISSUESPokok BahasanWhat I know What I dont knowWhat
I have to proveHow I will learn
Hamil Definisi
Keluhan-keluhan pada saat hamil Penyebab keluhan-keluhan yang
ada saat hamilAktivitas apa yang meningkat di dalam tubuh saat
wanita hamil dan apa dampaknya bagi bagian tubuh lainnya- Journal-
Text book- Pakar- Internet
Kesemutan, nyeri dan rasa terbakar pada tangan sebelah kanan
Definisi Mekanisme kesemutan di dalam tubuh Penyebab dari kesemutan
di daerah tangan, khususnya pada ibu jari, telunjuk dan jari
tengahKeadaan anatomis dan histology pada daerah ekstremitas atas
baik dalam keadaan normal maupun patofisiologi
VII.SINTESIS KERANGKA KONSEP
Peningkatan HormonHamil
Komperesi N. MedianusPengingkatan Cairan Sinovial
Gangguan Histologi
Demielinisasi
Gangguan Anatomi
Gangguan MotorisGangguan Sensoris
Kelemahan otot
Panas terbakarKesemutanNyeri
Atrofi otot
Diagnosis: CTS
1. AnatomisTerowongan Karpal terletak di pergelangan tangan.
Kerangkanya dibentuk oleh 8 buah tulang karpal yang tersusun atas
dua deret. Deretan proksimal terdiri dari (lateral ke medial)
tulang Navikulare, Lunatum, Trikwetrum dan Pisiformis. Deretan
distal terdiri dari (lateral ke medial) tulang Trapesium
(Multangulum mayus), Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum
dan Hamatum. Di bagian proksimal tulang-tulang karpal ini bersendi
dengan bagian distal tulang radius dan tulang ulna, sedangkan
distal dari deretan distal bersendi dengan tulang tulang meta
karpal. Deretan proksimal dengan distal berhubungan melalui sendi -
sendi midkarpal. Tulang tulang karpal ini melengkung dengan bagian
konkaf menghadap ke arah volar. Persendian yang banyak ini
menyebabkan bermacam-macam pergerakan pergelangan, terutama sendi
radiokarpal dan sendi midkarpal. Disamping itu, ligamen yang
menghubungkan masing-masing sendi juga banyak mempengaruhi posisi
tulang-tulang tersebut.
Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fasi
yang disebut fleksor retinakulum dan terdiri dari 2 lapisan fasia
yaitu ligamen karpi palmaris (volaris) dan ligamen karpi
transversum. Ligamen karpi palmaris (volaris) berjalan melintang
dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus
tulang radius.
Ligamen karpi transversum menutupi lengkungan tulang-tulang
karpal pada permukaan palmar sehingga membentuk Terowongan Karpal.
Pada sisi ulnar ligamen ini melekat pada tulang pisiformis dan
pengait tulang hamatum, sedangkan di sisi radial melekat pada
tuberositas tulang naviculare dan trapesium.Pada orang dewasa
ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas penampang
tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 916 mm.
Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur yaitu n.Medianus, fleksor
polisis longus untuk ibu jari dan 8 tendo fleksor digitorum
masing-masing dua setiap jari. Pada potongan melintang pergelangan
tangan melalui terowongan karpal, terlihat n.Medianus terletak
langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di puncak semua
tendo-tendo fleksor. N.Medianus terbentuk dari fasikulus lateralis
asal radiks C5, C6, C7 dan fasikulus medialis asal radiks C8 dan
Th1. Setelah memberi cabang pada otot-otot lengan bawah untuk
berbagai gerakan lengan jari-jari tangan, di bawah ligamen karpi
tranversum n.Medianus bercabang dua, yang lateral (motorik)
mempersarafi abduktor polisis brevis, fleksor polisis brevis,
oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua, sedangkan cabang
sensorik mempersarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah
lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal
ujung-ujung jari tersebut. Kulit telapak tangan bagian tengah agak
ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris yang berasal dari
n.Medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki terowongan
karpal, sehingga pada sindroma terowongan karpal, daerah ini tidak
mengalami gangguan.Selain dari yang telah disebutkan diatas, kadang
kadang terdapat variasi anatomis, misalnya variasi letak cabang
n.Medianus, anomali persarafan otot-otot intrinsik tangan
(Martin-Gruber anastomosis) sehingga otot-otot mendapat persarafan
kembar. Disamping itu ada lagi variasi anatomis berupa otot-otot
aberant atau arteri Medianus yang persisten. Variasi-variasi
anatomis ini perlu diingat, sebab dapat mempengaruhi penilaian pada
pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal.
