Le grandi (e comuni) sindromi geriatriche

Le 5 “I”

• IMMOBILITA’ (immobility)

• INSTABILITA’ (instability)

• INCONTINENZA (incontinence)

• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)

• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)

Le 5 “I”

• IMMOBILITA’ IMMOBILITA’ (immobility)

• INSTABILITA’ (instability)

• INCONTINENZA (incontinence)

• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)

• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)

La sindrome da immobilizzazione è preceduta e favorita dalla cosiddetta

sindrome ipocineticacondizione caratterizzata da ridotta od assente

autonomia di movimento (trasferimento letto-poltrona, salire le scale, deambulazione autonoma)

insorgenza acuta o progressiva

20% degli anziani ricoverati per patologia acuta perde la capacità di deambulare autonomamente

15% non è più autonomo nella toilette personale

Se non si attua una terapia (preventiva o di intervento) Se non si attua una terapia (preventiva o di intervento) le alterazioni funzionali esitano in danni permanenti e/o le alterazioni funzionali esitano in danni permanenti e/o

in quadri patologici così gravi in quadri patologici così gravi da influenzare in modo critico l'evoluzione clinicada influenzare in modo critico l'evoluzione clinica

La patologia che ha provocato l'immobilizzazione La patologia che ha provocato l'immobilizzazione può guarire, può guarire,

ma la sindrome si ma la sindrome si AUTONOMIZZAAUTONOMIZZA e e ha un decorso indipendenteha un decorso indipendente

La sindrome da immobilizzazione è emergenza clinica importante dipendente da un complesso di alterazioni

funzionali multisistemiche inizialmente reversibile conseguente ad un periodo di immobilità FORZATA

per un periodo superiore a 5-7 giorni

Epidemiologia

10-15%10-15% uomini 70-79 anni25-30%25-30% uomini >80 anni

15-20%15-20% donne 70-79 anni25-30%25-30% donne >80 anni

20%20% degli anziani ricoverati per patologia acuta perde la capacità di deambulare autonomamente15%15% non è più autonomo nella toilette personaleBrown CJ, 2003 il 17% dei pazienti ricoverati in unità operative per acuti sono:

morti 7%7% (0.5-8.5-23% secondo la mobilità alta, intermedia, bassa)

istituzionalizzati 18%18%discesa delle ADL 29%29%

Fattori favorenti

biologicietàpolipatologiafragilità

socio-ambientalisolitudine, disagio socialeindigenza malnutrizione

1.Deficit cognitivi e sensoriali

demenze di qualsiasi tiposindrome confusionaledeficit visivo

2.Farmaci

ipotensione posturale (triciclici, diuretici)sedazione (ipnotici, tranquillanti, oppiacei)effetti extrapiramidali (antipsicotici)atassia (farmaci con effetto anticolinergico)polifarmacoterapia (effetto moltiplicatore)

3.Malattie del SNC

patologie cerebrovascolaridisfunzioni cerebellarimalattia di Parkinsonsclerosi multiplaparaplegianeuropatie periferiche

4.Malattie metaboliche

grave obesitàcachessiaipotiroidismomalnutrizionedeficit B12, folati, zinconeoplasie metastatizzate

Cause

5.Malattie apparato osteomuscolare5.Malattie apparato osteomuscolare

artropatie acute o cronicheipotrofia muscolareartrosiosteoporosifratturepolimialgia

6.Malattie cardio-polmonari6.Malattie cardio-polmonari

cardiopatia ischemica acuta o cronicainsufficienza cardiaca o respiratoriaBPCOvasculopatia periferica

Fattori di rischio e cause (2)

7.Fattori sociali e psicologici7.Fattori sociali e psicologici

depressioneisolamento socialedolore cronicofobie od ansiacontenzione forzata

8.Altri fattori8.Altri fattori

neoplasie avanzatealcoolismofebbremalattie cronichetromboflebiti aa ii

Sistema nervoso e psichico

❯ riduzione o perdita degli stimoli da periferia (afferenze estero-cettive, propriocettive, visive, vestibolari, dei recettori cardiaci, vascolari, bronchiali) ❯ deprivazione sensoriale❯ riduzione stimoli intellettivi❯ riduzione stimoli ambientali

conseguenze:alterazione del coordinamento motorio, alterazione della postura, ipotensione ortostatica, vertigini, alterazione della visione spaziale,

riduzione attenzione, allucinazioni visive ed auditive precoci, daltonismo acquisito, ansietà, depressione, ostilità, sindrome abbandonica, deterioramento psichico/intellettivo, alterazione sonno/veglia, sindrome confusionale, dipendenza