Anatomi karpal pada CTS: Transverse carpal ligament menekan
saraf medianus.
Anatomi pada tangan CTS: Saraf medianus juga melintasi
articulatio cubiti (articulatio humeroulnaris, articulatio
humeroradialis, dan articulatio radioulnaris). Pada arteri
brachialis juga termasuk cabang dari saraf medianus, sehingga pada
tangan bagian lengan atas juga dapat terganggu.
Anatomi leher pada CTS: saraf medianus memiliki banyak cabang
salah satunya adalah plexus brachialis. Jika CTS sudah semakin
parah, maka juga dapat mengganggu bagian leher.
2. HistologisSecara histologi n.Medianus terdiri dari juluran
protoplasma neuron yang disebut akson. Akson ini diselubungi oleh
sel Schwan, dan diantara 2 sel Schwan terdapat celah yang disebut
nodus Ranvier. Serabut saraf yang berdiameter kecil merupakan akson
tidak bermielin, beberapa akson diselubungi satu sel Schawn.
Serabut saraf ini memiliki kecepatan hantar saraf rendah; untuk
menyampaikan impuls suhu dan nyeri. Serabut saraf yang berdiameter
besar diselubungi serangkaian sel Schawn. Serabut saraf ini
memiliki kecepatan hantar saraf tinggi yang berguna untuk
menyampaikan impuls motorik dan propioseptif.Masing masing serabut
saraf ini dibungkus oleh lapisan endoneurium yang merupakan
jaringan ikat longgar. Beberapa kelompok saraf dalam endoneurium
bergabung lagi dalam fasikulus yang dilapisi jaringan ikat padat
perineurium. Jaringan ikat ini terdiri dai anyaman kolagen dan
serabut elastik yang berfungsi melindungi saraf dari peregangan dan
menghambat difusi, berperan juga sebagai sawar darah saraf (blood
nerve barier) sehingga dapat mempertahankan tekanan intra
fasikuler. Pada lapisan terluar terdapat jaringan ikat longgar
epineurium yang berperan mengatasi tekanan pada saraf.N.Medianus di
daerah pergelangan tangan mendapat darah dari cabang arteri nutrien
sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri
arkus palmaris superfisialis distal ligamen
karpitransversum.Menurut Blunt, tepat dalam terowongan karpal,
n.Medianus terletak di daerah yang relatif avaskuler, sehingga di
tempat ini n.Medianus peka terhadap gangguan.Persarafan tangan
diurus oleh n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris. Dari ketiga saraf
ini hanya n.Medianus yang melewati terowongan Karpal, sehingga pada
Sindroma Terowongan Karpal menimbulkan gangguan fungsi n.Medianus
dari terowongan karpal ke distal, walaupun rasa nyeri kadang-kadang
dapat dirasakan sampai ke arah proksimal di leher tempat n.Medianus
berasal. Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga
merupakan saraf simpatis, sehingga ketiga fungsi ini dapat
terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal.Normal: Jaringan ikat
normal
CTS: Jaringan ikat membengkak sehingga terjadinya kompresi pada
saraf medianus.
ketebalan merata fibril kolagen
Demielinisasi: Timbul bercak-bercak pada jaringan saraf
3. Fisiologi Pergerakan pada TanganUlna nempunyai ujung atas
yang luas yang membentuk sendi engsel dengan ujung bawah humerus
yang silindris.Radius (pada sisi yang sama dari lengan bawah
seperti ibu jari) mempunyai ujung bawah luas tempat melekatnya
tangan.Delapan ruas tulang karpal kuboid yang tak beraturan
terletak pada pergelangan tangan. Gerakan pada pergelangan tangan
adalah sebagian oleh radius dan tulang karpal, dan sebagian lagi
antara tulang-tulang karpal, dan sebagian lagi antara tulang-tulang
karpal, oleh sendi synovial.Tulang-tulang telapak tangan adalah
metacarpal. Metacarpal jari disatukan bersama oleh ligament, tetapi
metacarpal ibu jari adalah bebas dan mobile yang memungkinkan ibu
jari berotasi dan berbaring ke belakang oposisi. Ini penting untung
memegang dan menggenggam. Sendi antara tulang metacarpal dan carpal
ibu jari adalah berbentuk sadel.Terdapat tiga falangus pada tiap
jari dan dua pada ibu jari. Ujung bawah ulna dan ujung atas radius
sempit dam membulat. Bagian ini dapat berotasi pada sendi synovial
kecil di samping tulang berdekatan. Radius dapat berayun memutar
pada ulna dan membalik telapak tangan (pronasi). Pronasi dibentuk
oleh otot-otot yang terletak di dalam yang menyatukan radius dan
ulna yang menarik keduanya bersamaan.Gerakan sebaliknya, gerakan
yang kuat dengan obeng (supinasi), dibentuk oleh bisep dan
supinator yang melepaskan radius.Otot-otot lengan bawah yang besar
dimasuki oleh tendon seperti tali yang kuat dalam karpal dan
tulang-tulang terminal (falangus) jari-jari.Fleksor yang kuat,
untuk menggenggam, terletak dalam lapisan-lapisan sisi telapak
tangan dari lengan bawah. Ektensor yang lebih lemah terletak pada
dorsum. Seperti meluruskan jari-jari dan pergelangan tangan,
otot-otot ini penting utnuk menggenggam kuat dimana pergelangan
tangan pertama-tama harus diekstensi dan difiksasi untuk
mengendurkan tendon-tendon fleksor.Gerakan pada sendi pergelangan
tangan, tendon dicegah menekuk berurutan dengan melalui terowongan
carpal (carpal tunnel) yang dibentuk oleh pita-pita fibrosa
transversum yang meregang kuat, yang terbenam pada tiap ujung
tulang.Dua puluh otot kecil berada antara metacarpal dan pada
telapak tangan, termasuk bulatan ibu jari. Otot-otot ini memisahkan
dan menyatukan jari-jari., dan merotasi ibu jari. Otot-otot kecil,
tetapi mengubah kerja otot-otot lengan bawah dan penting untuk
gerakan tangan yang halus. Beberpaa otot panjang lengan bawah
berinsersi ke dalam dasar tulang jari telunjuk dan metacarpal dan
menggerakkan serta menguatkan pergeangan tangan.
4. PatofisiologiAda beberapa teori yang diajukan, umumnya para
ahli berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskuler sangat berperan
dalam terjadinya Sindroma Terowongan Karpal ini.Sebagian besar
Sindroma Terowongan Karpal terjadi perlahan-lahan (kronis). Pada
jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai
karena cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi
tendon tertimbun, terjadi juga penebalan fleksor retinakulum. Kedua
keadaan ini akan menekan n.Medianus. Tekanan yang berulang-ulang
dan lama pada n.Medianus akan menyebabkan tekanan intrafasikuler
meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti
ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya
terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran
protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini dapat
menerangkan keluhan yang sering pada Sindroma Terowongan Karpal
yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi hari,
yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan
digerak-gerakan atau diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan
vaskuler ini.Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan
merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti
jaringan ikat sehingga fungsi n.Medianus akan terganggu.Pada
Sindroma Terowongan Karpal yang akut, biasa terjadi kompresi yang
melebihi tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan
mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik, terjadi peninggian
tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan iskemik
ini.Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan
edema yang menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan
selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh mekanik/tekanan
langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus
Ranvier dan demieliminasi setempat sehingga konduksi saraf
terganggu. Selainnya dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin
ada keadaan lain yang membuat n.Medianus menderita dalam terowongan
karpal.Terdapat juga beberapa kondisi medis yang mempunyai hubungan
dengan kejadian Sindroma Terowongan Karpal seperti: Diabetes,
dicurigai karena keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia
jaringan sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan
pembentukan jaringan ikat. Penyakit paru obstruktif kronik, asma,
emfisema dan bronchitis kronik diduga karena terdapat penurunan
suplai oksigen. Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang
abnormal seperti pada SLE, rheumatoid atrhritis dan hipotiroid juga
menimbulkan inflamasi di terowongan karpal. Gangguan pada otot,
jaringan ikat dan tulang seperti arthritis, gout, amyloidosis,
akromegali juga meningkatkan resiko Sindroma Terowongan Karpal.
Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama juga
berperan. Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan
atau lengan. Gangguan fungsi ginjal yang memerlukan hemodialisis
sering menimbulkan penimbunan protein pada terowongan karpal yang
disebut 2 mikroglobulin.Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi
pada n.Medianus di terowongan karpal dapat menjadi etiologi
Sindroma Terowongan Karpal ini, antara lain:1. Keadaan yang
mengurangi luas terowongan karpal misalnya kelainan anatomis
bawaan, patah tulang atau kalus setelah patah tulang, akromegali
osteofit, eksostosis tulang, perkapuran dll yang dapat mempengaruhi
struktur pergelangan tangan. Tersering terjadi penebalan fleksor
retinakulum misalnya karena proses radang seperti pada arthritis
rematoid.2. Keadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan.