Apparato cardiocircolatorio❯ riduzione della capacità di lavoro cardiaco❯ riduzione della portata cardiaca per riduzione del volume plasmatico

di ca 600 ml (riduzione della volemia)❯ riduzione delle resistenze periferiche❯ riduzione del ritorno venoso (pompa mm, aspirazione toracica)❯ aumento frequenza cardiaca (1 battito ogni due giorni)❯ rallentamento velocità di circolo❯ inibizione secrezione aldosterone ed ADH: aumento diuresi❯ minore ossigenazione e nutrizione tessutale ❯ riduzione resistenze periferiche❯ barocettori carotidei ed aortici meno stimolati (e meno funzionanti)❯ minore adattabilità dei vasi a variazioni di pressione

conseguenzeconseguenze : :esaurimento riserva funzionale, ipotensione ortostatica, esaurimento riserva funzionale, ipotensione ortostatica, ipoperfusione cerebrale, TIA, scompenso cardiaco, ischemia ipoperfusione cerebrale, TIA, scompenso cardiaco, ischemia miocardica, ischemia periferica, rischio tromboticomiocardica, ischemia periferica, rischio trombotico

Apparato respiratorio

❯ riduzione della dinamica diaframmatica ed innalzamento del diaframma

❯ minore attività dei muscoli respiratori❯ aree di atelettasia❯ riduzione della perfusione❯ alterato rapporto ventilazione/perfusione ❯ minore efficienza clearance mucociliare❯ minore impegno muscoli accessori

conseguenzeconseguenze : :riduzione volume corrente, riduzione capacità residua, riduzione volume corrente, riduzione capacità residua, alterata ventilazione e perfusione, dispnea, ipossiemia,alterata ventilazione e perfusione, dispnea, ipossiemia,cianosi, ipertensione piccolo circolo, insufficienza cianosi, ipertensione piccolo circolo, insufficienza respiratoria, infezioni broncopolmonarirespiratoria, infezioni broncopolmonari

Apparato muscolare

Una normale attività fisica aumenta la spesa energetica del 20% o più, Una normale attività fisica aumenta la spesa energetica del 20% o più, inoltre l’attività metabolica del muscolo si moltiplica fino x100 rispetto inoltre l’attività metabolica del muscolo si moltiplica fino x100 rispetto al riposo con un aumento x20 della portata circolatoria muscolare al riposo con un aumento x20 della portata circolatoria muscolare (Greenleaf)(Greenleaf)

➜ riduzione massa muscolare (> tipo II, lento)➜ aumento tessuto fibroso➜ minore produzione energia metabolica (peggiora efficienza

capacità ossidativa, minore produzione di ATP, riduzione sintesi proteica, aumento del catabolismo proteico)➜ aumento acido lattico➜ riduzione degli antiossidanti (glutatione, aumento stress

ossidativo)conseguenzeconseguenze : :diminuzione forza muscolare, sarcopenia, atteggiamento mm diminuzione forza muscolare, sarcopenia, atteggiamento mm in flessione*, precoce esauribilitàin flessione*, precoce esauribilità**dopo 8 ore muscolo si contrae e limita raggio articolazione; dopo 8 ore muscolo si contrae e limita raggio articolazione; adulto= 4 settimane di allettamento provocano riduzione della massa mm del adulto= 4 settimane di allettamento provocano riduzione della massa mm del 10%, forza persa 1%/giorno10%, forza persa 1%/giorno

Apparato osteoarticolare

❯ mobilizzazione del calcio dalle ossa (all’inizio x50 volte poi si stabilizza, ma sempre elevato)

❯ aumenta tessuto fibroso nei tendini ed articolazioni❯ riduzione elasticità capsule articolari, tendini e ligamenti❯ riduzione liquido sinoviale❯ formazione sinechie intrarticolari❯ alterazioni superfici articolari❯ calcificazioni cartilagini

conseguenzeconseguenze :dolori ossei per microfratture, fratture, :dolori ossei per microfratture, fratture, osteofitosi, anchilosi articolazioni, litiasi urinariaosteofitosi, anchilosi articolazioni, litiasi urinaria