Misalnya terdapat otot aberant dalam terowongan, atau terjadi
trombosis pada arteri Medianus yang persistent. Proses yang
tersering menyebabkan isi terowongan berlebihan ialah radang
seperti tenosinovitis non spesifik yang dapat menyebabkan penebalan
dan fibrosis sinovium. Tuberkulosis, histoplasmosis, tophi gout,
neoplasma / neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan.3.
Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause,
miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang
mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan
sembab dalam terowongan.4. Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin
B6 (Pyridoxin) memegang peranan sebagai penyebab Sindroma
Terowongan Karpal. Tetapi penulis lain banyak yang tidak setuju
pada pendapat ini.5. Pada Sindroma Terowongan Karpal akut, biasanya
disebabkan oleh trauma (fraktur/dislokasi) pergelangan tangan.
Dapat juga karena infeksi pergelangan atau lengan bawah. Perdarahan
spontan, trombosis dll. Seluruhnya dapat mengakibatkan peninggian
tekanan dalam terowongan karpal dan menekan n.Medianus.6. Selain
itu mungkin ada faktor lain yang belum terungkap yang menjadi
etiologi Sindroma Terowongan Karpal ini, sehingga sering kita sebut
Sindroma Terowongan Karpal idiopatik.
5. CTSSindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati
tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan
karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor
retinakulum (cit.Samuel 1979, Dejong 1979, Mumenthaler 1984) .Dulu,
sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median
thenar neuritis atau partial thenar atrophy STK pertama kali
dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada
kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854) .STK
spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada
taboo 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938.
Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan
tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan
sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus.
Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan
yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor
retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament)
yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.
Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan
tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus
medianus. Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK.
Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan
vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK
terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum
yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler
lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi
edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri
dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan
berkurang.Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah).
Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural
yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan
digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus
medianus terganggu secara menyeluruh. Pada STK akut biasanya
terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga
terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler
yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya
terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar
darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf
tersebut. Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula
menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal
sehingga konduksi saraf tergangguETIOLOGI Terowongan karpal yang
sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh
beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada
nervus medianus sehingga timbullah STK.Pada sebagian kasus
etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.
Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada
pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan
pada pergelangan tangan termasuk STK.Pada kasus yang lain
etiologinya adalah: 1. Herediter: neuropati herediter yang
cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary motor
and sensory neuropathies) tipe III. 2. Trauma: dislokasi, fraktur
atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan
.Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan
tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan yang berulang-ulang. 3. Infeksi: tenosinovitis,
tuberkulosis, sarkoidosis. 4. Metabolik: amiloidosis, gout. 5.
Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes
mellitus, hipotiroidi, kehamilan. 6. Neoplasma: kista ganglion,
lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. 7. Penyakit kolagen vaskular
: artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik. 8. Degeneratif: osteoartritis. 9. Iatrogenik
: punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,
hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
GEJALA Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik
saja .Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat
5,12,13. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada
jari 1,2,3 dan setengah sisi radial jari 4 walaupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya
lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan
yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak
berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya
atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi.
Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak
mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri
dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering
bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai
ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di
daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan
dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama
di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai
mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah
yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap
yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang
trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil.
Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan
keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba
memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita STK pada tahap
lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya
yang diinnervasi oleh nervus melanus . DIAGNOSA Diagnosa STK
ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung
oleh beberapa pemeriksaan yaitu : 1. Pemeriksaan fisik Harus
dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian
khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan
diagnosa STK adalah 1,8 : a. Flick's sign. Penderita diminta
mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila
keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK.
Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit
Raynaud. b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat
ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. c. Menilai kekuatan dan
ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat
dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal
palmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di
nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut.
Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan
gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. d. Wrist
extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara
maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga
dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala
seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK. e. Phalen's test.
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu
60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk
menegakkan diagnosa STK. f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan
tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan
sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala
seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. g. Tinel's sign. Tes ini
mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. h. Pressure test.
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu
jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti
STK, tes ini menyokong diagnosa. i. Luthy's sign (bottle's sign).
Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada
botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh
dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnosa. j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat
membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih
dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan
menyokong diagnosa. k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan
apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang
terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan
mendukung diagnosa STK.
2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)a. Pemeriksaan
EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang
positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar.
Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot
lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK. b. Kecepatan Hantar
Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya
KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang,
menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan
tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten
motorik.
3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap
pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain
seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk
menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan
MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan
dioperasi. 4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum
jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti
kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
DIAGNOSA BANDING1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya
berkurang hila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher
bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 2.
lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya
selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi
ulnaris dari tangan dan lengan bawah. 3. Pronator teres syndrome.
Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan
daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan
tidak melalui terowongan karpal. 4. de Quervain's syndrome.
Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan
ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang
repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada
pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's
test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu
jari, positif bila nyeri bertambah.TERAPI Selain ditujukan langsung
terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau
penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu
sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu : 1. Terapi
langsung terhadap STK. a. Terapi konservatif. 1. Istirahatkan
pergelangan tangan. 2. Obat anti inflamasi non steroid. 3.
Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3
minggu. 4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau
hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum
no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan
tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila
belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau
lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. 5. Kontrol cairan,
misalnya dengan pemberian diuretika. 6. Vitamin B6 (piridoksin).
Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah
defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian
piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis
lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat
bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis
besar. 7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi
pergelangan tangan. b. Terapi operatif. Tindakan operasi pacta STK
disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi
hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat
atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral biasanya
operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun
dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain 16
menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi
konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan
indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas
yang persisten. Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara
terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan
teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan
mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang
minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini
lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada
safar. Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali
maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi
secara terbuka. 2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang
mendasari STK.Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK
harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan
STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan
yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK
atau mencegah kekambuhannya antara lain 3: Usahakan agar
pergelangan tangan selalu dalam posisi netral Perbaiki cara
memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan
jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan
ibu jari dan telunjuk. Batasi gerakan tangan yang repetitif.
Istirahatkan tangan secara periodik. Kurangi kecepatan dan kekuatan
tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan
secara teratur.
Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang
sering mendasari terjadinya STK seperti: trauma akut maupun kronik
pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal,
penderita yang sering dihemodialisa,myxedema akibat hipotiroidi,
akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil
kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis,
infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat
menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi
terowongan karpal. PROGNOSA Pada kasus STK ringan, dengan terapi
konservatif pacta umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa
operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada
penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post ratifnya
bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya
rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya
perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru
diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK setelah
operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan. Bila setelah
dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini: 1. Kesalahan
menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi
kerusakan total pada nervus medianus. 3. Terjadi STK yang baru
sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut
hipertrofik.
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya
sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus.
Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy
yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan
ganggaun trofik. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif
maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali
masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik
konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.
VIII. Kesimpulan
IX. Daftar Pustaka
Adams. 2006. Anatomi Fisiologi. Cambridge Communication Limited.
Eds. 2. Jakarta: EGC.
Ginsberg, Lionel. 2008. Lecture Notes Neurologi. Ed : ke-8.
Jakarta: Penerbit
Erlangga.http://catalog.nucleusinc.com/imagescooked/38025W.jpg
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/105/jtptunimus-gdl-nananurqot-5202-3-bab2.pdfhttp://www.klikdokter.com/tanyadokter/read/2010/04/30/8932/kesemutan--carpal-tunnel-syndrome-
http://medchrome.com/wp-content/uploads/2010/05/brachial-plexus.gif&imgrefurl=http://medchrome.com/basic-science/anatomy/brachial-plexus-and-its-injury/&usg=__comtVtq0RPcKcrSJwYUCnOMhpSE=&h=462&w=600&sz=19&hl=id&start=5&zoom=1&tbnid=O9UhKIW8xMVahM:&tbnh=104&tbnw=135&ei=ETXXTpC3LMidmQXLk6ztCw&prev=/search%3Fq%3DPlexus%2BBrachialis%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DX%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1
http://neurology.multiply.com/journal/item/33
http://www.drdidispog.com/2011/01/tangan-kesemutan-pada-wanita-hamil
Mardjono dan Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta:
Dian Rakyat.
Ngoerah, I Gusti. 1991. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf.
Surabaya: Airlangga University Press.
Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Prose-Prose
Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.
Putz, Reinhard. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Ed. 22.
Jakarta: EGC.
Snell, Richard. S. 2006. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta:
EGC.
36