Apparato gastroenterico

❯ incremento pH gastrico❯ riduzione secrezione bile ed enzimi digestivi❯ alterazione dei processi digestivi❯ minore attività muscoli lisci con diminuzione della

peristalsi intestinale❯ indebolimento muscoli pelvici❯ minore o assente senso della sete

conseguenzeconseguenze : anoressia, perdita di peso, : anoressia, perdita di peso, malassorbimento, malnutrizione, esofagite da reflusso, malassorbimento, malnutrizione, esofagite da reflusso, ulcera peptica da stress, meteorismo, stipsi e fecalomi. ulcera peptica da stress, meteorismo, stipsi e fecalomi. diarrea spuria, incontinenza fecale, subocclusione diarrea spuria, incontinenza fecale, subocclusione intestinale, UTIintestinale, UTI

Apparato urinario

❯ riduzione dello stimolo ad urinare❯ diminuzione sensazione vescica piena❯ turbe vescico-sfinteriali❯ aumento del residuo urinario vescicale❯ aumento calciuria e fosfaturia❯ più facile reflusso vescico-ureterale

conseguenzeconseguenze : incontinenza d’urgenza, ritenzione urinaria, : incontinenza d’urgenza, ritenzione urinaria, infezione vie urinarie, litiasi vescicale, formazione diverticoliinfezione vie urinarie, litiasi vescicale, formazione diverticoli

Apparato tegumentario

➜ riduzione spessore cute e derma e riduzione della vascolarizzazione

➜ zone di pressione permanenti con minore irrorazione e vasomotilità (px di chiusura capillari= 32 (y) e 25mmHg (o)); trombosi vasi arteriolari; trombi di fibrina;

➜ secchezza ed anelasticità cute➜ maggiore facilità allo scollamento tra piani superficiali e

profondi➜ aumento dell’acido lattico nelle zone ischemiche

(pressione)

conseguenzeconseguenze :lesioni da decubito, celluliti, osteomieliti, :lesioni da decubito, celluliti, osteomieliti, sepsisepsi

Profilo metabolico ed ormonale

➜ incremento del catabolismo proteico; aumenta escrezione urinaria di azoto (fino a 2 mg/die)➜ ipoproteinemia (perdite+ridotto apporto)➜ aumenta la resistenza insulinica; peggioramento della

tolleranza ai carboidrati o dell’iperglicemia➜ aumento della secrezione di cortisolo➜ diminuzione della concentrazione di ADH e di androgeni➜ aumenta il rilascio di IL-6 (da CRF?)➜ incremento di radicali liberi

conseguenzeconseguenze :catabolismo proteico, perdita di peso, :catabolismo proteico, perdita di peso, aumento della diuresi, incontinenza, diminuzione del aumento della diuresi, incontinenza, diminuzione del volume plasmatico, sviluppo di diabetevolume plasmatico, sviluppo di diabete

IMMOBILIZZAZIONEMUSCOLARE

6-12 ORE

aumento flusso di calcionel sarcolemma

"flogosi" muscolare

aumento produzioneROS

attivazione proteasi

degradazioneproteine muscolari

richiamomacrofagi residentilinfociti citotossici

cellule NK

rilascio di IL-6 e TNFalfa

>12 ORE

danno diretto(ossidazione - glicossidazione)

fibre muscolariaumento NFkB

attivazione proteolisiUBQ dipendente

ATROFIAMUSCOLARE

Terapia

ottimizzazione delle condizioni ambientali (luce, sistemi di chiamata, colori, suoni, condizionamento,…

corretto posizionamento del corpo

prevenzione contratture muscolari: esercizi attivi diflessibilità 15’ x3 /settimana, mobilizzazione passiva 20’ x2 al dì

iniziare precocemente esercizi a letto (isotonici, isometrici, di resistenza,…) contrazioni al 30% della massima forza riducono l’ipotrofia e la forza muscolare

il mantenimento per tre ore al dì la stazione eretta riduce calciuria

apporto nutrizionale adeguato

nursing polmonare

Le 5 “I”

• IMMOBILITA’ (immobility)

• INSTABILITA’ INSTABILITA’ (instability)

• INCONTINENZA (incontinence)

• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)

• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)

INSTABILITÀ

Precarietà nel mantenimento della stazione eretta edella deambulazione per alterazione dei meccanismi

che cooperano al controllo posturale (sistema integrato con alto grado di complessità)

8-19% vecchi hanno difficoltà nel camminare o richiedono assistenza

oltre gli 85 anni la prevalenza sale fino al 40% e, se in strutture di ricovero, al 60% o più

Equilibrio mantenuto in stazione eretta con l’adeguamento istante per istante del centro di massa corporea (S2) che tende a spostarsi dalla base di supporto; con la deambulazione si susseguono “cadute controllate” con conseguente riaggiustamento grazie agli stimoli che arrivano da:

➾ percezioni visive, uditive, propriocettive della posizione del corpo

➾ SNC che agisce da coordinatore ed elaboratore degli stimoli e da organizzatore delle risposte motorie di adattamento

➾ vie effettrici delle risposte per il mantenimento dell’equilibrio che arrivano al sistema muscolo-scheletrico

Cambiamenti con l’invecchiamento

ORGANI DI SENSO• < sensibilità propriocettiva• < sensibilità vibratoria• < sensibilità cinestesica• < capacità visiva• < funzione vestibolareVIE NERVOSE• < risposte posturali involontarie• < risposte posturali volontarie• < livello di attenzioneAPPARATO OSTEO-MUSCOLARE•< forza muscolare•< cifosi dorsale•< flessibilità articolare

Patologia

Patologie con deficit sensoriale (propriocettivo, visivo, vestibolare)

es.mielopatie, cataratta, vertigini

Patologie del movimento (articolare, nervoso, muscolare)es. artriti, artrosi, neuropatie periferiche, sarcopenia

Patologie neurologiche (vascolare, degenerativa)es. ictus, insufficienza vertebro-basilare, parkinsonismi, neoplasie, demenze

Patologie iatrogeniche (farmaci)es. benzodiazepine, triciclici, fenotiazine

Patologie sistemichees. anemie, cancro, infezioni, disidratazione, diselettrolitemie, ipossiemie, aritmie

Con il termine di instabilità si intende un insieme di situazioni di importanza clinica diversa:

la presenza di cadutedanni conseguenti

la presenza di rischio di cadutepossibilità prevenzione

la sensazione di instabilità posturale e/o alla deambulazione

riduzione dell’attività fisicadepressioneisolamento socialeperdita funzioni

CADUTE

Causa di disabilità e di ricovero permanente, maspesso non arrivano a conoscenza del sanitario per:

mancata segnalazione dal pazientemancata segnalazione dal paziente (trauma minimo, vergogna, timore di riduzione sociale,deficit mnesico, …)

minimizzazioneminimizzazione (associate al processo di invecchiamento)

mancata richiestamancata richiesta specifica nell’anamnesi specifica nell’anamnesi

Importanti per i danni conseguenti

i bambini e gli atleti hanno una maggiore frequenza di cadute, ma le lesioni sono minori

tra i vecchi cadono i più “fragili”, i più ammalati (alta comorbilità) e i più compromessi dal punto di vista cognitivo

importante la perdita di confidenza, la fiducia nelle proprie capacità

EPIDEMIOLOGIA

a domicilio più della metà delle cadute è a casa: 10% sulle scale (scendendo scalini, primo ed ultimo gradino)

30-60% cade almeno 1 volta/anno(il 18% una volta, il 12% due o più volte)di questi 50% va incontro a cadute multiple0.7 cadute per persona per anno

in istituto 43% cade almeno 1 volta/anno

1.6 cadute per letto per anno

in ospedale 1.4 cadute per letto per anno

di quelli che cadono il 50% ricade entro lo stesso anno

D<U fino a 75 anni, poi a rovescio

in USA 7° causa di morte

cadute crescono esponenzialmente con l’età, la mortalità legata

alle cadute anche

CARATTERISTICHE DELLE CADUTE DELL’ANZIANO

• Donne > Uomini• Età dipendenza• Più frequenti in casa che all’esterno• Più frequenti alzandosi (letto, poltrona,…)• Maggiore frequenza andando in bagno• Solitudine• Depressione• Demenza

IN OSPEDALE

Le malattie acute e la sindrome da immobilizzazione aumentano il rischio di cadute

Cadute: 2% dei ricoverati per cause acute, ma prevalenze diverse secondo la tipologia di istituto:

Psichiatria 13-25 per 1000 lettiRiabilitazione 7.6-12.6 “U.O. acuti Geriatria 7-8 “Neurologia 5 “Oncologia 3.5 “Medicina 3 “Chirurgia 2.2 “Oculistica 2.2 “Ginecologia 1.8 “

Rischio più elevato nei primi giorni, dopo 4 settimane si dimezzaCadute prevalenti durante il giorno, durante il cambio del personale ed è proporzionale al numero di personaleQuando cade il soggetto è di solito solo e in >80% non chiede aiuto, il 25% stava andando in bagno

FARMACI che contribuiscono al rischio di caduta

riduzione dell’attenzione psicofarmaci (benzodiazepine (usate dal 40% di chi cade ), fenotiazine,antidepressivi)oppioidi

alterazione perfusione antipertensivi, antiaritmici,cerebrale diuretici, nitrati

tossicità vestibolare aminoglicosidi, diuretici ansa

parkinsonismo fenotiazine

F. ESTRINSECI (coinvolti nel 50% delle cadute)

ambiente (scalino, bordo del tappeto, marciapiede, autobus, inceratura pavimenti,…)

10-15% dovute a ostacoli alla deambulazione e pavimento insicuro (bagnato, tappeto, ecc.)

altre cause: illuminazione, scarpe inadeguate, mancanza occhiali, ausili errati, arredi impropri

cadute da letto sono dal 40 al 90% dovute allo scavalcamento delle sbarre

contribuiscono alla gravità: confusione mentale, contenzione, sbarre al letto

AMBIENTE

➘ >70% delle cadute è a domicilio ed è determinata da fattori ambientali (tappeti, ostacoli, …)

➘ caduta in istituto: vicino al letto o in bagno

➘ 5% per attività a rischio (scala, scalini, muri, …)

F. SITUAZIONALI

stazione eretta che causa maggiore impatto

stress emozionale

deficit psichico

DIAGNOSI

Anamnesi: • sintomi premonitori (dispnea, palpitazioni, dolore toracico, vertigine, testa vuota,…)• fattori estrinseci • si è rialzato autonomamente dopo la caduta • precedenti cadute• testimoni oculari• direzione della caduta:

in avanti: tentativo protettivo? Perdita di coscienza? indietro: spesso causa

organica, malattie cerebellari, Parkinson,…

laterale: emiplegia spastica, emiparkinson,…

CLASSIFICAZIONE

accidentaleaccidentale (il soggetto è inciampato, scivolato,…)

inspiegabileinspiegabile (non si identifica nessuna causa della caduta)

ricorrentericorrente (tre o più cadute in 24 mesi)

provocataprovocata (determinata da causa esterna indipendente dal paziente, es. da barelliere, infermiere, altro paziente, medico)

PREVENZIONEPREVENZIONE

eliminare problemi in casa (Home assessment list for fall hazard)

consigliare ausili per la deambulazione

trattare le malattie predisponenti (ipertensione arteriosa, diabete, ipertiroidismo, aritmie,…)

verificare terapia in corso

supporto psicologico e consigli comportamentali

In OSPEDALE:

letti: letti bassimaterassi durisbarre alzate a metà

stanze e corridoio:via libera per il bagnostanze ampieringhieremaniglie per bagno e gabinetto

pavimento:cera antisdrucciolo, moquette

illuminazione:luce adeguata, non abbagliante di giornoluce notturna

altro:aiuto deambulazioneocchialicatetere, fleboclisi, ossigenoscarpe chiuse con suola di gomma

COMPLICAZIONI delle CADUTECOMPLICAZIONI delle CADUTE

<50% nessun trauma

50% lesioni lievi (ecchimosi, ematomi, piccole ferite)

10% lesioni gravi (trauma cranico, lacerazioni, lesioni interne)

5% fratture varie (omero, polso, pelvi)

2% frattura del femore

≅50% peggiora la qualità della vita

COMPLICAZIONICOMPLICAZIONI (2)

Aumenta il rischio di ospedalizzazione, ricovero permanente, disabilità

un periodo prolungato a terra dopo la caduta aumenta il rischio di: disidratazione, decubiti, rabdomiolisi, ipotermia, polmonite

aumenta il rischio di nuova caduta

aumenta la paura di cadere di nuovo (riduzione attività fisica, debolezza muscolare, ridotta mobilità, rigidità articolare

FrattureFratture

andamento esponenziale con l’età

conseguente anche fatali(75% delle morti da caduta avviene nel 12.5% di (75% delle morti da caduta avviene nel 12.5% di soggetti con più di 65 anni)soggetti con più di 65 anni)(5% delle ospedalizzazioni)(5% delle ospedalizzazioni)

disabilità, non autosufficienza(40% dei ricoveri in RSA da fratture)(40% dei ricoveri in RSA da fratture)(50% non recuperano lo stato funzionale (50% non recuperano lo stato funzionale precedente)precedente)

declino fisico e psichico(ridotta motilità, riduzione in funzioni per paura)(ridotta motilità, riduzione in funzioni per paura)

rischio caduta in solitudine

Conseguenze

immediate: morte, traumi cerebrali, fratture, lesioni organi interni, traumi muscolari,ematomi, escoriazioni

tardive: depressione, perdita autostima, diminuzione fiducia dei propri mezzi,paura di cadere, riduzione movimento,isolamento sociale, declino psicofisico

FATTORI FAVORENTI frattura ossea

sarcopeniatempi di reazione rallentatineuropatia periferica sedazionedisorientamentosincopeinsorgenza improvvisamagrezzasuperficie di impatto duraosteoporosiosteomalacia

Frattura di femore (2% delle cadute)

mortalità 5% in ospedaledal 12 al 67% entro 1 annocausa di ricovero permanentesoltanto il 30% recupera la funzione articolare che aveva in precedenza

possibile prevenzione:- correzione deficit sensoriali- cure podiatriche ed ortopediche- FKT per >tono e forza muscolare- migliorare equilibrio- esercizi fisici- migliorare ambiente: pavimenti, luci, scale, corridoi,

bagni, letti, sedie, mobili

Fattori predittivi di mortalità per frattura di femore

età: <65 anni 5%65-79 anni 10%>80 anni 20%

sesso maschile (maggiore comorbilità)

comorbilità: 1 patologia 9% ≥ 2 patologie 32%

demenza

tipo frattura: extracapsulare > intracapsulare

Le 5 “I”

• IMMOBILITA’ (immobility)

• INSTABILITA’ (instability)

• INCONTINENZA INCONTINENZA (incontinence)

• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)

• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)

INCONTINENZA urinaria

Perdita involontaria di urine o con frequenza tali da costituire problema sociale o di salute

Epidemiologia:

65-74 = 5-6%>75 = 10-14%

RSA >50%

UGA 65-74 = 15% uomini >75 35% 30% donne 60%

Fattori continenza urinaria

• autonomia deambulazione• abilità manuale• funzioni cognitive adeguate• motivazione psichica• fisiologia minzione conservata• assenza di barriere architettoniche

Incontinenza transitoria

esordio improvviso 30% domicilio - 50% ospedalizzatipossibile passaggio in cronico

cause: UTI, fecalomi, delirium, CHF, scompenso diabetico, immobilizzazione,insufficienza venosa perferica, farmaci (diuretici, psicofarmaci, anticolinergici, alfabloccanti, alfa stimolanti, calcio antagonisti, alcoolici,… )

incontinenza persistente

4 tipi: da stress, da urgenza, da “troppo pieno” e funzionale

stress incontinencepiccola quantità - > pressione addominale (tosse, risate,flessione busto, sforzo muscolare,…)

donne>uomo (lesioni da prostatectomia, da radioterapia)

Incontinenza con urgenzaurgenza minzionale (U=D) non controllabileiperattività detrusore per UTI, neoplasie, coaguli, calcoli, ostruzione, fecalomi, les. SN circuiti inibitori -centrali o periferici-

incontinenza da alterato svuotamento (overflow)alterato svuotamento a cui segue ritenzione e poi, per aumento della pressione vescicale, perdita di urina (piccola e costante)cause patologie del SNC e P, APB o M, diabete, idiopatica (F)

funzionaleincapacità per ostacoli psichici (demenza, depressione) o fisici (ictus, disabilità, barriere architettoniche,…)